Обследование детей. Методика объективного обследования ребенка

С минуты рождения и до выписки малыш находится под наблюдением врача-неонатолога.

После выписки за состоянием малыша наблюдают уже в детской поликлинике участковые педиатры и патронажные медицинские сестры. Безусловно, вы можете сами себе выбрать врача, который бы проводил медицинское обследование ребенка, а также профилактические обследования ребенка, в случае если участковый педиатр не вызывает вашего доверия. Но в этом случае готовьтесь к немалым материальным затратам. В таком случае лучше наблюдаться в многопрофильных центрах, то есть таких, где имеются врачи всех специальностей.

Медицинское обследование ребенка

Помимо полного физического обследования вашего ребенка медицинский персонал проведет ряд процедур и исследований:

Взятие образца пуповинной крови

Он будет взят для определения группы крови и резус-фактора вашего ребенка. Важно как можно раньше выяснить, нет ли каких-нибудь проблем с несовместимостью крови, которые могут привести к желтухе и другим расстройствам (таким как анемия) у новорожденных.

Инъекция витамина К

Ваш малыш получит инъекцию этого витамина в бедро в течение первых часов жизни. Витамин К необходим для свертывания крови, а дети рождаются с временным дефицитом этого витамина (он вырабатывается кишечными бактериями, а кишечник новорожденного остается стерильным до тех пор, пока в нем не появятся необходимые бактерии). Эта инъекция способствует свертыванию крови и снижает риск патологического кровотечения в жизненно важных тканях, например в тканях мозга.

Замечание: Если у вас есть категорические возражения против инъекции витамина К, поговорите со своим врачом о том, чтобы он был дан вашему ребенку через рот.

Хотя большинство врачей рекомендуют делать инъекцию, потому что это более эффективно, возможно также кормление ребенка с использованием витамина К: при первом кормлении, на второй - четвертой неделе и на шестой - восьмой неделе жизни.

Если вы предпочтете оральное применение витамина К инъекции, очень важно, чтобы ваш ребенок получал возрастающие дозы.

Замечание: Если вы планируете сделать ребенку обрезание, вам следует согласиться на инъекцию витамина К. Причина очевидна свертываемость крови ребенка должна быть нормальна, это необходимо при проведении любой хирургической процедуры.

Применение глазной мази

Во время родов ребенок может заразиться от матери такими инфекциями, как гонорея или хламидиоз. Поскольку эти венерические заболевания вызывают слепоту у ребенка, стандартной клинической процедурой является применение мази. Так как после этой процедуры наступает временное помутнение зрения, вы можете попросить персонал отложить ее на некоторое время, чтобы вы с малышом смогли впервые посмотреть друг на друга.

Замечание: Применение мази может вызвать раздражение глаз вашего ребенка на день или два

Проверка слуха

Врачи также постараются оценить слух вашего ребенка - непростое задание в случае с новорожденными, потому что вы не можете спросить ребенка о том, что он слышит, или попросить его следовать простым инструкциям (таким как «Покажи, откуда идет этот звук, малыш!»).

Единственное, что может сделать человек, проводящий медицинское обследование, - это посмотреть, пугается ли ребенок громких звуков, и понаблюдать за другими признаками того, что у ребенка нормальный слух. Так как это наблюдение не может абсолютно точно диагностировать глухоту ребенка, Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы все дети проходили формальную проверку слуха в течение нескольких первых дней жизни. При этом используется особый, прибор.

Замечание: Некоторые дети подвержены повышенному риску потери слуха (0,15-0,6% детей). Факторами риска потери слуха у новорожденных являются:

• наличие в истории семьи случаев наследственного паралича слухового нерва;
• врожденные инфекции, такие как, краснуха, сифилис, герпес и токсоплазмоз;
• некоторые виды лицевых патологий;
• острая желтуха, которая требует переливания крови;
• бактериальный менингит;
• некоторые случаи перинатальной асфиксии;
• а также если вес ребенка меньше 1,5 кг.

Другие медицинские обследования и тесты

Если ваш ребенок слишком большой или слишком маленький, недоношенный, если у вас близнецы, если ваш ребенок подвержен каким-то особым факторам риска для здоровья (например, он пережил перинатальную асфиксию или у него есть признаки энцефалопатии, у него боли, сепсис, или его кровь несовместима с вашей); если у вас диабет, - медицинский персонал может измерить кровяное давление, уровень сахара и железа в крови.

Когда первые медицинские обследования будут завершены, за вашим ребенком будет продолжаться наблюдение в течение первых дней его жизни. Регулярно будут измеряться его сердцебиение, дыхание, температура, будут прослушиваться звуки при дыхании, а также будет проверяться цвет его кожи, чтобы врачи контролировали состояние его здоровья. Если появятся какие-нибудь осложнения, ваш ребенок сможет незамедлительно получить медицинскую помощь с большой вероятностью успеха.

Как проводится медицинское наблюдение за детьми?

Первый визит вашего доктора ожидайте в течение первых 3-5 дней после выписки из родильного дома. Врача будет интересовать практически все, казалось бы, мелочи: какой по счету ребенок, как протекала беременность, какие были осложнения беременности, как протекали роды и многое другое.

Подготовьтесь к этому, поскольку ответы на эти вопросы помогут врачу правильно организовать достойное наблюдение за вашим малышом. Затем доктор тщательно осмотрит вашего ребенка с ног до головы, оценит состояние кожи, пупочной ранки, послушает, как работает маленькое сердечко и легкие, пропальпирует животик для исключения патологии органов пищеварения. После осмотра вам будут даны необходимые рекомендации по питанию, режиму и уходу за вашим малышом.

В течение первого месяца визиты вашего доктора будут происходить 1-2 раза в неделю (в зависимости от результатов первичного осмотра). К концу первого месяца жизни малышу назначат сдачу анализов крови и мочи.

Кроме того, для медицинского обследования ребенка к вам на дом будет приходить патронажная медсестра. Она покажет, как надо кормить малыша, как его пеленать, купать; расскажет о режиме дня и прогулок, предупредит о следующем визите к врачу, ответит на все интересующие вас вопросы.

Медицинское наблюдение за детьми от рождения до 1 года

В течение первого года жизни вы будете посещать врача каждый месяц. Это необходимо для того, чтобы вовремя выявить нарушения развития малыша и провести их коррекцию. Некоторые заболевания невозможно определить самостоятельно, поскольку они до поры до времени не беспокоят малыша.

В течение первых трех месяцев необходимо посетить и врачей-специалистов (если не возникло показаний к более ранней консультации): невропатолога, окулиста, хирурга, отоларинголога (ЛОР).

Невропатолог оценивает нервно-психическое состояние вашего малыша, развитие его движений и тонуса мышц, симметричность кожных складок правой и левой стороны тела, безусловные и условные рефлексы, измеряет окружность головы, оценивает состояние родничка (напряжение, пульсацию). К сожалению, в настоящее время редко у малышей не находят какой-либо неврологической симптоматики. Как будет дальше развиваться такой малыш, зависит от своевременно начатого лечения. В большинстве случаев патологические изменения проходят и корректируются.

Хирург оценивает развитие костно-мышечной системы, у мальчиков определяет, опущены ли яички в мошонку, пальпирует область живота для исключения патологии желудочно-кишечного тракта. Окулист оценивает физиологические параметры органа зрения, глазное дно, дает рекомендации по профилактике нарушений зрения, особенно если малыш относится к группе риска (наличие заболеваний глаз у родителей).

Отоларинголог оценивает состояние носовой полости, органа слуха, глотки и также дает необходимые рекомендации.

Анализы ребенка

Еще в родильном доме перед выпиской у малыша берут из пяточки капельку крови на специальную бумажную полоску. Это тест на два серьезных заболевания - фенилкетонурию и гипотиреоз (недостаток гормональной функции щитовидной железы, проявляющееся в развитии умственной отсталости). Фенилкетонурия - наследственное заболевание, характеризующееся отсутствием фермента фенилаланин-гидроксилазы, расщепляющего фенилаланин. Фенилаланин - незаменимая аминокислота, которая поступает в организм с пищей и самим организмом не синтезируется.

При отсутствии фермента фенилаланин-гидроксилазы фенилаланин не расщепляется или расщепляется неполно, в результате чего он и продукты его незавершенного расщепления, оказывающие токсическое действие на головной мозг, накапливаются в крови. Поражение головного мозга выражается в умственной отсталости ребенка. В случае неблагоприятного результата родителей извещают. Своевременное выявление и лечение этих заболеваний позволяет малышу нормально физически и психически развиваться.

Общий анализ крови у детей

Этот анализ берут из пальчика. По общему анализу крови оценивают количество кровяных телец (красных - эритроцитов, белых - лейкоцитов), гемоглобина и СОЭ. При необходимости проводят расширенный анализ (смотрят все кровяные тельца, присутствующие в крови: различные виды лейкоцитов (лейкоцитарная формула), тромбоциты и др.). Анализ крови позволяет определить наличие воспалительного процесса в организме, а также анемию.

Таблица. Нормальные показатели анализа крови детей первого года жизни

Биохимический анализ крови Кровь берется из вены. Анализ определяет работу печени и почек.

Определение группы крови и резус-фактора. Этот анализ берут из вены пуповины после ее пересечения еще в родильном зале малышам, родившимся от резус-отрицательной мамы.

Общий анализ мочи у детей

В норме моча прозрачная, светло-желтого цвета. Цвет мочи может меняться при приеме некоторых медикаментов или пищевых продуктов. При изменении цвета мочи анализ помогает в ряде случаев установить его причину. Если в организме малыша идет воспалительный процесс, в его моче появляется белок и лейкоциты. Эритроциты в моче в норме отсутствуют. При их появлении малышу проводят дополнительные исследования. Причиной появления эритроцитов в моче может быть гломерулонефрит, травма почек, мочевого пузыря.

Анализ кала (копрология). По анализу кала можно определить, достаточно ли хорошо малыш переваривает пищу, нет ли у него воспаления кишечника.

Ультразвуковое исследование детей

УЗИ органов брюшной полости. Это исследование желудка, печени, желчного пузыря, селезенки. Назначается при неблагополучии со стороны желудочно-кишечного тракта (срыгивания или рвота, поносы или запоры).

УЗИ головного мозга (нейросонография). Проводится специальным датчиком через область большого родничка (пока он открыт). Назначается невропатологом возбудимым детям при подозрении на повышенное внутричерепное давление, а также малышам с неврологической симптоматикой (дрожание ручек или подбородка, мышечная дистония).

УЗИ сердца проводят при подозрении на врожденный порок сердца. Назначает неонатолог при обнаружении патологических шумов в сердце.

УЗИ тазобедренных суставов. Назначает малышам ортопед при подозрении на дисплазию тазобедренных суставов.

Профилактические обследования ребенка

Среди девяти законодательно установленных ранних профилактических обследований, которые предстоят вашему ребенку от рождения до десятого года его жизни (такое положение практикуется в настоящее время), особенно важны оба первых - ПО-1 и ПО-2.

Профилактические обследование ребенка - ПО-1

Это обследование проводится еще в родильной палате и имеет целью установить жизнеспособность появившегося на свет малыша, Сильный плач вашего малыша при рождении рассматривается как признак того, что ребенок вдохнул воздух и теперь может собственными силами вдыхать кислород в легкие. Как следствие - цвет кожи становится розовым, мускулы напрягаются, дыхание становится равномерным.

Критерием такой приспособленности новорожденного является так называемый балл по Апгару. Это система баллов, определяемых через установленные промежутки времени после рождения (через 1, 5 и 10 минут). Если пять контролируемых параметров (цвет кожи, возбуждаемость мускулов, сердечный пульс, частота дыхания, напряжение мускулов) в порядке, то каждый из них оценивается в 2 балла.

Балл по Апгару, равный 10, является оптимальным. Балл по Апгару менее 7 через одну или 5 минут обусловливает необходимость первого, пока еще осторожного врачебного вмешательства, чтобы ускорить приспосабливание малыша к его новому состоянию.

В настоящее время величина рН считается более надежным контрольным показателем, который к тому же можно быстрее определить. Этот лабораторный показатель характеризует равновесие между кислыми и основными (щелочными) газами в крови - надежный показатель достаточного подвода кислорода. Для этого берут небольшую пробу крови из пуповины и за несколько минут получают результат измерения (норм, значения рН > 7,20).

Профилактические обследование ребенка - ПО-2

Это обследование проводится между 3-м и 10-м днями после рождения, как правило, детским врачом, отвечавшим за здоровье вашего малыша в родильном доме. Теперь малыш впервые подвергается настоящему врачебному обследованию для проверки, все ли в порядке.

Речь идет о нормальности развития тела или о степени недоношенности, если малыш появился на свет до срока. Для этого обследуют сердце, легкие, органы в области живота, нервную систему и рефлексы, а также опорно-двигательную систему, особенно бедра.

Для вас это обследование является также и первой возможностью задавать вопросы и выразить свою обеспокоенность чем-либо, поскольку вы вполне можете присутствовать, если хорошо себя чувствуете.

При ПО-2 нередко получается так, что детский врач думает, что обнаружил легкие отклонения от нормальных значений отдельных параметров (например, сильную напряженность мышц или небольшую неодинаковость движений с двух сторон). Врач посоветует вам проследить, будут ли изменения этих параметров, или сразу же назначит соответствующую процедуру. Бесспорно, это напугает вас. Однако в связи с этим вы должны знать, что многие новорожденные имеют небольшие отклонения от нормы. Развитие грудных детей, однако, идет с такими большими вариациями, что даже опытному детскому врачу трудно установить, имеет ли место действительно нарушение развития или это лишь один из нормальных вариантов. Поэтому важно проводить более поздние обследования. Большинство отклонений к тому времени исчезнет.

Профилактика против недостатка витамина К

Витамин К синтезируется бактериями в кишечнике. Он жизненно важен, поскольку совершенно необходим для хорошего функционирования процесса свертывания крови. У сосунков, вскармливаемых грудью, выработка витамина К развивается медленнее, чем при искусственном вскармливании из бутылочки, когда малыши снабжаются витамином К быстро и в достаточном количестве. Чтобы избежать нарушений в свертывании крови, т. е. кровотечений, при вскармливании грудью нужно дополнительно давать детям витамин К по 2 капли при рождении, при ПО-2 и при ПО-3. Эти капли совершенно обязательны, т.к. последующий дефицит витамина К вызывает кровотечение.

Важно! Иногда у обоих родителей есть неизлечимые тяжелые заболевания. В этих случаях при обследованиях ребенка могут помочь «детская сеть» с адресами специалистов и групп взаимопомощи, а также специальная литература.

При выходе из роддома вы получите желтую тетрадь - журнал ухода за ребенком. Следующие обследования от ПО-3 до ПО-9 вы можете проводить у детского врача по вашему выбору. Каждое профилактическое обследование увязывается с проблемами возраста, при котором оно проводится. Разумеется, задается вопрос, что уже может малыш? Его также взвешивают и обмеряют, а результаты заносят в карты роста, по которым всегда можно определить, правильно ли ребенок прибавляет в весе и росте.

Обязательно отметьте сроки следующих обследований. Время течет быстро, и вот вы уже пропустили срок! Это особенно жаль, если он, как, например, при ПО-4, был увязан со сроком прививок.

На левой стороне желтой тетради вы найдете перечень поставленных перед вами вопросов для каждого обследования. Они представляют интерес не только для детского врача, но и для вас самой, и вы их должны были бы задать сами.

Вам будет также задан вопрос, слышит ли ваш ребенок и как. Выявилось, в частности, что у родителей самых первых возникает подозрение, если здесь что-либо не в порядке - еще до того, как острота слуха может быть измерена приборами при ПО-5.

Профилактические обследования, наряду с обследованием состояния малыша, дают также повод поговорить о питании в данный период и выполнить программу прививок.

Таблетки для профилактики с витамином D и фтором

Никогда позже человек не растет так быстро, как в свой сосунковый период. При этом необходимо поступление в организм достаточного количества кальция и его усвоение костями. Обязательным управляющим средством для этих процессов является витамин D. Он образуется в организме ребенка на предварительных этапах реакции синтеза и под действием света превращается в коже в активный витамин D.

Таблетки витамина D для профилактики рахита

Как известно, солнце в наших широтах часто светит недостаточно ярко, чтобы гарантировать образование нужного количества активного витамина D. Между тем, недостаток этого витамина неблагоприятно сказывается на прочности костей. В резко выраженных случаях это может быть причиной возникновения рахита (размягчения костей). В Германии этого теперь не наблюдается благодаря тому, что всем грудным детям, начиная с 10-го дня после рождения и, по крайней мере, до конца первого года жизни, здесь дают таблетки витамина D (500 единиц в день, что соответствует одной маленькой таблетке). Они дополняют содержание витамина D в молочном питании до уровня, надежно предотвращающего нарушения в развитии костей.

Фтор против кариеса

Химический элемент фтор, присутствующий в малых дозах, способствует укреплению зубной эмали даже в то время, когда зубки малыша еще не прорезались. После введения так называемой фторной профилактики кариес у детей в Германии значительно сократился. Распространяется много неблагоприятных слухов о вводе фтора детям. Хотя в мире нет другого микроэлемента, который был бы так хорошо изучен на предмет недопущения вредных побочных действий. Взаимосвязи между добавками фтора и возникновением рака нигде не было обнаружено. Для простоты дозу для грудных детей 0,25 мг в день объединяют с суточной дозой витамина D в одной таблетке.

Скрининг бедер ребенка

Под названием «скрининг бедер» понимается безвредное ультразвуковое обследование тазобедренных суставов самых маленьких грудных детей с получением изображения на мониторе. Оно предназначается для раннего распознавания нарушений в развитии тазобедренных суставов, которые в тяжелых случаях впоследствии приведет к нарушениям в ходьбе и может даже вызвать необходимость операции. Ультразвуковое обследование позволит ребенку избежать всего этого.

Нарушения в тазобедренном суставе

У одного из каждых 1000 - 2000 новорожденных обнаруживаются серьезные нарушения тазобедренного сустава.

Если заболевания бедер были уже у близких новорожденного, то следует как можно раньше провести ультразвуковое обследование, для исключения риска заболевания Тазовое предлежание при беременности - серьезный фактор появления нарушений в тазобедренном суставе новорожденного.

Ранняя диагностика нарушений в развитии бедер позволяет, в частности, сразу же провести корректировку с применением простых вспомогательных средств, что обычно через 4-6 месяцев обеспечивает достижение цели - излечения. Поэтому в будущем предполагается, что примерно при ПО-3 (на 4-6-й неделях жизни) у всех новорожденных в Германии будут проводить скрининг бедер.

Выбор врача для ребенка

Хотя профилактические обследования имеет право проводить любой врач, но все же, и это целесообразно, заботу о здоровье грудных детей на 95 % берут на себя детские врачи. Вы как родители имеете свободный выбор. Желтая тетрадь ведения документации, которую нужно приносить на каждое обследование, остается у вас на руках. Поэтому вы сможете сменить врача и не просить его, чтобы он передал результаты ранее проведенных обследований.

Как выбирать врача для ребенка?

Часто получается так, что врач, наблюдавший малыша в момент рождения, берет на себя и последующие обследования.

Если это невозможно, и вам приходится переориентироваться заново, то следует пригласить детского врача, практикующего поблизости от вашего дома. Именно в первые годы профилактические обследования проводятся довольно часто, и будет удобно не тратить много часов на дорогу. Кроме того, нужно узнать, может ли этот врач посещать ребенка на дому, можно ли вам будет связываться с ним по телефону и получать консультации, большие ли у него очереди на прием и какой репутацией он пользуется в своем округе, т.к. стиль его работы должен согласовываться с вашими представлениями.

Советы по посещению врача:

При первых профилактических обследованиях и родители, и ребенок обычно особенно возбуждены. Нервозность родителей нередко способствует тому, что малыши резко протестуют против мероприятий типа обмера или проверки рефлексов. Кто же будет охотно лежать в голом виде на холодных весах, и причем как раз тогда, когда уже подошло время немножко вздремнуть или покормиться у груди? Поэтому тщательно подготовьтесь к обследованию:

Подберите по возможности время визита так, чтобы малыша не пришлось показывать врачу в тот момент, когда ему пора спать или есть. Если нельзя избежать того, что время осмотра совпало со временем кормления, то при искусственном вскармливании нужно заранее приготовить бутылочку в теплоизолированной сумке. Разумеется, грудью можно покормить ребенка в любой момент.

Выберите одежду, которую легко можно было бы надеть и снять. Ползунки из одного куска материи, застегиваемые на кнопках, особенно удобны. Подумайте также о запасных пеленках!

Хотя голодный малыш при посещении врача может капризничать, все же не пытайтесь предварительно накормить его так, чтобы он не смог и пикнуть. Дело в том, что оценить состояние развития ребенка можно лучше всего тогда, когда после последнего кормления прошло примерно 2-3 часа. Если малыш сыт, то его рефлексы как бы отдыхают, и вам придется прийти еще раз, чтобы врач получил правильную картину.

Если с профилактическим обследованием совпадает срок прививок, то малыш для этого должен быть практически здоровым. Ребенку, который как раз в это время борется с инфекцией дыхательных путей (возможно, от простуды), ваш врач, вероятнее всего, прививку делать не будет. В этом случае срок профилактического обследования целесообразнее всего отодвинуть.

Прививки детям - надежная защита

Прививки являются профилактическим мероприятием по охране здоровья. Самая тяжелая угроза здоровью человека - инфекционные заболевания. При появлении прививок они либо полностью исчезли, либо были сокращены до безопасного уровня. Была уничтожена оспа, почти совсем исчез детский паралич (полиомиелит) и там, где, согласно рекомендациям, проводятся прививки, почти полностью исчезли дифтерия, корь, краснуха, коклюш, столбняк (Tetanus), а в последнее время также и некоторые формы воспаления мочевого пузыря. Против регионально опасных заболеваний, например, гепатита В и А, так называемого весеннего энцефалита и др. тем временем тоже появились прививки, и вскоре появятся на рынке прививочные вакцины и против других болезней.

Все родители внимательно следят за развитием своего малыша, нас радует каждое новое достижение крохи. Мы готовы в любой момент быть его опорой и поддержкой. И вправду говорят, что материнская любовь безгранична! Первая улыбка, первый зубик, первое слово, первый неуверенный шажочек – как это мило и трогательно! Моя подруга совсем недавно родила замечательную девочку Сонечку. Какая же она красивая и нежная! Я могу любоваться этим ребенком часами.

Визит №1: сразу же после рождения

Сразу же после появления на свет проводится первое обследование новорожденного. Во время которого врач проверяет пуповину, дыхание, сердцебиение, кожные покровы, рефлексы, мышечную работу. Через 10 минут после рождения данный осмотр повторяют. Также ребенка измеряют и взвешивают, определяют окружность головы, смотрят на родничок. Врач проверяет ротовую полость, тазобедренные суставы. Методом пальпации осматриваются внутренние органы.

Визит №2: с 3-го по 10-й день после рождения

Это обследование новорожденных также называют основным. Проводят его, чаще всего, на пятый день после рождения. Как правило, мама с малышом находится еще в больнице. Ребеночек уже начинает потихоньку привыкать к жизни вне маминого животика. Осматривают кроху очень тщательно, буквально с ног до головы. Врач обследует сердце и легкие, брюшную полость, кожные покровы, половые органы, тазобедренные суставы, проверяет рефлексы и слух. По результатам данного обследования врач делает выводы о зрелости мозга ребенка. Также берется анализ крови, чтобы исключить любые нарушения работы внутренних органов.

Визит №3: с 4-й по 6-ю неделю после рождения

Если развитие малыша идет по плану, тогда данное обследование проводится уже после выписки из больницы. Ребенку измеряют окружность головы и рост, его взвешивают, проверяют рефлексы и слух. Методом пальпации врач осматривает внутренние органы. Считается нормой, если осанка в этот период у ребенка еще наклонена вперед. У мальчиков врач осматривает половые органы, чтобы убедиться, что оба яичка находятся в мошонке. Родителям даются рекомендации насчет профилактики кариеса и рахита.

Визит №4: с 3-го по 4-й месяц после рождения

В этот период малыш интенсивно растет и развивается. Врач, как всегда, взвешивает ребенка, измеряет рост и окружность головы. Однако теперь огромное внимание уделяется двигательным функциям. Педиатр в игровой форме проверяет, следит ли ребенок глазами за игрушкой. Пытается приподнять малыша за обе ручки и смотрит, удерживает ли тот головку. Проверяется родничок и тазобедренные суставы.

Визит №5: с 6-го по 7-й месяц после рождения

Как всегда ребенка взвешивают, измеряют рост и окружность головы. Теперь особое внимание уделяется не только двигательным функциям, но и умственному развитию и органам чувств. Очень важно, чтобы у ребенка присутствовал инстинкт самосохранения. Например, малыша сильно наклоняют вперед, естественно с поддержкой. Он должен упираться ручками, чтобы не упасть. В этом возрасте ребенок уже умеет переворачиваться со спины на живот. Также врач проверяет, умеет ли малыш говорить элементарные слова, типа «да-да», «ба-ба», «га-га».

Визит №6: с 10-го по 12-й месяц после рождения

Ребенок уже совсем большой, умеет сидеть с ровной спинкой и реагирует на свое имя. Некоторые дети уверенно стоят и даже ходят с поддержкой. Пожалуй, это самый приятный период, так как ребенок впервые произносит долгожданное «мама» и «папа». Малыши начинают остерегаться незнакомых людей, поэтому врачу придется искать индивидуальный подход к каждому. Педиатр может поинтересоваться о привычках в питании и питье.

Визит №7: с 1,5 до 2-х лет

Малыш незаметно подрос и превратился в самостоятельного крепыша. А значит, врач должен проанализировать его умственное развитие. Если ваш ребенок реагирует на элементарные просьбы, беспокоиться не о чем. Также он уже должен знать и показывать где у него находятся глазки, ушки, носик. Малыш начинает говорить короткими фразами. Очень важно сейчас провести осмотр ножек, нет ли искривления, нормально ли ребенок ходит. Так как даже молочные зубки поражает кариес, необходимо заглянуть в ротик.

Визит №8: с 3-х до 4-х лет

В этот раз к стандартному измерению веса и роста ребенка добавляется анализ мочи и кровяное давление. Врач проверяет зрение и слух, речевое развитие, смотрит на осанку. Очень важно, чтобы у ребенка было развито чувство равновесия и двигательные функции. Не удивляйтесь, если педиатр попросит ребенка соединить кончики большого пальчика и мизинца. Также врач обратит внимание на то, нет ли у ребенка дефектов речи, например, заикания или шепелявости.

Визит №9: с 4-х до 5-ти лет

Этот визит к врачу пропускать не стоит, так как будет обследоваться практически весь организм. Методом пальпации врач проверит внутренние органы. Также он послушает сердцебиение, обратит внимание на осанку и оценит координацию движений. Обязательно проверяется зрение, слух и развитие речи ребенка. Еще врач возьмет анализ мочи, чтобы исключить заболевания почек, воспалительные инфекции мочевыводящих путей и сахарный диабет.

Визит №10: между 12-ю и 14-ю годами

Данное обследование проходят уже по сути подростки. Оно является очень важным, так как большинство современной молодежи сталкивается с искривлением позвоночника и проблемами с осанкой. Многие страдают нарушениями развития и роста. Так как организм интенсивно растет и развивается, возможны головные боли и рези в животе. Стрессы и психологическое перенапряжение негативно сказываются на становлении личности. Поэтому с ребенком необходимо проводить беседы не только родителям, но и специалистам. Наряду с этим, врач проведет полное обследование всего организма.

Методика объективного обследования ребенка

Объективное обследование ребенка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.

После этого переходят к оценке положению ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным положением понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если больной без посторонней помощи не может изменить своего положения. И, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в колени, при приступе бронхиальной астмы), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное, или ступорозное (состояние оглушенности, сопорозное, реакция только на сильное раздражение). При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При коме 1 степени (легкая кома)- отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены, 2 степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При коме 3 степени наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия.

Параллельно отмечается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

Методика обследования по системам

Кожа и подкожная клетчатка.

Объективными методами обследования кожи является: осмотр, ощупывание, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.

Осмотр . Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно, по мере необходимости. Особенно внимательно следует осмотреть подмышечные впадины, кожные складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные проявления.

Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на кровенаполнение, расширение вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос. Нормальная окраска кожи ребенка розовая. Однако, при патологии возможна бледность или покраснение кожи, желтушность, цианоичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в межлопаточной области (в верхней части спины), в верхней части грудной клетки, на голове и в области живота. При наличии сыпи различают следующие элементы:

Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые; над уровнем кожи не выступает. При растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.

Пятно - имеет такую же окраску, как розеола, размер от5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу, после прекращения давления возникает в том же месте снова. Множественные пятна размером 5-10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь. Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь.

Эритема - обширные участки гиперемированой кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Пятна, размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.

Геморрагия - кровоизлияния в кожу. Геморрагии имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающие при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размером больше 5 мм- экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т.д.

Папула - слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко хорошо определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

Нередко при обычном клиническом исследовании больного ребенка очень трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы и папулы, или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым, одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.

Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или атрофию кожи.

Узел - представляет собой отграниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над поверхностью кожи, имеет размер до 6-8-10 см и больше.

Волдырь - возникает обычно быстро и исчезает быстро, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких мм до 10-15-20 см и более. Цвет от белого до бледно-розового или светло-красного, часто сопровождается зудом.

Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурового цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок- пустулу. Группа пузырьков, располагающихся на остро воспаленной коже, называется герпесом.

Пузырь - аналогичное пузырьку образование, но размерами больше 5 мм (до 10-15 см и больше).

Необходимо обратить также внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков, шелушение, элементы экссудативного диатеза, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, кроме того, на расчесы, потницу, рубцы и др.

При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, особенности роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильная растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовые стекла, ломкость, грибковые поражения и т.д.).

Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменение слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отложить на самый конец объективного исследования.

Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.

С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность, температура кожи.

Для того чтобы определить толщину и эластичность кожи необходимо захватить кожу (без подкожного слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправится сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если складка расправляется не сразу, а постепенно, то такая эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складку легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи можно определить также на животе и груди. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.

Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе и на ладонях и подошвах, особенно у детей препубертатного периода, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при патологии может быть сухость, повышенная влажность и усиленная потливость.

Ощупыванием определяется и температура кожи. Температура кожи может быть повышенной или пониженной в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы.

Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт или жгут на нижнюю треть плеча ребенка на 2-3 минуты. При повышенной ломкости сосудов после снятия жгута, на месте него, а также в локтевом сгибе и на предплечье, появляются мелкие кровоизлияния. Можно также захватить кожную складку, лучше на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами правой и левой руки и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкости сосудов считается повышенной.

Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают не только вид дермографизма, но и скорость его появления и исчезновения.

Исследование подкожно-жирового слоя.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о его состоянии делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах (на груди - между соском и грудиной, на животе- на уровне пупка, на спине- под лопатками, на конечностях- на наружной поверхности бедра и плеча, на лице- в области щек), так как в патологических случаях отложение жира в разных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях, подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиваться отдельными участками - склеродерма. Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку - склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя - склерема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое довольно быстро выравнивается, во втором случае ямка при надавливании не образуется).

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на веках, лице, конечностях, общий отек- анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если вдавление исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка вдавления не образуется. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивляемости или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор мягких тканей снижен, то при сдавлении их определяется ощущение вялости и дряблости.

Исследование периферических лимфатических узлов.

Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации, причем, основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую известного навыка.

Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые лимфоузлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация проводится в следующем порядке: начинать целесообразно с затылочных лимфоузлов, идя далее вперед и вниз, ощупывая заушные лимфоузлы - на сосцевидном отростке, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные- по одному с каждой стороны, передние шейные- по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, задние шейные- сзади грудино-ключично-сосковой мышцы, надключичные- в надключичных ямках, подключичные- в подключичных ямках, подмышечные- в подмышечных впадинах, локтевые- в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные- у нижнего края большой грудной мышцы, паховые- в паховых областях.

Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные и локтевые лимфоузлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные лимфоузлы необходимо ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают на уровне локтя и несколько выше.

Если лимфатические узлы прощупать удалось, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (много, мало, единичные), величину (желательно в мм или см), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность при пальпации (болезненные или нет).

Необходимо также обследовать глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейра. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками и язычные лимфоузлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов.

Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание (аденоиды) могут указывать затруднение носового дыхания - ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на их увеличение, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).

Исследование мышечной системы.

При исследовании мышечной системы необходимо отметить степень развития или массу мышц, их тонус, силу, объем и характер движений.

Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме масса и тонус мышц на симметричных участках должны быть одинаковы. Возможно повышения (гипертония) и понижение (гипотония) тонуса.

Сила мышц у старших детей исследуется с помощью динамометра. У детей младшего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно, субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному движению ребенка.

Исследование костно-суставной системы.

Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания, измерения и если необходимо, рентгенографии.

Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (рудная клетка и позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотром головы определяют ее величину и форму. Однако, более точеное представление о величине головы дает измерение сантиметровой лентой (см. технику соматометрических исследований), обращают внимание не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия).

При осмотре обращают внимание на форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, башенной и т.д.

Ощупывание обследуются роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы, роднички. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), дефекты костей, реже значительное уплотнение костей черепа.

Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка. Расстояние измеряется между двумя противоположными сторонами родничка, а не по диагонали (трудно решить, где кончается шов и начинается родничок). Тщательно ощупывают края родничка, обращается внимание, имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, позднее или раннее закрытие, выпячивание или западание. Следует ощупать и оценить состояние швов: имеется ли их податливость или расхождение.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму. В норме у новорожденного грудная клетка имеет воронкообразную форму, а с возрастом она несколько уплощается и к школьному возрасту принимает окончательную форму - усеченного конуса. Обращают внимание на наличие «куриной» груди, гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы), сердечного горба, груди «сапожника», воронкообразной груди. При пальпации отмечают, имеется ли утолщение на границе костной и хрящевой части ребер (следствие избыточного образования остеоидной ткани)- рахитические четки.

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли его искривление в сторону (сколиоз), вперед (лордоз), назад (кифоз). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая.

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей, утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки) и диафизов фаланг (нити жемчуга). При осмотре нижних конечностей следует обратить внимание имеется ли укорочение бедер, Х-образное или О-образное искривление конечностей, плоскостопие.

Суставы должны быть тщательно обследованы с помощью осмотра, пальпации и измерения. Следует определить форму сустава, установить имеются ли деформации, проверить объем движений, подвижность и болезненность в суставах. Ощупыванием выясняется кожная температура в области суставов. Величина сустава определяется сантиметровой лентой (на одинаковом уровне измеряются окружности обоих суставов).

Методика оценки физического развития .

Оценка физического развития имеет особенно большое значение в детском возрасте. Для оценки физического развития кроме измерения длины и массы, необходимо определение окружностей головы, груди, пропорций тела и вычисление ряда индексов. Сравнение полученных данных со стандартными величинами для данного возраста или результатами эмпирических формул позволяет объективно оценить физическое развитие данного ребенка. Объективная оценка физического развития у старших детей невозможна без оценки степени полового развития.

Измерение длины детей до года.

Измерение производится специальным ростомером в виде широкой доски длиной 80 см и шириной 40 см. С одной стороны доски нанесена сантиметровая шкала, у ее начала имеется неподвижная планка, в конце шкалы находится подвижная поперечная планка, легко передвигающаяся по шкале. Порядок измерения: ребенок измеряется в лежачем положении - укладывается таким образом, чтобы голова плотно прикасалась макушкой к поперечной неподвижной планке ростомера. Голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной вертикальной плоскости. Помощник или мать плотно фиксируют голову. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой рукой на колени ребенка, правой рукой подводят подвижную планку ростомера плотно к пяткам, сгибая стопу до прямого угла. Расстояние между подвижной и неподвижной планками будет соответствовать длине ребенка.

Измерение длины детей старшего возраста .

Измерение производится в положении стоя ростомером, который представляет собой деревянную доску длиной 2 м 10 см, шириной 8-10 см и толщиной 5-7 см, установленную вертикально на деревянной площадке размером 75*50 см. На вертикальной шкале нанесены 2 шкалы делений в см; одна (справа)- для длины стоя, другая (слева)- сидя. По ней скользит планшетка длиной 20 см. На уровне 40 см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерения длины сидя.

Порядок измерения: ребенок ставится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в естественном, выпрямленном положении, касаясь вертикальной стойки пятками, ягодицами, межлопаточной областью, руки опущены, голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка прикладывается к голове без надавливания. Измерение детей младшего возраста (от 1 до 3 лет) производится тем же ростомером, только используют вместо нижней площадки откидную скамейку и отсчет ведут по шкале слева. Установка головы и тела та же, что и при измерении детей старшего возраста.

Одномоментно при измерении длины определяется высота головы ребенка (расстояние между макушкой и наиболее выдающейся частью подбородка) и проверяется соотношение между высотой головы и ростом. Оценивается, соответствует ли это возрасту. Находится средняя точка тела, для этого длина делится пополам и проводится линия на уровне цифры половинной длины.

Пользуются всеми методами обследования, которые применяют у взрослых (см. Анамнез у детей), но для того, чтобы результаты получились правильные и надежные, необходимо знать некоторые специальные методы объективного исследования детей.

Первое - это правильно подойти к ребенку, успокоить его. Крик и беспокойство ребенка затрудняют и даже делают невозможным обследование. Если ребенка застают спящим, его не следует будить, а, расспросив мать, стараются во время сна получить путем осмотра возможно больше данных.

Обращают внимание на положение ребенка. Здоровый грудной ребенок во время сна лежит на спине, ручки согнуты в локтях, зажаты в кулачки.

Дети старшего возраста определенного положения во время сна не принимают.

При некоторых заболеваниях детей наблюдается типичное для данной болезни положение. При менингите ребенок обычно лежит на боку, ноги согнуты в коленях и поджаты к животу; в случае выпота в плевральную полость - на больном боку; при , бронхиальной астме ребенок предпочитает полусидячее или сидячее положение.

Затем обращают внимание на окраску кожи лица и наличие сыпи. Бледность кожи с различными оттенками наблюдается при анемиях, лейкозах, заболеваниях почек, туберкулезной интоксикации, . Покраснение кожи - при , гриппе и других лихорадочных состояниях. Желтушная окраска видна при дневном свете. характерен для заболеваний сердца и легких. По характеру кожных высыпаний можно предположить наличие того или иного заболевания ( , инфекционные болезни, геморрагический диатез и т. д.).

Спокойное состояние ребенка во время сна - благоприятный момент для подсчета пульса и дыхания. Замедление пульса, характерное для , туберкулезного менингита, быстро исчезает при беспокойстве и крике ребенка. Если ребенок не спит, необходимо избегать всего, что может вызвать у него беспокойство. Не рекомендуется пристально смотреть на него, быстро подходить, громко разговаривать. Желательно при осмотре занять ребенка игрушкой или шутливым разговором.

Перед обследованием необходимо согреть и вымыть руки, так как кожа детей, особенно грудного возраста, легко ранима и предрасположена к гнойным инфекциям.

В дальнейшем план обследования зависит от возраста и пола ребенка. Детей до двух лет следует раздеть догола и производить обследование в кроватке, на пеленальном столике или на коленях матери. Более старших детей следует раздевать постепенно по мере исследования. Последнее особенно рекомендуется по отношению к девочкам школьного возраста, особенно в период , ввиду их стыдливости.

Нельзя забывать осматривать ноги ребенка, чтобы не пропустить такие заболевания, как геморрагический васкулит, врожденный вывих бедра, рахитоподобные изменения костей и пр.

Очень упорно сопротивляются обследованию дети с неустойчивой нервной системой. Такие дети иногда неожиданно подчиняются строгому приказанию и только в исключительных случаях их приходится удерживать.

Осмотр зева как самую неприятную для ребенка процедуру проводят в конце исследования; при этом не следует уступать просьбам ребенка и родителей осмотреть горло без ложечки или шпателя. Ребенка можно успокоить, сказав, что ложечка или шпатель нужны для осмотра зубов.

Каждый ребенок требует индивидуального подхода, и успех обследования полностью зависит от опыта и умения обследующего.

Обследование ребенка старшего возраста мало чем отличается от обследования взрослого. При обследовании детей раннего возраста те же самые методы исследования должны быть приспособлены к возрастным особенностям организма ребенка, и полученные данные должны рассматриваться с учетом этих особенностей. Особый подход к ребенку и отчасти к его матери, умение сделать наблюдения во время осмотра и получить необходимые сведения требуют от врача-педиатра не только медицинских, но и педагогических знаний, большого спокойствия и терпения. Анамнез (см.) собирается путем расспроса матери или ухаживающих за ребенком лиц. Уже во время беседы педиатр должен обратить внимание на положение ребенка в кроватке или на руках у матери, на его движения, поведение, взгляд и пр., что дает возможность сделать ориентировочные предположения о том или ином заболевании. После опроса матери ребенок должен быть обнажен для тщательного осмотра всего тела. Объективное исследование следует начинать с таких приемов, которые меньше всего вызывают неприятные ощущения и сопротивление ребенка. Поэтому порядок исследования органов и систем у ребенка иной, чем у взрослых, и нередко меняется не только в зависимости от вида заболевания, но и от поведения ребенка при исследовании. Так, счет пульса и дыхания, очень лабильных у детей, производится только при спокойном состоянии или во сне.

Ощупывание ребенка должно производиться очень осторожно, чисто вымытыми и обязательно теплыми руками. Определяется толщина подкожного слоя, эластичность и тургор кожи и подкожно-жирового слоя. Наряду с осмотром большое значение имеет ощупывание костей с учетом особенностей скелета в зависимости от возраста ребенка; при этом выявляются рахитические изменения (размягчение костей или гиперостозы), переломы, опухоли и пр.

Состояние мышечной системы исследуется как с помощью ощупывания, так и с помощью определения тонуса при пассивных движениях.

Пальпация лимфатических узлов производится по общим правилам; у детей раннего возраста нередко прощупываются мягкие лимфатические узлы при полном здоровье.

При исследовании органов грудной клетки надо помнить, что границы их и положение различны в зависимости от возраста даже в пределах первых трех лет. Вследствие тонкости стенок и небольшого объема грудной клетки требуется тем более осторожная перкуссия, чем младше ребенок. У грудных детей далеко не всегда удается провести перкуссию в сидячем положении, детей первых месяцев жизни чаще приходится перкутировать в лежачем положении. Крик, сильный вдох («закатывание») или выдох меняют результаты перкуссии, их приходится проверять при спокойном состоянии ребенка. Плач, сопровождаемый глубокими вдохами, помогает перкуссии и аускультации, давая возможность определить подвижность нижней границы легких или услышать хрипы, не появляющиеся при поверхностном дыхании; поэтому иногда приходится заставлять ребенка плакать. Аускультацию лучше проводить биаурикулярным стетоскопом или непосредственно ухом через тонкую простынку. Для детей раннего возраста физиологически нормальным является пуэрильное дыхание.

Исследование живота и органов брюшной полости начинают с осмотра, а затем производят пальпацию, которая у маленьких детей затруднена из-за крика и напряжения брюшной стенки, частого метеоризма. Зато тонкость брюшной стенки позволяет при осторожной пальпации теплыми руками легче, чем у взрослых, достичь задней стенки брюшной полости; при этом удается прощупать и почки или гематому надпочечника у новорожденного. Печень и особенно селезенку не следует ощупывать путем сильного вдавления пальцев; нужно осторожно погрузить пальцы п, не двигая ими, ждать, когда при вдохе ребенка селезенка «дотронется» до пальцев исследующего. Этот прием Г. Н. Сперанского позволяет определить селезенку даже тогда, когда она увеличена незначительно и мягкой консистенции.

Исследование нервной системы у детей ведется по общим правилам, но необходима правильная оценка результатов в соответствии со степенью развития нервной системы в зависимости от возраста ребенка.

Исследование полости рта, зева, носа и уха должно производиться в последнюю очередь, так как вызывает обычно сильное сопротивление ребенка и плач, после чего другие исследования были бы затруднительны. При сопротивлении ребенка этим исследованиям приходится посадить его на колени к матери или сестре и хорошо держать руки и ноги; лучше завернуть его с руками в одеяло. Исследование аева должно производиться мягко, но быстро.

Для инструментальных исследований применяются те же аппараты и приемы, что и у взрослых, отличны только размеры электродов, катетеров, олив и т. д. Техника выполнения всех этих исследований у грудных детей более затруднительна, чем у взрослых, и требует большого умения и опыта.

Биохимические исследования у детей должны производиться преимущественно микрометодами, так как получить кровь или мочу у ребенка в больших количествах трудно. При оценке полученных результатов необходимо учитывать возраст ребенка.