Прибавка в весе недоношенных детей. Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

— дети, родившиеся в сроки от 28 до 37 недель внутриутробного развития и имеющие массу тела ниже 2500 г, длину 45 см и менее. В зависимости от массы тела при рождении различают 4 степени недоношенности: I степень — недоношенные, родившиеся с массой тела 2001—2500 г; II степень — с массой 1501—2000 г; III степень — с массой 1001—1500 г, IV степень — 1000 г и менее. Жизнеспособными считают недоношенного с массой тела при рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах нашей страны составляет от 6 до 14%.

Этиология . Наиболее частые причины недоношенности: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, экстрагенитальная патология, инфекционные болезни у беременной; патология плода (пороки развития, антенатальная патология, врожденные болезни), патология беременности и родов (токсикоз, иммунологическая несовместимость беременной и плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод), а также такие факторы, как профессиональные вредности, возраст беременной моложе 20 и старше 35 лет, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение).

Анатомо-физиологические особенности . Морфологические признаки. Телосложение недоношенного ребенка непропорциональное, голова относительно большая (1/3 длины тела), мозговой череп по размерам преобладает над лицевым. Кости черепа податливы, швы и малый родничок чаще открыты, ушные раковины мягкие. Пупочное кольцо расположено ближе к лобковому симфизу. Кожа тонкая, подкожная клетчатка практически отсутствует (рис. 1), кожа обильно покрыта первородным пушком — лануго (рис. 2), ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, в связи с чем половая щель зияет, у мальчиков яички не опущены в мошонку (рис. 3).

Функциональными признаками недоношенного ребенка являются сниженный мышечный тонус, вялость, слабый крик или писк, недостаточная выраженность или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов. Число дыхательных движений варьирует от 36 до 82 в 1 мин, дыхание поверхностное, неравномерной глубины, отмечается удлинение отдельных вдохов и выдохов, респираторные паузы различной продолжительности, судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом (так называемые гаспсы).

Частота сердечных сокращений 140—160 уд/ мин, артериальное давление 75/20 мм рт. ст. Любой раздражающий фактор вызывает учащение сердечных сокращений и повышение АД. В первые дни жизни отмечается функциональное закрытие фетальных коммуникаций (артериального протока и овального отверстия), анатомическое закрытие этих образований происходит лишь на 2—8-й неделе жизни. В течение этого периода может отмечаться сброс крови как слева направо (как правило), так и справа налево (реже) — синдром транзиторного кровообращения. Клинически он проявляется цианозом нижних конечностей у части совершенно здоровых новорожденных. Н.д. склонны к гипотермии, что обусловлено снижением теплопродукции и повышением теплоотдачи Низкая теплопродукция обусловлена незначительным поступлением энергии с пищей, ограничением липолиза, бурого жира, количество которого у недоношенных детей составляет приблизительно 2% от массы тела, что значительно меньше, чем у доношенного. Высокая теплоотдача связана с относительно большей поверхностью кожи (около 0,15 м2 на 1 кг массы тела, тонким слоем подкожной клетчатки.

Емкость желудка в первые 10 дней у недоношенного ребенка составляет 3 мл/кг, умноженное на количество дней. Так, у ребенка 3 дней жизни, родившегося с массой 1500 г, емкость желудка составляет 3х1, 5х3=13,5 мл. Это определяет малый объем назначаемого питания в первые дни жизни. Объем выделяемого желудочного сока у них почти в 3 раза меньше, чем у доношенных сверстников, рН на высоте пищеварения достигает 4,4—5,6. Ферментовыделительная функция кишечника снижена, о чем свидетельствуют низкая концентрация энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 21/2 мес. отсутствуют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) или содержание их резко снижено.

Эндокринные железы к моменту рождения недоношенного ребенка структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации к новым условиям окружающей среды ограничены.

Функциональными особенностями почек у Н.д. являются низкий объем клубочковой фильтрации (19,4 мл/мин?м2), пониженная канальцевая реабсорбция воды (95,9—96,4%), почти полная реабсорбция натрия, слабая реакция на введение осмодиуретиков, несовершенство почечной осморегуляции и поддержания кислотно-щелочного равновесия. Суточный диурез к концу первой неделижизни колеблется от 58 до 145 мл, частота мочеиспускании составляет 8—13 раз в сутки.

Выраженность врожденных рефлекторных реакций зависит от степени недоношенности. Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям. Это объясняется морфологической и функциональной незрелостью ц.н.с. Так, при рождении отмечается сглаженность борозд коры большого мозга, слабая дифференцировка серого и белого вещества, относительно бедная васкуляризация подкорковых зон. Характерна также быстрая истощаемость процессов высшей нервной деятельности. В цереброспинальной жидкости Н.д. — выраженная ксантохромия, высокий цитоз (до 80 клеток в 1 мкл) преимущественно лимфоцитарного характера.

Особенности адаптации к новым условиям окружающей среды . Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации к условиям внеутробной жизни, оказывают существенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» — истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Его можно установить как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. В антенатальном периоде сведения о гестационном возрасте получают путем исследования амниотической жидкости, состав которой отражает степень развития отдельных систем организма плода. Особенно важное значение имеет степень зрелости дыхательной системы; ее устанавливают на основании содержания в альвеолах сурфактанта. Снижение его приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Определяют также размеры плода с помощью ультразвукового исследования с последующим расчетом по специальным таблицам.

В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (табл. 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.

Перинатальная и неонатальная смертность и заболеваемость у новорожденных «малых для срока» в 3—8 раз превышают таковые у детей, родившихся в срок с нормальной массой тела. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем напряженнее и дольше протекает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Клинически он характеризуется синдромами нарушения мозгового кровообращения I—II—III степени, дыхания, желтушным и отечным; частота выявления этих синдромов колеблется от 67 до 100%. Чаще имеет место сочетание синдромов, каждый из которых усугубляет течение другого. К концу первых — на вторые сутки жизни появляется желтуха, интенсивность которой нарастает к 5—8-м суткам жизни и сохраняется до 2—3 нед. Почасовой прирост билирубина у недоношенного ребенка не должен превышать 1,7 мкмоль/л. Корреляций между интенсивностью желтухи и степенью гипербилирубинемии, так же как между последней и вероятностью поражения ядер головного мозга непрямым билирубином, нет. Н.д. склонны к отекам подкожной клетчатки, а на фоне развития патологических состояний (например, переохлаждение) может отмечаться склерема и (или) склередема. Возможно появление физиологической эритемы, которая характеризуется интенсивностью окраски кожи; токсическая эритема (см. Эритема токсическая новорожденных) обнаруживается редко. Транзиторная лихорадка не наблюдается, но при нарушении режима выхаживания возможна гипертермия вследствие перегревания. Половой криз, мочекислый инфаркт встречаются значительно реже, чем у доношенных и степень их выраженности более слабая. Транзиторный дисбактериоз отмечается у недоношенных детей, не получающих грудного молока, а также у находящихся на антибактериальной терапии. В связи с незрелостью сурфактантной системы легких у Н.д. отмечается высокая частота развития пневмопатий-ателектазов, болезни гиалиновых мембран, отечно-геморрагического синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Неблагоприятное течение антенатального периода, приводящее к внутриутробной гипоксии, осложнения в родах, дефицит витамина К у недоношенных детей способствуют возникновению у них внутричерепных кровоизлияний, причем их частота увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста. В связи с ограничением функциональных возможностей эндокринной системы у Н.д. чаще отмечаются надпочечниковая недостаточность, транзиторные гипотиреоз и гипопаратиреоз. Для Н.д. характерен физиологический метаболический ацидоз, с 4—5 сут. жизни появляются разнонаправленные реакции кислотно-щелочного равновесия: внеклеточный ацидоз и внутриклеточный алкалоз. Нормализация кислотно-щелочного равновесия происходит замедленно, и при любом повреждающем воздействии легко возникает метаболический ацидоз. Для Н.д. характерны сдвиги в электролитном составе сыворотки крови — гипокальциемия, гипо- или гипермагниемия, уровень натрия выше, чем у доношенных детей, и составляет 140—155 ммоль/л. В первые 3—4 дня жизни сохраняется гипогликемия в пределах 2—2,5 ммоль/л. Только к 2-недельному возрасту уровень глюкозы стабилизируется на уровне 3 ммоль/л.

Особенности физического и нервно-психического развития . Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14-м суткам жизни. Средняя прибавка массы тела у Н.д. с относительно благоприятным течением периода адаптации за первый месяц жизни зависит от степени недоношенности (при недоношенности I—II степени — 250—350 г, при III—IV степени — 180—200 г). В дальнейшем интенсивность увеличения массы тела возрастает: к 3 мес. она удваивается; к 5 мес. — утраивается, к 1 году — увеличивается в 4—10 раз. Окружность головы в первые 3 мес. жизни увеличивается на 11/2—3 см ежемесячно, в дальнейшем на 1—11/2 см в 1 мес. и к 1 году становится больше на 12—19 см. На первом году жизни Н.д. растут более интенсивно, чем доношенные дети (ежемесячная прибавка в росте составляет 2,5—4 см). Однако за первый год жизни рост увеличивается на 25—44 см и достигает к 1 году в среднем 73 см, т. е. несколько отстает от роста доношенных детей. Лишь приблизительно к 2—3 годам почти все дети, родившиеся раньше срока, догоняют своих доношенных сверстников по основным параметрам физического развития (массе тела и росту), а в возрасте 8—10 лет различий по указанным показателям физического развития между этими группами детей, как правило, вообще нет. У детей с I—II степенью недоношенности зубы прорезываются с 6—9 мес., а с III—IV степенью недоношенности — с 8—10 мес.

Особенности нервно-психического развития Н.д. определяются характером течения антенатального и постнатального периодов, объемом корригирующей терапии, проводимой в этот период. В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальный и постнатальный периоды развития плода и новорожденного, у Н.д. могут наблюдаться неврологические изменения различной степени выраженности. К основным синдромам следует отнести; вегетососудистые расстройства, астеноневротические состояния, гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы (рис. 4), детский церебральный паралич.

Интеллектуальное развитие Н.д. не всегда коррелирует со степенью выраженности неврологической патологии. Это указывает на необходимость более внимательного дифференцированного подхода к этим детям как невропатологов, так и детских психиатров. Медико-педагогическую коррекцию необходимо проводить исходя из средних показателей нервно-психического развития. Для Н.д. характерно значительное запаздывание, по сравнению с доношенными сверстниками, становления статических и моторных функций: пытается удержать голову лежа на животе в 2—4 мес., хорошо удерживает голову вертикально в 4—6 мес., переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке в 6,5—7 мес., переворачивается с живота на спину в 7—81/2 мес., сам садится и ложится, встает, держась за барьер, в 9—12 мес., самостоятельно стоит в 11—13 мес. У недоношенных детей отмечается также задержка становления речи,как лепетания, так и фразовой: начало гуления — в 31/2—5 мес., подолгу гулит с 51/2—71/2 мес.; начало лепетания — в 61/2—8 мес., подолгу лепечет в 8—10 мес., громко произносит слоги в 91/2—12 мес., повторяет различные слога за взрослыми с 10—121/2 мес., произносит первые слова в 11—141/2 мес. Нередко может отсутствовать аппетит, отмечаются повторные срыгивания и рвота, нарушается ритм сна и бодрствования.

Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может усугубляться нарушением функции сенсорных органов. Так, патология органа зрения (миопия различной степени выраженности, астигматизм, косоглазие, глаукома) встречается у 21—33% недоношенных детей; у 3—4% Н. д. обнаруживается тугоухость различной степени; снижение слуха может нарастать за счет частых повторных острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний (например, отита, аденоидов II—III степени). С возрастом клинические проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или претерпевают редукцию, оставаясь к 4—7 годам лишь в виде легких резидуально-органических знаков поражения ц.н.с. Однако возможно и их неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов.

Особенности ухода . Температура воздуха в палате, где находятся Н.д., должна быть 25°, влажность 55—60%. При необходимости для выхаживания используют закрытые кувезы (рис. 5). Температура в кувезе зависит от массы тела ребенка и составляет 34,8—32°. В первые дни жизни влажность поддерживается в пределах 90—95%, с 3—4-го дня ее постепенно снижают, доводя до 50—60% к концу 1-й недели. Уровень оксигенации подбирают индивидуально. Перевод недоношенного ребенка в другие стационары должен осуществляться специальной машиной, снабженной кувезом с подачей кислорода и всем необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Выписка детей из стационара производится при достижении ребенком массы тела 2500 г. Детей с энцефалопатией целесообразно переводить в специализированное отделение реабилитации.

Вскармливание . Сроки первого кормления зависят от состояния ребенка, гестационного возраста; оно проводится через 6—9 ч, если ребенок родился в сроки от 32 до 37 нед., и через 12—36 ч, если ребенок родился в срок менее 32 нед. В последнем случае с первых часов жизни детям парентерально вводят 10% раствор глюкозы. Дети с массой тела более 1800 г могут быть приложены к груди, детей с массой тела менее 1800 г вскармливают через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов через зонд. Физиологическая кратность кормлений 7—8 раз в сутки, а глубоконедоношенных III и IV степени недоношенности — 10 раз. Количество молока, необходимое для кормления в первые 10 дней жизни, вычисляется по формуле: 10 ккал х масса тела (кг) х сутки жизни. До 14 сут. жизни ребенок получает 100—120 ккал/кг, к 1-му месяцу и старше (до 1 года) — 135—140 ккал/кг. Потребность в белках при естественном вскармливании 2,5 г/кг, при смешанном и искусственном 3,5—4 г/кг. Соки вводят с 14-го дня жизни. Суточная «ость в жидкости определяется возрастом ребенка, составляя в первые двое суток 30 мл/кг, на третьи сутки — 60 мл/кг массы, на 4—6-е сутки — до 80 мл/кг, 7—8-е — 100—200 мл/кг, к 2-недельному возрасту — 140—160 мл/кг. Докорм Н.д. при смешанном и искусственном вскармливании осуществляют адаптированными молочными смесями «Семилак», «Детолакт», «Линолакт» и кисломолочными — «Малютка», «Малыш». Используют также смеси «Биолакт», «Наринэ». Коррекцию дефицита белка проводят добавлением необходимого количества цельного кефира, а после 4 мес. жизни — творога. Перевод на смешанное вскармливание осуществляют постепенно с 3—31/2—4 мес. Последовательность введения того или иного вида прикорма та же, что и у доношенных детей — овощное пюре, каша, мясо-гаше и т.д. (см. Грудной ребенок).

Особенности течения различных болезней . Чаще у Н.д. отмечаются пневмония, рахит, анемия, сепсис. Пневмония развивается, как правило, на фоне пневмопатии, в связи с чем необходимо выявление факторов риска, свидетельствующих о внутриутробной инфекции. Для пневмонии не характерна гипертермия, физикальные данные скудные, симптомы дыхательной недостаточности и токсикоза нарастают постепенно и особенно выражены при бактериально-вирусной природе заболевания.

Клинические проявления рахита у Н.д. могут отмечаться уже с 11/2—2 мес.; при этом характерны костные изменения — выраженность лобных и теменных бугров, утолщение концов ребер (четки), расширение нижний апертуры грудной клетки, в возрасте 2—3 мес. появляется гарисонова борозда, нарушается время и порядок прорезывания зубов. Несколько позже, чем у доношенных, отмечается грубая деформация трубчатых костей, рахитический горб. Для глубоко-недоношенных детей характерно острое течение рахита, при котором начальный период очень быстро переходит в период разгара болезни. Быстро нарастают симптомы поражения ц.н.с. и других систем. Подострое течение рахита характеризуется медленным и постепенным развитием заболевания с преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии. Нередко отмечается рецидивирующее течение рахита, что может быть связано с частыми заболеваниями, нерациональным питанием, нарушением ухода и режима.

Анемия у Н.д. в первые 2—3 мес. жизни (ранняя анемия) обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, функциональной недостаточностью кроветворного аппарата. Развитие анемии у Н.д. старше 3 мес. (поздняя анемия) носит почти всегда железодефицитный характер. Важное значение имеет также дефицит белка, витаминов, микроэлементов. Клинические проявления анемии определяются степенью ее тяжести.

Для Н.д. характерна высокая частота гнойно-септических заболеваний, причем с уменьшением гестационного возраста вероятность развития сепсиса повышается; при этом основным этиологическим фактором является грамотрицательная условно-патогенная микрофлора; процесс вялотекущий. Наряду с септицемией часто выявляют септикопиемию (гнойный менингит, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит).

Профилактику рахита у Н.д. начинают с 8—10 сут. жизни. Назначают спиртовой раствор витамина D (0,5% раствор эргокальциферола в спирте); 1 мл раствора содержит 200 000 ME, 1 капля — около 4000 ME витамина D. Назначают по 1 капле 2 раза в день. Курсовая профилактическая доза составляет 250 000 — 300 000 ME. Контроль за содержанием кальция в организме осуществляют с помощью пробы Сулковича 1 раз в 10 дней. Профилактика анемии не отличается от таковой у доношенных.

В комплексе профилактических мероприятий особое место принадлежит лечебной физкультуре, закаливающим процедурам. Матери всех Н.д. должны быть проинструктированы о необходимости постоянного проведения лечебной физкультуры (5—7 раз в день) перед кормлением по 5—10 мин, которую при отсутствии противопоказаний необходимо начинать в возрасте 3—4 нед. В возрасте 4—6 нед. начинают проводить массаж передней брюшной стенки. Купание здоровых Н.д. начинают с 2-недельного возраста; температура воды 36° с последующим постепенным снижением ее до 32°. Прогулки с Н.д. в теплый весенне-осенний период и летом осуществляются с 2—3-недельного возраста, а с глубоко недоношенными детьми — с 2-месячного возраста. Зимой прогулки разрешаются в возрасте не менее 3 мес. при температуре не ниже 7—10°.

Медицинское обслуживание недоношенных детей в поликлинике . Участковый педиатр проводит осмотр Н.д. 1 раз в 2 нед. в первом полугодии и 1 раз в месяц во втором полугодии жизни. Невропатолог осматривает ребенка, родившегося раньше срока после выписки из стационара, а в дальнейшем в зависимости от характера клинических проявлений со стороны ц.н.с. от 1 до 3 раз в квартал в течение первого года жизни. В каждом конкретном случае решается вопрос о целесообразности госпитализации ребенка в специализированное отделение реабилитации. Консультативные осмотры офтальмолога проводят 1 раз в 3 мес., оторино-ларинголога — 1 раз в 6 мес., хирург и ортопед осматривают всех Н.д. в возрасте 1 и 3 мес. Во втором полугодии жизни необходима консультация логопеда и детского психиатра.

Профилактические прививки целесообразно проводить на втором году жизни после консультации педиатра и невропатолога, для прививок используют ослабленные вакцины.

При выявлении при оценке физического развития у ребенка, родившегося недоношенным, дефицита роста требуется консультация эндокринолога, дефицита массы тела — гастро-энтеролога. Во все возрастные периоды (1—3 года, 4—5 лет, 6—8 лет) необходима оценка психофизических показателей здоровья, что позволяет решить вопрос о гармоничности развития ребенка, адекватности проводимой медикаментозной, психологической и социально-педагогической коррекции. Очень важно оценить возможности ребенка при поступлении его в школу. При наличии противопоказаний для обучения в общеобразовательной школе дается заключение о направлении его в специализированную школу.

Согласно современному определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке беременности до 37 полных недель и имеющий все признаки незрелости, о которых мы расскажем ниже. Рост и вес недоношенных младенцев, естественно, как правило, меньше роста и веса детей, родившихся в срок, однако на сегодняшний день массу тела и рост относят к условным критериям недоношенности, поскольку многие доношенные дети в силу ряда причин могут иметь массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Есть две крайности в отношении к недоношенному ребенку: некоторые склонны считать его уменьшенной копией ребенка, родившегося в срок, другие вовсе отказывают ему в праве называться человеком и считают чуть ли не зародышем, волей судьбы очутившимся вне материнской утробы. И то и другое неверно. Недоношенные дети, конечно же, дети, но - особенные, нуждающиеся в особенном отношении и особенном уходе. К примеру, 24-недельный недоношенный ребенок в норме должен был бы еще 16 недель провести в матке, где плацента обеспечивает его питанием и кислородом, избавляя от необходимости самостоятельно есть и дышать; температура постоянная; он защищен от всяческих травм и повреждений; сила тяжести никак не ощущается; его нервной системе не приходится реагировать на сильные раздражители (зрительные, слуховые, тактильные). Лишившись этого привычного и комфортного окружения раньше срока, малыш вынужден по мере сил приспосабливаться к новой, в общем-то враждебной, среде обитания. Понятно, что без помощи врачей это в большинстве случаев невозможно.

Андрей Степанов
Неонатолог, к.м.н.

Шансы выжить

С 1979 года российское здравоохранение исходит из мировых стандартов, принятых ВОЗ, согласно которым потенциально жизнеспособными считаются дети, родившиеся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель. Отметим, что прогноз есть прогноз, а не гарантия и не приговор: некоторые недоношенные дети внезапно умирают, несмотря на благоприятные прогнозы, другие - выживают наперекор мрачным оценкам. Японскими учеными описан даже случай успешного выхаживания ребенка, родившегося с массой 396 г, причем по истечении некоторого времени он не уступал сверстникам ни в психическом, ни в физическом развитии! Несомненно одно: шансы недоношенного малыша выжить увеличиваются с каждым прожитым днем.

Как выглядит и ведет себя недоношенный ребенок?

Внешний вид и поведение новорожденного недоношенного ребенка, конечно же, зависят от его гестационного возраста (числа полных недель беременности к моменту рождения). Телосложение недоношенного ребенка весьма своеобразно. Голова относительно велика, черепные швы часто открыты, малый и боковой роднички имеют большие размеры. Сами кости черепа податливы. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Часто кожа недоношенного ребенка покрыта пушковыми волосами, ногти могут быть недоразвиты. Ушные раковины мягкие, пупочное кольцо расположено низко. У мальчиков яички могут быть не опущены в мошонку, а у девочек недоразвиты половые губы.

Рефлексы у недоношенных детей слабы и угасают очень быстро, а у глубоко недоношенных часто отсутствуют жизненно важные - глотания и сосания. Мышечный тонус, как правило, снижен. Вследствие незрелости центра терморегуляции, недоношенные не могут поддерживать температуру тела, поэтому они легко охлаждаются и не реагируют подъемом температуры на инфекционные заболевания. Дыхательная, пищеварительная, сердечно-сосудистая, нервная и другие системы у них недоразвиты (по сравнению с доношенными младенцами) и имеют ряд особенностей, которые определяют течение заболеваний у этой группы детей. Зрительная система созревает примерно между 22 и 34 гестационного возраста. Поэтому поначалу недоношенные малыши проводят очень мало времени с открытыми глазами и не фокусируют взгляд. К 30 неделям гестационного возраста они уже реагируют на яркий свет, моргая или зажмуривая глаза, а при мягком освещении открывают глаза, рассматривают окружающие предметы и фокусируют на них взгляд, правда, фокусировка взгляда занимает у них больше времени, чем у доношенных детей и взрослых.

Что ждет недоношенного ребенка сразу после рождения

Не все дети, рожденные раньше «официального» срока непременно попадают в отделения, специализирующиеся на выхаживании недоношенных. Принимая решение о необходимости помещения родившегося раньше срока малыша в отделение реанимации или интенсивной терапии новорожденных, врачи учитывают не только его гестационный возраст, но и соотношение масса/рост, наличие проблем с дыханием, врожденных аномалий или пороков развития, заболеваний, особенно инфекционных, и многие другие факторы. Если, по мнению врачей, состояние новорожденного не представляет угрозы его жизни и здоровью, ребенка выписывают домой, снабдив маму всеми необходимыми рекомендациями по уходу за ним.

Первый этап выхаживания - детская реанимация . В случае значительной незрелости жизненно важных систем новорожденного (например, если недоношенный ребенок не в состоянии самостоятельно дышать), он сразу после рождения попадает в отделение детской реанимации. Здесь малыши лежат в специальных кувезах, закрытых прозрачными колпаками с четырьмя отверстиями - по два с каждой стороны (для лечебных манипуляций). Все кувезы снабжены аппаратами искусственной вентиляции легких. Дети, у которых отсутствует или слабо выражен сосательный рефлекс, первые несколько недель получают пищу (оптимально - подогретое материнское молоко, иногда со специально подобранными добавками) через назогастральный зонд. В кувезе поддерживается постоянная температура (ведь опасность представляет не только переохлаждение, но и перегрев) и влажность воздуха (около 60%), чтобы у ребенка не высыхали слизистые оболочки. Иногда кувезы снабжены водяными матрасами, которые приближают условия к пребыванию в амниотической жидкости. С помощью многочисленных трубок и проводов ребенок подсоединен к мониторам, капельницам и другим аппаратам, контролирующим его пульс, температуру и дыхание, регулярно проводящим анализы крови, вводящим необходимые лекарства и выполняющим множество других важных функций. Если показатели, регистрируемые этими приборами, опасно отклоняются от нормы, раздается сигнал тревоги. Реанимационные процедуры не ограничиваются искусственной вентиляцией легких и подачей пищи через зонд. Дети, родившиеся преждевременно, подвергаются опасности развития различных осложнений, большинство из которых при современном развитии неонатальной реанимации можно предотвратить или вылечить. Приведем лишь один пример. В легких, как известно, происходит важнейший для человеческой жизни процесс - газообмен: кислород воздуха переходит в кровь, а углекислый газ - из крови в воздух. Отвечают за это крохотные пузырьки, оплетенные сетью капилляров, - альвеолы. Так вот, вещество, противодействующее спадению альвеол в легких во время выдоха, так называемый сурфактант, образуется лишь на 22-24 неделе беременности, и глубоко недоношенные дети нуждаются во введении искусственно синтезированного сурфактанта. Таких примеров можно привести множество, однако подробное описание всех процедур, проводящихся с недоношенными детьми в отделении реанимации, займет слишком много места и едва ли будет понятно и интересно людям, далеким от медицины.

Второй этап выхаживания - интенсивная терапия новорожденных. Когда ребенок в состоянии самостоятельно дышать и отпадает необходимость в искусственной вентиляции легких, начинается второй этап выхаживания, который обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных. Здесь недоношенные дети тоже помещаются в кувезы. В отличие от отделений реанимации, отделения интенсивной терапии не оборудованы аппаратами искусственной вентиляции легких. Тем не менее, здесь обеспечивается дополнительная подача увлажненного и подогретого кислорода в кувезы, а также оптимальный влажностный и температурный режим. Ребенок находится в кувезе до тех пор, пока не сможет самостоятельно поддерживать температуру тела и обходиться без дополнительной подачи кислорода. Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло, что достигается при помощи так называемого метода кенгуру . Этот метод выхаживания недоношенных детей впервые был применен в тех бедных и слаборазвитых странах, где по чисто экономическим причинами не было средств обеспечить всех недоношенных детей кувезами, оснащенными всем необходимым для поддержания постоянной температуры оборудованием. Суть метода состоит в том, что ребенок выхаживается, находясь в непосредственном контакте с кожей матери - у нее на груди и животе. Мама надевает свободную, расстегивающуюся спереди одежду, на ребенка надет подгузник (и, может быть, шапочка). Малыш помещается между грудями, одежда застегивается во избежание потери тепла. Температура ребенка контролируется медсестрой или мониторами. Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, равно как и сердцебиение и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа ребенка заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления. К этому методу выхаживания можно перейти, когда при относительно удовлетворительном состоянии ребенок все еще нуждается в искусственной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыханием.

Третий этап выхаживания - катамнестическое наблюдение. Относительная нормализация основных жизненно важных функций организма не всегда, к сожалению, означает, что недоношенный ребенок окончательно сравнялся со сверстниками в психо-физическом развитии. Сейчас во многих городах России открываются кабинеты катамнестического наблюдения за детьми, родившимися с экстремально низкой массой тела. Катамнезом в медицине называется информация о больном, собираемая после окончания первоначального наблюдения (в данном случае - после выписки из отделения интенсивной терапии или выхаживания недоношенных). Конечно же, в катамнестических кабинетах проводится не только наблюдение за детьми, но и планомерная коррекция выявленных у них отклонений. Методы такой коррекции - тема для отдельного разговора 1 .

Ребенок дома

Разумеется, выписывая ребенка домой, врач даст маме все необходимые рекомендации по дальнейшему уходу за ним. Мы же в рамках статьи ограничимся только самыми общими соображениями.

• Вам придется и дома поддерживать определенный температурный режим - в комнате ребенка должно быть около 22-23° С. Хотя к моменту выписки терморегуляция ребенка обычно уже работает, ему все равно приходится тратить много собственной энергии на обогрев своего тела, поэтому вы должны создать ему комфортные условия, иначе все калории, извлеченные из с трудом добытой пищи уйдут на поддержание температуры тела, а не на прибавку в весе. Но не забывайте - ребенка можно и перегреть, что не менее опасно.
• Стерилизуйте бутылочки и соски, которыми вы пользуетесь для кормления ребенка. Постарайтесь, чтобы хотя бы в первое время ребенок не контактировал со всеми родственниками и друзьями, которым не терпится вас навестить, - его сопротивляемость инфекции слаба, а болеть ему вовсе незачем.
• Кормите ребенка часто, не волнуйтесь, если он подолгу остается у груди, - недоношенные дети сосут не так активно, и им надо дать время, чтобы насытиться. Если вы видите, что ребенок устал, прервите кормление, дайте ему немного отдохнуть, докормите сцеженным молоком. Обязательно посоветуйтесь с врачом, не нужно ли ребенку дополнительно к вашему грудному молоку получать специальную смесь, содержащую все необходимые ему вещества и поливитамины. Существуют такие добавки, которые растворяются в грудном молоке и снижают риск развития витаминной недостаточности у недоношенного ребенка.
• Прикорм можно начинать только с разрешения врача. Обычно прикорм вводят, когда ребенок весит 6-7 кг, съедает в сутки около 1000 мл грудного молока или смеси, однако при необходимости прикорм назначают и раньше.
• Не пугайтесь, если ребенок с первых же дней не начнет стремительно прибавлять в весе. Первые две недели ребенок обычно даже теряет в весе, прибавлять же, как правило, начинает с третьей-четвертой недели. В среднем прибавка в весе за неделю недоношенного ребенка поначалу составляет 100-200 г. На третьем или четвертом месяце он удвоит свой вес (доношенный ребенок удваивает вес на пятом месяце), а утроит на шестом (доношенный ребенок - только в конце первого года).
• Не стоит терзать себя чувством вины из-за того, что ребенок родился раньше срока и в связи с этим проявлять чрезмерную осторожность, чересчур баловать малыша. Недоношенный ребенок - действительно существо необычное и требующее особого к себе отношения. Лучше всего проконсультироваться с хорошим детским психологом, методистом, владеющим навыками разнообразных развивающих игр и методик. Именно они позволят вам создать наиболее благоприятную среду для гармоничного развития ребенка и компенсировать все те трудности, с которыми вашему крошечному сынишке или дочурке пришлось столкнуться, едва придя в этот мир. Медицинская практика свидетельствует, что при должном уходе и правильно подобранном курсе реабилитации даже глубоко недоношенные дети догоняют своих сверстников по основным психо-физическим параметрам к 1,5-3 годам.

17 ноября — Международный день недоношенного ребенка, который был учрежден в 2009 году по инициативе Европейского фонда заботы о новорожденных пациентах.

Осталась позади беременность — пора радостного и, вместе с тем, тревожного ожидания. Наконец-то долгожданный малыш появился на свет, но, увы, раньше предполагаемого срока. Разумеется, вы волнуетесь и задаетесь массой вопросов.

Ведь вам предстоит столкнуться с множеством проблем, поскольку кроха поторопится появиться на свет, а его организм не готов к самостоятельной жизни. Поэтому малыш требует к себе повышенного внимания и бережного ухода.

Недоношенный ребенок: основные понятия

Сразу после рождения определяется, насколько недоношен малыш, так как от этого зависит дальнейшая тактика лечения и создание условий для выхаживания.

При этом учитывается два основных критерия: масса тела при рождении и гестационный срок или возраст (количество полных недель беременности к моменту родов).

Степени недоношенности

Первая степень недоношенности — роды на сроке 34-36 недель и шесть дней. Вес при рождении — от 2001 до 2500 граммов. Прогноз благоприятный, как правило, без создания особых условий для выхаживания. За исключением случаев, когда имеются другие состояния либо заболевания — например, инфекция, родовая травма, длительный безводный период.

Вторая или средняя степень недоношенности — ранние роды на сроке 31-33 недели и 6 дней. Вес при рождении — от 1501 до 2000 граммов. Прогноз благоприятный при оказании своевременной медицинской помощи, а также в условиях оптимального вскармливания и ухода.

Третья или тяжелая степень недоношенности — очень ранние роды на сроке 28-30 недель. Масса тела при рождении — от 1001 до 1500 грамм. Прогноз не совсем благоприятный, хотя многие из этих детей выживают. Однако в последующем они длительно находятся на выхаживании и получают лечение в связи с различными заболеваниями.

Четвертая степень или глубокая недоношенность — экстремально ранние роды на сроке до 28 недель. Вес при рождении — до 1000 грамм (экстремально низкий вес). Согласно статистике на этом сроке каждый пятый малыш рождается живым.

Однако прогноз неблагоприятный. Малыши, которые родились живыми до 26 недель, к сожалению, в 80-90% случаев погибают к месячному возрасту, а из тех, кто родился на 27-28 неделе — около 60-70%.

К тому же у глубоко недоношенного малыша в силу незрелости всех органов и систем возможно развитие многочисленных патологических состояний и заболеваний. Поэтому вопрос о дальнейшей судьбе малыша рекомендуется решать совместно с акушером-гинекологом, неонатологом и мамой ребенка. При этом родителям объясняются все последствия и необходимость длительного выхаживания.

«Постконцептуальный возраст» или «постконцептуальный период»

В медицине применяются эти понятия, когда указывается возраст ребенка либо период после рождения согласно сроку беременности, если бы она еще продолжалась.

Поэтому характеризуя недоношенного ребенка (внешний вид, особенности развития и другие признаки), обычно приводятся недели в соответствии с гестационным возрастом.

Рожденный раньше срока: как выглядит недоношенный ребенок?

Конечно, недоношенный кроха внешне отличается от доношенного малыша, но многое зависит от гестационного возраста.

Основные внешние отличительные признаки недоношенных детей

Умеренная недоношенность: I-II степень

* Мышечный тонус несколько понижен, но в основном малыш активный.
* Кожа розового цвета, а подкожно-жировой слой умеренно истончен.
* Пушковые волосы (лануго) отсутствуют коже на лица с 32-33 недели, а начиная с 35-37 недели — обычно уже на всей поверхности кожи.
* Соски и околососковые области (кожа вокруг сосков) хорошо заметны и пигментированы (окрашены).
* Первые изгибы на ушных раковинах возникают на 35-37 неделе.
* Обычно телосложение пропорциональное: размеры головы и длина конечностей (рук, ног) относительно туловища имеют нормальные размеры.
* Пупок располагается ближе к центру живота, но все равно — несколько ниже, чем у доношенных малышей.
* Ногти, как правило, достигают краев пальчиков (ногтевого ложа).
* Наружные половые органы развиты неплохо. У девочек половая щель практически закрыта. У мальчиков яички находятся у входа в мошонку (в верхней трети), но иногда имеется односторонний крипторхизм (одно яичко не опускается в мошонку).

Глубокая недоношенность: III-IV степень

* Из-за пониженного тонуса мышц ребенок лежит с вытянутыми руками и ногами.
* Кожа темно-красного цвета, тонкая и морщинистая (как у старичка), нередко отечная, обильно покрыта пушковыми волосами.
* Подкожно-жировой слой истончен.
* У малыша несколько непропорциональное телосложение: размер головы большой по отношению к длине тела, а конечности короткие сравнительно с туловищем.
* Пупок располагается в нижней трети живота.
* Соски и околососковые области слабо пигментированы и плохо видны.
* Ушные раковины мягкие, не имеют извилин и бесформенные, прижаты к голове и расположены низко.
* Ногти у крохи недоразвиты и обычно не достигают до кончиков пальцев.
* Черепные швы открыты, малый, большой и боковые роднички имеют большие размеры, а кости черепа мягкие.
* Наружные половые органы недоразвиты. У девочек большие половые губы не прикрывают малые половые губы, поэтому половая щель зияет (раскрыта). У мальчиков яички обычно еще не опустились в мошонку.

Однако следует помнить, что не всегда у одного и того же малыша все признаки недоношенности проявляются одинаково четко и ярко в соответствии со сроком гестации. Нередко бывает так, что одни из них более выражены, а другие менее.

Жизнь вопреки всему…

Касательно недоношенных детей имеется общая тенденция : частота заболеваемости, смертности и инвалидности увеличивается по мере уменьшения срока гестации.

Однако прогноз остается всего лишь прогнозом и не является гарантией или приговором . Поскольку одни недоношенные малютки наперекор всем мрачным оценкам борются, выживают и растут здоровыми детьми. Тогда как другие малыши тяжело выхаживаются, а иногда даже погибают, хотя, казалось бы, изначально имеют более благоприятные данные.

Почему так происходит? Вопрос лучше адресовать Матушке Природе. Увы, ответ на него мы, скорее всего, не получим. Однако, пожалуй, можно объяснить этот феномен стремлением некоторых малышей цепляться за жизнь любыми способами.

Отсюда вывод: с каждым прожитым днем шансы выжить у малютки значительно повышаются.

Поэтому в следующем материале мы поговорим об особенностях физиологии недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста на момент рождения. Напрямую с ними связано успешное выхаживание, приспособление к жизни вне утробы матери и здоровье недоношенного малыша.

врач-ординатор детского отделения

Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37 неделе беременности и ранее. Чаще всего причиной преждевременных родов бывает инфекция, болезнь матери или патология плаценты. Это также сказывается на здоровье малыша, поэтому к уходу за таким ребенком нужно относиться с особым вниманием. Все дети, родившиеся раньше срока, делятся на группы в зависимости от массы тела:

• Экстремально низкий вес: менее 1000 г
• Очень низкий вес: от 1000г до 1500г
• Низкий вес: от 1500 до 2500г (чаще на 34-37 неделе)

Как оценивать возраст недоношенных малышей?

Возраст преждевременно родившегося малыша оценивается так же, как и у родившегося в срок. То есть от первого дня с рождения. Но для оценки психомоторного развития недоношенного ребенка по месяцам используют так называемые поправки на недоношенность. Например, годовалый малыш, рожденный на 3 месяца раньше срока (в 28 недель), будет оцениваться как 9-месячный ребенок. Требования по психическому и физическому развитию будут предъявляться к нему именно по возрасту 9 месяцев, а не 12. Такую систему используют до достижения ребенком возраста 2 лет.

Возможные проблемы со здоровьем у недоношенных новорожденных

Дыхательные расстройства

• Респираторный дистресс-синдром
• Врожденная пневмония
• Недоразвитие легких
• Периодические остановки дыхания (апноэ)

Незрелость дыхательной системы при недоношенности – частое явление. Отсутствие сурфактанта — специального вещества, выстилающего легкие — приводит к слипанию и невозможности сделать вдох. Дети легче 1000 г в принципе не способны дышать самостоятельно после родов и требуют подключения к ИВЛ. Нередко у малышей случаются эпизоды апноэ – длительные перерывы в дыхании. Проходят они обычно к возрасту, равному 36 неделям беременности, а до этого требуют усиленного контроля.

Изменения крови

• Анемия
• Желтуха
• Кровоизлияния в кожу, печень, надпочечники
• Дефицит витамина К

Обычная желтуха новорожденных, связанная с распадом плодового гемоглобина, протекает у недоношенных чуть дольше. Максимум приходится на 5 сутки, к 10 дню в норме желтушность кожи исчезает. Если это состояние физиологичное, то оно не представляет для малыша опасности. Если уровень вызывающего желтуху билирубина превышает допустимое значение, то возникает риск поражения мозга. В таких случаях врачи используют фототерапию.

Еще одна частая проблема «поторопившихся» малышей – это анемия. Она развивается в возрасте 1-3 месяца. Проявления ее многообразны: бледность, плохая прибавка веса, пониженная активность, нарушение работы сердца. В некоторых тяжелых случаях детям требуется переливание крови. Но большинству новорожденных достаточно давать препараты железа до 1-1,5 лет.

Желудочно-кишечные патологии

• Дискинезии
• Некротический энтероколит

Одно из самых опасных и стремительных состояний маловесных недоношенных детей — некротический энтероколит. В основе его лежит отмирание части кишки с воспаление брюшины. Чаще всего болезнь развивается в первые 2 недели жизни, проявляясь кровью в стуле и общим ухудшением состояния. В зависимости от объема отмершей кишки исход может быть разным. При обширном некрозе требуется удаление этой части кишечника, что сопряжено с высокой смертностью и проблемами со здоровьем в будущем. Легкие случаи не вызывают серьезных осложнений.

Проблемы нервной системы

• Внутрижелудочковые кровоизлияния (в мозг)
• Гипоксически-ишемические поражения мозга
• Судороги
• Патология сетчатки глаз
• Глухота
• Слабость мышц

Незрелость кровеносных сосудов у «ранних» детей приводит к повышенному риску кровоизлияний в мозг. Этот риск тем выше, чем ниже масса тела при рождении. Большая часть таких кровотечений происходит в первые несколько суток жизни. Ребенок становится вялым, как «тряпичная кукла», сонным, возникают остановки дыхания даже коматозные состояния. Для диагностики используют УЗИ мозга, при необходимости – компьютерную томографию. Лечение возможно только симптоматическое. Прогнозы при кровоизлиянии варьируют от летального исхода и тяжелых поражений мозга до легкой задержки развития или полного выздоровления.

Кислородное голодание при недоношенности также оказывает на мозг пагубное влияние. В зависимости от времени и тяжести гипоксии итогом может стать ДЦП, слабоумие, легкая задержка психомоторного развития или полное отсутствие последствий.

Нарушения сердечно-сосудистой системы

• Функционирующий артериальный проток
• Нестабильность артериального давления

Другие проблемы

• Склонность к низкой температуре тела
• Уязвимость перед инфекциями
• Отеки

Поддержание температурного режима

Сразу после рождения для недоношенного малыша с низкой массой тела создают специальные условия. Их помещают в кувезы, где поддерживается оптимальная температура и влажность. Доказано, что выживаемость таких детей повышается, если им не приходится тратить свои силы на согревание. Обычно выписка домой происходит после достижения ребенком определенного веса и, соответственно, способности регулировать температуру. Но все равно в комнате, где будет находиться малыш, должно быть комфортно: не жарко и не холодно, а влажность воздуха должна достигать 60%.

Питание новорожденных

Чем раньше родился малыш, тем больше вероятность, что первое время он не сможет сосать молоко самостоятельно. Если у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела случаются операции на кишечнике, инфекция с диареей и рвотой, то единственный выход подержать организм – парентеральное питание. В таких случаях все необходимые вещества вводят ребенку через вену. После улучшения начинают кормление грудным молоком через зонд. Когда ребенок достаточно окрепнет, научиться координировать сосательные движения, наступает черед соски или даже прикладывания к груди. Объемы молока должны контролироваться, чтобы избежать срыгивания излишков и попадания их в легкие. Частота кормлений обычно составляет 8-10 раз в сутки. Если малыш «расходует» за день 6-8 подгузников, значит молока ему хватает.

Грудное вскармливание

Важность грудного вскармливания для детей, родившихся раньше срока, невозможно переоценить. Защитные антитела и легкоусвояемые белки, содержащиеся в молозиве и молоке, помогают детям окрепнуть и противостоять инфекциям. Но так как потребность в некоторых элементах и витаминах у таких малышей больше, чем у здоровых, то приходится добавлять их в рацион ребенка дополнительно.

Молочные смеси

При невозможности грудного вскармливания по разным причинам в связи с незрелостью пищеварительного тракта, частыми срыгиваниями и особыми потребностями недоношенных детей кормят специальными смесями:

• Беллакт ПРЕ
• Нутрилак Пре
• Пре Нан
• Пре-Нутрилон
• Симилак NeoSure
• Симилак SpecialCare
• Фрисопре
• Хумана 0-НА жидкая

Прикорм для недоношенных малышей

Введение прикорма также имеет свои особенности. Если обычным малышам рекомендовано вводить овощи или каши с 6 месяцев, то для детишек от преждевременных родов учитывают поправку на недоношенность. То есть родившемуся на 1,5 месяца раньше срока ребенку вводят прикорм в 7,5 месяцев от рождения. Но нет необходимости соблюдать эти сроки с точностью до недели. Гораздо важнее ориентироваться на готовность и желание малыша пробовать новую еду (см. ).

Признаки готовности к прикорму:

• Стихание рефлекса выталкивания (малыш не выталкивает язычком любой предмет, попавший в рот)
• Утроение веса с момента рождения (тогда как для родившихся в срок достаточно удвоения)
• Недостаточность грудного вскармливания
• Активный интерес к пище взрослых

Остальные правила прикорма аналогичны таковым при рождении в срок. Начинают введение новых продуктов с каш (если вес набирается плохо) или овощей (если с весом все в порядке).

Кальций и витамин D

Малыши, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела, подвержены и витамин D в крови. Результатом может стать рахит, остеопороз и патологические переломы. Для профилактики таких состояний детям назначают препараты витамин D (Аквадетрим в дозе 300-500 МЕ в день), а зачастую и кальция с фосфором.

Симптомы дефицита витамина D:

• рахитические четки (утолщения на ребрах, похожие на овальные четки)
• маленькие прибавки веса
• снижение кальция в крови
• искривление ног

Препараты железа

Почти всем недоношенным детям рекомендуют давать препараты железа (Актиферрин, Феррум-лек и другие) до достижения ими 1-1,5 лет. Дозировка рассчитывается по формуле: 2мг препарата на каждый килограмм. Количество железа может быть скорректировано врачом в зависимости от состояния малыша.

Вес ребенка

Если малыш не имеет серьезных проблем со здоровьем, то по достижении веса 1800-2000г его могут выписать домой. Лучше всего заранее приобрести весы для новорожденных, чтобы контролировать прибавки массы один раз в 1-2 недели (но не каждый день). В среднем ежедневный прирост веса должен составлять 15-30г на кг в день. Особенно важно это для детей, плохо берущих грудь. В случае нормального питания низкие прибавки могут говорить об анемии или проблемах с пищеварением. По мере взросления малыша еженедельные прибавки снижаются.

График веса, роста и окружности головы

Возраст в графике отсчитывается в неделях от зачатия (до 40 недель), а затем от рождения в месяцах, как и у детей, рожденных в срок. Жирной черной чертой указано среднее значение. Темная область вокруг черты – приближенные к среднему значения. Штрихпунктиром обозначены границы нормы. Но даже при выходе за эти границы нужно учитывать индивидуальные данные ребенка: его состояние здоровья, особенности питания и мнение врача.

Сон младенца

Общая длительность сна недоношенного малыша больше, чем у родившегося в срок. Но при этом «ранний» ребенок более чувствителен к внешним воздействиям, поэтому часто просыпается. Важно, что после ярко освещенной палаты интенсивной терапии и шума медицинских приборов ребенок несколько недель может реагировать на домашнюю темноту и тишину. Поэтому первое время после выписки бывает полезно включать тихую спокойную музыку и оставлять приглушенный свет на ночь, чтобы малыш адаптировался постепенно.

Самой лучшей позицией для сна ребенка является положение на спине. У недоношенных детей риск возникновения апноэ выше, они менее чувствительны к снижению уровня кислорода. Поэтому сон на животе может привести к синдрому внезапной детской смерти. По этой же причине кроватка младенца должна быть в меру жесткой, без объемных одеял и игрушек.

Сейчас в продаже появились специальные люльки и коконы для таких особых новорожденных. Многие родители отмечают, что сон малышей в таких кроватках крепче. Но при этом не проводилось никаких исследований о безопасности подобных коконов, поэтому специалисты редко рекомендуют их покупать.

Когда выписывают из отделения недоношенных?

• Ребенок должен быть приложен к груди/переведен на вскармливание через соску
• Прибавка массы в сутки должна быть не менее 10-30г
• Малыш должен достаточно хорошо удерживать тепло, лежа в кроватке
• Не должно быть эпизодов остановки или резкого замедления дыхания
• Кормление через вену к моменту выписки должно быть прекращено
• Перед выпиской должны состояться проверки зрения и слуха
• Масса малыша должна быть 1800 грамм и выше.

Прогноз для новорожденных

Благодаря современным методам детской интенсивной терапии выживаемость недоношенных детей с массой от 1,5 до 2,5 кг превышает 95%. Если у них не сопутствующих пороков развития и тяжелого поражения мозга, то к 2 годам они по всем параметрам догоняют сверстников, родившихся вовремя. При тяжелой сопутствующей патологии может быть задержка развития различной степени.

Чем раньше родился ребенок, и чем меньше его масса, тем ниже шансы на выживание и выздоровление. Так, рождение в 22 недели беременности приближает шансы выжить к 0. В 23 недели они поднимаются до 15 %. В 24 недели выживает половина новорожденных, в 25 недель – 70%.

Возможные отдаленные последствия экстремально низкой массы при рождении:

• Слабоумие
• Эпилепсия
• Расстройства слуха и (от близорукости до полной слепоты и глухоты)
• Частые пневмонии
• Печеночная и почечная недостаточность
• Анемия, дефицит витаминов, задержка роста
• Низкая успеваемость в школе
• Сниженная социальная адаптация

Все вышеперечисленные отдаленные последствия у недоношенных детей встречаются в основном при крайне низкой массе – менее 800г. Но при грамотной терапии и внимательном уходе родителей есть шансы избежать этих последствий.

Прививки у недоношенных детей

Существует распространенное мнение, что преждевременно родившиеся малыши имеют «медотвод» от прививок в связи со слабым иммунитетом. Но специалисты по всему миру сходятся во мнении, что именно высокая восприимчивость к инфекционным болезням делает таких детей первыми кандидатами на вакцинацию. Потому как риск погибнуть от банальной кори, дифтерии, коклюша и других болезней высок именно при преждевременных родах (см. ).

Первой вакциной, получаемой детьми, является прививка от гепатита B. Е обычно делают в первые сутки после рождения. Ведь таким детям часто требуются операции, переливания крови и другие факторы риска передачи гепатита. У малышей с чрезвычайно низкой массой тела есть смысл выждать до 30 дней, потому как оптимальный ответ на прививку происходит при массе 2 кг и более.

При отсутствии серьезных проблем со здоровьем (врожденный иммунодефицит, прогрессирующее заболевание мозга) остальные прививки также делают по общему графику. Коклюшный компонент желательно выбирать бесклеточный (вакцины Пентаксим, Инфанрикс).

• Маловесные дети, родившиеся преждевременно, быстрее набирают вес и крепнут при контакте с матерью. В отделениях, где лежат такие дети, разрешаются посещения родителей, так как то благотворно сказывается на самочувствии малышей.
• Недоношенные малыши чаще, чем доношенные, становятся левшами или одинаково пользуются обеими руками
• и гипоксия в родах(кислородное голодание) более характерна для родившихся на 34-37 неделе. Рожденные в сроке 25-34 неделе лучше ее переносят, хотя отдаленные последствия у них хуже.

Частые вопросы

Мальчик, 1,5 месяца, вес 1800г, родился на 35 неделе с задержкой роста, весом 1300г. Не получается добиться ежедневного стула, даже со слабительными. Обычно стул бывает раз в 2-3 дня. Что можно сделать?

Частота стула один раз в 2-3 дня совершенно нормальна для любого новорожденного. Главное, чтобы он был мягкой консистенции и не причинял беспокойства ребенку.

6-месячный недоношенный ребенок плохо набирает вес, может вообще не набрать за целую неделю. Как заставить ребенка есть?

В таком возрасте важны не еженедельные прибавки, а тенденция веса. Нужно отметить на графике кривую возраста в месяцах и массы тела, сравнить ее с нормальной (указана в статье). Если график идет по нарастающей, то с прибавками все в порядке. Заставлять есть малыша нельзя ни в коем случае.

Дочка родилась на 33 неделе, весом 1700г. Сейчас ей 2,5 года, догнала ровесников по физическому и психомоторному развитию. Проблемы начались с походом в садик. Практически постоянно болеет, через каждую неделю. Есть ли смысл отложить посещение садика, ведь ребенок родился раньше срока?

Практически все дети начинают активно болеть ОРВИ в первый год в саду. Это никак не связано с недоношенностью. Если ребенок не против посещать дошкольное учреждение, а у родителей есть возможность часто брать больничный, то ходить в садик можно.

Психомоторное развитие ребенка

Чем раньше рождается ребенок, тем выше его риски неврологических осложнений. Поэтому важно найти грамотного специалиста, который будет периодически оценивать развитие малыша и давать правильные рекомендации. Важными этапами являются проверки в 9, 18, 24 и 30 месяцев от рождения.

Многие педиатры пользуются удобным дневником развития от 0 до 3 лет, опубликованном в книге А. М. Казьмина. В этом дневнике указаны критические сроки появления навыков. То есть у большинства детей они появятся раньше, и лишь у 5% позже. Нужно помнить, что сроки для недоношенных детей высчитываются с поправкой (например, малыш, родившийся на месяц раньше срока, должен уметь в полгода то, что умеют 7-месячные дети).

Моторное развитие

Движения руками

Зрение

Слух

– это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода - температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет , гипертоническая болезнь , пороки сердца , пиелонефрит , ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.

Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.

Классификация недоношенности

С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:

I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.

II степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.

III степень недоношен ности - родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.

IV степень недоношенности - родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».

Внешние признаки недоношенности

Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.

Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела гипотрофия II-II степени), телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части живота.

У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).

Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.

Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей

Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.

Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии , респираторный дистресс-синдром).

Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока , открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие , тремор, вздрагивания, клонус стоп.

У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза . Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.

Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.

Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз , в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит , физиологический вульвовагинит у девочек).

У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия , имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита , остеомиелита , язвенно-некротического энтероколита).

В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.

Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.

Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия , судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония , детский церебральный паралич , гиперактивность , функциональная дислалия либо дизартрия . Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома , косоглазие, отслойка сетчатки , атрофия зрительного нерва . Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ , отитам , на фоне чего может развиваться тугоухость .

Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла , признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Особенности ухода за недоношенными детьми

Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода. Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.

Глубоко недоношенные дети сразу после рождения помещаются в кувезы, где с учетом состояния ребенка поддерживается постоянная температура (32-35°С), влажность (в первые дни около 90%, затем 60-50%), уровень оксигенации (около 30%). Недоношенные дети I-II степени обычно размещаются в кроватках с обогревом или в обычных кроватках в специальных боксах, где поддерживается температура воздуха 24-25°С.

Недоношенные дети, способные самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, достигшие массы тела 2000 г, имеющие хорошую эпителизацию пупочной ранки, могут быть выписаны домой. Второй этап выхаживания в специализированных отделениях детских стационаров показан недоношенным, не достигшим в первые 2 недели массы тела 2000 г, и детям с перинатальной патологией.

Кормление недоношенных детей следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени - 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам.

Недоношенные дети с физиологической желтухой, должны получать фототерапию (общее УФО). В рамках реабилитации недоношенных детей на втором этапе полезно общение ребенка с матерью, контакт «кожа к коже».

Диспансеризация недоношенных детей

После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз в месяц - во втором полугодии. На первом месяце жизни недоношенные дети должны быть осмотрены детским хирургом , детским неврологом , детским травматологом-ортопедом , детским кардиологом , детским офтальмологом . В возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и детского психиатра .

С 2-недельного возраста недоношенные дети нуждаются в профилактике железодефицитной анемии и рахита . Профилактические прививки недоношенным детям выполняются по индивидуальному графику. На первом году жизни рекомендуются повторные курсы детского массажа , гимнастики, индивидуальных оздоровительных и закаливающих процедур.