РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. Д. О. ОТТА

В. В. Абрамчекко, А. Г. Киселев, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаев

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ВЫСОКОГО РИСКА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

ВВЕДЕНИЕ

Абрамченко В. В., Киселев А. Г., Орлова О. О., Абдуллаев Д. Н." Ведение беременности и родов высокого риска. - СПб, 1995 г.

На основании данных литературы и собственного опыта осве­щены вопросы выявления и ведения беременных и рожениц высо­кого риска. Особое внимание уделено лечению женщин с ослож­нениями беременности и родов. В частности, освещены вопросы ведения беременных при тазовом предлежании плода, узком тазе, сахарном, диабете. Вторая часть монографии посвящена ряду ос­ложнений беременности и родов: регуляции родовой деятельнееги, профилактике и лечения синдрома аспирации мекоиия, современ­ным методам лечения гипоксии плодам

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологов, работающих в родовспомогательных учреждениях.

В. В. Абрамченко, А. Г. Киселев, О. О. Орлова, Д. Н. Абдуллаев.

В России основной целью в области охраны здоровья матери и ребенка" является разработка условий для "сохранения здо­ровья и трудоспособности женщины, решение вопросов рацио­нальной тактики- ведения беременности 1 , родов, послеродового и неоиаталъяото периода, определение путей снижения мате­ринской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности. При этом, создание оптимальных условий для здоровья женщин и развития беременности является основой "Профилактики пе­ринатальной патологии. О. Г. Фролова и со авт. (1994) считают одной из главных направлений в охране материнства и детства снижение репродуктивных потерь. Авторы предлагают рас­сматривать репродуктивные потери как конечный результат влияния социальных, медицинских и биологических факторов «а здоровье беременных и.новорожденных. К репродуктивным потерям авторы относят потери эмбрионов и плодов на протя­жении всего срока гестации. В среднем по РФ родами завер­шается 32,3% всех беременностей.

Согласно статистическим данным, беременности высокого риска в общей.популяции составляют приблизительно 10%, а в специализированных стационарах -или перинатальных цент­рах они могут достигать 90% (Барашнев Ю. И., 1991 и др.). Материалы ВОЗ (1988) показывают, что в Европе мы еще да­леки от определения того, какой должна быть рациональная техника ведения родов.

В работе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, Женева, 1988, 1992) "-программам охраны семьи, в частности, охране материнства и детства отводится также -первоочередная задача. Подчеркивается, что случаи смерти в.перинатальном периоде ответственны за большую часть устойчивых и- катаст­рофически высоких показателей равней детской смертности. Показано, что* перинатальная смертность тесно связана с пло­хим состоянием здоровья и питания матери, осложнениями бе­ременности и родов.

В. В. Черная, Р. М. Муратова, В. Н. Прилепская и соавт. (1991) рекомендуют в зависимости от жалоб, О"бщесомэтичес­кого и репродуктивного анамнеза, данных объективного обсле­дования, среди осмотренных должны быть выделены 3 группы здоровья:

- Здорова - в анамнезе отсутствуют нарушения в станов­лении и последующем, течении менструальной функции, отсут­ствуют пинеколотические заболевания, жалобы; при объектив­ном обследовании (лабораторном и клиническом) отсутствуют изменения в строении и функции органов репродуктивной си­стемы.

- Практически здорова - в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, функциональные отклонения

или аборты; жалобы на момент обследования отсутствуют, ори объективном обследовании могут быть анатомические измене­ния, не вызывающие нарушения функции репродуктивной си­стемы и «е снижающие трудоспособности женщин.

__ Больная - могут быть (или отсутствовать) указания на

гинекологические заболевания в анамнезе. Жалобы на момент обследования могут быть или отсутствовать. При объективном обследовании выявлено наличие гинекологического заболева­ния. На. каждую больную с целью контроля за состоянием здоровья и эффективностью проводимы* лечебно-оздоровитель­ных мероприятий заводится «Контрольная карта диспансерного больного (уч. ф. № 30)».

Оценка- состояния здоровья беременных должна осущест­вляться следующим образом:

Здоровье беременной можно.рассматривать как состоя­ние оптимального физиологического, психического и социаль­ного функционирования, при котором race системы! материнского организма обеспечивают полноценность здоровья и развития плода.

К группе здоровых относятся беременные, не имеющие соматических и гинекологических заболеваний, донашиваю­щие беременность до срока физиологических родов. У таких беременных отсутствуют факторы риска перинатальной пато­логии.

К группе практически здоровых беременных относятся женщины не имеющие соматических и гинекологических заболе­ваний, донашивающие беременность до срока нормальных ро­дов. Суммарная оценка выявленных факторов риска перина­тальной патологии соответствует низкой степени риска в тече­ние всей беременности.

Остальные беременные относятся к группе больных, Оценка состояния здоровья контингента родивших женщин

должна осуществляться в зависимости от ■состояния здоровья на момент наступления беременности, родов и послеродового периода с обращением особого внимания на восстановление репродуктивной функции.

Группа наблюдения за родильницами устанавливается при ее первом посещении женской консультации.

К I группе - относятся здоровые лица с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода, имею­щие достаточную лактацию.

Ко II группе - относятся практически здоровые лица с фи­зиологическим или осложненным течением беременности, родов и послеродового периода, имеющие факторы.риска возникнове­ния или ухудшения экстр агениталынъьх и гинекологических за­болеваний; жалобы" на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические измене-

ния, ве вызывающие нарушения репродуктивной функции и об­щего состояния здоровья.

К Ш группе-относятся больные лица с физиологическим или осложненным течением беременности, родов и послеродо­вого периода, при ■объективном обследовании которых выявлено наличие акушерской патологии, гинекологических заболеваний, ухудшения течения экстрагенитальных заболеваний.

Выделение этих групп определяется различным характером медицинских мероприятий.

Диспансерное наблюдение за контингентом родивших жен­щин проводится в течение года после родов. В дальнейшем не­зависимо от группы здоровья «аблюдение осуществляется трое­кратно путем активного вызова родивших в женскую консуль­тацию (к 3-м, 6 и 12 месяцам после родов). Через три месяца после родов обязательно" выполняется бимануальное исследо­вание и осмотр шейки матки при помощи зеркал с применением скрининг теста «пробы Шиллера» (по возможности кольпоско-п"ии), бактерио- и пито логического исследований. На этом эта­пе необходимы оздоровительные мероприятия и индивидуаль­ный подбор методов контрацепции.

На 6-м месяце после родов при отсутствии противопоказаний следует рекомендовать внутриматочную контрацепцию. Актив­ный вызов женщин в консультацию проводится с целью конт­роля за лактацией менструальной функцией и предупреждения нежелательной беременности, социальной правовой помощи. Третье посещение целесообразно для формирования эпикриза по окончательной реабилитации женщин к году после родов, выдачи рекомендаций по контрацепции, планированию после­дующей беременности и поведению женщин с целью профилак­тики имевшихся осложнений.

Существенно при этом подчеркнуть, что анализ отечествен­ной и зарубежной литературы показывает, что уровень пери­натальной заболеваемости и смертности особенно высок у оп­ределенной группы беременных, объединенных в так называв-. жую группу высокого риска. Выделение такой группы беремен­ных и рожениц позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данно­му контингенту женщин и <их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

До настоящего времени не снижается актуальность пробле­мы материнской смертности. Уровень материнской смертности в РФ сшзраняетш высокий, превышая в 6-10 раз соответст­вующий показатель развитых экономических стран, и не имеет тенденции к снижению (Шарапова Е. И., 1992; Перфилье­ва Г. Н., 1994). Анализ показывает, что высокий уровень мате­ринской смертности в основном приходится на аборт и такие

акушерские осложнения, как кровотечения, гестоз и гнойно-сеп­тические осложнения.

Большое значение придается взаимосвязи и взаимодействию врача акушера-гинеколога и среднего медицинского работника в предупреждении ряда осложнений беременности, родов и пе­ринатальной заболеваемости и смертности.

От раеличиык заболеваний, несвязанных с беременностью, в РФ ежегодно умирают 95- 110 женщин, что составляет 14 - 16% всех случаев материнской смертности 1 . Установлено так­же существенное влияние акстратениталвной патологии на фор­мирование наиболее опасных акушерских осложнений. Так, у женщин, умерших от акушерских кровотечений, экстрагени-тальная патология определялась в 58% случаев, от гестоза - в 62%, от сепсиса - в 68%. В то время как в популяции бере­менных экстрагегоиталъные заболевания встречаются в 25 - 30% (Серов В. Н., 1990).

Предлагаемая монография познакомит читателя с современ­ной тактикой ведения беременности и родов в группах высоко­го риска.

Глава I. Беременные групп высокого риска

Определением факторов и групп высокого риска беременных женщин занимаются "исследователи многих стран. При этом большинством авторов на основании данных клиники выделяли факторы риска, а затем разрабатывали, систему их оценки. В РФ наиболее обстоятельные исследования по выделению фак­торов риска принадлежат Л. С. Персианинову и соавт (1976). Авторы, на основании изучения данных литературы, а также многоплановой разработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности были определены отдельные факто­ры риска. К ним были отнесены только те факторы, наличие ко­торых приводило к более высокому уровню перинатальной смертности по сравнению с этим показателем во всей группе обследованных беременных. Л. С. Персианинов и соавт. (1976) все выделенные факторы риска разделили на пренатальные (А)

и интранатальные (Б).

Пренатальные факторы были разделены на 5 подгрупп: 1) социально-биологические факторы; 2) данные акушерско-ги-некологического анамнеза; 3) наличие экстрагенитальной пато­логии; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка со­стояния плода. Общее число пренатальных факторов состави­ло 52.

Интранатальные факторы были разделены на 3 подгруппы: 1) факторы риска со стороны матери, 2) плаценты и 3) плода. Эта группа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска (см. табл. № 1). Ряд авторов выде^

ляют от 40 до 126 факторов. Далее авторы указывают о том, что анализ данных литературы, оценка работы женских кон­сультаций и родильных домов убедили в том, что для акушерс-ко-гинекояогической практики в.настоящее время наиболее при­емлемой следует считать балльную систему оценки факторов риска. Она дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов при наличии каждого конкрет­ного фактора, но и получить суммарное выражение вероятнос­ти влияния того или иного фактора. Оценочная шкала факторов риска (в баллах) была разработана авторами на основании анализа 2511 родов, закончившихся смертью плода в перин а-

Таблица 1 ФАКТОРЫ РИСКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

Продолжение

8. Росто-весовые показате­ли матери:

рост 150 см и меньше 1

вес на 25% выше нормы 2 II. Акушерско-гинекологи-ческий анамнез

I. Паритет:

2. Аборты перед первыми родами:

3 4 3. Аборты перед повтор­ными родами:

4. Преждевременные роды:

5. Мертворождение:

6. Смерть в неонатальном периоде:

7. Аномалии развития у детей 3

8. Неврологические нару­шения 2

9. Вес детей менее 3500 2 и более 4000 г. 1

10. Осложненное течение

предыдущих радов 1

I1. Бесплодие более 2 - 5

12. Рубец на матке после операций 4

13. Опухоли маггои и яич­ников 1 - 4

14. Исшико-вдрвикальняя недостаточность 2

15. Пороки развития маггки 3

3 4

8. Хронические специфичес­кие инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, ток-соплазмоз и др. ______ 2-6

9. Острые инфекции при бе­ременности 2-7

IV Осложнения беременности

1. Выраженный ранний ток­сикоз 2

2. Кровотечение в первой и второй половиве беремен­ности 3-5

3. Поздний токсикоз.:

водянка 2 вэфропатия I-II-III

степени 3-5-1(

преэкламисия 11

эклампсия 12

4. Сочетавшей токоикоя 9

5. Ph -отрицательная кровь 1

6. Ph и АВО-изооенсибилиеа-

7. Миоговодве, 3

9. Тазовое предлежащие зЁШ

10. Многоплодие м£Нз

11. Переношенная беремен!- ЩЩ

12. Многократкое применение медикаментов 1

V. Оценка состояния плода

1. Гипотрофия плода 10-20

2. Гипоксия плода 3-8

менее 4,9 мг/сут. в 30 над. 34

менее 12,0 мг/сут. в 40 нед. 15

4. Наличие мекония в около­плодных водах 3

Продолжение

Б. ИНТРАНАТАЛЬНЫИ ПЕРИОД

тальном периоде, и 8538 родов с благоприятным исходом. Кро­ме того, были использованы результаты исследования состояния плода (ЭКГ, Ф|КГ,-ультразвуковое обследование).

Общая перинатальная смертность по совокупности родов в группе в целом была условно принята за I балл. Исходя из этого положения, оценка баллов по каждому фактору риска производилась на основании расчета уровня перинатальной смертности по всей совокупности родов и ее показателей у жен­щин с наличием одного из указанных факторов.

Принщии оценки степени риска заключался в следующем. Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и ро­дов для плода и новорожденного была разделена на три степе­ни: высокую, среднюю и низкую. Каждая степень риска оцени­валась на основании показателей шкалы Ангар и уровня пе­ринатальной смертности. Степень риска перинатальной патоло­гии считали высокой для детей, родившихся с оценкой по шка­ле Апгар 0 - 4 балла, средней - 5 - 7 баллов и низкой -8 - 10 баллов.

Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода Л. С. Персианинов

и соавт. производили подсчет в баллах всех антенатальных и интранатальных факторов риска, имеющихся у материи этих детей. При этом, к группе беременных высокого риска были отнесены женщины с суммарной оценкой пренатальных факто­ров 10 баллов и более, к группе среднего риска - 5 - 9 баллов, низкого - до 4 баллов.

По данным Л. С. Персианинова и соавт. (1976) при первом обследовании женщин (до 12 недель беременности) группа вы­сокого риска составляет 18%, а к концу беременности (32 - 38 нед.) возрастает до 26,4%. По данным литературы, группа бе­ременных высокого риска составляет 16,9 - 30% (Hicks, 1992,

Zacutti et al., 1992 и др).

Во время родов женщины по степени риска распределялись следующим образом: с низким риском - 42,8%, средним - 30%, высоким - 27,2%о. Перинатальная смертность составила соот­ветственно 1, 4, 20, 0 и.65,2%о. Таким образом, удельный вес группы женщин с низким риском во время родов уменьшается, вместе с тем возрастают соответственно группы среднего и вы­сокого риска. Полученные авторами данные показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности и родов сопровождается высоким показате­лем перинатальной смертности (93,2%). Поскольку этот же уровень перинатальной смертности имел место у беременных и рожениц с наличием факторов риска, оцененных в 4 балла, то эта группа была отнесена к факторам высокого риска. На­личие у беременной или роженицы одного из таких факторов требует к ней особого внимания акушера-гинеколога и других специалистов, наблюдающих за ней во время беременности и родов. В заключение Л. С. Персианинов и соавт. подчеркива­ют, что организация специализированных клиник, проведение интенсивного наблюдения за беременными группы высокого риска позволяют значительно снизить перинатальную смерт­ность. Так, интенсивное динамическое наблюдение за- одной из групп высокого риска позволило снизить уровень перинаталь­ной смертное™ на 30% по сравнению.с этим показателем в ана­логичной группе беременных, находившихся под обычным на­блюдением.

О. Г. Фролова, Е. И. Николаева (1976 - 1990) на основа­нии изучения литературы, а также разработки более 8000 исто­рий родов были определены отдельные факторы риска. Оценка исходов родов по материалам 2-х базовых женских консульта­ций показала, что группа беременных низкого риска отставила 45%, среднего риска - 28,6 %, высокого риска -26,4%. При этом, перинатальная смертность в группе беременных высоко­го риска оказалась в 20 раз выше, чем в группе иизкого и в 3,5 раза выше, чем в группе среднего риска. Во время родов

группа женщин с низким риском составила 42,8%, средним - 30 %, высоким - 27,2 %.

В. А. Садаускас и соавт (1977) также подчеркивают важ­ность и целесообразность выделения факторов риска для плода во время беременности и родов.

В каждой группе выделено от 4 до 11 подгрупп, тяжесть каждого фактора оценивается по пятибалльной системе. Приме­няемая классификация, по мнению авторов, достаточно точно отражает риск плоду при размой патологии у беременных и позволяет организовать своевременное и специализированной интенсивное наблюдение за состоянием плода. На целесообраз­ность выделения групп высокого риска указывают и другие отечественные авторы. Так, А. С. Бергман и соавт. (1977) под­черкивают роль функциональной иолвпощитюшогической диаг­ностики у беременных группы высокого риска, роль радиоимму­нологического определения плацентарного лактогена при бере­менности с повышенным риском указывается в исследовании Г. Радзувейт и соавт. (1977). Л. С. Персиаминов и соавт. (1977) указывают на роль и значение применения пипербарической ок-сигенации у беременных с факторами высокого риска для пло­да, как путь к снижению перинатальной смертности. Сообщает­ся также о роли некоторых экстрагениталъных заболеваний как фактора повышенного риска (Буткявичюс С. и др., 1977; Шуй-кина Е. П., 1976 и др).

Некоторые исследователи (Радонов Д., 1983) предлагает организацию наблюдения за беременными высокого риска. Во-первых, для улучшения качества наблюдения за беремевыми повышенного риска перинатальной патологии автором была разработана специальная классификация, ошовавная на этио­логическом принципе, согласно которой выделено 8 групп:.

Беременные с нарушением маточно-плащентарного крово­обращения (поздний токсикоз, гипертоническая болезнь, xipo-ничесмий нефрит, предлежание плаценты, упроза прерывания);

Причины, неблагоприятно влияющие на плод (ионизация, изо иммунизация, инфекции, хромосомные и генные аномалии);

Неблагоприятные факторы со стороны таза, матки и при­датков (узкий таз, гипоплазия матки, опухоли);

Неправильное положение и предлежание плода, многопло­дие, мнюговодие, задержка развития плода;

Неблагоприятные факторы со стороны матери перед и во время беременности (экстрагенитальные заболевания, слишком молодые или пожилые первородящие, родившие 3 и более де­тей, курение);

Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, мертво-

рождение, кесарево сечение, кровотечения, поздний токсикоз);

Факторы, связанные с социальной средой (тяжелые бы­товые условия, недостаточное обучение и т. д.);

Психоэмоциональное состояние (нежелательная или вне­брачная беременность, плохой психоклимат iB семье и на рабо­те) . Д. Радонов степень риска определяет по балльной системе. Все беременные среднего и высокого риска нагаравляются в

стационар.

Во-вторых, после 20 недель беременности все данные заносят­ся на специальную гравидограмму, по которой можно диагности­ровать ранние признаки развивающейся патологии (токсикоз, отставание в развитии плода, многоплодие и др.). В-третьих, в связи с быстрым развитием в III триместре, особенно в по­следний месяц беременности, различных осложнений обычного еженедельного наблюдения за беременными повышенного риска ■недостаточно. Большая их часть должна быть госпитализиро­вана, для чего необходимо увеличение количества коек в «от­делении усиленного наблюдения»-от 1/4 до 1/3 всех коек родильного стационара. В этом отделении проводится тщатель­ное исследование плода (нестрессовый и окситоциновый тес­ты, ежедневный подсчет самой беременной 3 раза в день по 1 ч движений плода, ультразвуковое сканирование, амниоско-пия) с фиксацией полученных данных на специальном графике. Благодаря "Проведению указанных мероприятий удалось сни­зить перинатальную смертность до 8,9%о у недиспансеризиро-ванных беременных - 13,76%о) ■

Отечественные ученые внесли большой вклад в развитие проблемы групп беременных высокого риска. Ряд ученых уста­новили ряд факторов риска, которые необходимо учитывать практическому врачу акушеру-гинекологу три ведении беремен­ности, лри этом зачастую эта группа беременных требует комп­лексного обследования состояния плода современными аппа­ратными и биохимическими методами 1 наблюдения. В. Г. Коно-нихина (1978) при изучении риска возникновения акушерской патологии у первородящих различных возрастных групп, пока­зала, что юный (16- 19 лет) и старший (30 лет и старше) воз­раст первородящих женщин является фактором высокого рис­ка развития акушерской патологии. У беременных женщин юно­го возраста по сравнению с оптимальным (20 - 25 лет) чаще возникают ранние и поздние токсикозы (.почти в два рава), особенно тяжелые формы токсикоза, в два рава чаще возникает угроза прерывания беременности, перенашивания беременности встречается в 3,2 раза чаще. У первородящих старшего возрас­та по сравнению с оптимальным в 3 раза чаще-отмечаются ран­ний и поздний токсикоз, также в 2 раза чаще угроза прерыва­ния беременности, а перенашивание беременности в 6 раз, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод в 1,5 ра­за, слабость родовых сил в 6,2 раза, в два раза чаще отмеча-

ются роды крупным плодом и в тазовом предлежании, в 2,3 ра­за увеличивается "патологическая кровопотеря.

У первородящих старшего возраста по сравнению с опти­мальным чаще применяются родоразрешающие операции: аку­шерские щипцы-в 3,1 раза, вакуум - экстр акция плода - в 2,9 раза, кесарево сечение почти в 5 раз Высокая частота осложнений при беременности и в родах, особенно у первородя­щих старше 30 лет, сопровождается более высокой частотой на­рушения жизнедеятельности у плода и новорожденного: в 6,5 раза чаще встречается гипоксия, в 4,5 раза выше заболе­ваемость новорожденных детей.

Автор полагает, что применение метода интенсивного наблю­дения за первородящими юного и старшего возраста способст­вует более благоприятному течению беременности и родов, уменьшаются также показатели перинатальной заболеваемости и смертности. По мнению Т. В. Червяковой и ооавт. (1981) к числу актуальнейших проблем современного акушерства отно­сится определение тактики ведения беременности и родов у жен­щин групп высокого риска перинатальной патологии. Решение этих вопросов явится одним из основных путей улучшения по­казателей материнской, перинатальной и детской заболевае­мости и смертности. По мнению авторов, в результате прове­денных исследований достигнуты значительные успехи в об­ласти разработки критериев для выделения групп и степени риска перинатальной патологии.

Все исследования проводились в следующих 6 главных на­правлениях: 1) уточнение групп риска при экстрагениталъных заболеваниях матери; 2) при осложненном течении беремен­ности; 3) при аномалиях родовых сил; 4) при угрозе внутриут­робного и постнаталъного инфицирования; 5) при угрозе воз­никновения кровотечений в родах и раннем послеродовом пе­риоде. Т. В. Чериакова и соавт. указывают, что в результате этих работ, получены новые интересные данные относительно патогенеза и клиники осложнений беременности и родов у жен­щин с различными видами экстрагенитальной патологии, опре­делены противопоказания к сохранению беременности, уточне­ны показания и противопоказания к применению акушерских операций и анестезиологического пособия в родах, решены воп­росы применения различных видов коррелирующей терапии, направленной на сохранение гомеостаза в организме матери и плода.

Ряд авторов предлагают комплекс современных методов диагностики факторов риска для плода во время беременности. Так, в (Исследовании Г. М. Савельевой и соавт. (1981) с целью выявления степени риска для плода при осложненном течении беременности (нефршатия), перенашивание, невынашивание, резус -сенсибилизация) использован комплекс современных ме­тодов, позволяющих судить о фето-ллацентарном кровообраще-

нии и состоянии плода: кардиомониторное наблюдение, ультра­звуковое сканирование, исследование объемного кровотока в межворсивчатом пространстве плаценты (ОК), концентрации плацентарного лактогена и эстриола в крови и амниотической жидкости:, биохимических показателей (ipH, напряжение О 2 , концентраадию основных электролитов, глюкозы, мочевины, ак­тивность гистидазы и уроканияазы) околоплодных вод. Авто­рами обследовано более 300 беременных женщин.

Проведенные исследования позволили выявить коррелятив­ную связь между OK и появлением.изменений патологического характера исследуемых параметров; начальные и выраженные признаки гипоксии плода по данным кардаомониторного на­блюдения; возможность прогнозирования развития гипоксии плода в родах по некоторым из изучаемых физиологических и биохимических параметров. Так, по величине ОК, начиная с 32 недель можно прогнозировать массу новорожденных детей в момент родов. Снижение ОК на 30 и более % свидетельствует о" внутриутробной гипоксии плода. Повышение ОК при резус-сенсибилизации выше 200 мл/мин на 100 г ткани плаценты (в норме -около 100 мл/мин, при массе плаценты равной. 500 г) свидетельствует о гигантском размере пла"центы и отеч-р ной форме гемолитической болезни. . j

Анализ результатов кардиомониторвого наблюдения позво лил определить значение базальньгх изменений, которые выра жались в виде монотонности ритма, базальвой брадакардик, с изо- или аритмией. Авторы приводят ряд наиболее информа­тивных показателей, указывающих и а страдание плода. Поэто­му, по мнению авторов, применение в.практике указанных мето­дов в комплексе или изолированно позволяет более точно вы­являть степень риска для плода при осложненном течении бе­ременности и определить оптимальную врачебную тактику. Ана­логичные суждения высказываются и другими авторами. Так, Н. Г. Кошелева (1981) полагает, что осложнения беременности следует рассматривать как фактор риска перинатальной пато­логии. Автор указывает, что особенно неблагоприятны ооче-танные формы позднего токсикоза, при этом особенно высока потеря детей при позднем токсикозе, развившемся на фоне ги­пертонической болезни и заболевания почек.

Особое внимание должно обращаться особенностям течения беременности при сахарном диабете. При наличии гениталъной инфекции-эндоцеркициты, кольпиты или их сочетания поздний токсикоз развивается у каждой второй-четвертой беременной, угроза прерывания беременности встречается у каждой шестой, при кавдидшном кольпите в четыре раза чаще при гениталь-ной микшлазме в половых путях. Таким образом, для сниже­ния перинатальной смертности важна не только диагностика осложненного течения беременности, но обязательно и выясне­ние «фона», «а котором эти осложнения возникли. Наряду

с этим необходимо вести постоянное наблюдение за состоянием Внутриутробного плода с использованием современных мето­дов обследования и лечения внутриутробного плода.

Особое значение имеет изучение факторов риска в целях снижения перинатальной смертности в условиях женской кон­сультации (Орлеан М. Я. и др., 1981). Авторы выделили в ус­ловиях женской консультации четыре группы риска: 1) со­циально-экономические; 2) акушерский анамнез; 3) акушерская патология; 4) сопутствующая патология. Rhck при этом опреде­лялся по балльной системе от 5 до 45 баллов. 30 баллов в од­ой группе или 60 баллов в общей сложности являются показа­телем высокого риска. Эти мероприятия позволили своевремен­но диагностировать ранние стадии токсикозов (шретоксикоз, во-|дявка) беременных, а своевременная госпитализация их в ста­ционары позволила снизить частоту иефропатии I - II степени. С. Е. Руб"ивчик, Н. И. Турович (1981), применяя балльную ценку. факторов риска в акушерстве, разработанную проф. . Ф. Лызиковым, выявили, что первая группа риска по соци-алъш-биологическому фактору составила 4%, вторая группа иска - отягощенный акушерский анамнез-17%, третья ругала риска - осложнения беременности - 45 %, четвертая румпа риска - эюстрагевитальная патология - 41%- При этом, временные с сочетанием двух и более факторов составили 4%- В каждой группе риска проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение слабости родо­вой деятельности, невынашивания беременности, лечение субкли­нических форм позднего токсикоза, лечение резус-«конфликтно и беременности и при наличии знстратенитальной патологии на­хождение беременных ва диспансерном учете у терапевта и аку­шера- гинеколога.

Таким образом, выявление беременных женщин с риском па­тологии беременности, своевременные профилактические меро­приятия способствуют снижению осложнений в родах и пери­натальной смертности. Некоторые авторы (Михайленко Е. Т., Чернена М. Я., 1982) разработали оригинальный способ доро­довой подготовки беременных групп высокого риска ш> разви­тию слабости родовой деятельности путем повышения эндоген­ного синтеза простагландинов, что позволило авторам снизить в 3,5 раза частоту случаев слабости родовой деятельности и в 2 раза уменьшить частоту асфиксии новорожденных. Л. Г. Си-чинав; а и соавт. (1981) предлагают для определения степени риска для плода при резусконфликпной беременности использо­вать данные ультразвукового сканировия.

При этом оптимальными сроками сканирования у беремен­ных с изосерологичеокой несовместимостью крови матери и плода следует считать 20 - 22 нед., 30 - 32 недели и непосред­ственно перед родоразрешением, что позволяет диагностировать начальную форму гемолитической болезни плода, определить

степень риска Для Последнего, что важно для выработки инди­видуальной тактики ведения беременности и родов. Другие ис­следователи также предлагают исполызовать более широко кабинет пренатальной диагностики для оценки состояния пло­да (Шморгун Ф. Б., 1981; Цуппинг Э. Э. и др., 1981).

При этом рекомендуется, помимо кардиомониторного на­блюдения, "использовать биохимические методы - определять активность термоютабилыной щелочной фосфатазы в сыворотке крови при риске беременности (Лийвранд В. Э. и др., 1981;), коэффициент эстрогены креагинин - как один из показате­лей состояния внутриутробного плода (Оинимяэ X. В. .и др., 1981), содержание стериодных гормонов и кортизона. (Ттамер-мане Л. П. и др., 1981); Даупавиете Д. О. и др., 1981), опреде­лять динамику содержания плацентарного лактогена в плазме крови у беременных груш риска (Рейшер Н. А. и др., 1981), а также состоящие симндао-адреналовой системы (Паю А. Ю. и др., 1981), определение пола-«ак фактора риска на основа-нии анализа X и У-хроматина в клетках ткани плодных оболо­чек (Новиков Ю. И. и др., 1981).

Н. В. Стрижова и соавт. (1981) для определения групп риска при позднем токсикозе беременных применяют комплексный иммунодиффузионшлй тест с использованием стандартных мо­носпецифических тест-систем на трофобластический бета-глобу­лин, плацентарный лактоген, в амниотической жидкости пла-центариый альфа! - микроглобулин, альфаг - глобулин «зоны беременности», С-реактивный протеин, фибриноген, альфаг и бета-липопротеиды, а также тканевые антигены почки. Е. П. Зайцева, Г. А. Гвоздева (1981) с целью своевременной диагностики истинной степени тяжести токсикоза предлагают использовать иммунологическую реакцию подавления прилипа­ния лейкоцитов по Холлидей (Halliday., 1972). Изучаются так­же послеродовые осложнения у женщин с повышенным риском развития инфекций (Зак И. Р., 1981).

Имеются единичные сообщения об особенностях психическо­го развития детей родившихся от матери групп высокого риска. Так, М. Г. Въяскова и соавт. (1981) на основании глубокого и квалифицированного обследования 40 детей больных матерей (с привлечением специалиста по психологии и дефектологии) установили, что дети больных матерей отличаются спецификой развития психической деятельности, особенно речи. Количество детей с речевой и "интеллектуальной патологией в группе риска оказалось значительным (28 из 40) т. е. 70%. Все дети с рече­вой и интеллектуальной патологией нуждаются в специальной помощи различного характера - от консультативной до обуче­ния в специальных школах.

Единичные работы посвящены современным методам диаг­ностики и особенно лечения беременных с высоким риском пе­ринатальной патологии. Так, И. П. Иванов, Т. А. Аксенова

i (1981) отмечают, что при осложненном течении беременности (токсикозы, анемия, угроза прерывания), наличии экстрагени-["тальной патологии) пороки сердца, вегето-сосудистая дистонил, гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринной си­стемы и др. (нередко наблюдается ф его нпл а цент арная недоста­точность, сопровождающаяся гипоксией либо гипотрофией плода.

Степень страдания плода зависит как от тяжести и длитель­ности основного заболевания, так и от выраженности патологи­ческих изменений в плаценте - нарушения ее дыхательной, транспортной, гормональной функций. Успехи антенатальной профилактики заболеваний и лечение внутриутробного страда­ния плода во многом определяются информативностью методов диагностики состояния плода и своевременностью целенаправ­ленной, высокоэффективной терапии. И. П. Иванов и соавт. в плане динамического наблюдения за состоянием плода предла­гают использовать фоноэлектрокардиотрафию в сочетании с функциональными пробами и ультразвуковым сканированием, а также показатели эстриола, плацентарного лактогена, актив­ности термостабильного изофермента, щелочной фосфатазы, ко­торые отражают функциональную активность плаценты и кос­венно позволяют судить о состоянии плода, а также определе­ние скорости маточно-плацентарного кровотока радиоизотоп­ным методом, показателей кислотно-основного состояния и ак-т ивности о вис л ите л ьн о - всеет а нов ите л ьн ы х п р о цесгов.

Комплекс полученных данных позволяет своевременно и в должном объеме провести патогенетически обоснованную те­рапию гипоксии плода и.профилактику гипотрофии его.

Из современных методов лечения гипоксии И. П. Иванов и соавт. указывают на широкое распространение гипербаричес­кой оксиганации в сочетании с медикаментозными препаратами (кокарбокоилаза, АТФ, сигетин, компламин, витамины и др.) на фоне лечения основного заболевания, с учетом материнеко-плодовых взаимоотношений. В результате такой терапии норма­лизуются нарушенные показатели кислотно-основного состояния и газов крови, гемодинамики, маточно-млацентарного кровото­ка, показатели функции плаценты и состояния плода.

Зарубежные исследователи также широко используют мони-торные методы определения состояния плода у беременных групп высокого риска (Bampson., 1980, Harris et al, 1981 и др.). В исследованиях Teramo (1984) показано, что 2/3 женщин, дети которых умирают в перинатальном периоде либо страдают от асфиксии при рождении или заболеваний в периоде новорож­денное™, можно выявить заранее во время беременности. Такие женщины с высоким риском., составляют 1/3 от общего числа беременных. Тщательное наблюдение за беременной в условиях женской консультации, -имеет важнейшее значение для выявле­ния беременных с высоким риском.

Основой для выявления беременной с высоким риском слу­жит подробная история болезни, включающая социальные, ме­дицинские и акушерские данные, а также клинические признаки и симптомы. Автор подчеркивает, что, наряду с клиническими методами, необходимо инструментальное обследование плода в перинатальных центрах.

Тегато (1984) из общего числа беременных 1695, выявил 1 беременных высокого риска у 480: кесарево сечение в анамнезе 1 (60), преждевременные роды (рождение ребенка с массой те- I ла менее 2500 г) в анамнезе (46), рождение ребенка с врожден- | ным заболеванием (пороки развития - 20, неврологические де- * фекты - 3, разное-12) в анамнезе (35), рождение мертвого ребенка (17), хронические заболевания (63), хронические ин­фекции мочевыводящих путей (34), сахарный диабет (10), на­личие сахарного диабета в семье (185), патологические измене­ния толерантности к глюкозе (21), гипертония (66), маточное кровотечение в ранние сроки беременности (ИЗ), первые роды в возрасте старше 35 лет (9).

Автор предлагает при снижении двигательной активности применять кардиотокрграфию. Показано, что число движений менее 10 за 12 ч связано с повышенной частотой асфиксии пло­да (Pearson, Weaver, 1976). Далее необходимо следить за рос­том плода, определять эстриол в плазме крови, моче, при этом важно учитывать, какие лекарства принимает женщина в этот период, так как, например, прием глюкокортикоидов снижает выработку эстриола, анализ эстриола целесообразно проводить каждые 2 - 3 дня, а также определять плацентарный лактсген, функциональные пробы (окситоциновая проба).

Существенно при этом отметить, что при использовании бес­стрессового теста автор.рекомендует при преэклампеии прово­дить кардиотокографию (КТГ) каждые 1 - 3 дня, при хрони­ческой гипертонии 1-3 раза в неделю, при внутриутробной задержке роста плода каждые 1 - 3 дня, при дородовом изли-тии околоплодных вод 1 -2 раза в день, три гепатозе беремен­ных-- ежедневно, при сахарном диабете, класс А по классифи­кации Уайта еженедельно при сроке беременности 34 - 36 не­дель, а при сроке беременности 37 недель - 2 - 3 раза в неделю, сахарный диабет, классы А. В,С, Д и сроке бе­ременности 32 - 34 нед. - каждый 2-й день., при 35 нед. - еже­дневно, сахарный диабет, классы Ф, Р при сроке беременности 28 - 34 нед. - каждый 2-й день, при 35 нед. - ежедневно. При изменениях кривой частоты сердцебиения плода и срока 26 не­дель беременности 1 - 3 раза в день.

В обстоятельной монографии Babson и соавт. (1979) о ве­дении беременных с повышенным риском и интенсивной тера­пии новорожденного, при определении степени риска в перина­тальном периоде, авторы дают определение, что такой риск в перинатальном периоде - это опасность гибели или возник-

новения инвалидности в период роста и развития человека с момента зарождения жизни до 28 дней после рождения. При этом авторы, различают риск, связанный с внутриутробным развитием плода, и риск, связанный с развитием ребенка после рождения. Такое деление позволяет лучше представить те фак­торы, с которыми связан риск в перинатальном периоде.

Факторы риска, относящиеся к внутриутробному развитию плода

Необходимо выявлять женщин, у которых велика вероят­ность гибели или повреждения плода во время беременности. Совершенно неожиданные осложнения редко возникают у жен­щин, подвергавшихся всестороннему обследованию и длитель­ному наблюдению, во время которых были своевременно выяв­лены значительные отклонения от нормы, проведены соответ­ствующая терапия во время беременности и прогнозирование " течения родов.

Приводим перечень факторов повышенного риска, способст­вующих перинатальной смертности или заболеваемости детей. Примерно 10 - 20% женщин относятся к этим группам, и более чем в половине случаев гибель плодов и новорожденных объяс­няется влиянием этих факторов.

1. Наличие в анамнезе серьезных наследственных или семейных анома­лий, например дефектный остеогенез, болезнь Дауна.

2. Рождение самой матери недоношенной или очень маленькой для сро­ка беременности, при котором произошли роды или случаи, когда предыду­щие роды у матери закончились рождением ребенка с такими же отклоне­ниями.

3. Серьезные врожденные аномалии, поражающие центральную нервную систему, сердце, костную систему, аномалии легких, а также общие заболе­вания крови, в том числе анемия (гематокрит ниже 32%).

4. Серьезные социальные проблемы, например, беременность в подрост­ковом возрасте, наркомания или отсутствие отца.

5. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения в перина­тальном периоде.

6. Возраст моложе 18 или старше 35 лет.

7. Рост менее 152,4 см и вес до беременности на 20% ниже или выше веса, считающегося стандартным при данном росте.

8. Пятая или последующая беременность, особенно если беременная старше 35 лет.

" 9. Очередная беременность, возникшая в течение 3 мес. после предыду-I Щей.

| 10. Наличие в анамнезе длительного бесплодия или серьезного лекарст-" венного или гормонального лечения.

11. Тератогенное вирусное заболевание в первые 3 мес беременности.

12. Стрессовые состояния, например серьезные эмоциональные нагрузки, неукротимая рвота беременных, наркоз, шок, критические ситуации или высо­кая доза радиации.

13. Злоупотребление курением.

14. Осложнения беременности или родов в прошлом или настоящем, на­пример токсикоз беременности, преждевременная отслойка плаценты, изоим-мунизация, многоводие или отхождание околоплодных вод.

15. Многоплодная беременность.

16. Задержка нормального роста плода или плод, по размерам резко отличающийся от нормальных.

17. Отсутствие прибавки веса или минимальная прибавка.

18. Неправильное положение плода, например тазовое предлежание, поперечное положение, неустановленное предлежание плода к моменту ро­дов.

19. Срок беременности более 42 нед.

Далее автор приводит демографические исследования о спе­цифических осложнениях и проценте перинатальной смертнос­ти при каждом из осложнений, при этом более чем в 60% слу­чаев гибель плода и в 50% случаев смерть новорожденного свя­заны с такими осложнениями, как тазовое предлежание, преж­девременная отслойка, плаценты, токсикоз беременности, родь двойней и инфекция мочевыводящих путей.

Факторы, обусловливающие повышенную опасность для новорожденного

После родов дополнительные факторы окружающей среды могут повысить или понизить жизнеспособность "младенца. Babson и соавт. (1979) указывают на следующие факторы, действующие до или после родов, ставят младенца в условия повышенной опасности и поэтому требуют специальной тер амии и наблюдения:

1. Наличие в анамнезе матери перечисленных выше факторов риска при бе­ременности, особенно:

а) запоздалый разрыв плодного пузыря;

б) неправильное предлежание плода и роды;

в) затянувшиеся, тяжелые роды или очень быстрые роды;

г) выпадение пуповины;

2. Асфиксия новорожденного, предполагаемая на основании:

а) колебаний числа ударов сердца плода;

б) окрашивания околоплодных вод меконием, в особенности его от-хождением;

в) ацидоза плода (рН ниже 7,2);

г) количества баллов по системе Апгар менее 7, в особенности если оценка дается через 5 мин после рождения.

3. Досрочные роды (до 38 нед.).

4. Запоздалые роды (после 42 нед.) с признаками гипотрофии плода.

5. Дети слишком маленькие для данного срака беременности (ниже 5% кривой).

6. Дети слишком большие для данного срока беременности (ниже 95% кри­вой) особенно крупные младенцы, родившиеся недоношенными.

7. Любые расстройства дыхания или его остановка.

8. Очевидные врожденные пороки.

9. Судороги, хромота или затрудненное сосание или глотание.

10. Вздутие живота и (или) рвота.

11. Анемия (содержание гемоглобина менее 45%) или геморрагический диатез.

12. Желтуха в первые 24 ч после рождения или уровень билирубина выше 15 мг/100 мл крови.

1. Начальный отбор.

2. Отбор во время посещения беременной женской консультации.

3. Отбор во время родов: при поступлении в родовспомогательное учрежде­ние и при поступлении в родильное отделение.

4. Оценка в родах:

а) новорожденного,

б) матери.

5. Послеродовая оценка:

а) новорожденного

б) матери.

Беременные с выявленными факторами риска классифици­руются следующим образом: по представленным ниже крите­риям на каждом этапе:

I. Начальный отбор Биологические и супружеские факторы.

а) высокий риск:

1. Возраст матери 15 лет или моложе.

2. Возраст матери 35 лет или старше.

3. Чрезмерное ожирение.

б) Умеренный риск:

1. Возраст матери от 15 до 19 лет.

2. Возраст матери от 30 до 34 лет.

3. Незамужняя.

4. Ожирение (вес на 20% выше стандартного веса для данного роста).

5. Истощение (вес менее 45,4 кг.).

6. Маленький рост (152,4 см или менее).

Акушерский анамнез

А. Высокий риск:

1. Предварительно диагностированные аномалии родовых путей:

а) неполноценность шейки матки; "

б) неправильное развитие шейки матки;

в) неправильное развитие матки.

2. Два или более предыдущих аборта.

3. Внутриутробная гибель плода или смерть новорожденного во время пре­дыдущей беременности.

4. Двое предыдущих преждевременных родов или рождение младенцев в срок, но с недостаточным весом (менее 2500 г.).

5. Двое предыдущих детей чрезмерно крупные (весом более 4000 г.).

6. Злокачественная опухоль у матери.

7. Миома матки (5 см или более или подслизистая локализация).

8. Кистозно измененные яичники.

9. Восемь или более детей.

10. Наличие изоиммунизации у предыдущего ребенка.

11. Наличие в анамнезе энлампсии.

12. Наличие у предыдущего ребенка:

а) известных или подозреваемых генетических или семейных аномалий;

б) врожденных пороков развития.

13. Наличие в анамнезе осложнений, требовавших специальной терапии в неонатальном периоде, или рождение ребенка с травмой, полученной в родах.

14. Медицинские показания к прерыванию предыдущей беременности. Б. Умеренный риск:

1. Предыдущие преждевременные роды или рождение ребенка в срок, но с маленьким весом (менее 2500 г), или аборт.

2. Один чрезмерно крупный ребенок (вес более 4000 г). т>"р^и

3. Предыдущие роды, закончившиеся оперативным вмешательством: ЩЦ

а. кесарево сечение, б. наложение щипцов, в. экстракция за тазовый конец.

4. Предыдущие затянувшиеся роды или значительно затрудненные роды.

5. Суженный таз.

6. Серьезные эмоциональные проблемы, связанные с предыдущей беремен­ностью или родами.

7. Предыдущие операции на матке или шейке матки.

8. Первая беременность.

9. Число детей от 5 до 8.

10. Первичное бесплодие. ,|

П. Несовместимость по системе АВО в анамнезе.

12. Неправильное предлежание плода при предыдущих родах.

13. Наличие в анамнезе эндометриоза.

14. Беременность, возникшая через 3 мес. или раньше после последние родов.

Медицинский и хирургический анамнез

А. Высокий риск:

1. Средняя степень гипертонической болезни.

2. Заболевание почек средней тяжести.

3. Тяжелое сердечное заболевание (II - IV степень сердечной недостаточ ности) или застойные явления, вызванные сердечной недостаточностью.

4. Диабет.

5. Удаление желез внутренней секреции в анамнезе.

6. Цитологические изменения шейки матки.

7. Сердечно-клеточная анемия.

8. Наркомания или алкоголизм.

9. Наличие в анамнезе туберкулеза или тест ППД (диаметр более 1 см)

10. Легочное заболевание. ;

11. Злокачественная опухоль.

12. ЖелудочнЪ-кишечное заболевание или заболевание печени.

13. Предшествующая операция на сердце или сосудах.

Б. Умеренный риск.

1. Начальная стадия гипертонической болезни.

2. Легкая степень заболевания почек.

3. Болезнь сердца в легкой степени (I степень).

4. Наличие в анамнезе гипертонических состоящий легкой степени во врем! ■ беременности.

5. Перенесенный пиелонефрит.

6. Диабет (легкая степень).

7. Семейное заболевание диабетом.

8. Заболевание щитовидной железы.

9. Положительные результаты серологического исследования.

10. Чрезмерное употребление лекарств.

11. Эмоциональные проблемы.

12. Наличие серповидных эритроцитов в крови.

13. Эпилепсия.

II. Отбор во время посещения беременной женской консультации» в пренатальном периоде. ,

Ранние сроки беременности I

А. Высокий риск: :";"■; : I

1. Отсутствие увеличения матки или непропорциональное ее увеличение. I

2, Действие тератогенных факторов:: I

а. радиации; !■:■, ■. ..... - ..... \|

б. инфекции;

в. химических агентов.

3. Беременность, осложненная изриммунизацией.

4. Необходимость генетической диагностики в антенатальном периоде. 5. Тяжелая анемия (содержание гемоглобина 9 г% или менее).

Б. Умеренный риск:

1. Не поддающаяся лечению инфекция мочевыводящих путей.

2. Подозрение на внематочную беременность.

3. Подозрение на несостоявшийся аборт.

4. Тяжелая неукротимая рвота беременной.

5. Положительная серологическая реакция на гонорею.

6. Анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа.

7. Вирусное заболевание.

8. Влагалищные кровотечения.

9. Анемия легкой степени (содержание гемоглобина от 9 до 10;9 г%).

Поздние сроки беременности

А. Высокий риск:

1. Отсутствие увеличения матки или непропорциональное ее увеличение.

2. Тяжелая анемия (содержание гемоглобина менее 9 г%).

3. Срок беременности более 42 1/2 ед.

4. Тяжелая преэклампсия.

5. Эклампсия.

6. Тазовое предлежание, если планируются нормальные роды.

7. Изоиммуяизация умеренной тяжести (необходимая внутриматочная траясфуэия крови или полное обменное переливание крови плоду).

8. Предлежание плаценты.

9. Многоводие или многоплодие.

10. Внутриутробная гибель плода.

11. Тромбоэмболическая болезнь.

12. Преждевременные роды (менее 37 нед. беременности).

13. Преждевременный разрыв околоплодного пузыря (менее 38 нед бере­менности).

14. Непроходимость родовых путей, вызванная опухолью или другими при­чинами.

15. Преждевременная отслойка плаценты.

16. Хронический или острый пиелонефрит.

17. Многоплодная беременность.

18. Ненормальная реакция на окситоциновую пробу.

19. Падение уровня эстриола в моче беременной. Б. Умеренный риск:

1. Гипертонические состояния во время беременности (легкая степень).

2. Тазовое предлежание, если планируется кесарево сечение.

3. Неустановленные предлежания плода.

4. Необходимость определения степени зрелости плода.

5. Переношенная беременность (41-42,5 нед).

6. Преждевременный разрыв оболочек, (роды не наступают более 12 ч, если срок беременности более 38 нед.).

7. Возбуждение родов.

8. Предполагаемая диспропорция между размерами плода и таза к сроку родов.

9. Нефиксированные предлежания за 2 нед. или меньше до подсчитанного срока родов.

В США уровень материнской смертности составляет 6/100 000 родов; частота в 3-4 раза выше среди цветных женщин. Наиболее частыми причинами являются кровотечение, преэклампсия.

Оценка рисков является частью стандартного пренатального наблюдения. Риски также оценивают во время или вскоре после родов, а также каждый раз, когда какие-либо события могут изменить степень риска. Факторы риска следует оценивать системно, потому что каждый отдельный риск вносит вклад в повышение общего риска. Беременности высокого риска требуют тщательного мониторинга и иногда направления пациентки в перинатальный центр. В такой ситуации направление до родов способствует более низкой заболеваемости и смертности, чем направление после родов. Наиболее частые причины направления до родов:

• преждевременные роды,
• преэклампсия,
• кровотечение.

Факторы риска осложнений при беременности

Факторы риска включают текущие нарушения или заболевания у матери, физические и социальные особенности, возраст, проблемы при предшествующих беременностях (например, самопроизвольные выкидыши) и при настоящей беременности или в родах и при родоразрешении.

Гипертензия. Хроническую гипертензию следует отличать от гестационной гипертензии, которая развивается в сроках после 20 нед. Гипертензия повышает риск нарушения внутриутробного развития плода путем снижения маточно-плацентарного кровотока.

У женщин с гипертензией риски беременности должны быть оценены до ее наступления. Когда беременность наступила, пренатальное ведение должно быть начато как можно раньше и включать оценку функции почек (креатинин и азот в сыворотке крови), исследование глазного дна, деятельности ССС (аускультация сердца, иногда ЭКГ, эхокардиография или оба эти исследования). В каждом триместре измеряют уровень белка в суточной моче, мочевой кислоты и гематокрит. За ростом плода следят по данным УЗИ начиная с 28 нед гестации, а затем каждые 4 недели. При задержке роста применяют многоканальное допплеровское исследование и привлекают специалиста по фетальной медицине.

Диабет . Сахарный диабет наблюдается при 3-5% беременностей, но его частота возрастает при избыточном весе.

Если беременная женщина исходно больна инсулинзависимым диабетом, это повышает риск пиелонефрита, кетоацидоза, преэклампсии, гибели плода, тяжелых пороков развития, макросомии и, при развитии васкулопатии.

У женщин с гестационным диабетом возрастает риск гипертензивных нарушений и макросомии плода. Скрининг на гестационный диабет предпринимают в сроке 24-28 нед, а при наличии факторов риска - и в 1 триместре. Факторы риска включают ранее перенесенный гестационный диабет, макросомию плода при предшествующей беременности, семейный анамнез инсулиннезависимого диабета, необъяснимые потери беременности.

Некоторые клиницисты считают, что диагноз может быть установлен на основании тощакового уровня глюкозы в плазме крови >126 мг/дл или произвольно измеренного уровня глюкозы >200 мг/дл. Если > двух тестов показывают патологические результаты, женщина должна оставаться на диете и по необходимости получать инсулин или гипогликемические препараты до конца беременности.

Тщательный контроль глюкозы в крови во время беременности почти исключает риск осложнений, связанных с диабетом.

Инфекционные ЗППП . Внутриутробный сифилис у плода может вызвать его гибель, пороки развития и тяжелую инвалидность. Пренатальное наблюдение включает скрининг на перечисленные инфекции при первом пренатальном визите. Исследование на сифилис проводят в течение беременности, если риск сохраняется, и при родоразрешении всем женщинам. Беременные с выявленными инфекциями должны получать соответствующую антибактериальную терапию.

Лечение ВИЧ зидовудином или невирапином снижает риск трансмиссии на две трети; риск составляет менее (<2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.

Пиелонефрит . Пиелонефрит повышает риск ПРПО, преждевременных родов и респиратоного дистресс-синдрома у новорожденного. Беременных с пиелонефритом госпитализируют для обследования и лечения (цефалоспоринами 3 поколения в/в с аминогликозидами или без них, жаропонижающими, гидратацией). Через 24-48 часов после прекращения лихорадки начинают пероральное лечение антибиотиками и продолжают его до завершения полного курса (7-10 дней). Профилактический прием антибиотиков (например, нитрофурантонина, триметоприма/сульфаметоксазола) под контролем периодических посевов мочи продолжают до конца беременности.

Острая хирургическая патология . Общехирургические вмешательства на органах брюшной полости повышают риск преждевременных родов и гибели плода. Тем не менее и беременная женщина, и плод хорошо переносят хирургические вмешательства при надлежащем ведении и анестезии (поддержание АД и оксигенации на нормальных уровнях); поэтому врачи не должны воздерживаться от необходимых операций; откладывание лечения неотложных состояний чревато более серьезными последствиями.

После операции назначают токолитики и антибиотики на 12-24 часа.

Патология половых органов . Структурные аномалии матки и шейки (например, внугриматочная перегородка, двурогая матка) способствуют неправильным предлежаниям плода, аномалиям родовой деятельности и повышают необходимость кесарева сечения. Хотя и маловероятно, миома матки может быть причиной патологии плаценты (например, предлежания), преждевременных родов и привычного выкидыша. Миома может быстро расти и подвергаться дегенерации во время беременности; последняя проявляется сильной болью и перитонеальными симптомами. Несостоятельность шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность) повышает вероятность преждевременных родов. Патология матки, приводящая к неудовлетворительным акушерским исходам, часто требует хирургической коррекции после родоразрешения.

Возраст матери . На подростковый возраст приходится 13% всех беременностей и повышенная частота преэклампсии. Одной из причин является то, что подростки пренебрегают пренатальным наблюдением, нередко курят и часто болеют ИЗППП.

У женщин >35 лет более высока частота преэклампсии, гестационного диабета, аномалий родовой деятельности, отслойки и предлежания плаценты, мертворождения. У этих женщин также более вероятны хронические заболевания до беременности (гипертензия, диабет). Ввиду того, что риск хромосомных аномалий плода растет с возрастом матери, следует проводить генетическое тестирование.

Масса тела матери . Считается, что беременные, чей ИМТ до беременности был <19,8 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного. Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Беременные с ИМТ >29,0 кг/м2 до беременности считаются имеющими избыточную массу тела, что повышает вероятность гипертензии, диабета, перенашивания, макросомии плода и кесарева сечения.

Рост матери . У женщин низкого роста (<152 см) может иметь место узкий таз, что может привести к несоответствию размеров плода размерам таза или дистонии плечиков.

Воздействие тератогенов . Тератогены включают инфекции, лекарства и физические агенты. Пороки развития наиболее вероятны, если воздействие произошло между 2 и 8 нед после зачатия, когда происходит органогенез плода. Возможны и другие неблагоприятные исходы беременности. Беременные, подвергшиеся воздействию тератогенов, должны быть проконсультированы на предмет рисков и направлены на тщательное УЗИ для выявления пороков.

Потенциально тератогенными являются такие распространенные вещества, как алкоголь, табак, кокаин и некоторые лекарства.

Алкоголь является наиболее часто употребимым тератогеном. Регулярное употребление алкоголя снижает массу плода на 1-1,3 кг. Ежедневное употребление в дозе, даже столь низкой, как 45 мл чистого алкоголя, может привести к развитию алкогольного синдрома плода. Это ведущая причина умственной недостаточности, а также возможной гибели новорожденного.

Употребление кокаина сопряжено с непрямыми рисками для новорожденного. Также оно напрямую вызывает вазоконстрикцию и гипоксию у плода. Неоднократное употребление вызывает риск самопроизвольного выкидыша, мертворождение и врожденные пороки (ЦНС, системы мочевыделения, скелета).

Предшествующее мертворождение . Причины мертворождения могут быть связаны с матерью, плацентой или плодом. Рекомендована оценка состояния плода.

Преждевременные роды в анамнезе повышают риск последующих преждевременных родов; если масса новорожденного при предыдущих родах составляла <1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%. Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности.

Мониторинг включает:

• УЗИ с оценкой формы и размеров шейки матки в 16-18 нед;
• исследование сократительной активности матки;
• тесты на бактериальный вагиноз;
• измерение уровня фибронектина плода.

Женщинам с преждевременными родами в анамнезе или с укорочением шейки матки (<25 мм) следует назначить 17 а-оксипрогестерон по 250 мг в/м один раз в неделю.

Рождение при предшествующих родах ребенка с генетическим или врожденным заболеванием . Большинство врожденных пороков имеет мультифакториальный генез; риск рождения плода с пороками составляет <1%. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Многоводие и маловодие . Многоводие может привести к дыхательной недостаточности у матери.

Маловодие обычно сопровождает врожденные пороки системы мочевыделения и выраженную задержку роста плода (<3 перцентили). Также во 2 триместре может развиться синдром Поттера с гипоплазией легких или компрессионными аномалиями и фатальным исходом.

Многоводие и маловодие предполагают, если размеры матки не соответствуют гестационному сроку, а также могут быть случайно выявлены при УЗИ.

Предшествующие родовые травмы . Большинство случаев церебрального паралича и отставания в развитии вызваны факторами, не связанными с родовой травмой.

Травмы, такие как повреждение плечевого сплетения, могут быть вызваны такими процедурами, как наложение щипцов или вакуум-экстракция, а также неправильными положениями плода. Ранее перенесенная дистония плечиков может быть фактором риска последующей дистонии. Следует изучить историю предшествующих родов на предмет потенциально предотвратимых рисков (например, макросомии, оперативных родов).

Беременность с высоким риском – это такая беременность, при которой опасность болезни или смерти матери или новорожденного до или после родов выше, чем обычно.

Чтобы выявить беременность высокого риска, врач обследует беременную женщину с целью определить, имеются ли у нее заболевания или симптомы, которые повышают вероятность болезни или смерти ее или плода во время беременности (факторы риска). Факторам риска могут быть присвоены баллы, соответствующие степени риска. Выявление беременности высокого риска необходимо лишь для того, чтобы женщина, которая нуждается в интенсивной медицинской помощи, получила бы ее своевременно и в полном объеме.

Женщина с беременностью высокого риска может быть отправлена в дородовые отделения (перинатального) наблюдения (термин «перинатальный» служит для обозначения событий, которые происходят перед, во время или после родоразрешения). Эти отделения обычно связаны с акушерской службой и отделениями интенсивной терапии новорожденных, что позволяет обеспечить самый высокий уровень помощи для беременной женщины и младенца. Врач часто направляет женщину в центр перинатального наблюдения перед родами, поскольку ранний врачебный контроль очень существенно уменьшает вероятность патологии или смерти ребенка. Женщину также отправляют в такой центр во время родов, если возникают неожиданные осложнения. Как правило, наиболее распространенная причина для направления – высокая вероятность преждевременных родов (раньше 37 недель), которые часто происходят, если заполненные жидкостью оболочки, содержащие плод, разрываются прежде, чем он готов к рождению (то есть возникает состояние, называемое преждевременным разрывом плодных оболочек). Лечение в центре перинатального наблюдения уменьшает вероятность преждевременных родов.

В России материнская смертность происходит в 1 из 2000 родов. Основными ее причинами являются несколько заболеваний и нарушений, связанных с беременностью и родами: попадание сгустков крови в сосуды легких, осложнения анестезии, кровотечения, инфекции и осложнения, возникающие от повышения артериального давления.

В России показатель перинатальной смертности составляет 17%. Немногим более половины этих случаев – мертворождения; в остальных случаях младенцы умирают в первые 28 дней после родов. Основные причины этих смертей – врожденные пороки развития и недоношенность.

Некоторые факторы риска присутствуют еще до того, как женщина забеременеет. Другие возникают во время беременности.

Факторы риска до беременности

Прежде чем женщина забеременеет, у нее уже могут быть некоторые заболевания и нарушения, которые увеличивают риск во время беременности. Кроме того, у женщины, которая имела осложнения при предыдущей беременности, повышена вероятность развития тех же осложнений при последующих беременностях.

Факторы риска матери

На риск беременности влияет возраст женщины. У девушек в возрасте 15 лет и младше более вероятно развитие преэклампсии (состояния во время беременности, при котором повышается артериальное давление, появляется белок в моче и происходит накопление жидкости в тканях) и эклампсии (судорог, являющихся следствием преэклампсии). У них также более вероятно рождение ребенка с пониженной массой тела или недоношенного . У женщин в возрасте 35 лет и старше более вероятно повышение артериального давления , сахарный диабет , наличие фибромиомы (доброкачественного новообразования) в матке и развитие патологии во время родов . Риск рождения младенца с хромосомной аномалией, например синдромом Дауна, после 35 лет значительно повышается. Если беременная женщина старшего возраста обеспокоена возможностью появления аномалий у плода, можно провести исследование ворсин хориона или амниоцентез , чтобы определить состав хромосом плода.

У женщины, имевшей до беременности вес тела менее 40 кг, более вероятно рождение младенца с меньшим весом, чем ожидается в соответствии со сроком беременности (малым весом тела для гестационного возраста). Если женщина во время беременности прибавляет в весе менее 6,5 кг, то опасность гибели новорожденного возрастает почти до 30%. Наоборот, у страдающей ожирением женщины более вероятно рождение очень крупного младенца; ожирение также увеличивает опасность развития сахарного диабета и повышения артериального давления во время беременности.

Женщина ростом менее 152 см часто имеет уменьшенные размеры таза. У нее также повышена вероятность преждевременных родов и рождения новорожденного с недостаточным весом.

Осложнения во время предыдущей беременности

Если у женщины было три последовательных выкидыша (самопроизвольных аборта) в первые три месяца предыдущих беременностей, то очередной выкидыш у нее возможен с ¬вероятностью в 35%. Самопроизвольный аборт также более вероятен у женщин, которые ранее рожали мертвых детей между 4-м и 8-м месяцами беременности или имели преждевременные роды при предыдущих беременностях. Перед попыткой нового зачатия женщине, у которой произошел самопроизвольный аборт, рекомендуется пройти обследование для выявления возможных хромосомных или гормональных заболеваний, структурных дефектов матки или шейки матки, заболеваний соединительной ткани, например системной красной волчанки, или иммунной реакции на плод – чаще всего несовместимости по резус-фактору. Если причина самопроизвольного аборта установлена, она может быть устранена.

Мертворождение или смерть новорожденного могут быть следствием хромосомных аномалий плода, а также наличия сахарного диабета, хронического заболевания почек или кровеносных сосудов, повышенного артериального давления или заболевания соединительной ткани, например системной красной волчанки, у матери или употребления ею наркотиков.

Чем более преждевременными были предшествующие роды, тем больше опасность преждевременных родов при последующих беременностях. Если у женщины родился ребенок, весящий меньше 1,3 кг, то вероятность преждевременных родов при следующей беременности составляет 50%. Если отмечалась внутриутробная задержка развития плода, это осложнение может повториться при следующей беременности. Женщину обследуют с целью выявить нарушения, которые могут приводить к задержке развития плода (например, повышенное артериальное давление, заболевания почек, избыточный вес, инфекции); к нарушению развития плода также могут приводить курение и злоупотребление алкоголем.

Если у женщины родился ребенок, весящий при рождении больше 4,2 кг, у нее может быть сахарный диабет. Вероятность самопроизвольного аборта или смерти женщины или младенца повышена, если во время беременности женщина страдает таким диабетом. Беременных проверяют на его наличие, измеряя сахар (глюкозу) крови между 20-й и 28-й неделями беременности.

У женщины, которая имела шесть или больше беременностей, более вероятна слабость родовой деятельности (схваток) во время родов и кровотечение после родоразрешения из-за ослабления мышц матки. Также возможны быстрые роды, которые увеличивают риск сильного маточного кровотечения. Кроме того, у такой беременной более вероятно предлежание плаценты (расположение плаценты в нижней части матки). Это состояние может вызывать кровотечения и явиться показанием к выполнению кесарева сечения, поскольку плацента часто перекрывает шейку матки.

Если у женщины родился ребенок с гемолитическим заболеванием, то у следующего новорожденного повышена вероятность того же заболевания, причем тяжесть заболевания у предыдущего ребенка определяет его тяжесть у последующего. Данное заболевание развивается, когда у беременной, имеющей резус-отрицательную кровь, развивается плод, кровь которого резус-положительная (то есть имеется несовместимость по резус-фактору), и у матери вырабатываются антитела против крови плода (происходит сенсибилизация к резус-фактору); эти антитела разрушают эритроциты плода. В таких случаях проверяется кровь обоих родителей. Если отец имеет два гена резус-положительной крови, то у всех его детей будет резус-положительная кровь; если он имеет только один такой ген, то вероятность резус-положительной крови у ребенка составляет примерно 50%. Эта информация помогает врачам правильно оказывать медицинскую помощь матери и ребенку при последующих беременностях. Обычно при первой беременности плодом с резус-положительной кровью никаких осложнений не развивается, но контакт между кровью матери и ребенка в родах вызывает выработку у матери антител против резус-фактора. В результате возникает опасность для последующих новорожденных. Если, однако, после рождения ребенка с резус-положительной кровью матери, кровь которой резус-отрицательная, ввести Rh0-(D)-иммуноглобулин, то антитела против резус-фактора будут разрушены. Благодаря этому гемолитические заболевания новорожденных возникают редко.

У женщины, перенесшей преэклампсию или эклампсию, повышена вероятность ее повторного возникновения, особенно если у женщины хронически повышено артериальное давление .

Если у женщины родился ребенок с генетическим заболеванием или врожденным пороком, то перед новой беременностью обычно проводится генетическое обследование ребенка, а при мертворождении – и обоих родителей. При наступлении новой беременности производятся ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование ворсин хориона и амниоцентез, чтобы выявить аномалии, которые, вероятно, будут возникать повторно.

Дефекты развития

Дефекты развития половых органов женщины (например, удвоение матки, слабость или недостаточность шейки матки, которая не может удерживать развивающийся плод) увеличивают опасность выкидыша. Чтобы обнаружить эти дефекты, необходимы диагностические операции, УЗИ или рентгенологическое исследование; если у женщины были неоднократные самопроизвольные аборты, эти исследования проводятся еще до наступления новой беременности.

Фибромиомы (доброкачественные новообразования) матки, которые чаще встречаются в старшем возрасте, могут увеличивать вероятность преждевременных родов, осложнений во время родов, патологического предлежания плода или плаценты и повторных выкидышей.

Заболевания беременной

Некоторые заболевания беременной женщины могут представлять опасность как для нее, так и для плода. Самые важные из них – хроническое повышение артериального давления, заболевания почек, сахарный диабет, тяжелое заболевание сердца, серповидноклеточная анемия, заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка и нарушения свертывающей системы крови.

Заболевания у членов семьи

Наличие родственников с задержкой умственного развития или другими наследственными заболеваниями в семье матери или отца увеличивает вероятность таких заболеваний у новорожденного. Тенденция к рождению близнецов также часто встречается у членов одной семьи.

Факторы риска во время беременности

Даже здоровая беременная женщина может подвергаться действию неблагоприятных факторов, которые повышают вероятность нарушений у плода или ее собственного здоровья. Например, она может контактировать с такими тератогенными факторами (воздействиями, которые вызывают врожденные пороки развития), как облучение, некоторые химические вещества, лекарства и инфекции, или у нее может развиться заболевание или осложнение, связанное с беременностью.

Воздействие лекарств и инфекции

К веществам, способным вызывать врожденные пороки развития плода при их приеме женщиной во время беременности, относятся алкоголь, фенитоин, лекарства, которые противодействуют эффекту фолиевой кислоты (препараты лития, стрептомицин, тетрациклин, талидомид). Инфекции, которые могут приводить к врожденным порокам, включают простой герпес , вирусный гепатит , грипп , паратит (свинку), краснуху , ветряную оспу , сифилис , листериоз , токсоплазмоз , болезни, вызванные вирусом Коксаки и цитомегаловирусом. В начале беременности женщину спрашивают, не принимала ли она какие-либо из этих лекарств и не переносила ли какие-либо из этих инфекционных воспалений после зачатия. Особое беспокойство вызывает курение, употребление алкоголя и наркотиков во время беременности.

Курение – одна из самых распространенных вредных привычек среди беременных женщин в России. Несмотря на информированность относительно опасности курения для здоровья, число взрослых женщин, которые курят сами или живут с курящими людьми, понизилось за последние 20 лет незначительно, а число много курящих женщин увеличилось. Курение среди девушек-подростков стало существенно более распространенным и превышает этот показатель среди мальчиков-подростков.

Хотя курение вредит и матери, и плоду, но лишь около 20% курящих женщин прекращают курить во время беременности. Наиболее частое последствие курения матери во время беременности для плода – это его малый вес при рождении: чем больше курит женщина во время беременности, тем меньше будет вес ребенка. Этот эффект сильнее выражен среди курящих женщин старшего возраста, у которых более вероятно рождение детей с меньшим весом и ростом. У курящих женщин также более вероятны плацентарные осложнения, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и послеродовые инфекционные поражения. Беременная женщина, которая не курит, должна избегать воздействия табачного дыма при курении окружающих, поскольку он может аналогичным образом вредить плоду.

Врожденные пороки развития сердца, головного мозга и лица более распространены у новорожденных, рождающихся у курящих беременных, чем у некурящих. Курение матери, возможно, увеличивает риск синдрома внезапной смерти младенцев. Кроме того, дети курящих матерей имеют небольшое, но заметное отставание в росте, интеллектуальном развитии и формировании поведения. Эти последствия, как считают специалисты, вызываются воздействием моноксида углерода, который уменьшает доставку кислорода тканям организма, и никотина, который стимулирует высвобождение гормонов, сужающих кровеносные сосуды плаценты и матки.

Употребление алкоголя во время беременности – ведущая из известных причин врожденных пороков развития. Алкогольный синдром плода, одно из основных последствий употребления спиртного во время беременности, выявляется в среднем у 22 из 1000 рождающихся живыми новорожденных. Это состояние включает замедление роста до или после рождения, лицевые дефекты, малую величину головы (микроцефалию), вероятно, связанную с недостаточным развитием головного мозга, и нарушение психического развития. Задержка умственного развития является следствием алкогольного синдрома плода чаще, чем воздействия любых других известных причин. Кроме того, алкоголь может вызывать другие осложнения – от выкидыша до тяжелых расстройств поведения у новорожденного или развивающегося ребенка, например антисоциальное поведение и неспособность сосредоточиться. Эти нарушения могут возникать, даже когда у новорожденного нет никаких очевидных физических врожденных пороков развития.

Вероятность самопроизвольного аборта возрастает почти вдвое, когда женщина употребляет алкоголь в любой форме во время беременности, особенно если она много пьет. Часто вес при рождении ниже нормы у тех новорожденных, которые родились у женщин, употреблявших алкоголь во время беременности. У новорожденных, матери которых употребляли алкоголь, средний вес при рождении составляет около 1,7 кг, по сравнению с 3 кг у других новорожденных.

Употребление наркотиков и зависимость от них отмечается у все большего числа беременных женщин. Например, в Соединенных Штатах больше пяти миллионов человек, многие из которых женщины детородного возраста, регулярно используют марихуану или кокаин.

Чтобы проверить мочу женщины на героин, морфий, амфетамины, барбитураты, кодеин, кокаин, марихуану, метадон и фенотиазин, может использоваться недорогое лабораторное исследование, называемое хроматографией. У инъекционных наркоманок, то есть у наркоманок, использующих для употребления наркотиков шприцы, выше опасность заболеть анемией, инфекцией крови (бактериемией) и клапанов сердца (эндокардитом), абсцессом кожи, гепатитом, флебитом, пневмонией, столбняком и болезнями, передаваемыми половым путем (в том числе СПИДом). Приблизительно у 75% новорожденных, больных СПИДом, матери были инъекционными наркоманками или занимались проституцией. У таких новорожденных чаще встречаются и другие болезни, передаваемые половым путем, гепатит и прочие инфекции. Они также чаще рождаются недоношенными или имеют задержку внутриутробного развития.

Главный компонент марихуаны , тетрагидроканнабинол, может проходить через плаценту и влиять на плод. Хотя нет определенных данных о том, что марихуана вызывает врожденные пороки развития или замедляет рост плода в матке, результаты некоторых исследований показывают, что употребление марихуаны приводит к аномалиям в поведении ребенка.

Употребление кокаина во время беременности вызывает опасные осложнения и у матери, и у плода; многие женщины, принимающие кокаин, также используют и другие наркотики, что отягощает проблему. Кокаин стимулирует центральную нервную систему, действует как местное анестезирующее (обезболивающее) средство и сужает кровеносные сосуды. Сужение кровеносных сосудов приводит к уменьшению кровотока, и плод не получает достаточного количества кислорода. Уменьшение доставки крови и кислорода к плоду может влиять на развитие различных органов и обычно приводит к скелетным деформациям и сужению некоторых отделов кишечника. К заболеваниям нервной системы и поведенческим нарушениям у детей тех женщин, которые употребляют кокаин, относятся гиперактивность, не поддающийся контролю тремор и существенные проблемы с обучением; эти нарушения могут продолжаться в течение 5 лет или даже более.

Если у беременной женщины внезапно сильно повышается артериальное давление, появляется кровотечение в результате преждевременной отслойки плаценты или без очевидной причины рождается мертвый ребенок, ее мочу обычно проверяют на кокаин. Приблизительно у 31% женщин, принимающих кокаин в течение всей беременности, происходят преждевременные роды, у 19% задерживается внутриутробное развитие плода, а у 15% преждевременно отслаивается плацента. Если женщина прекращает принимать кокаин после первых 3 месяцев беременности, то опасность преждевременных родов и преждевременной отслойки плаценты остается высокой, но развитие плода обычно не нарушается.

Заболевания

Если повышение артериального давления впервые диагностировано, когда женщина уже беременна, врачу часто трудно определить, вызвано ли это состояние беременностью или имеет другую причину. Лечение такого нарушения во время беременности сложно, так как терапия, будучи полезной для матери, несет потенциальную опасность для плода. В конце беременности повышение артериального давления может указывать на наличие серьезной угрозы для матери и плода и должно быть быстро устранено.

Если беременная женщина в прошлом перенесла инфекционное поражение мочевого пузыря, то в начале беременности делается анализ мочи. При обнаружении бактерий врач назначает антибиотики для предотвращения проникновения инфекции в почки, которая может вызывать преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. К таким же последствиям могут приводить бактериальные инфекции влагалища во время беременности. Подавление инфекции антибиотиками уменьшает вероятность этих осложнений.

Заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела выше 39,4°С в первые 3 месяца беременности, увеличивает вероятность самопроизвольного аборта и возникновения дефектов нервной системы у ребенка. Повышение температуры в конце беременности увеличивает вероятность преждевременных родов.

Экстренная операция во время беременности увеличивает риск преждевременных родов. Многие заболевания, например острый аппендицит, острые заболевания печени (желчная колика) и кишечная непроходимость, во время беременности труднее диагностировать из-за происходящих в это время естественных изменений. К моменту, когда такое заболевание все же диагностировано, оно уже может сопровождаться развитием тяжелых осложнений, иногда приводящим к смерти женщины.

Осложнения беременности

Несовместимость по резус-фактору . Мать и плод могут иметь несовместимые группы крови. Наиболее распространена несовместимость по резус-фактору, которая может вести к гемолитическому заболеванию у новорожденного. Это заболевание часто развивается, когда кровь матери резус-отрицательная, а кровь ребенка резус-положительная из-за резус-положительной крови отца; в этом случае у матери вырабатываются антитела против крови плода. Если кровь у беременной резус-отрицательная, наличие антител к крови плода проверяют каждые 2 месяца. Вероятность образования этих антител повышается после любых кровотечений, при которых кровь матери и плода может смешиваться, в частности, после амниоцентеза или исследования ворсин хориона, а также в течение первых 72 часов после родов. В этих случаях и на 28-й неделе беременности женщине вводят Rh0-(D)-иммуноглобулин, который соединяется с появившимися антителами и разрушает их.

Кровотечение . Самые распространенные причины кровотечения в последние 3 месяца беременности – это патологическое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, заболевания влагалища или шейки матки, например инфекционное поражение. У всех женщин с появлением в этот период кровотечения повышена опасность выкидыша, тяжелого кровотечения или смерти во время родов. Ультразвуковое исследование (УЗИ), осмотр шейки матки и проба Папаниколау помогают определить причину кровотечения.

Состояния, связанные с амниотической жидкостью . Избыток амниотической жидкости (многоводие) в оболочках, окружающих плод, растягивает матку и оказывает давление на диафрагму женщины. Это осложнение иногда ведет к нарушениям дыхания у женщины и преждевременным родам. Избыток жидкости может появляться, если у женщины неконтролируемый сахарный диабет, если развивается несколько плодов (многоплодная беременность), если мать и плод имеют несовместимые группы крови, а также при наличии врожденных пороков развития у плода, особенно атрезии пищевода или дефектов нервной системы. Приблизительно в половине случаев причина этого осложнения остается неизвестной. Недостаток амниотической жидкости (маловодие) может наблюдаться, если плод имеет врожденные пороки мочевыводящего пути, задержку внутриутробного развития или при внутриутробной гибели плода.

Преждевременные роды . Преждевременные роды более вероятны, если у беременной имеются дефекты в строении матки или шейки матки, кровотечение, психический или физический стресс или многоплодная беременность, а также если она ранее перенесла операцию на матке. Преждевременные роды часто возникают, когда плод находится в патологическом положении (например, в ягодичном предлежании), когда плацента преждевременно отделяется от матки, когда у матери повышено артериальное давление или когда плод окружает слишком много амниотической жидкости. Пневмония, инфекционное поражение почек и острый аппендицит могут также провоцировать преждевременные роды.

Приблизительно 30% женщин, у которых происходят преждевременные роды, имеют инфекционное поражение матки, даже если разрыв оболочек не происходит. В настоящее время нет достоверных данных об эффективности приема антибиотиков в этой ситуации.

Многоплодная беременность . Наличие нескольких плодов в матке также увеличивает вероятность врожденных пороков у плодов и осложнений при родах.

Задержанная беременность . При беременности, которая продолжается более 42 недель, смерть плода в 3 раза более вероятна, чем при нормальном сроке беременности. Для контроля за состоянием плода используется электронный мониторинг сердечной деятельности и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Новорожденные с недостаточным весом

• Недоношенный младенец – новорожденный, родившийся на сроке беременности меньше 37 недель.
• Младенец с пониженной массой тела – новорожденный, весящий при рождении менее 2,3 кг.
• Маленький младенец для своего гестационного возраста – ребенок с массой тела, недостаточной для срока беременности. Это определение относится к весу тела, но не к росту.
• Младенец с задержкой развития – новорожденный, развитие которого в матке было недостаточным. Это понятие относится как к весу тела, так и к росту. У новорожденного может быть задержка развития, он может быть маленьким для своего гестационного возраста, а могут присутствовать оба признака.