Анамнез развития ребёнка (Anamnesis vitae). О. В. ОсиповаПропедевтика детских болезней: конспект лекций

ЛЕКЦИЯ № 1. Общие вопросы педиатрии

1. Достижения отечественной педиатрии

Педиатрия изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения.

Истоки многих заболеваний взрослого человека находятся в детском возрасте. Поэтому какими будут детство и условия роста и воспитания ребенка, таким и будет состояние здоровья взрослого человека.

Кафедра пропедевтики детских болезней первая дает студенту профессиональную подготовку. Благодаря научным исследованиям и разработкам в области педиатрии и внедрению их в лечебную практику качество помощи детям улучшается с каждым годом. Например, благодаря развитию неонатологии в настоящее время имеется возможность выхаживать глубоко недоношенных и маловесных детей. Благодаря исследованиям в области генетики появилась возможность на ранних этапах развития ребенка диагностировать многие врожденные и генетические заболевания и по возможности лечить их.

Благодаря развитию химии и фармакологии появилось множество препаратов для эффективного лечения тяжелых недугов у детей.

Благодаря научным успехам в области микробиологии, вирусологии, фармакологии у врачей появилась возможность предотвращать и снижать заболеваемость детей наиболее часто встречающимися и порой очень тяжелыми инфекциями при помощи вакцинации (прививок).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Расширенную программу иммунизации», направленную на борьбу с шестью основными инфекциями: дифтерией, столбняком, туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, корью. Благодаря этой программе ежегодно предотвращается более 4 млн смертей и тысячам детей удается избежать слепоты, умственной отсталости и других причин инвалидности. Наконец, благодаря развитию трансплантологии в настоящее время имеется возможность сделать неизлечимо больным детям пересадку органа и тем самым вернуть их к жизни.

Педиатрия не только область медицинской науки, но и название основной врачебной специальности в государственной системе охраны здоровья детей.

Врачи-педиатры воплощают в жизнь основные достижения медицинской науки и проводят практические мероприятия по обеспечению и контролю гармоничного развития детей, распознаванию, лечению и предупреждению их заболеваний.

2. Периоды детства и их характеристика

Ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качествах, поэтому возникает определенная потребность выделить ряд периодов, или этапов, развития. Значимые анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют большое значение для научно обоснованной разработки медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка. Поэтому периоды детства важны как для врачебной деятельности, так и для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и многого другого.

1. Период новорожденности, который делится на ранний неонатальный и поздний неонатальный периоды.

Ранний неонатальный период – это период от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток жизни (168 ч). Этот период самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию.

Наиболее существенными физиологическими изменениями в этот период являются начало легочного дыхания и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. В периоде новорожденности все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного и даже его выживании.

Поздний неонатальный период охватывает 21 день (с 8 по 28-й день жизни ребенка). Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов (прежде всего зрительного), начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контактов с матерью. Около трехнедельного возраста многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом психической жизни ребенка.

2. Период грудного возраста. Он длится от 29-го дня жизни до года.

В этот период основные этапы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован, происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка.

3. Преддошкольный, или ясельный, период – от года до 3 лет. Он характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей и большей степенью зрелости основных физиологических систем.

Интенсивно увеличивается мышечная масса, заканчивается прорезывание молочных зубов, стремительно расширяются двигательные возможности, интенсивно развиваются все анализаторы, совершенствуется речь, четко определяются индивидуальные черты характера и поведения.

4. Дошкольный период – от 3 до 7 лет. В этот период идет дифференцировка строения различных внутренних органов, интенсивно развивается интеллект, улучшается память, совершенствуются координированные движения, формируются индивидуальные интересы и увлечения, увеличивается длина конечностей, постепенно выпадают молочные зубы, начинается рост постоянных зубов.

5. Младший школьный возраст – от 7 до 11 лет. В этом возрасте у детей происходит замена молочных зубов постоянными, улучшается память, повышается интеллект, формируются самостоятельность и волевые качества, расширяется круг интересов.

6. Старший школьный возраст – с 12 до 17–18 лет. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Это период полового развития и пубертатного скачка роста.

3. Особенности сбора анамнеза у детей

Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

ЛЕКЦИЯ № 2. Общий осмотр ребенка

1. Температура тела и терморегуляция у ребенка

При рождении температура тела ребенка около 37,2 °C. Затем в течение 2–3 ч происходит снижение температуры на 1–2 °C. Это состояние называется транзиторной гипотермией. Затем вновь начинается постепенное повышение, и к 5-му дню жизни температура составляет 37,0 °C. У 0,3–0,5 % новорожденных на 3-5-й день жизни наблюдается так называемая транзиторная лихорадка, при которой подъем температуры достигает 38–39 °C. Такое состояние объясняется незрелостью центра теплорегуляции и нарушением теплопродукции и теплоотдачи.

Размах колебаний температуры тела в течение суток при стабильной температуре окружающего воздуха в течение 2–3 месяцев составляет до 0,6 °C, а к 3–5 годам достигает 1,0 °C. Наиболее высокая температура наблюдается между 17 и 19 ч, а самая низкая – от 4 до 7 ч утра.

Колебания температуры отражают состояние физической и психоэмоциональной активности здоровых детей.

Центральное звено терморегуляции – гипоталамические центры.

Регуляция теплопродукции (химическая терморегуляция) осуществляется преимущественно задними ядрами гипоталамуса, регуляция теплоотдачи (физическая терморегуляция) – передними его ядрами. Созревание гипоталамического звена совпадает с установлением правильной суточной ритмики температуры тела.

Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему, как и аномалии ее, могут быть причиной неадекватной терморегуляции.

Способность ребенка к теплопродукции выражена достаточно хорошо с первых часов жизни. В механизмах теплопродукции у новорожденного на первое место ставят так называемый несократительный термогенез, т. е. теплообразование в жировой ткани. Второй компонент теплопродукции (сократительный термогенез) – повышение мышечной активности и тонуса при охлаждении – является важной частью теплового баланса, уже с первых часов жизни ребенка резко возрастает при холодовом раздражении кожи.

Пассивная теплоотдача у новорожденных выше (относительно), чем у детей старшего возраста и взрослых. Это обусловлено большой поверхностью тела на единицу массы, а также особенностями строения кожи (богатой васкуляризацией, тонкостью изолирующего слоя, часто недостаточностью подкожного жирового слоя).

Созревание активно регулируемой теплоотдачи отстает от развития теплопродукции и фактически завершается только к 7-8-летнему возрасту. При этом более рано созревает сосудистая теплоотдача.

Адекватная регуляция теплоотдачи испарением (потоотделением) формируется позднее.

Более позднее развитие теплоотдачи по сравнению с теплопродукцией и ее меньшая эффективность приводят к тому, что перегревание детей первых месяцев и лет жизни более опасно, чем охлаждение.

Перегревание грудных детей приводит к обезвоживанию и может вызвать тепловой удар или шок с нарушением функций центральной нервной системы и жизненно важных органов.

Поэтому чем меньше ребенок, тем более он нуждается в создании для него специального температурного режима, предохраняющего как от охлаждения, так и от перегревания.

2. Общий осмотр ребенка

Клинические критерии оценки тяжести состояния больного

Оценка общего состояния больного имеет большое значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному, а также возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания.

Определение тяжести состояния больного позволяет решить вопрос о целесообразности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещении больного в отдельный бокс, обычную палату и т. д.

Различают четыре степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, а также крайне тяжелое, или терминальное (предагональное), состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного; она меняется не только изо дня в день, но и в течение часов и суток.

В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка проводится на 1 и 5-й мин жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (дыхания, сердцебиения, окраски кожи, мышечного тонуса, рефлексов). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8-10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти.

У детей старшего возраста (включая грудных) для оценки общего состояния используют два основных критерия:

1) степень выраженности синдрома токсикоза;

2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы.

О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялости (апатии), малоподвижности (адинамии), сменяемых периодически беспокойством, сонливости, ступора, сопора, комы, судорожного синдрома. При токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания и кровообращения. Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыхания, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже урежение), изменение его наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печени и т. д.

Если больной находится в стационаре, оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами исследования: по степени нарушения КОС, изменениям ЭКГ; при эндокринных заболеваниях – по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электролитов, осмолярности плазмы; при заболеваниях почек – по степени азотемии, электролитных нарушений, нарушению биохимических показателей крови (уровня белка крови, гематокрита, электролитов) и т. д.

Оценка общего состояния больного при длительно текущих и хронических заболеваниях основана на степени выраженности недостаточности или глубины и распространенности поражения той или иной системы, которое специфично для этого класса заболеваний.

Выявление отклонений в развитии ребенка и факторов, их вызывающих

В первый год жизни ребенка врач-педиатр проводит интенсивное наблюдение за ростом и развитием малыша с обязательным ежемесячным измерением длины и массы тела. Изменения основных антропометрических показателей (длины и массы тела) являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватности питания и режима жизни), так и внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний.

В значительной части случаев именно отклонения от нормального темпа ростовых и весовых прибавок являются первыми признаками заболеваний, обязывающими провести всестороннее обследование ребенка.

Изменения массы тела более быстрые, чувствительные к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменения роста. Поэтому в особо критические периоды жизни новорожденного или грудного ребенка (болезни, изменений питания) обязательным является ежедневное взвешивание.

Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, недостаточным введением жидкости, потерями воды через кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении температуры тела. Быстрое, т. е. в течение 1–2 суток, падение массы тела на 10–15 % от исходного чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (дегидратации, или эксикозе).

Хронические расстройства питания и заболевания, вызывающие отклонения в развитии детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы и длины тела у них.

Быстрая прибавка в росте и весе, несвойственная данному возрасту, может иметь гипофизарную природу, т. е. определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза, которая бывает в подавляющем большинстве случаев при опухоли аденогипофиза.

Особое внимание у ребенка первого года жизни вызывают нервно-психическое развитие и становление моторных функций. За первый год жизни моторные функции совершенствуются от полной двигательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы и манипуляций с игрушками к году. Если в этом возрасте имеется отставание в психомоторном развитии, у ребенка нужно искать патологию центральной нервной системы (ЦНС) либо генетические заболевания.

Чем раньше обнаружено отклонение в развитии ребенка, тем быстрее будет произведена коррекция этого состояния. Поэтому первый год жизни ребенка является самым ответственным в плане наблюдения врача-педиатра и медицинской сестры.

Обследование всегда начинается с расспроса. Без преувеличения можно сказать, что тщательно собранный анамнез дает врачу, по меньшей мере, половину информации, необходимой для постановки правильного диагноза. Для педиатра расспрос приобретает особое значение, поскольку за это время необходимо не только получить максимально полные сведения, но и наладить контакт с ребенком и его родственниками. Очень важно быть предельно доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.

В разговоре с родителями следует спокойно выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по возможному заболеванию ребенка, так и по тем мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, уместно немного поиграть с малышом. По авторитетному мнению опытных врачей, у хорошего педиатра во время беседы ребенок улыбается, а самые настороженные родители успокаиваются.

Анамнез болезни

Жалобы, по поводу которых родители в данный момент обратились за медицинской помощью. После получения информации от родителей и ребенка необходимо уточнить каждую жалобу путем дополнительных вопросов. Например, при жалобах на боли в животе необходимо уточнить локализацию, интенсивность, связь с приемом пищи и временем суток.

Затем выясняют время, когда появились жалобы, обстоятельства, при которых они возникли; как протекало заболевание с момента его начала.

Дополнительно расспрашивают о возможной патологии со стороны всех органон и систем, даже в случаях, когда родители не обращают на это внимания. Интересуются, какие именно общие проявления заболевания отмечались (температура, озноб, нарушения сна, аппетита, изменение настроения).

Следующим разделом расспроса является сбор анамнеза жизни (anamnesis vitae).

Анамнез жизни

В связи с тем, что в разные возрастные периоды имеют большее значение те или иные нюансы жизни ребенка, сбор анамнеза и разном возрасте имеет некоторые особенности. Так, при выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделить особенностям постнатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста .

1. От какой беременности и какой по счету ребенок. Если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность (токсикоз I или II половину беременности - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, степень их выраженности, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности и этот период). Были ли госпитализации матери в период беременности, какое лечение она получала. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

3. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок. Вес и рост при рождении. Когда приложен к груди, как ребенок взял грудь, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (количество и часы кормлений). Когда отпал пуповинный остаток, зажила пупочная ранка. Физиологическая потеря массы тела (в процентах) и время восстановления веса новорожденного. На какой день и с какой массой выписали ребенка домой.

4. Заболевания в период новорожденное™ (интенсивность и длительность желтухи - групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания).

5. Физическое и психомоторное развитие ребенка. Темповые прибавки массы и длины тела. Когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 голу и к 2 годам.

6. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

7. Сон, его особенности и продолжительность.

8. Общие особенности кормления ребенка на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное). Частота и кратность кормлений, наличие ночного перерыва. Коррекция вскармливания, сроки введения прикормов, их последовательность, количество, переносимость. Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита ребенка. Регулярность питания. Питание ребенка к началу настоящего заболевания:

При естественном вскармливании - время пребывания ребенка у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления;

При смешанном вскармливании - чем докармливался ребенок, с какого возраста, каковы количество и методика введения докорма. Какие мероприятия проводились по борьбе с гипогалактией;

При искусственном вскармливании - с какого возраста и чем вскармливался ребенок, в каком количестве и в какой последовательности.

9. Когда прорезались зубы и порядок прорезывания зубов.

10. Перенесенные заболевания на первом году жизни. Были ли проявления рахита, пищевой аллергии, анемии, дистрофии. Перенесенное инфекционные заболевания (в каком возрасте, особенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др. Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции па их введение, в чем выражались.

11. Профилактические прививки - против туберкулеза (БЦЖ), против , кори, . Прививочный план и реакция на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

12. Контакт с инфекционными больными.

При сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счету ребенок. Как развивался в период раннего детства.

2. Поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

3. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

4. Профилактические прививки,

5. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результаты. Контакт с туберкулезными больными.

6. Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, при этом наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз и др.), психических, нервных, эндокринных, аллергических заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности-

2. Генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх - по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

3. Оценка материально-бытовых условий, направленная на выяснение неблагоприятных причин, могущих спровоцировать болезненное состояние ребенка.

Из материально-бытовых условий обращают внимание на материальный доход семьи (где работают родители, их профессия и общий заработок, число членов семьи) и на бытовые условия (в какой квартире проживает семья, число проживающих детей и взрослых).

Помимо вышеизложенного, при сборе анамнеза обязательно уточняют, посещает ли ребенок детские учреждения, кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком. Имеет ли ребенок собственную комнату, кровать, обеспечен ли бельем, одеждой и игрушками. Соблюдает ли режим дня, гигиенические правила. Для школьников целесообразно выяснить условия обучения (школьная и внешкольная нагрузка, распорядок дня, режим питания).

Период прогенеза:

Возраст матери 28 лет, домохозяйка, здорова, хронических заболеваний нет; злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков отрицает. Особенности овариально-менструального цикла: начало менструаций с 14 лет, цикл установился сразу; иногда болезненные, а иногда безболезненные, обильные, длительностью 3-5 дней, продолжительность всего цикла 28 дней. Половая жизнь с 21 года, не предохранялась.

Возраст отца: 26 лет; курит, здоров; ведущий специалист в администрации г.Омска, хронических заболеваний нет, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков жена отрицает. Профессиональных вредностей нет.

Антенатальный период:

Настоящая беременность была первой. Беременность протекала без осложнений (гестоза, угроз прерывания беременности не было). Очаги хронической инфекции санированы до беременности. Встала на учёт в женскую консультацию в сроке 4-5 недель беременности. У акушера-гинеколога наблюдалась регулярно (1 раз в 2 недели).

Условия жизни беременной хорошие. Питание сбалансированное, регулярное, болезненное пристрастие к какому-либо продукту не помнит. Режим труда и отдыха соблюдался. Личную гигиену соблюдает. Физических и психических травм во время беременности не было.

Подготовка молочных желёз к лактации проводилась, вит Д и препараты железа с профилактической целью получала, также получала вит Е и йодактив.

Интранатальный период:

Роды первые, в сроке 41 неделя, родоразрешение путём кесарева сечения (наличие слабости родовой деятельности, нераскрытие шейки матки). Ребёнок закричал сразу же после откачивания слизи. Состояние по шкале Апгар неизвестно. Показатели физического развития (длина тела: 51 см, вес 3100 г, окружность головы 35 см, окружность груди 33 см).

Неонатальный период:

Время первого прикладывания ребёнка к груди сразу же после рождения. Характер сосания хороший. Желтухи не было. Остаток пупочного канатика отпал на 3 сутки. Состояние пупочной ранки без признаков воспаления, зажила на 4 день. Ребёнок выписан на 7-е сутки. Состояние ребёнка после выписки из родильного дома удовлетворительное.

Грудной период:

Вскармливание грудное. Коррекция питания: (соки (яблочный, затем грушевый, абрикосовый) с 3,5 месяцев, фруктовое пюре с 3,5 месяцев; яичный желток с 6 месяцев ¼, затем по ½. Очень любит фруктовое пюре. Режим питания 5 раз в день. Время введения и блюда прикорма: с 5 месяцев 8-10% каша. На данный момент ест только манную кашу, другие не любит. С 6 месяцев овощное пюре. На данный момент овощное пюре ест неохотно и мало. Мясо с 7 месяцев

Привита по календарю.

Проводимые мероприятия по профилактике рахита: вит «Д».

Физическое развитие:

Рост 69 см;

Окружность головы 44 см;

Окружность груди 45 см.

Время и порядок прорезывания зубов: имеются 2 нижних передних резца, появившиеся два месяца назад и 2 передних верхних резца, появившиеся месяц назад.

Общие движения:

Попытка держать голову лёжа на животе – в 1 месяц;

Хорошо держит голову 1-2 минуты в вертикальном положении – в 2 месяца;

Поворачивается со спины на живот – в 4 месяца;

Поворачивается с живота на спину. Подползает к игрушке – 6 месяцев;

Хорошо ползает – 7 месяцев;

Самостоятельно садится. Самостоятельно встаёт у опоры и ходит, держась за неё – 8 месяцев.

Нервно-психическое развитие:

Первая улыбка – 1 месяц;

Громко смеется – 4 месяца;

Начала гулить – 2 месяца;

Произношение слогов «ма», «ба» (начало лепета) – 4 месяца;

Лепет (многократное произношение слогов) – 5 месяцев;

Произносит первые слова – 8 месяцев;

Словарный запас: «мама», «папа», «дай», «иди» и др;

Следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой – 2 месяца;

Узнаёт мать – 4 месяца;

Вздрагивает при резком звуке и мигает – 1 месяц;

Поворачивает голову на звук – 4 месяца.

Перенесённые заболевания:

Рахит, гипотрофии, диатез не отмечались. Данное заболевание первое.

Генетический анамнез:

Дедушка по линии отца 47 лет, болен сахарным диабетом; бабушка по линии отца 46 лет, здорова; дедушка по линии матери 50 лет, здоров; бабушка по линии матери 50 лет – здорова.

Генетический анамнез не отягощён.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные средства, физические и химические факторы не отмечались.

Эпидемиологический и иммунологический анамнез:

Инфекционные больные в окружении ребёнка, контакт с ними отсутствует. Наличие в семье больных туберкулёзом, вирусным гепатитом В, венерическими заболеваниями мама отрицает.

Социальный анамнез:

Двухкомнатная квартира, в которой проживает 5 людей (ребёнок, мать, отец, бабушка и дедушка со стороны отца). Общий заработок семьи достаточный. Квартира светлая, тёплая, сухая. Комната проветривается 1-2 раза в день. Производится сухая и влажная уборка каждый день. Ребёнок имеет отдельную кровать. Белья, одежды по сезону достаточно. Купание регулярное, каждый вечер перед сном. Прогулки регулярные по 60 минут с 2 месячного возраста. Режим дня соблюдается. Занятия массажами, гимнастикой, физкультурой, закаливание проводятся. Дома ухаживает за ребёнком мать.

Психологический климат в семье:

При ребёнке никто не ругается и не кричит. Иногда бабушка и дедушка ругаются в соседней комнате.

Регулярность наблюдения в детской поликлинике:

Ребёнок в детской поликлинике наблюдается регулярно (1 месяц, 6 месяцев).

По выражению профессора Г.А. Захарьина, правильно собрать и оценить анамнез больного ребенка — это половина диагноза. Это большое врачебное искусство, которое обусловливает адекватность предоставления медицинской помощи и является одним из нелегких задач. Установления диагноза — это активный творческий процесс, который позволяет врачу на основе правильной оценки данных анамнеза получить представление о состоянии здоровья ребенка . Только тщательное сопоставление клинических и лабораторных аспектов, а также результатов специальных методов исследования позволяет правильно установить диагноз, своевременно начать лечение и обеспечить весь комплекс реабилитационных мероприятий.

Одним из главных методов диагностики является клинический . Особое внимание обращают на анамнез больного ребенка — жалобы и первые признаки заболевания, на основе которых можно сделать предположение о поражении тех или иных органов и систем. На ранних этапах диагностики врач встречается с трудностями, которые возникают из-за недостаточной выраженность клинических проявлений при латентных и атипичных формах течения заболевания, когда симптомы определенного патологического состояния стерты или еще не получили полного развития. Поэтому большое значение придается отдельным симптомам, характерным для данной болезни, и последовательности их появления. В настоящее время диагностика многих заболеваний у детей затруднена, поскольку претерпели существенные изменения их патоморфогенеза и течение, изменилась реактивность детского организма, сказывается влияние аллергизации, урбанизации, экологических факторов.

Обычно анамнез ребенка собирается у родителей (желательно в матери), других родственников, воспитателей. Мать может сообщить много важной информации о развитии заболевания у ребенка, на основе которой врач сможет определить возможную причину, время появления главного или патогномоничных клинических синдрома, проследить динамику его развития. От врача требуется немало терпения и такта, чтобы спокойно выслушать рассказ матери, заставить ее четко ответить на конкретные вопросы.

Также необходимо поговорить с больным ребенком, особенно старшего возраста, но при этом следует помнить, что она не всегда четко определяет свои ощущения, а иногда может симулировать те или иные признаки болезни.

Для получения максимального количества информации нужно проводить опрос в определенной последовательности. После получения общих сведений о ребенке переходят к выяснению жалоб с тщательной их детализацией. Далее собирают анамнез данного заболевания с хронологической последовательностью появления тех или иных симптомов и синдромов , их развития до настоящего времени, проведенного лечения, его эффективности.

Обязательно подробно выясняют анамнез жизни ребенка. Возраст ребенка определяет некоторую специфику сбора анамнеза. Так, для детей 1-го года жизни важнейшее значение приобретают детальные данные о возрасте и здоровье родителей, их привычки, профессиональные вредности, акушерский анамнез матери, течение последней беременности, питание во время беременности, продолжительность родов, осложнения их. Подробно выясняют , характер вскармливания (когда введено прикормки (прикорм), пищевые добавки, когда отнято ребенка от груди), показатели физического и психомоторного развития ребенка, особенности поведения, проведения профилактики рахита.

Для детей более старшего возраста особое значение приобретают данные о перенесенных ранее заболеваниях и оперативные вмешательства, тяжесть их течения, осложнения. Следует обратить внимание на проведенные ранее профилактические прививки и наличие патологических реакций на них.

В связи с в развитии заболеваний у детей необходимо выявить у ребенка проявления аллергии и склонность к аллергическим реакциям на различные факторы внешней и внутренней среды, продукты питания, лекарственные препараты и тому подобное. Обязательно уточняется эпидемиологический анамнез с выявлением контактов с инфекционными больными в семье и детских коллективах, данных о перенесенных ранее инфекционных заболеваниях и т.д..

Завершается опрос сбором наследственного и семейного анамнеза , где отображаются данные о наследственных болезнях в семье, состояние здоровья родителей и ближайших родственников.

При тяжелом состоянии ребенка и необходимости срочных мер целесообразно сначала расспросить мать о причине и развитие данного заболевания, осмотреть ребенка и оказать необходимую помощь, а потом уже собрать общий анамнез.

Подробно собранный анамнез позволяет оценить общее состояние ребенка , предусмотреть определенный диагноз, прогнозировать характер течения патологического процесса, а также выбрать правильную тактику лечения данного заболевания с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

При обследовании важное значение имеет оценка общего состояния больного ребенка. От тяжести ее состояния зависят объем и сроки оказания помощи, возможность лечения в амбулаторных или стационарных условиях, госпитализация в общепрофильных стационар или в отделение интенсивной терапии и т.д..

— это совокупность показателей, характеризующих функциональную способность различных органов и систем организма. Оценка общего состояния основывается на результатах объективных методов исследования.

В первый месяц ребенок плохо спал, со слов окружающих отличался «по­вышенной нервностью». Отец принимал активное участие в уходе за ребен­ ком: купал, стирал пеленки. Возлагал большие надежды на будущее сына. Мо­лока было очень много, но для ребенка мать установила очень строгий гра­фик кормления и, несмотря на то, что ребенок ночью сильно плакал, - ночью к нему не подходила и не кормила. Мотивировала тем, что он должен при­ выкнуть, «перевоспитаться и не требовать». Через месяц ребенок действи­ тельно больше не требовал ночного кормления и кормления вне графика. Со слов матери, «развивался хорошо».

К 4-м месяцам ребенок садился, а вероятнее всего, его сажали. Поднимал и хорошо держал головку. В 4 месяца поднялась высокая температура (выше 40°), был диагностирован сепсис с кожными проявлениями. При посеве об­ наружены менингококки. Ребенок был помещен в реанимационное отделение Педиатрического института. Прогноз заболевания был неблагоприятен. Однако, несмотря на сопутствующую пневмонию, по настоянию матери из кли­ники был выписан.

Ребенок часто болел (ОРЗ, диатез). В массе тела прибавлял согласно нор­мам. Мать продолжала кормить строго по режиму, исключая ночные корм­ ления. Подкорм ввела в 5 мес. Первый зуб прорезался в 9 мес, ходить на­ чал в 11 мес. Уже тогда отличался нервностью, двигательной расторможен-ностью, но боялся шумных игр; много слушал музыку Баха. Первое слово, сказанное ребенком, - «крокодил». К двум годам появилась фразовая речь, однако звукопроизношение нарушено, речь невнятная, трудно понятная по­ сторонним. В играх отдавал предпочтение тихим девочкам. Родителей на­ стораживала отстраненность, закрытость мальчика. С одного года до трех лет сидел дома с отцом. Родителей удивляло упрямство ребенка, желание спрятаться, убежать. Мать отучила его от этого. С четырех лет посещал детский сад. Тяжело переживал разлуку с семьей. Воспитатели обращали внимание на особенности поведения ребенка, периодически возникали кон­ фликты родителей с воспитателями. До 6 лет включительно ребенок стра­ дал дневным и ночным недержанием мочи. В еде ограничивали всегда в связи с диатезом. В детском саду не ел, ходил со своей едой в термосе. В этот период умер дед, что привело к ухудшению отношений в подсистемах зять-теща и жена-муж. С 5 лет мальчик стал посещать детский сад с логопеди­ ческим уклоном. Воспитатели также отмечали неадекватное поведение ре­ бенка. Читать начал в 4 года, родители считали его интеллектуально разви­тым ребенком.

При поступлении в школу Николай обследовался у психиатра и психо­лога, выявлена задержка психического развития, но каких-либо рекоменда­ций по воспитанию и школьному обучению родители не получили.

Перед началом школьных занятий, в возрасте 7 лет был укушен клещом. Развилась энцефалитическая реакция с судорогами, парезом, тремором рук. Находился в больнице в течение 1 месяца. В октябре мать, опасаясь, что ре­бенок будет переростком, отдала его в первый класс. Режим учебы «приду­мала» также мать.

Отличается повышенной рассеянностью, неустойчивостью внимания, на­рушением грубой и тонкой моторики. Уставал от незначительных нагрузок, жалуется на постоянные головные боли, поэтому домашние задания выпол­ нял с матерью рано утром. Во втором классе был переведен матерью в гим­ назию с немецким языком. Появились случаи энуреза на уроке. Жалобы учи­телей: отключается на уроке, не выполняет конкретных заданий, машинально разрисовывает парты, учебники. В третьем классе ребенок получил допол­ нительную нагрузку - музыкальную школу. Ограничения в еде продолжа­ лись в связи с периодически появлявшимся диатезом. За столом отец часто отчитывал Колю за несоответствие его представлениям о мужчинах, упре­кал, что мальчик много ест и не то, что нужно.

В пятом классе появились проблемы, связанные с общением с однокласс­никами, он старался избегать неформальных контактов. При том, что всегда говорил тихо, окончательно перешел на шепот в 12-13 лет. На уроках уст­ ных ответов избегает, в контакт с учителями вступает. В 8-м классе мать пе­ ревела его на индивидуальное обучение в связи с ухудшением самочувствия. Об учителях мать отзывается как о «халтурных педагогах». Ребенок полу­чил консультацию в «Кризисной помощи», по рекомендации консультанта мать перевела мальчика в 9-й класс другой школы на индивидуальное обучение (вечерне-сменная школа).

В возрасте 14 лет у подростка обнаружили хронический пиелонефрит. По настоянию матери и бабушки перешел на вегетарианскую диету, избегал бел­ ковой пищи и хлеба. Отец, желая перевоспитать и переубедить мальчика, при­бегал к физическим наказаниям. Осенью в 10-м классе весил 42 кг. Все больше отказывается от еды, якобы придерживаясь рекомендаций «центра питания». Падает в обморок, поднимаясь по лестнице. Был доставлен в больницу «ско­ рой помощи» с легким сотрясением мозга. Продолжает отказываться от еды. При росте 173 см масса тела 29 кг. В итоге находится на стационарном лече­нии в течение месяца, консультирован психиатром, получил парентеральное питание, антидепрессанты (эглонил), питался по предписанной диете, начал постепенно прибавлять в массе тела.

Диагноз: нервно-психическая анорексия на фоне органического пораже­ния головного мозга. Психотерапевт предложил семейную психотерапию, но первый сеанс вылился в семейную ругань, что привело к срыву психотера­пии (семейные отношения практически всегда выяснялись в присутствии под­ростка).

Мальчик страдает привычкой повторять слова, ощупывать себя и других, навязчивыми движениями. В 15 лет эти явления усилились. Летом подрос­ ток одевается вне соответствия с погодой, мотивируя тем, что не может ина­ че, что «неприлично ходить раздетым». Во время отказа от еды чувствовал себя легким («Я - дух, я не хочу взрослеть»). Увлекается чтением эзоте­рической литературы, утверждает, что важна духовная жизнь, и отказ от бел­ковой пищи, «невесомость» - один из путей духовного очищения. Говорит, что был близок к таким знаниям, которые другим неподвластны («Я был в другом мире»). Время, проведенное в больнице, вспоминал как положитель­ный момент в его жизни: он получал внимание родных, он играл для дру­гих больных на флейте и ощущал свою необходимость другим.