Формирование групп повышенного риска при беременности. Дополнительные исследования женщин группы риска. Новорожденные с недостаточным весом

Группы риска при беременности — это понятие в медицине необходимо для того, чтобы свести до минимума возможность развития осложнений во время вынашивание ребенка, которые впоследствии могут привести к преждевременным родам, врожденным патологиям или смерти плода.

Группы существуют для определения беременности, требующей особого наблюдения специалистов. Но вовсе не означает, что у будущей матери будут проблемы со здоровьем. Просто женщина, попадающая в группу риска по каким-либо причинам имеет ряд патологических черт, развитие которых влечет за собой недоношенность ребенка, задержку развития плода, асфиксию (удушье) и так далее. Поэтому ей необходимы некоторые процедуры и врачебные вмешательства.

• Возраст будущей матери

Это один из важнейших факторов, который во многом определяет общий ход вынашивания плода. Если будущая роженица моложе 18 лет или старше 38, она попадает в группу риска и нуждается в особом наблюдении.

Причем девочка-подросток в данном случае находится в большей опасности, так как на нее влияет социально-психологическая обстановка, которая может вызвать неверное поведение будущей матери (нерациональное питание, скрывание своей беременности и, как следствие, отсутствие наблюдения у врача). Однако девушка, окруженная вниманием и заботой, сводит до минимума возможность возникновения осложнений.

• Количество детей

Рождение 4-го или 5-ого ребенка может сопровождаться ягодичным предлежанием плода, потерей большого количества крови и другими отклонениями. Связано это в первую очередь с тем, что матка с каждой новой беременностью теряет сократительную способность и общий тонус. Вторая причина – мать троих детей считает себя, как правило, опытной роженицей, поэтому пренебрегает наблюдением специалистов и меньше времени тратит на личную гигиену мочеполовых органов.

• Если плод не один

Если будущая мать ожидает появления близнецов (особенно если их больше двух), она попадает в группы риска при беременности и обязательно должна находиться под особым наблюдением, включающим более частые ультразвуковые исследования и консультации врачей практически каждую неделю. Следует также обратиться в специализированный родильный дом и провести роды именно там.

Такие меры необходимы, потому что в 40 % случаях заканчивается преждевременными родами, а в первом триместре повышается риск самопроизвольного выкидыша. Помимо этого будущая мать часто страдает от токсикоза, отечности и скачущего артериального давления.

• Осложненный анамнез

Специалист, наблюдающий женщину в положении, должен знать обо всех отклонениях, которые имели место в предыдущей беременности. К ним может относиться кровотечение, врожденные патологии у ребенка, задержка внутриутробного развития, осложнения во время родовой деятельности, смерть плода и так далее.

Причины их появления могут сказаться и на нынешнем вынашивании, поэтому в таких случаях врачи акушеры-гинекологи «Диамед» назначают будущей матери дополнительные процедуры и консультации, чтобы предотвратить появление каких-либо повторных патологий.

• Болезни будущей матери

В группу риска включают женщин, страдающих следующими заболеваниями:

• анемия;
• алкоголизм;
• повышенное артериальное давление;
• краснуха;
• сахарный диабет;
• герпес;
• инфекции мочеполовой системы;
• вирусный гепатит;
• несовместимые резус-факторы.

Курение также может послужить поводом для определения в группы риска при беременности. Наличие хотя бы одной из вышеперечисленных болезней повышает риск возникновения удушья плода, недостатка питания, отклонений внутриутробного развития, преждевременны родам или выкидышу. Особое наблюдение врача обязательно на протяжении всего вынашивания ребенка.

• Особенности физиологии матери

Осложнения во время вынашивания и родов могут возникнуть в результате обладания будущей матерью некоторыми физиологическими особенностями. К ним относится ожирение, проблемы с маткой (ее ретроверсия, маленький размер или обнаружение кисты) и аномалия таза (узость, которая присуща женщинам низкого роста; врожденная патология; деформация после несчастного случая). Все эти показатели учитываются специалистами, на их основании заранее создается план родоразрешения.

• Материальное положение беременной

Низкий социальный статус в сочетании с низкими доходами в 60% случаев влечет за собой преждевременные роды. Происходит это в результате того, что будущая мать в силу затруднительного материального положения вынуждена продолжать работать вплоть до самих родов, несмотря на запрещающие медицинские показания. Она может совершать утомительные переезды в общественном транспорте, заниматься тяжелым домашним трудом, воспитывать старших детей, неполноценно и в недостаточных количествах питаться, что приводит в конечном итоге к анемии, переутомлению, токсикозу. А это главные причины преждевременных родов.

Дополнительные исследования женщин группы риска

Женщины, находящиеся в группе риска, требуют строгого наблюдения. Они должны посещать специалистов как минимум два раза в месяц, а иногда и каждую неделю.

Им дополнительно назначаются следующие процедуры:

• эндоскопия плода;
• пункция пуповины;
• аппарат Допплера;
• амниоскопия (исследуется околоплодная жидкость);
• эмбриоскопия;
• определения содержания ГТ 21 (гормон);
• биопсия трофобласта;
• определения содержания альфафетопротеина;
• рентген малого таза.

В некоторых случаях могут потребоваться и другие исследования, которые назначаются врачом индивидуально. Опытные специалисты сети клиник «Диамед» составляют полную схему необходимых анализов и процедур, учитывая все показатели пациентки. Они также тщательно прорабатывают план родов и определяют лучший вариант их ведения.

Сохранение беременности

Иногда будущих матерей из группы риска нужно определить в дневной стационар, чтобы в течение 6-8 часов в сутки за ними наблюдали врачи, оказывали необходимую медицинскую помощь и проводили некоторые процедуры. Только на основании предоставленных наблюдающим гинекологом данных женщине могут назначить пребывание в поликлинике в дневное время.

Основанием для этого могут послужить следующие показатели:

• анемия;
• обострение хронического гастрита;
• угроза выкидыша в первом или втором триместрах;
• вегетососудистая дистония в первом или втором триместрах;
• ранний токсикоз при транзиторной кетонурии;
• подозрение на патологию мочеполовых органов, на порок сердца и других заболеваний;
• немедикаментозная терапия;
• продолжения частичного лечения и наблюдения после длительного пребывания беременной женщины в стационаре;
• наблюдение за женщинами, перенесшими наложение швов на шейк матки (ИЦН);
• алкоголизм, наркомания и курение;
• отечность и др.

Женщине, попавшей по каким-либо причинам в особую группу, не стоит бояться и отчаиваться, ведь под должным наблюдением специалистов возможность развития той или иной патологии сводится к минимуму. Проводимые исследования и анализы выявят все угрозы, а опытные врачи составят подходящий план для будущей роженицы. Беременные, не находящие в группе риска и не знающие о своих заболеваниях, страдают гораздо больше, чем мамы, находящие под присмотром гинекологов. Поэтому консультация у врача – это святая обязанность каждой женщины, которая ожидает появления на свет малыша и заботится о его здоровье.

Все будущие мамочки, обратившиеся в клиники «Диамед» могут быть уверены в том, что им будет предложено высококачественно обслуживание лучшими специалистами, знающими свое дело и практикующими индивидуальный подход к каждому клиенту. Все обследования проводятся на современном оборудовании, позволяющем выявлять тонкости и нюансы каждого организма, что способствует более точной постановке и диагноза и назначению эффективного лечения. Наши гинекологи имеют богатый опыт ведения сложных беременностей. Приходите к нам и больше ни о чем не беспокойтесь!

Будущие мамочки, выбравшие наших врачей, имеют возможность записаться на прием к необходимым специалистам и не стоять в долгих очередях, которые так утомительны в их положении. Позаботьтесь о здоровье своего малыша – обратитесь за консультацией в «Диамед»!

Беременность с высоким риском – это такая беременность, при которой опасность болезни или смерти матери или новорожденного до или после родов выше, чем обычно. Есть целый ряд факторов риска при беременности.

Чтобы выявить беременность высокого риска, врач обследует беременную женщину с целью определить, имеются ли у нее заболевания или симптомы, которые повышают вероятность болезни или смерти ее или плода во время беременности (факторы риска). Факторам риска могут быть присвоены баллы, соответствующие степени риска. Выявление беременности высокого риска необходимо лишь для того, чтобы женщина, которая нуждается в интенсивной медицинской помощи, получила бы ее своевременно и в полном объеме.

Женщина с беременностью высокого риска может быть отправлена в дородовые отделения (перинатального) наблюдения (термин «перинатальный» служит для обозначения событий, которые происходят перед, во время или после родоразрешения). Эти отделения обычно связаны с акушерской службой и отделениями интенсивной терапии новорожденных, что позволяет обеспечить самый высокий уровень помощи для беременной женщины и младенца. Врач часто направляет женщину в центр перинатального наблюдения перед родами, поскольку ранний врачебный контроль очень существенно уменьшает вероятность патологии или смерти ребенка. Женщину также отправляют в такой центр во время родов, если возникают неожиданные осложнения. Как правило, наиболее распространенная причина для направления – высокая вероятность преждевременных родов (раньше 37 недель), которые часто происходят, если заполненные жидкостью оболочки, содержащие плод, разрываются прежде, чем он готов к рождению (то есть возникает состояние, называемое преждевременным разрывом плодных оболочек). Лечение в центре перинатального наблюдения уменьшает вероятность преждевременных родов.

В России материнская смертность происходит в 1 из 2000 родов. Основными ее причинами являются несколько заболеваний и нарушений, связанных с беременностью и родами: попадание сгустков крови в сосуды легких, осложнения анестезии, кровотечения, инфекции и осложнения, возникающие от повышения артериального давления.

В России показатель перинатальной смертности составляет 17%. Немногим более половины этих случаев – мертворождения; в остальных случаях младенцы умирают в первые 28 дней после родов. Основные причины этих смертей – врожденные пороки развития и недоношенность.

Некоторые факторы риска присутствуют еще до того, как женщина забеременеет. Другие возникают во время беременности.

I. Факторы риска до беременности

Прежде чем женщина забеременеет, у нее уже могут быть некоторые заболевания и нарушения, которые увеличивают риск во время беременности. Кроме того, у женщины, которая имела осложнения при предыдущей беременности, повышена вероятность развития тех же осложнений при последующих беременностях.

II. Факторы риска матери

На риск беременности влияет возраст женщины. У девушек в возрасте 15 лет и младше более вероятно развитие преэклампсии (состояния во время беременности, при котором повышается артериальное давление, появляется белок в моче и происходит накопление жидкости в тканях) и эклампсии (судорог, являющихся следствием преэклампсии). У них также более вероятно рождение ребенка с пониженной массой тела или недоношенного. У женщин в возрасте 35 лет и старше более вероятно повышение артериального давления, сахарный диабет , наличие фибромиомы (доброкачественного новообразования) в матке и развитие патологии во время родов. Риск рождения младенца с хромосомной аномалией, например синдромом Дауна, после 35 лет значительно повышается. Если беременная женщина старшего возраста обеспокоена возможностью появления аномалий у плода, можно провести исследование ворсин хориона или амниоцентез, чтобы определить состав хромосом плода.

У женщины, имевшей до беременности вес тела менее 40 кг, более вероятно рождение младенца с меньшим весом, чем ожидается в соответствии со сроком беременности (малым весом тела для гестационного возраста). Если женщина во время беременности прибавляет в весе менее 6,5 кг, то опасность гибели новорожденного возрастает почти до 30%. Наоборот, у страдающей ожирением женщины более вероятно рождение очень крупного младенца; ожирение также увеличивает опасность развития сахарного диабета и повышения артериального давления во время беременности.

Женщина ростом менее 152 см часто имеет уменьшенные размеры таза. У нее также повышена вероятность преждевременных родов и рождения новорожденного с недостаточным весом.

Осложнения во время предыдущей беременности

Если у женщины было три последовательных выкидыша (самопроизвольных аборта) в первые три месяца предыдущих беременностей, то очередной выкидыш у нее возможен с ¬вероятностью в 35%. Самопроизвольный аборт также более вероятен у женщин, которые ранее рожали мертвых детей между 4-м и 8-м месяцами беременности или имели преждевременные роды при предыдущих беременностях. Перед попыткой нового зачатия женщине, у которой произошел самопроизвольный аборт, рекомендуется пройти обследование для выявления возможных хромосомных или гормональных заболеваний, структурных дефектов матки или шейки матки, заболеваний соединительной ткани, например системной красной волчанки, или иммунной реакции на плод – чаще всего несовместимости по резус-фактору. Если причина самопроизвольного аборта установлена, она может быть устранена.

Мертворождение или смерть новорожденного могут быть следствием хромосомных аномалий плода, а также наличия сахарного диабета , хронического заболевания почек или кровеносных сосудов, повышенного артериального давления или заболевания соединительной ткани, например системной красной волчанки, у матери или употребления ею наркотиков.

Чем более преждевременными были предшествующие роды, тем больше опасность преждевременных родов при последующих беременностях. Если у женщины родился ребенок, весящий меньше 1,3 кг, то вероятность преждевременных родов при следующей беременности составляет 50%. Если отмечалась внутриутробная задержка развития плода, это осложнение может повториться при следующей беременности. Женщину обследуют с целью выявить нарушения, которые могут приводить к задержке развития плода (например, повышенное артериальное давление, заболевания почек, избыточный вес, инфекции); к нарушению развития плода также могут приводить курение и злоупотребление алкоголем.

Если у женщины родился ребенок, весящий при рождении больше 4,2 кг, у нее может быть сахарный диабет . Вероятность самопроизвольного аборта или смерти женщины или младенца повышена, если во время беременности женщина страдает таким диабетом. Беременных проверяют на его наличие, измеряя сахар (глюкозу) крови между 20-й и 28-й неделями беременности.

У женщины, которая имела шесть или больше беременностей, более вероятна слабость родовой деятельности (схваток) во время родов и кровотечение после родоразрешения из-за ослабления мышц матки. Также возможны быстрые роды, которые увеличивают риск сильного маточного кровотечения. Кроме того, у такой беременной более вероятно предлежание плаценты (расположение плаценты в нижней части матки). Это состояние может вызывать кровотечения и явиться показанием к выполнению кесарева сечения , поскольку плацента часто перекрывает шейку матки.

Если у женщины родился ребенок с гемолитическим заболеванием, то у следующего новорожденного повышена вероятность того же заболевания, причем тяжесть заболевания у предыдущего ребенка определяет его тяжесть у последующего. Данное заболевание развивается, когда у беременной, имеющей резус-отрицательную кровь, развивается плод , кровь которого резус-положительная (то есть имеется несовместимость по резус-фактору), и у матери вырабатываются антитела против крови плода (происходит сенсибилизация к резус-фактору); эти антитела разрушают эритроциты плода. В таких случаях проверяется кровь обоих родителей. Если отец имеет два гена резус-положительной крови, то у всех его детей будет резус-положительная кровь; если он имеет только один такой ген, то вероятность резус-положительной крови у ребенка составляет примерно 50%. Эта информация помогает врачам правильно оказывать медицинскую помощь матери и ребенку при последующих беременностях. Обычно при первой беременности плодом с резус-положительной кровью никаких осложнений не развивается, но контакт между кровью матери и ребенка в родах вызывает выработку у матери антител против резус-фактора. В результате возникает опасность для последующих новорожденных. Если, однако, после рождения ребенка с резус-положительной кровью матери, кровь которой резус-отрицательная, ввести Rh0-(D)-иммуноглобулин, то антитела против резус-фактора будут разрушены. Благодаря этому гемолитические заболевания новорожденных возникают редко.

У женщины, перенесшей преэклампсию или эклампсию, повышена вероятность ее повторного возникновения, особенно если у женщины хронически повышено артериальное давление .

Если у женщины родился ребенок с генетическим заболеванием или врожденным пороком, то перед новой беременностью обычно проводится генетическое обследование ребенка, а при мертворождении – и обоих родителей. При наступлении новой беременности производятся ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование ворсин хориона и амниоцентез, чтобы выявить аномалии, которые, вероятно, будут возникать повторно.

Дефекты развития

Дефекты развития половых органов женщины (например, удвоение матки, слабость или недостаточность шейки матки, которая не может удерживать развивающийся плод) увеличивают опасность выкидыша. Чтобы обнаружить эти дефекты, необходимы диагностические операции, УЗИ или рентгенологическое исследование; если у женщины были неоднократные самопроизвольные аборты, эти исследования проводятся еще до наступления новой беременности.

Фибромиомы (доброкачественные новообразования) матки, которые чаще встречаются в старшем возрасте, могут увеличивать вероятность преждевременных родов , осложнений во время родов, патологического предлежания плода или плаценты и повторных выкидышей.

Заболевания беременной

Некоторые заболевания беременной женщины могут представлять опасность как для нее, так и для плода. Самые важные из них – хроническое повышение артериального давления , заболевания почек, сахарный диабет , тяжелое заболевание сердца, серповидноклеточная анемия, заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка и нарушения свертывающей системы крови

Заболевания у членов семьи

Наличие родственников с задержкой умственного развития или другими наследственными заболеваниями в семье матери или отца увеличивает вероятность таких заболеваний у новорожденного. Тенденция к рождению близнецов также часто встречается у членов одной семьи.

III. Факторы риска во время беременности

Даже здоровая беременная женщина может подвергаться действию неблагоприятных факторов, которые повышают вероятность нарушений у плода или ее собственного здоровья. Например, она может контактировать с такими тератогенными факторами (воздействиями, которые вызывают врожденные пороки развития), как облучение, некоторые химические вещества, лекарства и инфекции, или у нее может развиться заболевание или осложнение, связанное с беременностью

Воздействие лекарств и инфекции

К веществам, способным вызывать врожденные пороки развития плода при их приеме женщиной во время беременности, относятся алкоголь, фенитоин, лекарства, которые противодействуют эффекту фолиевой кислоты (препараты лития, стрептомицин, тетрациклин, талидомид). Инфекции, которые могут приводить к врожденным порокам , включают простой герпес , вирусный гепатит , грипп , паратит (свинку), краснуху , ветряную оспу , сифилис , листериоз , токсоплазмоз , болезни, вызванные вирусом Коксаки и цитомегаловирусом. В начале беременности женщину спрашивают, не принимала ли она какие-либо из этих лекарств и не переносила ли какие-либо из этих инфекционных воспалений после зачатия. Особое беспокойство вызывает курение, употребление алкоголя и наркотиков во время беременности.

Курение – одна из самых распространенных вредных привычек среди беременных женщин в России. Несмотря на информированность относительно опасности курения для здоровья, число взрослых женщин, которые курят сами или живут с курящими людьми, понизилось за последние 20 лет незначительно, а число много курящих женщин увеличилось. Курение среди девушек-подростков стало существенно более распространенным и превышает этот показатель среди мальчиков-подростков.

Хотя курение вредит и матери, и плоду, но лишь около 20% курящих женщин прекращают курить во время беременности. Наиболее частое последствие курения матери во время беременности для плода – это его малый вес при рождении: чем больше курит женщина во время беременности, тем меньше будет вес ребенка. Этот эффект сильнее выражен среди курящих женщин старшего возраста, у которых более вероятно рождение детей с меньшим весом и ростом. У курящих женщин также более вероятны плацентарные осложнения, преждевременный разрыв плодных оболочек , преждевременные роды и послеродовые инфекционные поражения. Беременная женщина, которая не курит, должна избегать воздействия табачного дыма при курении окружающих, поскольку он может аналогичным образом вредить плоду.

Врожденные пороки развития сердца, головного мозга и лица более распространены у новорожденных, рождающихся у курящих беременных, чем у некурящих. Курение матери, возможно, увеличивает риск синдрома внезапной смерти младенцев . Кроме того, дети курящих матерей имеют небольшое, но заметное отставание в росте, интеллектуальном развитии и формировании поведения. Эти последствия, как считают специалисты, вызываются воздействием моноксида углерода, который уменьшает доставку кислорода тканям организма, и никотина, который стимулирует высвобождение гормонов, сужающих кровеносные сосуды плаценты и матки.

Употребление алкоголя во время беременности – ведущая из известных причин врожденных пороков развития . Алкогольный синдром плода , одно из основных последствий употребления спиртного во время беременности, выявляется в среднем у 22 из 1000 рождающихся живыми новорожденных. Это состояние включает замедление роста до или после рождения, лицевые дефекты, малую величину головы (микроцефалию), вероятно, связанную с недостаточным развитием головного мозга, и нарушение психического развития. Задержка умственного развития является следствием алкогольного синдрома плода чаще, чем воздействия любых других известных причин. Кроме того, алкоголь может вызывать другие осложнения – от выкидыша до тяжелых расстройств поведения у новорожденного или развивающегося ребенка, например антисоциальное поведение и неспособность сосредоточиться. Эти нарушения могут возникать, даже когда у новорожденного нет никаких очевидных физических врожденных пороков развития .

Вероятность самопроизвольного аборта возрастает почти вдвое, когда женщина употребляет алкоголь в любой форме во время беременности, особенно если она много пьет. Часто вес при рождении ниже нормы у тех новорожденных, которые родились у женщин, употреблявших алкоголь во время беременности. У новорожденных, матери которых употребляли алкоголь, средний вес при рождении составляет около 1,7 кг, по сравнению с 3 кг у других новорожденных.

Употребление наркотиков и зависимость от них отмечается у все большего числа беременных женщин. Например, в Соединенных Штатах больше пяти миллионов человек, многие из которых женщины детородного возраста, регулярно используют марихуану или кокаин.

Чтобы проверить мочу женщины на героин, морфий, амфетамины, барбитураты, кодеин, кокаин, марихуану, метадон и фенотиазин, может использоваться недорогое лабораторное исследование, называемое хроматографией. У инъекционных наркоманок, то есть у наркоманок, использующих для употребления наркотиков шприцы, выше опасность заболеть анемией, инфекцией крови (бактериемией) и клапанов сердца (эндокардитом), абсцессом кожи , гепатитом , флебитом, пневмонией , столбняком и болезнями, передаваемыми половым путем (в том числе СПИДом). Приблизительно у 75% новорожденных, больных СПИДом, матери были инъекционными наркоманками или занимались проституцией. У таких новорожденных чаще встречаются и другие болезни, передаваемые половым путем, гепатит и прочие инфекции. Они также чаще рождаются недоношенными или имеют задержку внутриутробного развития.

Главный компонент марихуаны, тетрагидроканнабинол, может проходить через плаценту и влиять на плод. Хотя нет определенных данных о том, что марихуана вызывает врожденные пороки развития или замедляет рост плода в матке, результаты некоторых исследований показывают, что употребление марихуаны приводит к аномалиям в поведении ребенка.

Употребление кокаина во время беременности вызывает опасные осложнения и у матери, и у плода; многие женщины, принимающие кокаин, также используют и другие наркотики, что отягощает проблему. Кокаин стимулирует центральную нервную систему, действует как местное анестезирующее (обезболивающее) средство и сужает кровеносные сосуды. Сужение кровеносных сосудов приводит к уменьшению кровотока, и плод не получает достаточного количества кислорода.

Уменьшение доставки крови и кислорода к плоду может влиять на развитие различных органов и обычно приводит к скелетным деформациям и сужению некоторых отделов кишечника. К заболеваниям нервной системы и поведенческим нарушениям у детей тех женщин, которые употребляют кокаин, относятся гиперактивность , не поддающийся контролю тремор и существенные проблемы с обучением; эти нарушения могут продолжаться в течение 5 лет или даже более.
Если у беременной женщины внезапно сильно повышается

Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могутосложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. На основаниианамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятныепрогностические факторы.

I. Социальнобиологические:
— возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
— возраст отца старше 40 лет;
— профессиональные вредности у родителей;
— табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
— массоростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерскогинекологический анамнез:
— число родов 4 и более;
— неоднократные или осложненные аборты;
— оперативные вмешательства на матке и придатках;
— пороки развития матки;
— бесплодие;
— невынашивание беременности;
— неразвивающаяся беременность (НБ);
— преждевременные роды;
— мертворождение;
— смерть в неонатальном периоде;
— рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
— рождение детей с низкой или крупной массой тела;
— осложнённое течение предыдущей беременности;
— бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис,
гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания:
— сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства;
— заболевания мочевыделительных путей;
— эндокринопатия;
— болезни крови;
— болезни печени;
— болезни легких;
— заболевания соединительной ткани;
— острые и хронические инфекции;
— нарушение гемостаза;
— алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:
— рвота беременных;
— угроза прерывания беременности;
— кровотечение в I и II половине беременности;
— гестоз;
— многоводие;
— маловодие;
— плацентарная недостаточность;
— многоплодие;
— анемия;
— Rh и АВ0 изосенсибилизация;
— обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).
— анатомически узкий таз;
— неправильное положение плода;
— переношенная беременность;
— индуцированная беременность.

Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающуя возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую - до 15 баллов; среднюю - 15–25 баллов; высокую - более 25 баллов.

9.1. Выделение и диспансеризация беременных в группах повышенного риска

Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными.

Первый балльный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй - в 28–32 нед, третий - перед родами. После каждого скрининга уточняют план ведения беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.

С 36 нед беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривают заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов.

Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют для профилактического лечения в определенные акушерские стационары.

Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатываться совместно с заведующим акушерским отделением. Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев ПС встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных.

На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении ПС О. Г. Фролова и Е. Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню ПС по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:

— социальнобиологические;
— акушерскогинекологического анамнеза;
— экстрагенитальной патологии;
— осложнений настоящей беременности;
— оценки состояния внутриутробного плода.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

— матери;
— плаценты и пуповины;
— плода.

Среди пренатальных выделяют 52 фактора, среди интранатальных - 20. Таким образом, всего выделено 72 фактора
риска.

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

Дневные стационары организуют при амбулаторнополиклинических учреждениях (женская консультация), родильныхдомах, гинекологических отделениях многопрофильных больниц в целях улучшения качества медицинской помощибеременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения.

· Стационар осуществляет преемственность в обследовании, лечении и реабилитации больных с другимиучреждениями здравоохранения: при ухудшении состояния больных женщин переводят в соответствующие отделениябольницы.

· Рекомендуемая мощность дневного стационара - не менее 5–10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно-диагностического процесса длительность пребывания больной в дневном стационаре должна быть не менее 6–8 ч всутки.

· Руководство дневным стационаром осуществляет главный врач (заведующий) учреждения, на базе которогоорганизовано данное структурное подразделение.

· Штаты медицинского персонала и режим работы дневного стационара женской консультации зависят от объёмаоказываемой помощи. На каждую пациентку дневного стационара заводится «Карта больного дневного стационараполиклиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».

· Показания к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания:

— вегетососудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности;
— обострение хронического гастрита;
— анемия (Hb не ниже 90 г/л);
— ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии;
— угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей исохранённой шейке матки;
— критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания;
— медикогенетическое обследование, включающее инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.) убеременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;
— немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия, психо и гипнотерапия и др.);
— резусконфликт в I и II триместрах беременности (для обследования, проведения неспецифическойдесенсибилизирующей терапии);
— подозрение на ПН;
— подозрение на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.;
— проведение специальной терапии при алкоголизме и наркомании;
— при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по поводу ИЦН;
— продолжение наблюдения и лечения после длительного пребывания в стационаре.

Некоторые будущие мамы попадают в группу риска при беременности. Этот термин пугает многих женщин, становится причиной их волнения, что очень противопоказано в период ожидания ребенка. Выявление беременности высокого риска необходимо для того, чтобы женщина получила необходимую медицинскую помощь вовремя и в полном объеме. Рассмотрим, какие бывают факторы риска при беременности, и как действуют врачи в случае таких патологий.

Кто попадает в группу риска при беременности?

Для беременности высокого риска характерна повышенная вероятность гибели плода, выкидыша, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, болезни во внутриутробном либо неонатальном периоде и других нарушений.

Определение рисков во время беременности чрезвычайно важно, так как позволяет своевременно начать необходимую терапию или же тщательно контролировать протекание беременности.

Кто же входит в группу риска при беременности? Специалисты условно разделяют все факторы риска на те, которые присутствуют у женщины еще до момента зачатия и те, которые возникают уже при беременности.

Факторы риска, которые имеют место у женщины до беременности и могут повлиять на ее течение:

• Возраст женщины младше 15 лет и старше 40 лет. У будущей мамы моложе 15 лет высокая вероятность преэклампсии и эклампсии – тяжелых патологий беременности. Также у них часто рождаются недоношенные дети или младенцы с дефицитом веса. Женщины старше 40 лет имеют высокий риск рождения малыша с генетической патологией, чаще всего, синдромом Дауна. Кроме того, они нередко страдают от высокого артериального давления в период вынашивания ребенка.
• Вес тела менее 40 кг. У таких будущих мам существует вероятность рождения ребенка с маленьким весом.
• Ожирение. Женщины, страдающие ожирением, также входят в группу беременностей высокого риска. Кроме того, что у них чаще других бывает повышенное артериальное давление и развитие сахарного диабета, существует высокая вероятность рождения ребенка с большим весом.
• Рост менее 152 см. У таких беременных часто уменьшенные размеры таза, большой риск преждевременных родов и рождения малыша с малым весом.
• Риск во время беременности существует у тех женщин, которые имели несколько последовательных выкидышей, преждевременные роди или рождение мертвых детей.
• Большое количество беременностей. Специалисты отмечают, что уже 6-7-я беременности часто имеют много осложнений, среди которых предлежание плаценты, слабость родовой деятельности, послеродовое кровотечение.
• Дефекты развития половых органов (недостаточность или слабость шейки матки, удвоение матки) повышают опасность выкидыша.
• Заболевания женщины часто представляют опасность и для нее, и для будущего ребенка. К таким болезням относятся: заболевания почек, хроническая гипертония, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, тяжелые патологии сердца, системная красная волчанка, серповидноклеточная анемия, нарушения свертывающей системы крови.
• Заболевания членов семьи. Если в семье или среди близких родственников есть люди с умственной задержкой или другими наследственными болезнями, значительно увеличивается риск рождения малыша с такими же патологиями.

К возникающим уже при беременности факторам риска можно отнести следующие состояния и заболевания:

• Многоплодная беременность. Около 40% случаев многоплодной беременности заканчиваются выкидышем или преждевременными родами. Кроме того, будущие мамы, вынашивающие двух или больше деток, более других подвержены повышению артериального давления.
• Инфекционные заболевания, которые возникли во время беременности. Особо опасны в этот период краснуха, вирусный гепатит, инфекции мочеполовой системы, герпес.
• Злоупотребление алкоголем и никотином. Наверное, уже всем известно, что данные пагубные привычки способны вызывать выкидыши, преждевременные роды, внутриутробные патологии ребенка, рождения младенца недоношенным или с маленьким весом.
• Патологии беременности. Наиболее часто встречаются маловодие и многоводие, которые могут привести к преждевременному прерыванию беременности и многим ее осложнениям.

Ведение беременности высокого риска

При существовании у женщины рисков при беременности возникает необходимость в строгом медицинском наблюдении.

Возможные факторы риска при беременности

Кроме того, беременным из данной группы назначаются дополнительные обследования в зависимости от показаний. Чаще всего используются УЗИ, пункция пуповины, амниоскопия, определение уровня ГТ21, определение содержания альфафетопротеина, эндоскопия плода, аппарат Допплера, эмбриоскопия, биопсия трофобласта, рентген малого таза.

При необходимости беременную женщину определяют в дневной или круглосуточный стационар. Если существуют риски для течения беременности или развития плода, врач назначает специальную терапию.

Не стоит отчаиваться женщине, которая попала в группу риска при беременности. Под грамотным наблюдением докторов в большинстве случаев возможность развития патологий сводится к минимуму. Главное – выполнять все рекомендации врача и верить, что в определенное время произойдет чудо – рождение здорового ребенка.

Выделите группы риска беременных в женской консультации по акушерской и перинатальной патологии.

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска: 1. с перинатальной патологией со стороны плода; 2. с акушерской патологией; 3. с экстрагенитальной патологией. В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные исследований свидетельствуют о росте группы беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%) к концу беременности. После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности. С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением. Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп: 1. социально-биологические; 2. акушерско-гинекологического анамнеза; 3. экстрагенитальной патологии; 4. осложнений настоящей беременности; 5. оценки состояния внутриутробного плода.Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны: 1. матери; 2. плаценты и пуповины; 3. плода. Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 баллов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низкую – до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

Динамика инволютивных процессов в половых органах женщины после родов и методы их оценки.

Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Выделения-лохии.В первые 2-3 дня после родов это кровянистые выделения, с 4 по 9 день – серозно-сукровичные, с 10 дня – серозные. На 5-6 неделе выделения из матки прекращаются. Лохии имеют щелочную реакцию и специфический (прелый) запах.Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели. Непосредственно после родов дно матки находится на 15-16 см выше лобка, поперечный размер матки равен 12-13 см, масса – около 1000 г. к 1 неделе после родов масса матки составляет 500 г, к концу 2 недели – 350 г, 3 – 250г, к концу послеродового периода – 50 г.

Выделение беременных в группы риска

Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. первым начинает формироваться внутренний зев, к 10 суткам он практически закрыт. окончательное формирование шейки матки завершается к концу 3 недели.В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых 10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.

Задача: Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – в выходе таза. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.

Ответ: При наружном исследовании головка не прощупывается совсем. При влагалищном исследовании: крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются. Стреловидный шов в прямом размере выхода таза, малый родничок под лоном.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 6

1. Основные декретированные документы, которые заполняются на беременную женщину в женской консультации

Оформление медицинской документации на беременную. Все данные опроса и обследования женщины, советы и назначения должны записываться в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 11 l/y), которые хранятся в картотеке каждого акушера-гинеколога по датам планируемого посещения. В целях сформирования акушерского стационара о состояния здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки каждой беременной (при сроке беременности 28 недель) «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф.113/у) и при каждом посещении беременной женской консультации все сведения о результатах осмотров и исследований заносятся в нее.

Родовой сертификат

Цель данной программы - повышение доступности и качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов на основе внедрения экономических стимулов для медицинских работников и обеспечение дополнительных финансовых возможностей для улучшения материально-технической базы государственных (муниципальных) учреждений родовспоможения.

Введение родовых сертификатов предполагает стимулирование работы женских консультаций и родильных домов на территории России, которое должно привести к улучшению ситуации в родовспоможении, снижению материнской и младенческой смертности, повышению уровня сопровождения беременности и обслуживания. За каждым сертификатом стоит конкретная сумма, которая будет выплачиваться из Фонда социального страхования РФ, а, следовательно, учреждения будут заинтересованы в каждой конкретной беременной. Сертификат представляет собой документ розового цвета из четырех позиций: корешок, два талона и сам сертификат. Первый талон (номиналом 2 тысячи рублей) остается в женской консультации (ЖК), второй (номиналом 5 тысяч рублей) – в родильном доме, который роженица выберет самостоятельно. Собственно сам сертификат остается у молодой мамы как свидетельство того, что она получила медицинскую помощь. В сертификате предусмотрены графы, в которых будет отмечены рост, вес ребенка при рождении, время и место рождения. При этом сертификат не заменяет полиса обязательного медицинского страхования или каких-либо других документов. Действует он в любом населенном пункте России и выдается всем гражданкам РФ без исключения. В соответствии с пунктом 5 «Порядка и условий оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской

помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.01.2006 г. № 5» родовой сертификат выдают при предъявлениипаспорта или иного документа, удостоверяющего личность.Чтобы получить сертификат, беременной женщине достаточно прийти наприем в ЖК на 30-й неделе беременности (при многоплодной беременности — на 28неделе). Врач выдаст ей сертификат и сразу же заберет талон №1, предназначенныйконсультации. При этом беременная женщина не имеет права не отдать талон №1,даже если она недовольна работой врача. Специалисты советуют поменять врача досрока в 30 недель, если к нему есть претензии. Отказать в просьбе сменить врача вконсультации беременной женщине не имеют права. Если отказ имеет место,следует обратиться к заведующей консультацией или главврачу медучреждения.Кроме того, чтобы ЖК могла получить деньги по сертификату, требуется наблюдатьбеременную женщину непрерывно в течение 12 недель. Чем раньше будущая мамаопределится, где ей комфортнее наблюдаться, тем меньше вопросов возникнет повыдаче сертификата.Следует учесть, что сертификат выдается на беременную женщину, а не наребенка, поэтому даже при многоплодной беременности сертификат будет один.Если беременная женщина вообще не вставала на учет в ЖК, сертификат ейвыдадут в том роддоме, в котором она будет рожать. В этом случае талон №1 будетпогашен, то есть деньги по нему никто не получит.Сертификат с талоном №2 роженица забирает в роддом вместе с остальнымидокументами. Чтобы роддом смог получить деньги по этому талону, существуетпока лишь один критерий — до выписки мать и дитя живы. Специалисты отмечают,что к середине 2007 года эти критерии будут ужесточены.Если роженица предпочитает вариант платных родов (заключается договор сопределенным врачом и акушером), сертификат роддом не получает. К платнымродам не относятся сервисные услуги (например, платная палата повышеннойкомфортности). Следует учитывать, что беременная может активно использоватьсвое право на выбор роддома. Если жительница Архангельска решит рожать вЧелябинске — роддом обязан ее принять.Для сертификата не предусмотрены дубликаты в случае потери или порчи.Однако выдача документа будет зафиксирована в ЖК (талон №1), благодаря чемуроддом сможет получить деньги, доказав, что родоразрешение состоялось именно внем. Беременная женщина не может обменять сертификат на деньги, так как это нефинансовая помощь матерям, а средство стимулирования медицинских учрежденийв условиях конкуренции.Общий объём средств, предусмотренных на реализацию программы родовогосертификата в 2006 г., составляет 10,5 млрд. руб. (в т.ч. для оказания медицинскойпомощи женщинам в период беременности в первичном звене здравоохранения -3,0 млрд. руб. из расчёта 2000 рублей на ведение одной беременности, в родильномдоме (отделении) - 7,5 млрд. руб. из расчёта 5000 рублей на одни роды).В 2007 г. предполагается увеличение объёма финансирования до 14,5 млрд.руб. При этом в женской консультации стоимость родового сертификата увеличитсядо 3000 рублей, в родильном доме - до 6000 рублей и 2000 рублей будутнаправляться в детскую поликлинику за услуги по диспансеризации ребёнкапервого года жизни (1000 рублей через 6 мес. и 1000 рублей через 12 мес.).

При первичном обращении пациентки к врачу по поводу предполагаемого наличия беременности для установления правильного диагноза необходимо провести разностороннее обследование, включая сбор анамнеза, объективное обследование, инструментальные и лабораторные исследования.

Как собрать анамнез при беременности?

В процессе сбора анамнеза прежде всего следует обратить внимание на обстоятельства, которые могут послужить факторами риска различных заболеваний и акушерских осложнений. При этом следует учитывать:

• возраст пациенток;
• условия быта и труда;
• пристрастие к вредным привычкам (курение, употребление алкоголя, использование наркотиков и т. д.);
• наследственность и перенесенные экстрагенитальные заболевания;
• менструальную функцию;
• половую функцию;
• перенесенные гинекологические заболевания;
• детородную функцию.

Уже на этапе сбора анамнеза беременной женщины и оценки жалоб возможно выявить ряд предположительных признаков беременности на ранних сроках (диспепсические явления, изменение обонятельных ощущений, нарушения функции нервной системы, учащение мочеиспускания), а также некоторые вероятные признаки беременности (прекращение менструаций).

Беременность высокой группы риска

Кроме того, полученная информация позволяет прогностически определить круг возможных осложнений при данной беременности.

Объективное обследование беременной начинают с общего осмотра, при котором измеряют рост и массу пациентки, оценивают телосложение, состояние кожных покровов и молочных желез, форму живота. В этом случае наряду с другими не менее важными данными также можно на ранних сроках беременности обнаружить некоторые ее предположительные признаки (пигментация кожи отдельных частей тела, увеличение размеров живота и нагрубание молочных желез) и вероятные (увеличение молочных желез, появление молозива из соска при надавливании).

Путем аускультации, перкуссии и пальпации изучают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, нервной и мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата.

Исследование внутренних органов, особенно при первичном осмотре, позволяет своевременно выявить заболевания, которые являются противопоказаниями для пролонгирования беременности.

В процессе обследования у пациентки измеряют артериальное давление, с помощью лабораторных методов исследуют кровь (морфологическая структура, СОЭ, группа крови, резус-принадлежность, биохимические показатели, свертывающая система, серологические исследования для выявления инфекции и др.), мочу, отделяемое мочеполовых путей на наличие инфекций.

При этом измеряют длину окружности живота и высоту стояния дна матки над лобком. Полученные результаты сравнивают с нормативами, характерными для данного срока беременности.

Обязательным в сборе анамнеза беременной является исследование таза пациентки путем осмотра, пальпации и измерения. Обращают внимание на пояснично-крестцовый ромб, форма и размеры которого позволяют судить о строении таза.

При измерении таза у всех пациенток обязательно определяют три наружных поперечных размера (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), один прямой - наружная конъюгата (Conjugata externa). При вычитании из длины наружной конъюгаты 9 см можно судить о размерах истинной конъюгаты.

В качестве дополнительных наружных параметров, особенно при подозрении на сужение таза, определяют размеры выхода таза, высоту таза и его косые размеры. При сборе анамнезе проводят дополнительное измерение окружности лучезапястного сустава, которое позволяет получить представление о толщине костей скелета, включая и кости таза.

Пальпация живота

При сборе анамнеза проводится пальпация живота с помощью наружных приемов акушерского исследования дает возможность получить представление о:

• состоянии и эластичности передней брюшной стенки и прямых мышц живота (расхождения, грыжевые образования);
• величине и тонусе матки;
• членорасположении плода (отношении его конечностей к туловищу и головке);
• положении плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки);
• позиции плода (отношение спинки плода к сторонам матки) и ее виде (отношение спинки плода к передней или задней стенке матки);
• предлежании плода (отношение головки или тазового конца плода ко входу в малый таз).

Аускультация беременной

При аускультации с помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода прослушиваются обычно после 20 нед беременности. При этом определяют место наилучшего выслушивания тонов плода, частоту и ритмичность сердцебиений. Кроме этого, при сборе анамнеза определяется также шум сосудов пуповины, пульсация брюшной части аорты беременной, кишечные шумы.

Пальпация и аускультация позволяют также убедиться в наличии достоверных или несомненных признаков беременности, которые появляются во второй половине беременности и свидетельствуют о наличии плода в полости матки:

• пальпирующиеся части плода - головка, спинка и конечности;
• ясно слышимые сердечные тоны плода;
• движения плода, ощущаемые врачом при исследовании.

Гинекологический анамнез беременной

Осмотр гинеколога на ранних сроках беременности

Осмотр наружных половых органов необходим для анамнеза. Он позволяет получить представление о состоянии вульвы, слизистой оболочки входа во влагалище, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, поверхности промежности.

При исследовании с помощью зеркал определяют состояние влагалищной части шейки матки и стенок влагалища. При этом на ранних сроках беременности выявляют такие вероятные ее признаки, как цианоз шейки матки и стенок влагалища, а также можно выявить или заподозрить их заболевания. Одновременно для анамнеза можно взять материал (отделяемое из шеечного канала, со сводов влагалища, из мочеиспускательного канала и парауретральных ходов) для цитологического исследования и выявления возбудителей инфекционных заболеваний мочеполовых путей. Цитологическая картина отделяемого из влагалища косвенно позволяет судить о готовности организма к родам после 39 нед беременности на основании оценки количества поверхностных, ладьевидных, промежуточных и парабазальных клеток, эозинофильного и пикнотического индекса.

Результаты осмотра наружных половых органов и исследование с помощью зеркал дают возможность выявить признаки и последствия бывших ранее беременностей и родов, к которым относятся: рубцы в области старых разрывов или разрезов промежности, более широкое влагалище и менее выраженная складчатость его стенок, щелевидная форма наружного зева канала шейки матки (в ряде случаев деформированная рубцами или боковыми разрывами).

Влагалищное (пальцевое) исследование позволяет определить состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, шейки матки (длина, расположение по отношению к проводной оси таза, форма, консистенция) и ее наружного зева (степень открытия, форма, деформации и дефекты).

С помощью двуручного исследования определяют положение, форму, контуры, величину, консистенцию матки и оценивают состояние придатков матки.

На ранних сроках беременности с помощью этих исследований для анамнеза выявляют такие вероятные признаки, как изменение величины, формы и консистенции матки. Кроме того, при влагалищном исследовании определяют и диагональную конъюгату (Conjugata diagonalis), что в совокупности с данными наружных измерений позволяет судить о форме и размерах таза. Однако измерить диагональную конъюгату не всегда возможно, так как при нормальных размерах таза мыс не достигается.

Результаты исследований позволяют не только установить факт наличия беременности, оценить характер ее течения и состояние плода, но и определить срок беременности и родов.

Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель. Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов (табл. 3).

Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)

При сумме баллов 10 и более - риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов - средний, при сумме 4 балла и менее - низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.

Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. На основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятные прогностические факторы.

I. Социальнобиологические:
- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
- возраст отца старше 40 лет;
- профессиональные вредности у родителей;
- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
- массоростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерскогинекологический анамнез:
- число родов 4 и более;
- неоднократные или осложненные аборты;
- оперативные вмешательства на матке и придатках;
- пороки развития матки;
- бесплодие;
- невынашивание беременности;
- неразвивающаяся беременность (НБ);
- преждевременные роды;
- мертворождение;
- смерть в неонатальном периоде;
- рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
- рождение детей с низкой или крупной массой тела;
- осложнённое течение предыдущей беременности;
- бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис,
гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания:
- сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства;
- заболевания мочевыделительных путей;
- эндокринопатия;
- болезни крови;
- болезни печени;
- болезни легких;
- заболевания соединительной ткани;
- острые и хронические инфекции;
- нарушение гемостаза;
- алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:
- рвота беременных;
- угроза прерывания беременности;
- кровотечение в I и II половине беременности;
- гестоз;
- многоводие;
- маловодие;
- плацентарная недостаточность;
- многоплодие;
- анемия;
- Rh и АВ0 изосенсибилизация;
- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).
- анатомически узкий таз;
- неправильное положение плода;
- переношенная беременность;
- индуцированная беременность.

Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающуя возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую - до 15 баллов; среднюю - 15–25 баллов; высокую - более 25 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными.

Первый балльный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй - в 28–32 нед, третий - перед родами. После каждого скрининга уточняют план ведения беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.

С 36 нед беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривают заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов.

Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют для профилактического лечения в определенные акушерские стационары.

Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатываться совместно с заведующим акушерским отделением. Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев ПС встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных.

На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении ПС О. Г. Фролова и Е. Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню ПС по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:

Социальнобиологические;
- акушерскогинекологического анамнеза;
- экстрагенитальной патологии;
- осложнений настоящей беременности;
- оценки состояния внутриутробного плода.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

Матери;
- плаценты и пуповины;
- плода.

Среди пренатальных выделяют 52 фактора, среди интранатальных - 20. Таким образом, всего выделено 72 фактора
риска.

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

Дневные стационары организуют при амбулаторнополиклинических учреждениях (женская консультация), родильных домах, гинекологических отделениях многопрофильных больниц в целях улучшения качества медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения.

· Стационар осуществляет преемственность в обследовании, лечении и реабилитации больных с другими учреждениями здравоохранения: при ухудшении состояния больных женщин переводят в соответствующие отделения больницы.

· Рекомендуемая мощность дневного стационара - не менее 5–10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно- диагностического процесса длительность пребывания больной в дневном стационаре должна быть не менее 6–8 ч в сутки.

· Руководство дневным стационаром осуществляет главный врач (заведующий) учреждения, на базе которого организовано данное структурное подразделение.

· Штаты медицинского персонала и режим работы дневного стационара женской консультации зависят от объёма оказываемой помощи. На каждую пациентку дневного стационара заводится «Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».

· Показания к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания:

Вегетососудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности;
- обострение хронического гастрита;
- анемия (Hb не ниже 90 г/л);
- ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии;
- угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохранённой шейке матки;
- критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания;
- медикогенетическое обследование, включающее инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.) у беременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;
- немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия, психо и гипнотерапия и др.);
- резусконфликт в I и II триместрах беременности (для обследования, проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии);
- подозрение на ПН;
- подозрение на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.;
- проведение специальной терапии при алкоголизме и наркомании;
- при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по поводу ИЦН;
- продолжение наблюдения и лечения после длительного пребывания в стационаре.