Лечение вуи. Внутриутробные инфекции. Анализы на внутриутробные инфекции при беременности

Внутриутробные инфекции (ВУИ) (синоним: врожденные инфекции) — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления. Врожденные инфекции развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. При этом в подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Однако использование инвазивных методов наблюдения за женщинами в период беременности (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочное введение (через сосуды пуповины) препаратов крови плоду (эритроцитарная масса, плазма, иммуноглобулины) могут привести к ятрогенному инфицированию плода. Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10%. ВУИ относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности. При этом актуальность проблемы ВУИ обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом. Принимая во внимание широкое распространение и серьезность прогноза, можно сделать вывод, что разработка высокоточных методов ранней диагностики, эффективного лечения и действенной профилактики врожденных инфекций является одной из первоочередных задач современной педиатрии .

Эпидемиология, этиология, патогенез. Основным источником инфекции при ВУИ, как уже было отмечено, является мать ребенка, от которой возбудитель в анте- и/или интранатальный период проникает в организм плода (вертикальный механизм передачи). При этом вертикальная передача инфекции может быть осуществлена восходящим, трансплацентарным и трансовариальным путями в антенатальный период, а также контактным и аспирационным непосредственно во время родов . Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для агентов вирусной природы (вирусы цитомегалии (ЦМВ), краснухи, Коксаки и др.) и внутриклеточных возбудителей (токсоплазма, реже — представители семейства микоплазм). Интранатальная контаминация более характерна для агентов бактериальной природы. При этом спектр потенциальных возбудителей индивидуален и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых родовых путей матери. Наиболее часто в этот период плод инфицируется такими микроорганизмами, как стрептококки (группы В), энтеробактерии, а также вирусы простого герпеса (ВПГ) типов 1 и 2, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др. . До недавнего времени считалось, что наиболее частыми возбудителями ВУИ являются вирусы ЦМВ, ВПГ типов 1 и 2 и токсоплазмы (Toxoplasma gondii ). Однако результаты исследований, проведенных в последнее десятилетие, во многом изменили наши представления как об этиологической структуре ВУИ, так и о частоте внутриутробного инфицирования в целом. Так, показано, что распространенность внутриутробного инфицирования среди новорожденных детей значительно выше, чем считалось ранее, и в ряде случаев может превышать 10%. При этом установлено, что этиология внутриутробного инфицирования представлена более широким спектром микроорганизмов, среди которых, кроме традиционных возбудителей, определенную роль играют энтеровирусы, хламидии (Chlamydia trachomatis ), некоторые представители семейства Mycoplasmatacae (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) , а также вирусы гриппа и целый ряд других инфекционных агентов. Результаты наших собственных исследований свидетельствуют о высоком уровне внутриутробного инфицирования (22,6%). При этом наиболее часто мы отмечали внутриутробную трансмиссию Ureaplasma urealyticum , в то время как вертикальное инфицирование ЦМВ выявляли лишь в единичных случаях . Кроме того, в последние годы нами, независимо от C. B. Hall и соавторов (2004), показана возможность внутриутробного инфицирования герпес-вирусами типа 4 (Human Herpes Virus IV (Epstein-Barr virus) ) и типа 6 (Human Herpes Virus VI ) .

Следует особо отметить, что потенциальная угроза внутриутробной трансмиссии инфекционных агентов от матери к ее будущему ребенку существенно возрастает в тех случаях, когда женщина имеет отягощенный соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез. При этом факторами риска внутриутробного инфицирования являются: воспалительные заболевания урогенитального тракта у матери, неблагоприятное течение беременности (тяжелые гестозы, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера, инфекционные заболевания).

Однако внутриутробное инфицирование не всегда приводит к развитию манифестных форм заболевания и во многом зависит от особенностей состояния плода и новорожденного. Так, риск реализации врожденной инфекции значительно возрастает :

• при недоношенности;
• задержке пренатального развития;
• перинатальном поражении ЦНС;
• патологическом течении интра- и/или раннего неонатального периода.

Помимо этого, прогноз внутриутробной трансмиссии зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенных и иммуногенных его свойств), типа материнской инфекции (первичная или вторичная), функционального состояния иммунной системы матери, целостности маточно-плацентарного барьера и др.

Характер повреждений эмбриона и плода, степень выраженности воспалительных изменений, а также особенности клинической симптоматики при врожденных инфекциях зависят от целого ряда факторов: свойств возбудителя, массивности инфицирования, зрелости плода, состояния его защитных систем, особенностей иммунитета матери и др. При этом определяющими факторами считают срок гестационного периода, в котором произошло инфицирование, и характер инфекционного процесса у матери (первичная инфекция или реактивация латентной инфекции). Инфекция называется первичной в том случае, если организм инфицируется данным возбудителем впервые, т. е. развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного пациента. Если же инфекционный процесс развивается в результате активизации возбудителя, находившегося до этого в организме в латентном состоянии (реактивация), или из-за повторного инфицирования (реинфекция), то такую инфекцию классифицируют как вторичную.

Установлено, что наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых вариантов ВУИ отмечаются в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.

В тех случаях, когда инфицирование происходит в эмбриональный период, чаще отмечаются самопроизвольные выкидыши или возникают тяжелые, несовместимые с жизнью пороки развития. Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период может приводить к развитию инфекционно-воспалительного процесса, характеризующегося преобладанием альтеративного компонента с формированием в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. Инфицирование плода в поздний фетальный период может сопровождаться воспалительным повреждением как отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит или менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов с развитием тромбоцитопении, анемии и др.), так и генерализованным поражением. В целом при антенатальном инфицировании клинические симптомы заболевания, как правило, проявляются уже при рождении.

В то же время при интранатальном заражении сроки реализации инфекционно-воспалительного процесса могут существенно отодвигаться, в результате чего клиническая манифестация ВУИ может дебютировать не только в первые недели жизни, но даже и в постнеонатальный период .

Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (Р35 — Р39)

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев ВУИ различной этиологии у новорожденных детей имеют сходные клинические проявления. Наиболее типичными симптомами ВУИ, выявляемыми в раннем неонатальном периоде, являются задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха, экзантемы, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность и тяжелые неврологические нарушения, тромбоцитопения. При этом попытки верификации этиологии врожденной инфекции только на основании клинических симптомов, как правило, редко бывают удачными . Учитывая низкую специфичность клинических проявлений врожденных инфекций, в англоязычной литературе для обозначения ВУИ неустановленной этиологии используется термин «TORCH-синдром», включающий первые буквы латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T обозначает токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis ), R — краснуху (Rubella ), С — цитомегалию (Cytomegalia ), Н — герпес (Herpes ) и О — другие инфекции (Оther ), т. е. те, которые также могут передаваться вертикально и приводят к развитию внутриутробных инфекционно-воспалительных процессов (сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекция, микоплазмоз и др.) .

Лабораторная диагностика. Отсутствие специфических симптомов и однотипность клинических проявлений врожденных инфекций обосновывают необходимость своевременного использования специальных лабораторных методов, направленных на достоверную верификацию этиологии ВУИ. При этом обследование новорожденных и детей первых месяцев должно обязательно включать методы, направленные как на непосредственное выявление возбудителя заболевания, его генома или антигенов («прямые»), так и на обнаружение маркеров специфического иммунного ответа («непрямые» методы диагностики). К прямым методам диагностики относятся классические микробиологические методики (вирусологический, бактериологический), а также современные — молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция (ПЦР), ДНК-гибридизация) и иммунофлюоресценция. При помощи непрямых методов диагностики проводят выявление в сыворотке крови ребенка специфических антител к антигенам возбудителя. В последние годы для этого наиболее широко используют иммуноферментный анализ (ИФА). Для того чтобы получить достоверные результаты серологического обследования новорожденных и детей первого месяца жизни и адекватно трактовать эти данные, необходимо соблюдать определенные правила.

• Серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.).
• Серологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей (для уточнения происхождения: "материнские" или "собственные").
• Серологическое обследование должно проводиться методом "парных сывороток" с интервалом в 2-3 нед. При этом исследование необходимо выполнять с использованием одной и той же методики в одной и той же лаборатории. Следует особо отметить, что в тех случаях, когда после первоначального серологического обследования ребенку вводились препараты крови (иммуноглобулин, плазма и др.), исследование "парных сывороток" не проводят.
• Оценка результатов серологических исследований должна проводиться с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа.

Особо следует подчеркнуть, что сероконверсия (появление специфических антител у ранее серонегативного пациента или нарастание титров антител в динамике) появляется позже дебюта клинических проявлений инфекции.

Таким образом, при наличии клинико-анамнестических данных, указывающих на вероятность ВУИ у новорожденного ребенка, верификацию заболевания необходимо проводить с использованием комплекса прямых и непрямых методов исследования. При этом идентификация возбудителя может быть проведена любым из доступных методов. В последние годы для детекции возбудителя все чаще используется ПЦР. Материалом при этом может служить любая биологическая среда организма (пуповинная кровь, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки с конъюнктивы, из уретры и т. д.). Однако в тех случаях, когда этиология заболевания связана с вирусными агентами, критерием активного периода ВУИ считается обнаружение возбудителя в крови или ликворе (если имеет место поражение ЦНС). В тех случаях, когда геном вируса обнаруживается в клетках других биологических сред, однозначно определить период заболевания очень трудно.

В данном случае необходима параллельная оценка характера специфического иммунного ответа (см. рис. в рубрике «Под стекло»).

При этом для уточнения активности инфекционного процесса показано проведение серологического исследования методом ИФА с количественным определением специфических антител классов IgМ, IgG и оценкой уровня их авидности. Авидность — понятие, характеризующее скорость и прочность связывания антигена с антителом (АТ + АГВ). Авидность является косвенным признаком функциональной активности антител. В острый период развития инфекции сначала образуются специфические IgМ-антитела, а чуть позже — специфические низкоавидные IgG-антитела. Таким образом, их можно считать маркером активного периода заболевания. По мере стихания остроты процесса авидность IgG-антител нарастает, образуются высокоавидные иммуноглобулины, которые практически полностью заменяют синтез IgM. Таким образом, серологическими маркерами острой фазы инфекционного процесса являются IgM и низкоавидные IgG.

Выявление специфических IgM в пуповинной крови, а также в крови ребенка первых недель жизни, является одним из важных критериев диагностики ВУИ. Подтверждением активного периода врожденной инфекции служит также выявление низкоавидных специфических антител IgG с нарастанием их титров в динамике. Следует подчеркнуть, что повторное серологическое исследование должно осуществляться через 2-3 нед («парные сыворотки»). При этом обязательно проводится сопоставление с результатами параллельно проведенного серологического обследования матери.

Особо следует отметить, что изолированное выявление антител класса IgG в сыворотке крови новорожденного без уточнения индекса авидности и без сопоставления с материнскими титрами не позволяет однозначно трактовать полученные данные, так как антитела могут иметь материнское происхождение (поступление в организм плода за счет трансплацентарного их переноса). Только при динамическом (с интервалом в 14-21 день) сравнении уровней специфических IgG-антител новорожденного ребенка и матери можно судить об их природе. Если титры специфических IgG-антител у ребенка при рождении равны материнским, а при повторном обследовании отмечается их снижение, то высока вероятность, что они имеют материнское происхождение.

Совокупность результатов прямых и непрямых методов исследования позволяет установить этиологию заболевания, а также определить его остроту и стадию. В качестве основного способа этиологической верификации инфекционного заболевания в настоящее время используется молекулярно-биологический метод — ПЦР. Многочисленные исследования подтвердили достоверность результатов ПЦР при поиске возбудителей ВУИ. Возможности, заложенные в методе ПЦР, позволяют добиваться максимальной специфичности анализа. Речь идет об отсутствии перекрестных реакций со сходными микроорганизмами, а также о способности выявлять типичные нуклеотидные последовательности конкретного инфекционного агента в присутствии других микроорганизмов. Достоинствами метода ПЦР является возможность раннего обнаружения возбудителя в организме пациента еще до начала формирования иммунного ответа, а также возможность детекции инфекционных агентов при латентных формах инфекционного процесса. Эти преимущества метода ПЦР перед непрямыми способами диагностики инфекционного процесса (ИФА) особенно очевидны у новорожденных детей, что связано со спецификой их иммунной системы. При этом наиболее значимыми являются наличие в сыворотке крови новорожденных материнских антител, переданных трансплацентарно, иммунологическая толерантность и транзиторная незрелость иммунитета. Последнее особенно характерно для недоношенных детей, у которых выраженная незрелость иммунитета обусловливает неадекватность иммунного реагирования. Кроме того, внутриутробное инфицирование плода может создавать предпосылки для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной его персистенции и реактивации в постнатальном периоде. Некоторые авторы указывают также на способность возбудителей TORCH-группы подавлять иммунный ответ .

Среди наиболее хорошо изученных ВУИ можно выделить такие заболевания, как краснуха, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), герпес-инфекция и токсоплазмоз.

Синдром врожденной краснухи

Вирус краснухи относится к семейству Togaviridae , роду Rubivirus . Геном вируса представлен однонитчатой плюс-нитевой РНК. Вирус краснухи относится к факультативным возбудителям медленных вирусных инфекций. Врожденная краснуха — это медленная вирусная инфекция, развивающаяся в результате трансплацентарного заражения плода . Рубеолярная инфекция, перенесенная женщиной в первые месяцы беременности, особенно до 14-16-й нед гестации, приводит к выкидышам, тяжелым поражениям плода, мертворождению, недоношенности и различным нарушениям здоровья в постнатальный период. У детей, родившихся живыми, нередко выявляются тяжелые пороки развития и эмбриофетопатии, приводящие к неблагоприятному исходу уже в неонатальный период. Так, Л. Л. Нисевич (2000) отмечает, что антигены вируса краснухи выявляются у 63% плодов и умерших новорожденных детей с признаками эмбриофетопатий . При этом установлено, что наиболее распространенными клиническими признаками манифестных форм врожденной краснухи у новорожденных являются: врожденный порок сердца (у 75%), недоношенность и/или пренатальная гипотрофия (в 62-66%), гепатоспленомегалия (у 59-66%), тромбоцитопеническая пурпура (у 58%) и поражения органов зрения (у 50-59%). Следует особо отметить, что при манифестных формах заболевания высокий уровень неблагоприятного исхода сохраняется и в постнеонатальном периоде. Так, общая летальность среди этих пациентов на протяжении первых 18 мес жизни достигает 13% .

Манифестное течение врожденной краснухи в неонатальный период имеет место только у 15-25% детей с внутриутробным инфицированием. При этом наличие у ребенка врожденных пороков сердца, аномалий органов зрения (катаракта, реже микрофтальмия, глаукома) и нарушений слуха, описанных как триада Грегга, позволяют с высокой долей вероятности предположить, что причиной данных поражений является врожденная рубеолярная инфекция. Однако следует обратить внимание на то, что классическая триада Грегга встречается крайне редко. В большинстве случаев имеет место развитие других — неспецифических клинических проявлений TORCH-синдрома (задержка внутриутробного роста и развития, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, желтуха и др.). Верификация этиологии врожденной инфекции при этом возможна только на основании результатов лабораторного обследования (вирусологические, иммунологические, молекулярно-биологические методы).

Еще более трудная задача — диагностика субклинических форм врожденной краснухи. Следует отметить, что данный вариант течения врожденной рубеолярной инфекции отмечается у подавляющего большинства детей (75-85%).

У новорожденных при этом отсутствует симптоматика TORCH-синдрома, а различные нарушения здоровья проявляются лишь на дальнейших этапах постнатального развития. Проспективное наблюдение за данным контингентом детей позволяет в последующие месяцы и годы жизни выявить серьезные поражения различных органов и систем в 70-90% случаев. Препараты для специфического лечения краснухи не разработаны.

Первоочередной задачей профилактики является защита женщин детородного возраста. При этом краснуха является одной из немногих перинатальных инфекций, которые можно предупредить с помощью плановой вакцинации. Беременные женщины, особенно в ранние сроки беременности, должны избегать контактов с больными краснухой, а также с детьми первого года жизни, у которых при рождении имелись признаки врожденной рубеолярной инфекции.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Возбудитель Cytomegalovirus hominis — ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae , подсемейства Betaherpesviridae . Согласно классификации, предложенной Международным комитетом по таксономии вирусов (1995), ЦМВ относится к группе «Human Herpesvirus-5». Частота врожденной ЦМВИ колеблется от 0,21 до 3,0% в зависимости от типа исследуемой популяции.

При внутриутробном инфицировании ЦМВ, происходящем на ранних сроках беременности, возможны тератогенные эффекты действия вируса с развитием дис- и гипоплазии органов плода. Однако следует отметить, что по сравнению с другими вирусами (энтеровирусы, вирус краснухи и др.) ЦМВ характеризуется менее выраженным тератогенным эффектом. Врожденная ЦМВИ может протекать в клинической и субклинической формах . Симптоматические формы ЦМВИ наблюдаются редко и не превышают 10% от общего числа всех случаев внутриутробного инфицирования ЦМВ. Манифестные формы внутриутробной ЦМВИ характеризуются выраженной симптоматикой и тяжелым течением. При этом наиболее часто отмечаются желтуха, гепатоспленомегалия, поражения нервной системы, геморрагический синдром, тромбоцитопения . Тяжелые варианты манифестных форм врожденной ЦМВИ характеризуются высоким уровнем летальности (более 30%) . У выживших детей часто наблюдаются серьезные нарушения здоровья в виде грубой задержки психического развития, нейросенсорная тугоухость, хориоретиниты и т. д. Факторами, обусловливающими неблагоприятный психоневрологический прогноз, являются наличие микроцефалии, хориоретинита, внутричерепных кальцификатов, гидроцефалии. Установлено, что тяжелые формы ЦМВИ развиваются, как правило, в тех случаях, когда мать во время беременности перенесла первичную инфекцию. Значительно реже внутриутробное инфицирование происходит, если мать во время беременности переносит рекуррентную ЦМВИ. Отмечено, что дети с бессимптомной формой внутриутробной ЦМВИ также могут иметь нарушения здоровья. Так, например, K. W. Fowler и соавторы (1999) у 15% детей с бессимптомными вариантами внутриутробной ЦМВИ выявляли нейросенсорную тугоухость .

Лечение врожденной ЦМВИ складывается из этиотропной и синдромальной терапии. Показанием к проведению этиотропной терапии врожденной ЦМВИ является активный период клинически манифестной формы заболевания. Критериями активности ЦМВ-инфекционного процесса являются лабораторные маркеры активной репликации вируса (виремия, ДНКемия, АГемия). Серологические маркеры активности ЦМВИ (сероконверсия, анти-ЦМВ-IgM и/или нарастание в динамике концентрации низкоавидных анти-ЦМВ-IgG) менее надежны . Это связано с тем, что результаты серологического обследования нередко оказываются как ложноположительными (например, анти-ЦМВ-IgG, выявленные у ребенка, могут быть материнскими, переданными трансплацентарно и др.), так и ложноотрицательными (например, отсутствие в сыворотке крови ребенка специфических антител к ЦМВ за счет иммунологической толерантности или из-за низкой концентрации антител к ЦМВ (за пределом чувствительности тест-систем) в начальный период иммунного ответа и др.).

Препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной ЦМВИ является цитотект. Цитотект — специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Терапевтическая эффективность цитотекта обусловлена активной нейтрализацией вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-антителами класса IgG, содержащимися в препарате, а также активацией процессов антителозависимой цитотоксичности.

Цитотект выпускается в виде 10% раствора, готового к применению. Новорожденным цитотект вводится внутривенно при помощи перфузионного насоса со скоростью не более 5-7 мл/ч. При манифестных формах ЦМВИ цитотект назначается: по 2 мл/кг/сут с введением через 1 день, на курс — 3-5 введений или по 4 мл/кг/сут — введение через каждые 3 дня — в 1-й день терапии, на 5-й и 9-й день терапии. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сут, и в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса цитотект вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом.

Кроме того, в качестве противовирусной и иммуномодулирующей терапии используют рекомбинантный интерферон альфа-2b (виферон и др.). Виферон выпускается в виде ректальных суппозиториев, содержащих 150 000 МЕ интерферон альфа-2b (виферон-1) или 500 000 МЕ интерферон альфа-2b (виферон-2). Способ применения: ректально. Режим дозирования: по 1 свече 2 раза в сутки — ежедневно, в течение 7-10 дней с последующим введением по 1 свече 2 раза в сутки через 1 день в течение 2-3 нед.

Из-за высокой токсичности анти-ЦМВ-препаратов (ганцикловир, фоскарнет натрий) они не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ. Вопрос о необходимости этиотропного лечения новорожденных с бессимптомным течением врожденной ЦМВИ окончательно не решен. Целесообразность назначения при этом различных иммуномодуляторов также признается не всеми.

Профилактика врожденной ЦМВИ базируется на выявлении серонегативной прослойки среди женщин детородного возраста. Профилактические меры включают ограничение контакта серонегативных беременных женщин с потенциальными источниками ЦМВИ. Так как наиболее высокий уровень заболеваемости ЦМВИ отмечается у детей раннего и дошкольного возраста, таких женщин не допускают к работе с детьми (в детских садах, школах, больницах и пр.). К уходу за детьми с врожденной ЦМВИ серонегативные беременные также не должны допускаться из-за высокого риска их инфицирования.

Эффективных способов активной специфической иммунопрофилактики ЦМВИ до настоящего времени не разработано.

Врожденная и неонатальная герпетическая инфекция

Термины «врожденный» и «неонатальный» герпес употребляются только применительно к заболеваниям, вызванным ВПГ типов 1 и 2, хотя в настоящее время доказана возможность вертикальной трансмиссии и других представителей семейства Herpesviridae (типы 4 и 6) . Внутриутробный и неонатальный герпес чаще вызывается ВПГ типа 2 (75% всех случаев), хотя оба типа возбудителя могут приводить к формированию схожей патологии плода и новорожденного.

Частота неонатального герпеса существенно отличается в различных регионах и в зависимости от исследуемой популяции составляет от 1,65 до 50 случаев на 100 000 населения. Несмотря на невысокую распространенность неонатального герпеса, он представляет серьезную проблему в связи с повышенным риском развития неблагоприятных исходов. Установлено, что серьезные неврологические осложнения при этом могут возникать в дальнейшем даже при назначении противовирусной терапии. Так же как и в случае ЦМВИ, неонатальная ВПГ-инфекция чаще встречается у детей, матери которых перенесли первичную инфекцию во время беременности. В тех случаях, когда женщина во время беременности переносит рекуррентную герпес-инфекцию риск антенатального инфицирования значительно ниже. Уровень внутриутробного инфицирования при первичном генитальном герпесе у матери в период гестации составляет от 30 до 80%, тогда как при рецидивирующем — не более 3-5%. В то же время установлено, что в тех случаях, когда рецидив генитального герпеса отмечается в конце беременности, а роды происходят естественным путем, риск интранатального инфицирования достигает 50%. Особо следует подчеркнуть, что даже наличие специфических антител при этом не предотвращает развития тяжелых форм заболевания. Так, у 60-80% инфицированных новорожденных при этом развивается герпетический энцефалит. Среди факторов риска развития герпетической инфекции у новорожденного выделяют: первый эпизод материнской инфекции в третьем триместре беременности, инвазивные мероприятия при ведении беременности, роды до 38-й недели гестации, возраст матери до 21 года .

Выделяют три клинические формы неонатального герпеса: локализованная форма с поражением кожи, слизистых ротовой полости и глаз; генерализованная форма с полиорганным поражением и герпетическое поражение ЦНС в виде энцефалитов и менингоэнцефалитов (). В тех случаях, когда имела место пренатальная трансмиссия возбудителя, клинические проявления герпетической инфекции могут быть обнаружены уже при рождении. В то же время при интранатальном инфицировании клиническая манифестация возникает не сразу, а через 5-14 дней. При этом локализованные и генерализованные формы неонатального герпеса, как правило, дебютируют в конце первой, реже — в начале второй недели жизни. Наиболее тяжело неонатальный герпес протекает в виде генерализованных форм и особенно неблагоприятно в тех случаях, когда при этом присоединяются герпетические поражения ЦНС. Следует отметить, что в отличие от локализованных форм, при которых всегда имеются типичные кожные или кожно-слизистые проявления герпес-инфекции, генерализованные формы нередко скрываются «под маской» септического процесса, устойчивого к традиционной терапии. Изолированные герпетические поражения ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) чаще развиваются на 2-3-й неделях жизни. При этом в клинической картине превалируют неврологические изменения (судорожный синдром, нарушение сознания и т. д.), а при исследовании ликвора выявляют высокий уровень белка и лимфомоноцитарный плеоцитоз.

Следует отметить, что у значительной части детей с генерализованными формами неонатального герпеса, а также при изолированном герпетическом поражении ЦНС кожно-слизистые проявления отмечаются крайне редко, а материнский анамнез у большинства из них не имеет указаний на перенесенную герпетическую инфекцию. В свете вышесказанного становится понятна роль современных диагностических технологий, позволяющих в кратчайшие сроки и с высокой степенью достоверности верифицировать этиологию заболевания.

Герпетическая этиология заболевания подтверждается обнаружением вируса (классический или ускоренный вирусологические методы), его генома (ПЦР) или антигенов методом ИФА в крови, ликворе, моче, содержимом из носоглотки. Обнаружение специфических антител, относящихся к IgM, свидетельствует о наличии герпетической инфекции у новорожденного, однако сроки их появления в сыворотке крови нередко «отстают» от клинических проявлений заболевания.

Лечение. При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия ацикловиром, при этом препарат должен вводиться внутривенно. Ацикловир во всех случаях, даже при локализованной форме, вводится внутривенно, так как при этом имеется высокий риск генерализации герпетической инфекции.

При локализованных формах заболевания ацикловир применяют в суточной дозе 45 мг/кг/сут, при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите — в дозе 60 мг/кг/сут. Препарат вводится в три приема внутривенной инфузией. Длительность лечения ацикловиром зависит от формы неонатального герпеса: локализованная форма требует проведения терапии в течение 10-14 дней, генерализованная форма и менингоэнцефалит — не менее 21 дня.

Кроме того, для лечения генерализованной формы в комплексную терапию новорожденных могут быть включены стандартные внутривенные иммуноглобулины и иммуноглобулины с высоким титром антител к ВПГ, а также виферон в свечах в дозе 150 000 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Профилактика. В профилактике неонатального герпеса существенная роль принадлежит раннему выявлению беременных высокого риска, их своевременному и адекватному лечению, а также родоразрешению. При этом необходимо придерживаться следующих рекомендаций :

• при возникновении у женщины первичной герпес-инфекции менее чем за 6 нед до предполагаемых родов ее необходимо готовить к плановому кесареву сечению;
• если первичная герпес-инфекция имела место более чем за 6 нед до родов, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути. При этом для снижения риска обострения заболевания к моменту родов целесообразно применение ацикловира с 36-й недели беременности;
• диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекции требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности;
• в тех случаях, когда женщина рожала естественным путем и у нее в этот период был обнаружен генитальный герпес, новорожденному назначается профилактическая терапия ацикловиром и проводится дополнительное обследование на герпетическую инфекцию. При получении отрицательного результата лабораторного обследования и на фоне отсутствия клинических проявлений заболевания противовирусная терапия прекращается.

Очень тяжелые варианты заболевания (диффузная энцефалопатия, энцефалит, пневмония, миокардит) встречаются только у взрослых с иммунодефицитами (СПИД) и у внутриутробно инфицированных недоношенных детей.

Плод заражается только в случае, если женщина инфицировалась в период беременности . Типичными признаками врожденной инфекции служат хориоретинит, очаги обызвествления в головном мозге, грубая задержка психомоторного развития, гидро- или микроцефалия и судорожный синдром. При этом существует взаимосвязь между тяжестью заболевания у плода и сроком беременности, в котором произошло заражение . При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки заболевания могут проявляться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов. Клиническая симптоматика может заключаться в задержке внутриутробного развития, генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, желтухе, гидроцефалии, микрофтальмии и судорогах изолированно или в комбинации. Внутричерепные обызвествления и хориоретинит могут быть обнаружены уже к моменту рождения ребенка, но часто появляются позднее.

По результатам исследований G. Desmonts и J. Couvreur, 63% женщин, заболевших во время беременности токсоплазмозом, родили здоровых детей. Клинические проявления заболевания у большинства новорожденных были минимальными или отсутствовали. Всего лишь у 16% инфицированных новорожденных заболевание было тяжелым, у 20% — средней тяжести, а у 64% — симптоматика отсутствовала. Для подтверждения диагноза используют метод ПЦР, определение антигенов токсоплазмы (Toxoplasma gondii) в крови методом реакции иммунофлюоресценции, а также серологические способы определения титра антител к токсоплазме, индекс авидности этих антител .

Оправдала себя схема применения лекарственных средств циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид — на 2 дня больше (7 дней); проводят три таких цикла с перерывами между ними в 7-14 дней.

По показаниям (хроническая, рецидивирующая форма при иммунодефицитном состоянии, обострении хориоретинита) такой курс терапии повторяют через 1-2 мес.

Побочные действия всех антифолатов устраняют назначением фолиевой кислоты, активны и производные фолиевой кислоты; препарат восполняет дефицит фолиевой кислоты больного и способствует восстановлению биосинтеза нуклеиновых кислот. Официальный препарат лейковорин (кальция фолинат) назначают в дозе 1-5 мг в 3 дня (в таблетках 0,005) в течение всего курса терапии.

Спирамицин назначают в два приема в течение 10 дней при массе тела до 10 кг 2 пакетика гранул по 0,375 млн МЕ; рокситромицин (рулид) — 5-8 мг/кг/сут в течение 7-10 дней.

Имеются данные об эффективности клиндамицина (при хориоретините в позднем его проявлении); у детей в возрасте старше 8 лет может быть использован препарат тетрациклинового ряда — доксициклина моногидрат (юнидокс солютаб): в первые 2 сут 4 мг/кг на прием, затем 2 мг/кг 1 раз в день — в течение 7-8 дней. Есть рекомендации, касающиеся применения таких антикокцидийных препаратов, как аминохинол, химикокцид, однако степень их эффективности и побочные действия проверены недостаточно.

Профилактика врожденного токсоплазмоза направлена на выявление групп высокого риска — серонегативных девушек и молодых женщин, с последующим их клинико-серологическим наблюдением до и во время беременности. Кроме того, вопросы профилактики поднимаются при плановой санпросветработе. При этом особое внимание обращается на необходимость соблюдения гигиенических правил (не пробовать сырой мясной фарш при приготовлении блюд, употреблять в пищу только термически обработанное мясо, хорошо вымытые фрукты и овощи, санировать кошачьи испражнения и т. д.). Активная специфическая иммунопрофилактика токсоплазмоза не разработана.

Таким образом, врожденные инфекции по-прежнему остаются одними из наиболее серьезных заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста. Разнообразная этиология и однотипность симптомов затрудняют клиническую верификацию ВУИ, чем и определяется необходимость своевременного проведения специальных исследований. При этом целенаправленное обследование на ВУИ должно проводиться у детей из группы риска по внутриутробному инфицированию и реализации врожденной инфекции. К группе риска по внутриутробному инфицированию относят новорожденных, родившихся от матерей с отягощенным урологическим и гинекологическим анамнезом, патологическим течением беременности. В свою очередь, выявление у новорожденных детей таких состояний, как недоношенность, задержка пренатального развития, тяжелое течение интра- и/или раннего неонатального периода, должны рассматриваться в качестве факторов риска реализации ВУИ. В этих случаях показано незамедлительное обследование новорожденных на ВУИ для своевременной верификации этиологии заболевания. Выбор методов обследования новорожденных детей на ВУИ должен основываться на комплексной оценке клинических и лабораторных показателей. При этом для лабораторной диагностики ВУИ оптимальным является сочетание молекулярных (ПЦР) и иммунологических (ИФА) методов диагностики. n

Литература

1. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции/Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд: Пер. с англ. М.: Медицина, 2000. 288 с.
2. Заплатников А. Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003.
3. Заплатников А. Л., Корнева М. Ю., Коровина Н. А. и др. Риск вертикального инфицирования и особенности течения неонатального периода у детей с внутриутробной инфекцией//Рус. мед. журн. 2005. № 13 (1). С. 45-47.
4. Ковтун И. Ю., Володин Н. Н., Дегтярев Д. Н. Результаты раннего и отдаленного катамнеза у детей, родившихся от матерей с герпесвирусной инфекцией//Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. С. 273-275.
5. Корнева М. Ю., Коровина Н. А., Заплатников А. Л. и др. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей//Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2005. № 2. С. 48-52.
6. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Чебуркин А. В., Захарова И. Н. Цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста (клиника, диагностика, современные возможности терапии): Пособие для врачей. М.: Посад, 1999.
7. Лобзин Ю. В., Васильев В. В. Токсоплазмоз у беременных: клинические проявления, терапия и медикаментозная профилактика врожденного токсоплазмоза//Рос. мед. журн. 2001. № 5. C. 40-41.
8. Нисевич Л. Л., Талалаев А. Г., Каск Л. Н., Миронюк О. В. и др. Врожденные вирусные инфекции и маловесные дети//Вопросы современной педиатрии. 2002. Т. 1. № 4. C. 9-13.
9. Нисевич Л. Л. Современные проблемы диагностики и профилактики врожденной краснухи//Детский доктор. 2000. № 5. С. 26-30.
10. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей/Под ред. Н. Н. Володина. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 100 с.
11. Самсыгина Г. А. Современные проблемы внутриутробных инфекций// Педиатрия. 1997. №5. С. 34-35.
12. Царегородцев А. Д., Рюмина И. И. Заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями и задачи по ее снижению в Российской Федерации//Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 2001. Т. 46. № 2. С. 4-7.
13. Чебуркин А. В., Чебуркин А. А. Перинатальная инфекция: Пособие для врачей. М., 1999. 49 с.
14. Шабалов Н. П. Проблемы классификации внутриутробных инфекций// Педиатрия. 2000. № 1. С. 87-91.
15. Lanari M. , Papa I., Venturi V. , Lazzarotto T. et al. Congenital infection with human herpesvirus 6 variant B associated with neonatal seizures and poor neurological outcome// J Med Virol. 2003 Aug; 70(4): 628-632.
16. Fowler K. W., Stagno S., Pass R. F. et al. The outcome of congenital cytomegalic virus infection in relation to maternal antibody status//N Engl J Med; 1992; 326: 663-667.
17. Hall C. B., Caserta M. T., Schnabel K. C., Boettrich C. et al. Congenital infections with human herpesvirus 6 (HHV6) and human herpesvirus 7 (HHV7)//J Pediatr. 2004 Oct; 145(4): 472-477.
18. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. Remington J. S., Klein J. O., eds., 5th ed., Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2001: 389-424.
19. Istaas A. S., Demmler G. J., Dobbins J. G. et al. Surveillance for congenital cytomegalovirus disease: A Report from the National Cytomegalovirus Disease Registry//Clin Inf Dis. 1995. 20. С. 665-670.
20. Liberek A., Rytlewska M., Szlagatys-Sidorkiewicz A. et al. Cytomegalovirus disease in neonates and infants - clinical presentation, diagnostic and therapeutic problems - own experience//Med Sci Monit. 2002; 8 (12): 815-820.
21. Noyola D. E., Demmler G. J., Nelson C. T. et al. Early predictors of neurodevelopmental outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection//J. Pediatr. 2001; 38; 3: 325-331.
22. Numazaki K., Fujikawa T., Asanuma H. Immunological evaluation and clinical aspects of children with congenital cytomegalovirus infection//Congenit Anom (Kyoto). 2002 Sep; 42(3): 181-186.
23. Remington J. S., Thulliez P., Montoya J. G. Recent Developments for Diagnosis of Toxoplasmosis//Journal of Clinical Microbiology. 2004; 42; 3: 941-945.
24. Whitley R. Neonatal herpes simplex virus infection//Curr Opin Infect Dis. 2004 Jun; 17(3): 243-246.

А. Л. Заплатников ,
Н. А. Коровина , доктор медицинских наук, профессор
М. Ю. Корнева
А. В. Чебуркин , кандидат медицинских наук, доцент
РМАПО, Москва

Внутриутробные инфекционные заболевания представляют большую опасность для здоровья и жизни ребенка, так как они приводят к задержке развития плода, различным порокам и заболеваниям.

Внутриутробная инфекция у новорожденного – инфекционное заболевание, которое возникает вследствие заражения еще в утробе или же при родах. Последствия могут быть самыми различными – от формирования врожденных пороков до гибели ребенка.

Клинические проявления таких инфекций зависят от большого количества различных факторов. По большей части они зависят от острых заболеваний матери в дородовой и родовой периоды. Симптоматика совершенно различна и не всегда клиническая картина помогает выявить наличие заболевания. Поэтому правильное наблюдение за женщиной во время беременности помогает либо исключить риск полностью, либо же устранить все последствия.

У новорожденных возникают вследствие заражения плода возбудителем во время беременности или же во время родов. Чаще всего, заражение инфекцией ребенка происходит от матери. Намного реже возможны случаи инфицирования при специфических видах диагностирования матери (инвазивная пренатальная диагностика), введении через пуповину ребенку различных препаратов крови и других путях.

В период внутриутробного развития ребенка возбудителями инфекций чаще всего возникают различные вирусы (краснуха, ВИЧ, герпес, гепатит В, гепатит С, цитомегалия) и внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмоз, токсоплазмоз).

В родовой период степень инфицирования напрямую зависит от состояния родового канала матери. При условии целостности и здорового функционала плаценты ребенок недосягаем для простейших вирусов и большей части вредоносных бактерий. Правда, при фетоплацентарной недостаточности или же разнообразных повреждениях, существует высокая вероятность инфицирования ребенка.

Степень тяжести течения болезни зависит от времени заражения и от типа возбудителя. Инфицирование на протяжении первых десяти недель внутриутробного развития гарантирует высокую вероятность самопроизвольного выкидыша.

Заражение возбудителем в первые четырнадцать недель ведет к мертворождению и возникновению тяжелых пороков и нарушений в развитии ребенка. Заболевание во втором и третьем триместрах вызывает поражение отдельно взятых органов или обширную инфекцию.

Возможны случаи, что клиническое проявление инфекции у матери может не совпадать с симптоматикой или степенью тяжести инфекции у ребенка. Малая интенсивность симптомов или же бессимптомное течение заболевания у беременной часто вызывает тяжелые последствия, отражаемые на плоде – от патологий до летального исхода.

Симптомы

Выявить внутриутробную инфекцию возможно еще в процессе родов. Яркими признаками инфицирования могут стать:

• неприятный запах и мутность околоплодных вод;
• неудовлетворительное состояние плаценты;
• асфиксия у новорожденного.

В дальнейшем диагностировать можно и другие проявления заболевания:

• увеличение некоторых внутренних органов (печень);
• микроцефалия;
• желтуха;
• внезапный лихорадочный синдром;
• пиодермия;
• различная пигментация на коже;
• судороги.

Проявлениями внутриутробной инфекции могут стать сероватый цвет кожи новорожденного, синдром угнетения центральной нервной системы и обильные срыгивания. В дальнейшем в затяжном периоде развития инфекции могут вызывать возникновение остеомиелита, различных видов энцефалитов и менингитов.

Врожденный токсоплазмоз

Острые проявления начинаются в первые дни жизни после рождения и характеризуется возникновением воспалений в органах, нефрита, различных проявлений диареи, желтухи, лихорадки. Возможны судороги и отечный синдром.

Хроническая же форма ведет к косоглазию, микроцефалии, атрофии зрительных нервов и иридоциклиту. Намного реже возникают случаи моносимптомной и латентной форм заболевания. Поздние осложнения влекут за собой слепоту, эпилепсию, олигофрению.

Врожденная краснуха

Заболевание краснухой беременной женщины в разные периоды беременности с разной степенью гарантирует возможность инфицирования ребенка. При инфицировании на протяжении первых восьми недель заболевания у плода составляет 80% и последствия имеют высокий градус риска – до самопроизвольного выкидыша. Заболевание во втором триместре снижет риск до 20%, а в третьем – до 8%.

Ребенок с краснухой зачастую рождается с низкой массой тела или недоношенным. Типичная клиническая картина включает в себя ВПС, поражения слухового нерва и глаз. Возможно развитие глухоты.

Могут развиваться нетипичные проявления и последствия:

• гепатит
• гидроцефалия;
• микроцефалия;
• расщелина неба;
• аномалии скелета;
• пороки различных систем;
• умственная или физическая задержка в развитии.

Цитомегалия

Поражение возбудителями цитомегаловирусной инфекции зачастую ведет к поражению и аномалиям в развитии различных внутренних органов, нарушением функционирования иммунной системы, различным осложнениям.

Чаще всего присутствуют врожденные патологии, которые проявляются:

• катарактой;
• ретинопатией;
• микрофтальмией;
• микрогирией;
• микроцефалией и другими тяжелыми заболеваниями.

В дальнейшем могут развиваться цирроз печени, слепота, пневмосклероз, энцефалопатия, глухота.

Герпетическая инфекция

Это заболевание проходит в трех формах – широкая, слизисто-кожная и неврологическая. Широкая форма заболевания характеризуется токсикозом, желтухой, гепатомегалией, пневмониями, дистресс-синдромом. Другие формы протекают с проявлением высыпаний и энцефалитами. Может развиваться сепсис.

Гепатит может вызвать пороки различной тяжести – карликовость, ретинопатия, микроцефалия. Более поздними осложнениями выступают задержка в развитии, слепота, глухота.

Диагностика

Для современной медицины одной из самых актуальных задач выступает на начальных стадиях. Для этого проводят большой спектр различных анализов с целью выявления патологий – мазки и посевы на флору из влагалища беременной женщины, ПЦР-диагностика, специализированные лабораторные исследования на комплекс внутриутробных заболеваний у новорожденных.

Часто используют метод выявления специализированных маркеров с использованием широко распространённого УЗИ. Этот метод позволяет определить мало- и многоводие, помутнение околоплодных вод, нарушения развития и повреждения плаценты, различные патологии плода и нарушения в развитии разных систем органов ребенка.

В послеродовой период проводят комплекс различных лабораторных исследований с целью подтверждения или опровержения наличия внутриутробных инфекций. Широко распространены анализы на микроорганизмы, вирусы и бактерии. Используются молекулярно-биологический метод исследований на основе ДНК, серологический и гистологический анализы.

В первые дни жизни при подозрении на инфекции ребенка должны осмотреть специалисты в различных областях – кардиология, неврология, офтальмология и другие области. Рекомендуется осуществить различные исследования на реакции детского организма.

Лечение

Лечение внутриутробных инфекций представляет собой комплекс разнонаправленных терапий, которые в совокупности помогают справиться с болезнью. Основные типы лечения направлены на избавление организма от возбудителей, восстановления полного спектра функционирования иммунной системы, восстановление организма после заболевания.

Для укрепления иммунитета назначают иммуномодуляторы и иммуноглобулины. Бороться с вирусами и бактериями помогают большинство антибиотиков, предназначенных для новорожденных и беременных. Восстановление организма состоит в избавлении от остаточных симптомов внутриутробных инфекций.

Профилактика

В первую очередь избежать возникновения внутриутробных инфекций поможет профилактическое обследование партнеров на этапе планирования беременности. Очень часто используют вакцинацию, предотвращающую возникновение герпес-вирусов.

Важным элементом профилактики выступает полное и безоговорочное соблюдение правил личной и общей гигиены, ведение здорового образа жизни, регулярные обследования на предмет различных инфекционных заболеваний.

Во время внутриутробной жизни ребенка полученные им инфекции оставляют ощутимый вклад в данные статистики смертности новорожденных, болезней или дальнейшего возникновения инвалидности. На сегодняшний день участились случаи, когда у здоровой женщины (без хронических заболеваний и вредных привычек) рождается не совсем здоровый малыш.

Как можно объяснить данное явление? Протекание беременности у женщин характеризуется снижением иммунитета и активизацией определенных скрытых (латентных) инфекций, которые себя не проявляли до беременности (особенно опасно в 1 триместре).

Важная информация о внутриутробной инфекции (ВУИ)

Каждая женщина, которая готовится стать матерью, должна знать о потенциальных опасностях, которые внутриутробные инфекции несут для плода:

• Своевременный курс лечения беременной может уменьшить или устранить возникновение рисков для плода.
• Около 10 процентов всех беременностей протекают передачей инфекции от матери к ребенку.
• Инфицирование плода часто происходит, при возникшем впервые заражении матери.
• Заражение матери инфекцией не всегда может закончиться инфицированием плода.
• Большинство инфекций, опасных для плода, при возникновении у матери не проявляют своих симптомов.
• 0,5 % новорожденных имеют разные симптомы инфекции.

Как происходит инфицирование плода?

Имеется три основных пути внутриутробного заражения инфекцией при беременности:

• Нисходящий – инфекция попадает к плоду через маточные трубы при наличии оофорита или аднексита у матери.

• Восходящий – внутриутробные инфекции у детей попадают к плоду через половые пути матери. Зачастую данный процесс происходит в процессе родов (при разрыве околоплодного пузыря), но может случиться и во время беременности. Когда микроорганизмы попадают в амниотическую жидкость, внутриутробная инфекция может иметь тяжелые последствия для малыша – неправильное развитие органов дыхания и пищеварения, поражения кожи. К таким инфекциям относят герпес, хламидии и микоплазму.

• Гематогенный (трансплацентарный) – сифилис, листериоз, токсоплазмоз, вирусы (герпес, ЦМВ и пр.). Проникновение возбудителя происходит через плаценту из материнской крови. Инфицирование плода в 1 триместре очень часто влияет на образование дефектов в развитии или уродства. Заражение в 3 триместре новорожденного, сопровождается явным проявлением признаков острой инфекции. Прямое проникновение возбудителя в кровь ребенка ведет к распространению инфекции.

Распространенные возбудители внутриутробного трансплацентарного заражения

Многие вирусы и бактерии, которые знакомы современной медицине, способны проникнуть к плоду и нанести ему вред. Большинство инфекций могут быть очень заразными или представлять большую опасность для здоровья малыша. Некоторые виды вирусов не могут инфицировать ребенка (практически все, которые вызывают ОРВИ), их опасность возникает лишь при сильном поднятии температуры.

Результат действия внутриутробного заражения на ребенка

Инфицирование плода может протекать в хронической и острой форме. Опасность острой формы заражения может вызывать пневмонию, сепсис и шок. Последствия внутриутробной инфекции у новорожденных проявляются практически с рождения, ребенок плохо кушает, много времени спит, снижается активность малыша. Часты случаи, когда заражение в утробе матери протекает не активно, и отсутствуют явные симптомы. Такие малыши находятся в группе опасности из-за определенных последствий: задержке двигательного и психического развития, нарушений зрения и слуха.

Клиника внутриутробных инфекций

Во время инфицирования через половые органы матери (внутриматочное проникновение) очень часто происходят выкидыши, антенатальная гибель плода, замирание беременности и мертворождение. Симптомы внутриутробных инфекций, которые проявляются у выживших малышей:

• Лихорадка
• Задержание внутриутробного развития
• Микро- и гидроцефалия
• Отеки у плода (водянка)
• Поражение сердечной мышцы (миокардит)
• Низкое содержание в крови гемоглобина (анемия)
• Хориоретинит, поражение глаз ()
• Воспаление легких (пневмония)
• Увеличение печени и

Кто входит в группу риска?

Существуют определенные группы женщин, у которых значительно повышается риск развития внутриутробных инфекций. К ним относятся:

• Женщины, у которых уже были инфицированные новорожденные
• Сотрудники дошкольных учреждений и школ
• Работники медицинской сферы
• Матери со старшими детьми, которые ходят в ясли, садики и школы
• Беременные, имеющие хронические болезни с воспалительным процессом
• Наличие неоднократных прерываний беременности в прошлом
• Нарушения в развитии и антенатальная смерть плода
• Несвоевременный разрыв пузыря с амниотической жидкостью

В какой период протекания беременности инфекция опасна?

Внутриутробные инфекции у беременных женщин опасны на любом сроке. Определенные инфекции представляют большую угрозу для здоровья и жизни в 1 триместре (краснуха), однако есть и другие заболевания заражение которыми за несколько дней до родов будет очень опасным ().

Заражение на раннем сроке часто влечет за собой негативные последствия (тяжелые нарушения в развитии плода, выкидыш). Заражение в третьем триместре свидетельствует о бурном протекании инфекционного заболевания у новорожденного. Степень опасности и установление рисков для плода определяет лечащий врач по результатам проведенных анализов на инфекцию, которые часто назначают беременным, УЗИ, сроку беременности и симптомам инфекции.

Признаки заражения

Существуют определенные симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии инфекции у беременных:

• Опухлость и боли в суставах
• Увеличение и болевые ощущения лимфатических узлов
• Боль в груди, кашель и одышка
• , насморк и слезотечение

Подобные симптомы могут свидетельствовать и о других болезнях, не несущих опасности для малыша, но все же при первых признаках недомогания необходимо сразу же обратиться к врачу.

Распространенные возбудители внутриутробной инфекции

В таблице ниже приведены наиболее распространенные носители внутриутробных инфекций, обнаружить которые поможет анализ.

Вирусы

Бактерии

Простейшие

Цитомегаловирус (ЦМВ)

ЦМВ относится к группе герпесовирусов, передается через половой акт, при переливании крови и прочих вмешательствах, и при тесных бытовых контактах. Около половины женщин всей Европы были инфицированы данным вирусом хотя бы один раз в жизни. Проникновение ЦМВ к плаценте чаще всего происходит при первом заражении матери.

Но и наличие ЦМВ при беременности может вызвать нежелательные последствия для плода. Самая высокая опасность заразиться инфекцией наблюдается у беременных в третьем триместре, но тяжелые последствия вызывает инфицирование на начальных сроках.

Статистические данные гласят, что в группе риска находится примерно 30-40 процентов беременных женщин, но лишь 10 процентов новорожденных появляются на свет с явными признаками внутриутробной инфекции, а у остальных она является скрытой.

Последствия ЦМВ для новорожденного включают:

• Задержка психического развития и моторики;
• Мертворождение, выкидыши;
• Слепота из-за атрофии зрительного нерва;
• Низкий вес при рождении;
• Пневмония;
• Плохой слух или глухота (нейросенсорная тугоухость);
• Повреждение и увеличение размеров печени и селезенки;
• Недостаточное развитие мозга;
• Скопление жидкости в полостях головного мозга.

Если не было проведено лечение инфекции у беременных, а последствия являются комбинированными, треть новорожденных погибает в первые несколько месяцев жизни. У остальных развиваются отрицательные последствия: слепота, глухота или умственная отсталость. Легкое инфицирование не несет практически никаких последствий для малыша.

В данный момент нет лекарственного препарата, который полностью бы устранял проявления ЦМВ у новорожденных. Смягчить пневмонию и слепоту могут лишь препараты ганцикловира. Однако, наличие ЦМВ не является показанием к прерывании беременности, поскольку при корректном лечении негативных последствий для плода удается избежать.

Вирус простого герпеса (ВПГ)

Заражение ВПГ, особенно половой формой , вызывает врожденное инфицирование ребенка и проявляется в течение первого месяца жизни. Чаще всего дети заражаются от матерей, у которых герпес проявился впервые. Ребенок заражается герпесом при проходе через родовые пути, но в некоторых случаях бывает и заражение через плаценту.

Последствия врожденного герпеса для младенца включают:

• Нарушения работы мозга (судороги, апноэ, повышенное внутричерепное давление);
• Выкидыши и мертворожденность;
• Болезни глаз, в частности хориоретинит;
• Плохой аппетит и постоянная вялость;
• Пневмония;
• Сильное повышение температуры;
• Нарушенный процесс свертываемости крови;
• Герпетическая сыпь на коже;
• Желтуха.

Зачастую максимально отрицательные проявления врожденного герпеса появляются в первую неделю жизни ребенка. Именно в это время болезнь поражает многие органы и малыш может просто погибнуть от шока. Если вирус поражает головной мозг, повышается риск развития энцефалита, менингита или атрофии вещества в коре полушарий. Именно вирус герпеса зачастую вызывает и умственную отсталость.

Несмотря на высокую опасность болезни, очень часто у новорожденных болезнь проявляется лишь небольшими поражениями глаз или кожи.

Беременным, у которых был обнаружен герпес, в третьем триместре назначают курс антивирусных средств (Ацикловир), а если болезнь сопровождается сыпью на половых органах, могут порекомендовать провести кесарево сечение, чтобы не допустить заражения во время родов.

Краснуха

Вирус краснухи при беременности считается одним из самых опасных, так как он может вызывать физические уродства у новорожденных. Наибольшую опасность представляет заражение в первом триместре беременности. Проявления краснухи напрямую зависят от срока проникновения вируса к плоду.

Амниоцентез и кордоцентез

Кордоцентез представляет собой прокол живота матери для забора пуповинной крови. Это очень точный метод диагностирования инфекции, поскольку в крови из пуповины могут содержаться ДНК инфекции или иммунные клетки против нее.

Амниоцентез является исследование околоплодных вод.

Сероиммунологический метод

Данный анализ необходим в первую очередь женщинам, которые входят в группы риска. Наличие IgM говорит об остром инфицировании или активизации скрытой инфекции. Подобные данные могут стать показанием к проведению кордоцентеза.

Современная медицина проводит обязательный сероиммунологический анализ на возбудителей сифилиса, краснухи, гепатита и ВИЧ. Зачастую беременной рекомендуют дополнительно сдать анализ на TORCH-инфекции. Кроме того, если проводится подготовка к беременности, провести расшифровку полученных данных будет гораздо легче, если есть результаты подобных анализов до зачатия.

Иммуноглобулины определяются следующим образом:

• Острая инфекция диагностируется при наличии IgM и отсутствии IgG;
• Сформированный иммунитет против инфекции показывает наличие IgG и отсутствие IgM;
• Отсутствие и IgM, и IgG говорит о несформировавшемся иммунитете;
• Наличие IgG и IgM свидетельствует о наличии инфекции и процессе формирования иммунитета. В данном случае плоду ничего не угрожает.

Проведение данного исследования у новорожденного не является информативным, поскольку в его крови еще присутствуют антитела матери.

Анализ слюны, мочи, крови и спинномозговой жидкости у новорожденного

Эти анализы позволяют обнаружить внутриутробную инфекцию даже при скрытых симптомах.

Методы лечения

Своевременная диагностика и лечение внутриутробных инфекций позволит значительно сократить риск пороков развития у плода.

Терапия ВУИ включает:

Прием лекарственных препаратов

Если у беременной была диагностирована инфекция бактериального характера, зачастую назначают антибактериальные препараты (чаще всего пенициллины, как наиболее эффективные и безопасные). Новорожденным также вводят подобные медикаменты для профилактики осложнений.

Вирусные заболевания гораздо хуже поддаются лечению и у младенцев, и у беременных. Зачастую назначают препараты ацикловира, и если лечение подействует быстро, риск развития пороков у плода значительно сокращается. Последствия вирусных инфекций (нарушения работы мозга, пороки сердца) не лечатся противовирусными препаратами.

Метод родоразрешения

Если у женщины есть высыпания на половых органах (например, при острой форме герпеса), врачи рекомендуют провести кесарево сечение, чтобы малыш не заразился при прохождении через родовые пути. Но большинство инфекционных заболеваний все же не препятствуют естественным родам.

Наблюдение за новорожденными

При заражении краснухой или ЦМВ даже при отсутствии симптомов, детей следует регулярно осматривать и проверять уровень слуха примерно до шести лет.

Лечение последствий

Некоторые последствия внутриутробных инфекций (например, порок сердца) устраняют хирургическим методом. В этом случае повышается шанс вырастить здорового ребенка. Однако, очень часто спустя годы после операции детям приходиться носить слуховой аппарат из-за распространения тугоухости.

Профилактические средства

Чтобы не допустить развития внутриутробных инфекций, следует придерживать некоторых рекомендаций врачей:

• Своевременно вакцинировать детей и женщин на этапе планирования зачатия;
• Проводить анализ на TORCH-инфекции на этапе планирования;
• Беречь здоровье будущей матери, а именно ограничить ее контакт с детьми дошкольного возраста, реже бывать в местах массового скопления людей, свести к минимуму контакт с домашними животными и их испражнениями, питаться только качественными продуктами, прошедшими термическую обработку и предохраняться во время половых актов.

Действия при контакте с инфицированным человеком

Если во время беременности женщина была вынуждена длительное время контактировать с больным человеком, ей нужно обязательно пройти консультацию врача.

Традиционно в отечественной литературе под термином «внутриутробные инфекции» (ВУИ) понимают заболевания, при которых заражение происходит в пренатальном периоде или во время родов и источником является мать. Следует отметить, что внутриутробное заражение ребенка от матери происходит значительно чаще, чем развиваются клинические признаки заболевания. Для обозначения факта внутриутробного заражения в практической медицине используют термин «внутриутробное инфицирование». Термин «внутриутробная инфекция» обычно используется для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, выявляемой пренатально или вскоре после рождения.

Частота внутриутробного инфицирования. Согласно обобщенным литературным данным, не менее 10% новорожденных внутриутробно инфицируются различными вирусами и микроорганизмами. Риск внутриутробного инфицирования зависит от типа возбудителя, исходного состояния здоровья беременной женщины и плода, а также от эпидемиологической ситуации в конкретном географическом регионе. Более высокая частота наблюдается при первичном инфицировании беременной женщины, чем при латентной или вторичной вирусной инфекции.

Внутриутробные инфекции являются значимой причиной репродуктивных потерь. Так, частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при ВУИ колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%. В структуре перинатальной смертности на долю инфекции приходится 10,1%. Еще более значительную роль инфекционно-воспалительные заболевания играют в структуре перинатальной заболеваемости, где на их долю приходится 20-38%.

Вместе с тем истинная частота перинатальной патологии, обусловленной инфекционным фактором, остается неуточненной, что обусловлено отсутствием скрининговых исследований, несовпадением частоты инфицированности и непосредственной заболеваемости, частым латентным течением патологического процесса, объективной сложностью антенатальной лабораторной диагностики. В резуль-

тате значительная часть инфекций остается нераспознанной и при статистическом анализе учитывается как следствие осложнений родового акта, внутриутробной асфиксии, синдрома респираторных расстройств и других патологических состояний.

В 95,8% причинами смерти в связи с инфекционным процессом являются состояния, возникающие в перинатальном периоде. Из них наиболее часто отмечают: врожденные пневмонии 47,5%, инфекции, специфичные для перинатального периода 41,6%, и сепсис новорожденных 6,7%.

Этиология. Перечень безусловных возбудителей достаточно обширен и включает в себя десятки видов практически всех классов организмов от вирусов до простейших и грибов.

Доля рождения детей с признаками бактериальных внутриутробных инфекций составляет 20-36%. В настоящее время доказана роль широкого спектра аэробных и анаэробных бактериальных агентов, в первую очередь представителей условно-патогенной микрофлоры: стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, клебсиеллы, протея, энтеробактерий, а также неспорообразующих анаэробных микроорганизмов. Следует отметить, что в данной группе пациенток обычно выявляются значительные нарушения в составе микробиоценоза влагалища (у 60-65% обнаруживается кандидозный вульвовагинит или бактериа льный вагиноз).

Классическим примером бактериальной ВУИ является листериоз, возбудителем которого является Listeria monocytogenes - короткие грамположительные палочки (коккобациллы). Среди других бактериальных возбудителей внутриутробной инфекции в последние годы возросла роль стрептококков группы В. Значение их в патологии плода, особенно новорожденных, заметно увеличилось на фоне широкого внедрения в практику антибиотиков аминогликозидов, к которым данные микроорганизмы обладают природной устойчивостью. В настоящее время установлена тесная связь частоты инфекций, вызванных стрептококками группы В у новорожденных, с частотой носительства этих бактерий в половых путях у матерей. Частота выявления носительства стрептококков группы В у беременных колеблется в широких пределах - от 1,5 до 30%. Наиболее опасен массивный очаг (более 10 5 КОЕ/мл) в цервикальном канале матери. В таких случаях более 60% новорожденных рождаются инфицированными. Клинические проявления инфекций, вызванных у новорожденных этими бактериями, разнообразны - от локальных кожных

до тяжелых молниеносных септических процессов и менингитов, сопровождающихся высокой летальностью (до 80%) у недоношенных новорожденных.

В последние годы в структуре перинатальной патологии возросло значение ссуально-трансмиссивных внутриклеточных инфекционных агентов: микоплазм, уреаплазм и хламидий. Частота внутриутробного инфицирования при генитальном уреа- и микоплазмозе у беременной составляет 40-50%, а при хламидиозе достигает 70,8%.

Значительная часть перинатальных инфекций вызывается различными вирусами, среди которых наиболее важное значение имеют вирусы цитомегалии, простого герпеса, краснухи, энтеровирусы (ECHO, Коксаки), гепатита В, вирус иммунодефицита человека. Кроме того, на увеличение репродуктивных потерь и заболеваемость новорожденных оказывают влияние вирусы гриппа, кори, полиомиелита, папилома- и парвовирус.

В последние годы отмечается рост числа больных с локальными формами герпетических поражений, который определяет тенденцию к увеличению частоты герпетической инфекции новорожденных. Поражение вирусом гениталий выявляется у 7% беременных. Герпес - пример классической хронически протекающей инфекции с пожизненным существованием возбудителя в организме хозяина. Выделено около 70 видов вирусов данной группы, из которых 4 поражают людей: вирус простого герпеса I и II серотипов, вирус варицеллы-зостер, вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус (клиническое значение имеют все три выделенных штамма - Devis, Kerr и AD189).

Достаточно распространенными в популяции являются и энтеровирусные инфекции. В качестве возбудителей внутриутробных инфекций наибольший интерес представляют эховирусы и вирусы Коксаки. В эксперименте было доказано этиологическое значение вирусов Коксаки типов А 13 , А 3 , А 6 , А 7 , В 4 и В 3 , а также эховирусов 9 и 11 типов.

Особого внимания заслуживают ретровирусы, вызывающие СПИД. До 50% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, заражаются антенатально, интранатально или в раннем неонатальном периоде. Частота заболевания новорожденных от серопозитивных матерей колеблется в широких пределах - от 7,9 до 40%.

Наибольшее значение среди грибковых возбудителей ВУИ имеют широко распространенные представители грибов рода Candida. Криптококкоз, кокциоидоз, аспергиллез и гистоплазмоз у беремен-

ных чаще возникают на фоне иммунодефицита. Обращает на себя внимание факт резкого возрастания частоты клинических проявлений влагалищного кандидоза во время беременности, которая к III триместру достигает 31-33%. Данный феномен связывают с нарушением усвоения гликогена клетками влагалищного эпителия, а также с усилением образования муцина, предопределяющего за счет эффекта «разведения» снижение концентрации активных факторов местного иммунитета в вагинальном срете - лизоцима, катионных белков, среторных антител и др. Избыток питательных веществ в виде гликогена в сочетании с ослаблением местного иммунитета создают благоприятные условия для реализации патогенного эффекта грибковой флоры. По данным ДНК диагностики, при родах через естественные родовые пути контаминация новорожденных от матерей больных кандидозом приближается к 100% и к завершению неонатального периода спонтанная элиминация грибов наблюдается только в 35% процентах, что позволяет предположить формирование у остальных кандидоносительства. Частота клинически выраженного кандидоза у новорожденных в первые 35 дней приближается к 20-30%, и, несмотря на лечение, через 1 мес он отмечается в каждом пятом наблюдении. Грибковая инфекция не только вызывает оральные, генитальные и кожные проявления кандидоза у новорожденных, но и может приводить к внутриутробному инфицированию плода с формированием системного микоза с глубоким поражением легких, мозга, а также к самопроизвольному прерыванию беременности (чаще во II триместре, в сроки 14-25 нед).

Наконец, перинатальные инфекции вызываются простейшими, трепонемами и риккетсиями. В этой группе наиболее важное значение имеет токсоплазмоз, частота внутриутробного инфицирования при котором составляет около 40%. Кроме того, в последние годы отмечена тенденция возрастания частоты сифилиса. Врожденный сифилис отмечается более чем у 50% новорожденных от больных матерей, которые не получали соответствующего лечения.

Важно отметить, что в большинстве наблюдений внутриутробное инфицирование обусловлено ассоциацией нескольких возбудителей или носит смешанный (вирусно-бактериальный, бактериально-грибковый характеры). В структуре антенатальной смертности вследствие внутриутробной инфекции 27,2% приходится на вирусную инфекцию, 26,3% - на смешанную и 17,5% - на бактериальную.

В 1971 г. была выделена группа инфекций, имеющих, несмотря на выраженные различия в структуре и биологических свойствах возбудителей, сходные клинические проявления и вызывающих у плода стойкие структурные дефекты различных систем органов, наиболее важными из которых являются поражения центральной нервной системы. Для обозначения этой инфекционной группы A.J. Nahmias (1971) была предложена аббревиатура TORCH. Данный комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции: T - токсоплазмоз, R - рубелла (краснуха), C - цитомегаловирусная инфекция, H - герпесвирусная инфекция.

В последние 15 лет наблюдается изменение этиологической структуры перинатальных инфекций. Отчасти это обусловлено расширением возможностей специфической диагностики, в первую очередь микоплазмоза, хламидиоза, цитомегалии, герпетической и стрептококковой В-инфекции и др. Имеет место и истинная смена возбудителей, в частности реже стали встречаться листерии (Айлама-

зян Э.К., 1995).

Несмотря на широкий спектр возбудителей, нельзя не отметить того, что все внутриутробные инфекции имеют общие черты:

Латентное, или стертое, течение, что существенно затрудняет диагностику (особенно при внутриклеточной локализации возбудителя - хламидии, микоплазмы, вирусы и др.) и не позволяет своевременно начать этиотропную терапию;

Активация латентно персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза у беременной (анемия, гиповитаминоз, переутомление, стрессовые ситуации, декомпенсация экстрагенитального заболевания неинфекционной природы).

ПУТИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ И МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯ ПЛОДА

Внутриутробное инфицирование происходит следующими путями: "восходящим - при наличии специфического поражения нижних

отделов полового тракта (рис. 34); "гематогенным (трансплацентарным) - в большинстве случаев обусловлен способностью некоторых микроорганизмов длительно персистировать в лимфоцитах периферической крови;

трансдецидуальным (трансмуральным) - при наличии инфекции в эндометрии;

Рис. 34. Патогенез восходящей внутриутробной инфекции

нисходящим - при локализации воспалительного очага в области придатков матки;

*контагиозным - прямая контаминация новорожденного при прохождении через родовой канал;

смешанным.

Бактериальная внутриутробная инфекция условно-патогенными микроорганизмами развивается в основном вследствие восходящей инфекции из родовых путей. Этот путь также характерен для микоплазм, хламидий, грибов рода Candida и лишь отдельных вирусов, в частности простого герпеса. Предрасполагающими факторами являются урогенитальные инфекции, истмико-цервикальная недостаточность, частичный разрыв плодных оболочек, несвоевременное излитие вод, биопсия хориона, амниоцентез.

Восходящее инфицирование быстрее всего происходит при повреждении плодных оболочек. Околоплодные воды женщины в поздние сроки беременности обладают антимикробной активностью, которая, однако, выражена слабо и может только задерживать (но

не подавлять) рост микроорганизмов. Бактериостатический эффект весьма непродолжителен (от 3 до 12 ч). Воспалительные изменения в участке оболочек, прилегающем к цервикальному каналу, всегда обнаруживаются раньше, чем в ворсинах плаценты. Из-за низкой вирулентности большинства условно-патогенных микроорганизмов плодные оболочки остаются внешне не поврежденными. В тоже время оболочки оказываются проницаемы для многих условно-патогенных микроорганизмов, поэтому заражение плода может происходить и при целом плодном пузыре. Возбудитель проникает в околоплодные воды, происходит его интенсивное размножение и накопление. Формируется очаг инфекции, и плод оказывается в инфицированной среде. Развивается так называемый синдром инфекции околоплодных вод.

Заражение плода происходит при заглатывании и аспирации им инфицированных вод, что ведет к появлению у новорожденного признаков внутриутробной инфекции (пневмония, энтероколит, везикулез, омфалит, конъюнктивит и др.). Одновременно микроорганизмы, распространяясь по оболочкам или между ними, достигают базальной пластины плаценты (децидуит). Хориальная пластина и элементы пупочного канатика инфицируются при контакте с зараженными околоплодными водами. Дальнейшее распространение воспалительной реакции приводит к развитию хорионита (плацентита), который проявляется лейкоцитарной инфильтрацией интервиллезного пространства и эндоваскулитами в хориальной пластинке. Васкулиты в децидуальной оболочке, стволовых и терминальных ворсинах ведут к облитерации сосудов, появлению инфарктов, кальцинатов, массивных отложений фибриноида, что может проявляться как «преждевременное созревание плаценты».

К проявлениям синдрома «инфекции околоплодных вод», кроме хорионамнионита, относится многоводие, которое может быть выявлено у 5,5-63,6% пациенток уже в конце I триместра беременности. Причиной его развития является изменение соотношения процессов продукции и резорбции околоплодных вод клетками амниотического эпителия на фоне амнионита. Маловодие при внутриутробном инфицировании обычно носит вторичный характер и является проявлением поражения почек (снижение диуреза при плацентарной недостаточности) или мочевыводящих путей плода (обструктивный гидронефроз).

Формирование плацентарной недостаточности. В генезе симптомокомплекса плацентарной недостаточности при ВУИ основная роль принадлежит сосудистым расстройствам (васкулиты и тромбоз сосудов плодовой части плаценты на фоне хорионита (плацентита). Немаловажное значение имеет и изменение морфофункционального состояния клеточных мембран вследствие активации процессов перекисного окисления липидов на фоне плацентита. Основными проявлениями плацентарной недостаточности являются хроническая гипоксия плода и задержка его внутриутробного роста, которая в зависимости от сроков инфицирования носит симметричный (инфицирование до завершения плацентации) или асимметричный характер.

Типичным проявлением внутриутробного инфицирования является невынашивание беременности. В 70% наблюдений самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки и преждевременные роды начинаются с преждевременного разрыва плодных

оболочек и только в 30% - с повышения сократительной активности матки. Преждевременное развитие родовой деятельности и несвоевременный разрыв плодных оболочек обусловлены действием бактериальных фосфолипаз, запускающих простагландиновый каскад, и повреждающим действием воспалительных токсинов на плодные оболочки.

В связи с тем, что фосфолипазы грамотрицательных бактерий способствуют разрушению сурфактанта в легких плода, у новорожденного развиваются респираторные расстройства. Таким образом, выстраиваетсяследующаяпоследовательностьразвитиявосходящего инфицирования: кольпит, цервицит - инфицирование околоплодных вод - поражение эпителия околоплодного пространства - мембранит - амнионит хориальной пластинки - периваскулит пуповины - поражение дыхательных путей, легких, пищеварительного тракта и кожи - антенатальная гибель плода.

При микробиологическом обследовании женщин групп повышенного риска развития ВУИ бактериальной этиологии установлена идентичность видового состава микрофлоры мочеполовых путей женщин и микроорганизмов, выделенных у рожденных ими детей. У новорожденных с клиническими проявлениями ВУИ отмечается массивное обсеменение главным образом внутренних полостей (содержимое желудка, носоглоточные мазки). Посевы мазков с материнской поверхности плаценты и пуповинной крови чаще всего оста-

ются стерильными, а околоплодные воды и плодовая поверхность плаценты имеют наивысший показатель микробной колонизации. Это доказывает преимущественно восходящий путь инфицирования плода и ведущую роль околоплодных вод в заражении плода.

Для гематогенного инфицирования плода наиболее характерно наличие очага в организме матери, расположенного экстрагенитально. Возбудитель, нарушая плацентарный барьер, проникает в кровоток плода. При гематогенном инфицировании нередко возникает генерализованное поражение организма плода - внутриутробный сепсис. Трансплацентарный путь инфицирования имеют все истинные врожденные вирусные инфекции, микоплазмоз, хламидиоз а также такие специфические внутриутробные инфекции, как листериоз, сифилис и токсоплазмоз.

Для гематогенного пути характерно преобладание васкулитов плацентарного ложа матки, затем - развитие интервиллузита, васкулитов хориальной пластинки, далее - флебита и эндартериита пуповины, инфицирование печени, мозга, поражение других органов плода - антенатальная гибель.

Для реализации трансдецидуального (трансмурального) пути инфицирования необходимо наличие очага инфекции под эндометрием. Подобный путь инфицирования плода чаще всего имеет место у пациенток, перенесших гнойно-воспалительные заболевания половых органов.

С нисходящим путем внутриутробного инфицирования, при котором проникновение возбудителя к плодному яйцу происходит через маточные трубы, в клинической практике приходится сталкиваться у пациенток с острой хирургической патологией органов брюшной полости, острым или хроническим сальпингоофоритом гонорейной, микоплазменной или хламидийной этиологии. Классическим примером является острый аппендицит, при этом механизм поражения плода напоминает таковой при восходящем инфицировании.

ИММУННАЯ СИСТЕМА ПЛОДА

Зрелый иммунный ответ включает сложную последовательность взаимодействий между несколькими типами клеток. Процесс созревания индивидуальных клеток, участвующих в иммунном ответе, начинается на ранних этапах жизни плода. Клетки-предшественники иммунной системы человека образуются в костном мозге и печени плода. Характерные для Т- и В-лимфоцитов маркеры и антигены гистосовместимости могут быть выявлены на лимфоцитах уже на 8-10 нед беременности. По мере созревания клеток иммунной системы на макрофагах, а также на Т- и В-лимфоцитах появляется все большее число рецепторов и маркеров гистосовместимости, однако полное созревание завершается лишь примерно через 2 года после рождения.

В типичных случаях можно наблюдать ответы на инфекционные агенты, которые проходят через плаценту уже во второй половине беременности. Такого рода иммунный ответ обычно проявляется в форме образования антител класса IgM, однако могут образовываться и антитела класса IgG. Выявление иммунного ответа плода в форме антител IgG является более трудной задачей в связи с наличием пассивных IgG антител матери.

Антитела класса IgG материнского организма начинают проходить через плаценту примерно в середине беременности. Во время родов концентрация IgG в крови у ребенка (в основном иммуноглобулины матери) равна соответствующей концентрации в крови матери или даже превышает ее. Это означает, что у ребенка присутствуют все антитела класса IgG, образованные в организме матери. Антитела класса IgA и IgM материнского организма не проходят через плаценту, и, если антитела этих классов обнаружены у ребенка, это означает, что они образовались в организме ребенка.

Образование антител класса IgA часто не устанавливается полностью к моменту родов. Было показано, что полное развитие этой системы может продолжаться в течение первых семи лет жизни. Таким образом, основным источником иммунитета у плода является перенос материнских IgG-антител через плаценту, хотя уже на достаточно ранних этапах развития его иммунная система способная вырабатывать собственную защиту.

Сложности в изучении и трактовке результатов исследования гуморального и клеточного иммунитета у матери и внутриутробного плода привели к поиску новых решений оценки иммунореактивности

на фоне инфекционного процесса во время беременности. Так, нами проведена оценка ряда про- и противовоспалительных цитокинов (интерферонов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли) в различные сроки гестации у внутриутробного плода, матери и новорожденного. Так как цитокины и интерфероны являются универсальными регуляторами всех иммунных реакций, как клеточных, так и гуморальных, их исследование позволяет решить самую важную клиническую проблему - есть ли инфекция у плода и необходимо ли назначать лечение? Доказано, что снижение уровня интерлейки- на-4 в сочетании с увеличением концентрации гамма-интерферона и фактора некроза опухоли в крови матери свидетельствует о наличии внутриутробной инфекции в 86,4%. Подобные исследования позволяют неинвазивно оценивать риск реализации инфекции у новорожденного.

Патогенез. В патогенезе внутриутробного инфицирования плода существенная роль отводится непосредственному взаимодействию возбудителя и плода. Спектр повреждений, обнаруживаемых при внутриутробной инфекции, весьма широк и зависит от особенностей морфогенеза и ответных реакций плода в тот или иной период внутриутробного развития, специфических свойств и продолжительности действия повреждающего фактора.

Связь вирулентности возбудителя и тяжести поражения плода не всегда является прямо пропорциональной. Нередко стерто протекающая или легкая инфекции у матери, вызванная токсоплазмами, листериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами или грибами рода Candida, может вести к гибели плода или рождению тяжелобольного ребенка. Данный факт обусловлен тропизмом возбудителей к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода, обладающие высокой метаболической активностью, представляют собой благоприятную среду для размножения микробов.

Повреждающее действие бактериального инфекционного агента может реализоваться через развитие деструктивного воспалительного процесса в различных органах с формированием структурного или функционального дефекта и путем прямого тератогенного действия с образованием стойких структурных изменений в виде пороков развития. Вирусные агенты обычно вызывают летальные нарушения или дефекты развития за счет подавления митотического деления клеток или при прямом цитотоксическом воздействии. Репарационные процессы, которые развиваются вслед за воспалени-

ем, нередко ведут к склерозированию и кальцификации тканей, что также нарушает процесс гистогенеза.

Период эмбриогенеза охватывает первые 3 мес беременности, причем наиболее чувствительной фазой к воздействию повреждающих факторов являются первые 3-6 нед органогенеза (критический период развития). Во время имплантации значительно повышается чувствительность к действию повреждающих факторов. Инфекционные эмбриопатии, возникающие в это время, характеризуются возникновением уродств (тератогенный эффект), реже наблюдается эмбриотоксическое действие. В первую очередь поражаются ткани, которые на момент действия агента находились в процессе активной дифференцировки. У различных органов периоды закладки не совпадают по времени, поэтому от длительности воздействия повреждающего агента будет зависеть множественность поражения.

С началом раннего фетального периода у плода появляется специфическая чувствительность к возбудителям внутриутробных инфекций. Поражения плода, возникающие в период после 13 нед, носят название «фетопатии». При фетопатиях септической этиологии возможно формирование пороков развития. Морфологической основой для этого служат альтеративные и пролиферативные процессы, приводящие к облитерации или сужению естественных каналов и отверстий. Подобные изменения ведут к нарушению дальнейшего развития уже сформированного органа. Так, инфекция мочевыводящих путей может привести к гидронефрозу, перенесенный менингоэнцефалит - к гидроцефалии на фоне сужения или облитерации сильвиева водопровода.

При инфицировании после 27 нед гестации плод приобретает способность специфически отвечать на внедрение возбудителя инфекции лейкоцитарной инфильтрацией, гуморальными и тканевыми изменениями. Поражающее действие инфекционного агента реализуется в данном случае в виде функциональных дефектов.

Следует отметить и то, что немаловажными звеньями патогенеза ВУИ являются интоксикация продуктами метаболизма инфекционного агента, гипертермия и гипоксемия. Влияние вышеуказанных факторов на внутриутробного плода проявляется задержкой роста и дифференцировки легких, почек и головного мозга, даже при отсутствии других проявлений внутриутробной инфекции.

Клинические признаки внутриутробного инфекционного заболевания у новорожденного или имеются уже при рождении, или прояв-

ляются в течение первых 3 сут жизни (чаще всего на 1-2-е сут). При инфицировании в постнатальном периоде симптомы инфекционного процесса выявляются в более поздние сроки. Возможен более длительный инкубационный период при внутриутробном заражении («поздние» менингиты, остеомиелит, хламидийные поражения и др.) или, напротив, ранние проявления госпитальной инфекции (особенно у недоношенных детей).

Наиболее частым клиническим проявлением бактериальной внутриутробной инфекции у новорожденных в первые дни жизни является так называемый синдром инфицированности. У такого ребенка выявляются общие клинические симптомы, отражающие признаки интоксикации и выражающиеся в общей вялости, снижении мышечного тонуса и рефлексов (в частности, рефлекса сосания), в срыгивании, отказе от груди. Со стороны сердечно-сосудистой системы - глухость тонов сердца, изменения на ЭКГ гипоксического характера. Наблюдаются бледность кожных покровов, нарушение ритма и частоты дыхания, приступы цианоза. Инфицированность может завершиться развитием септического процесса, в реализации которого имеет значение состояние новорожденного в первые часы жизни, и доза возбудителя. Недоношенность, нарушение дыхания и гемодинамики, внутричерепная травма, гипоксия способствуют снижению сопротивляемости организма новорожденного и являются тем благоприятным фоном, на котором инфекция становится выраженной, приобретая характер септического процесса.

Специфические проявления внутриутробных инфекций у новорожденных различны - от легких локальных форм до тяжелых септических.

Клинические проявления врожденного бактериального или микотического поражения кожи у новорожденного могут иметь характер везикулопустулеза. Процент положительных результатов микробиологического исследования содержимого везикул, взятого сразу после рождения ребенка, невысок, поэтому дискутабельным является вопрос о том, относить ли «асептический» везикулез к врожденной инфекции или рассматривать его как проявление бактериальной аллергии с появлением сыпи на коже. Истинный (микробиологически подтвержденный) везикулопустулез проявляется у инфицированных внутриутробно детей обычно к концу 1-х и на 2-е сут жизни, причем возбудителями чаще всего являются стрептокок-

ки групп В и D, эшерихии, дрожжеподобные грибы (Анкирская А.С. и соавт., 1989).

Конъюнктивит, ринит и отит, появившиеся на 1-3-и сут жизни, также могут быть проявлениями внутриутробной инфекции. При врожденном конъюнктивите, кроме микробиологического исследования отделяемого из глаз на условно-патогенные микроорганизмы, необходимо взять мазки для исследования на гонококк.

Внутриутробная пневмония - наиболее часто встречающаяся форма врожденных инфекций новорожденного. У детей с момента рождения наблюдаются признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, часто притупление перкуторного звука и мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенологическое исследование, проведенное в первые часы жизни, подтверждает наличие очагов пневмонии. Врожденная аспирационная пневмония может проявиться и на 2-3-й день жизни. При микробиологическом исследовании аспирата из трахеобронхиальных путей у новорожденных с аспирационной пневмонией чаще всего выделяют грамотрицательные бактерии, тогда как при пневмониях новорожденных, носящих госпитальный характер, чаще всего выделяют золотистый стафилококк. Течение врожденной пневмонии тяжелое, поскольку в результате аспирации выключаются из дыхания обширные участки легкого (нижняя и средняя доли) вследствие обтурации бронхов аспирационными массами - инфицированными околоплодными водами, содержащими примесь мекония, чешуек кожи плода.

Энтероколит у новорожденных также может носить характер внутриутробной инфекции, когда происходит проникновение возбудителя вместе с околоплодными водами в желудочно-кишечный тракт. Для врожденного энтероколита характерны следующие клинические проявления: вялое сосание, срыгивание, вздутие кишечника, увеличение печени и селезенки, расширение венозной сети передней брюшной стенки, частый жидкий стул. Диспепсические явления обычно развиваются на 2-3-и сут жизни. Важное значение имеет микробиологическое исследование кишечного содержимого (признаки нарушения формирования микроценоза кишечника - количественное преобладание клебсиелл, протея, синегнойной палочки).

Поражение центра льной нервной системы при ВУИ у новорожденных может быть как первичным (менингит, энцефалит), так и вторичным, обусловленным интоксикацией. Проникновение возбудите-

ля в мозг плода чаще всего происходит по ликворным путям, поэтому инфекция развивается в оболочках головного и спинного мозга и протекает в виде менингита и менингоэнцефалита. Возникают также изменения в сосудистых сплетениях боковых желудочков мозга, что может сопровождаться развитием врожденной гидроцефалии.

Сепсис у новорожденного трудно диагностировать в связи с низкой реактивностью его организма. В начале заболевания клинические проявления могут быть маловыраженными, возможно наличие только признаков общей интоксикации, без явного очага инфекции (синдром «инфицированности»). Необходимо уделять внимание таким симптомам, как вялость, плохое сосание, срыгивание, замедленное восстановление или вторичное снижение массы тела, задержка заживления пупочной ранки, развитие омфалита. Типичными симптомами инфекционной интоксикации у новорожденного являются нарушения дыхания и тканевого метаболизма. Отмечается бледно-цианотичная, с сероватым оттенком окраска кожных покровов с выраженным сосудистым рисунком (мраморность кожи). Интоксикация сопровождается нарушением экскреторной функции печени, развитием затяжной желтухи. К симптомам сепсиса также относится увеличение селезенки и периферических лимфоузлов. Информативными признаками является отек подкожной клетчатки, гипохромная анемия, нарушение функции почек и печени, водносолевого и белкового обмена (гипопротеинемия) (Анкирская А.С. и

соавт., 1989).

Также следует учитывать неспецифические проявления внутриутробной инфекции. У новорожденных, этой группы нарушаются реакции адаптации таких жизненно важных систем, как центральной нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и иммунной. Часто отмечается низкая оценка по шкале Апгар в первую минуту после рождения. Нередко в раннем неонатальном периоде наблюдаются срывы адаптации в виде гипоксического синдрома, синдрома дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, надпочечниковой и церебральной патологии. Следует иметь в виду и возможность таких проявлений, как врожденная гипотрофия, отечный синдром, гипербилирубинемия, ДВС-синдром крови.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Учитывая неспецифичность клинических проявлений данной патологии, ее пренатальная диагностика является наиболее сложной.

Наиболее рациональной является поэтапная диагностика внутриутробных инфекций.

На первом этапе на основе сбора анамнестических данных и общего клинического обследования выявляется группа высокого риска по развитию внутриутробных инфекций. В эту группу относят пациенток:

Имеющих экстрагенитальные очаги инфекции, особенно с обострением инфекционного процесса во время беременности, а также перенесших во время беременности острые респираторные вирусные инфекции;

С ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, у которых имелись эпизоды урогенитальных инфекций;

Перенесших воспалительные заболевания матки и ее придатков, кольпиты, заболевания, передаваемые половым путем;

Имевших искусственное прерывание беременности с осложненным течением послеабортного периода;

С самопроизвольным прерыванием беременности в любые сроки в анамнезе;

C осложненным течением послеродового периода после предыдущих родов;

С инфекционно-воспалительными заболеваниями половых органов (кольпит, бактериальный вагиноз) во время беременности;

C истмико-цервикальной недостаточностью;

C клиническими признаками многоводия или фетоплацентарной недостаточности.

На втором этапе при помощи комплексного ультразвукового обследования выявляют эхографические маркеры внутриутробных инфекций, а также признаки фетоплацентарной недостаточности и оценивают степень ее тяжести.

Эхографические признаки, указывающие на ВУИ, можно разделить на следующие группы.

1. Патология амниона и хориона: - многоводие или маловодие (может быть диагностировано начиная с конца I триместра беременности);

Гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах;

Амниотические тяжи;

Патология ворсинчатого хориона - гипоплазия ворсин (может быть диагностирована в сроки беременности до 8-9 нед и проявляется истончением хориона по всей окружности до 1-3 мм, снижением его эхогенности, прерывистостью и сглаженностью наружного контура);

Плацентит, признаками которого являются отек/утолщение (71,8%), разнородная эхогенность паренхимы плаценты, утол- щение/удвоение контура базальной пластинки, размытость границ долек, неравномерное расширение межворсинчатых пространств и субхориального пространства;

Преждевременное созревание плаценты.

2. Полостные и подкожные отеки:

Неиммунная водянка (подкожный отек и плевральный и/или перикардиальный выпот или асцит);

Гидроторакс;

Двусторонний плевральный выпот.

3. Кальцификаты во внутренних органах плода:

Кальцификаты перивентрикулярной области;

Кальцификаты кишечника;

Паренхиматозные печеночные/селезеночные кальцификаты.

4. Изменение эхогенности внутренних органов плода:

Гиперэхогенный кишечник (признак имеет диагностическое значение после 16 нед беременности);

Пневматоз кишечника (выявляется в 25% наблюдений с ВУИ);

Пузырьки газа в желчном пузыре;

Гиперэхогенные большие почки при нормальных размерах мочевого пузыря;

Двустороннее повышение эхогенности легких (в сочетании с незначительным плевральным выпотом и многоводием является признаком внутриутробной пневмонии).

5. Структурные дефекты (пороки развития внутренних органов плода).

6. Гепатомегалия и спленомегалия.

Обнаружение эхографических маркеров ВУИ не может служить основанием для диагноза. Нами отмечено, что при сочетании трех эхографических признаков и более вероятность реализации внутриутробной инфекции для новорожденного достигает 80%.

При оценке фетометрических параметров осуществляется диагностика синдрома задержки роста плода (СЗРП) и определяется его форма. Допплерометрическое исследование кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса позволяет обнаружить нарушения, которые при ВУИ в первую очередь выявляются в плодово-плацентарном кровотоке. Кардиотокографическое исследование позволяет диагностировать признаки развивающейся гипоксии плода.

Параллельно с ультразвуковой диагностикой проводят комплексное обследование с использованием современных лабораторных методов исследования для выявления возбудителей инфекционных заболеваний в организме женщины.

1. Иммуноферментный анализ, основанный на определении IgM и IgG, специфичных для той или иной инфекции, или антигенов соответствующих возбудителей.

2. Метод молекулярной гибридизации (идентификация фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя).

3. ELISA-метод (определение тест-системой моноклональных антител в жидкостях и средах организма).

4. Бактериоскопическое исследование нативных и окрашенных по Граму мазков из уретры, цервикального канала и влагалища.

5. Бактериологическое исследование с посевом содержимого цервикального канала, уретры и влагалища на жидкие и твердые среды в целях количественного определения представителей аэробных и анаэробных инфекций и чувствительности их к антибактериальным препаратам.

6. Исследование соскоба из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции для идентификации возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем.

На третьем этапе после применения косвенных методов диагностики и получения данных, свидетельствующих о наличии внутриутробной инфекции, возможно использование методов прямой диагностики ВУИ в материале полученном при биопсии ворсин хориона, амниоцентезе и кордоцентезе.

Для диагностики внутриутробных инфекций в I триместре беременности наиболее удобна аспирационная трансцервикальная биопсия хориальных ворсин. Производится в сроки от 6 до 10 нед беременности под контролем ультразвукового сканирования. Полученный биоптат подвергают бактериологическим и вирусологическим исследованиям, а также проводят кариотипирование. При

обнаружении внутриматочной инфекции следует ставить вопрос о прерывании беременности, так как для инфицирования в ранние сроки характерно образование пороков развития плода.

Начиная с 16-й нед беременности и на протяжении всего II триместра с целью диагностики внутриутробной инфекции используют амниоцентез. Операция проводится в асептических условиях трансвагинальным (через передний или задний свод влагалища или трансцервикально) или трансабдоминальным доступом (применяется чаще). Под контролем ультразвукового сканирования производится пункция амниотической полости в свободном от петель пуповины и мелких частей плода кармане околоплодных вод. Для исследования забираются три пробы околоплодных вод, общим объемом 24 мл, которые в последствии подвергаются микробиологическим, биохимическим и генетическим исследованиям.

Существует ряд тестов, предназначенных для обнаружения возбудителей внутриутробных инфекций в околоплодных водах: газо-жидкостная хроматография амниотической жидкости с целью определения органических кислот (ацетата, сукцината, бутирата, оксалоацетата и др.), что специфично для наличия инфекционных агентов в околоплодных водах.

Используют также и бактериоскопию нативных и окрашенных по Граму мазков околоплодных вод, посев их на жидкие и твердые среды. Обнаружение в посеве этиологически значимых микроорганизмов в количестве, превышающем 5?10 2 КОЕ/мл, является диагностическим критерием внутриутробной инфекции.

В диагностике вирусных внутриутробных инфекций применяют культивирование вирусных агентов на куриных эмбрионах и полимеразную цепную реакцию.

Важная роль принадлежит серологическим методам исследования, наиболее чувствительным и специфичным из которых является определение моноклональных антител тест-системой ELISA.

Проводится определение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов пуповинной крови, подсчет количества тромбоцитов (признаком инфицирования считают тромбоцитопению ниже 150-10 9 /л), соотношения юных форм лейкоцитов и нейтрофилов и радиоизотопное определение β-лактамазы (характерно для инфицирования β- лактамазопродуцирующими микроорганизмами). Кровь подвергают также бактериологическим, вирусологическим и иммунологическим исследованиям.

Доклиническая диагностика ВУИ основана преимущественно на целенаправленном микробиологическом обследовании новорожденных (сразу после рождения) и гистологическом исследовании последа у беременных с повышенным риском развития инфекции у плода.

В противоположность микробиологическим и гистологическим методам иммунологическое исследование новорожденных в момент рождения, в частности определение иммуноглобулинов основных классов в пуповинной крови, не является достаточно информативным для доклинической диагностики ВУИ. Это объясняется тем, что одинаковые показатели иммуноглобулинов G, M, A регистрируются у новорожденных с клиническими проявлениями инфекции и без них. Повышенный уровень IgM и в пуповинной крови отражает имевшую место антигенную стимуляцию в антенатальном периоде, но не всегда свидетельствует о наличии у него инфекционного процесса.

ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Цитомегаловирус

Цитомегаловирус (ЦМВ) - ДНК-содержащий вирус из семейства герпес-вирусов, повсеместно распространен и может передаваться с различными сретами организма (кровь, моча), но чаще всего при половом контакте. У взрослых инфекция, как правило, протекает без явных клинических проявлений, но возможно и ее мононуклеозоподобное течение.

Заражение ЦМВ происходит при тесном контакте с инфицированным лицом или путем восходящей инфекции от матери к ребенку. Вирус время от времени выделяется со слюной, мочой и выделениями из половых органов и передается при поцелуе, половом сношении или других контактах.

Цитомегаловирус, попав однажды в организм человека, после первичной инфекции не элиминируется во внешнюю среду, а персистирует в нем пожизненно. Длительному латентному течению инфекции способствует внутриклеточное существование вируса, где он надежно защищен от действия специфических антител. Проведенные в России серологические исследования показали, что 90% беременных женщин имеют антитела к ЦМВ, что свидетельствует о крайне высо-

ком уровне вирусоносительства. Во время беременности создаются реальные условия для реактивации инфекции, что связано с гестационными особенностями функционирования системы иммунитета (состояние физиологической иммуносупрессии).

Вероятность внутриутробного инфицирования плода при латентном течении инфекции практически отсутствует, при ее реактивации составляет 0,5-7%, а при первичном инфицировании превышает 40%. В целом частота пренатальной инфекции ЦМВ составляет 5-20 на 1000 живорождений. Пренатальное инфицирование цитомегаловирусом составляет 5% у серопозитивных женщин, до 20% заражений происходит во время родов, а еще 10% детей приобретают инфекцию в раннем постнатальном периоде - чаще всего от матери, через зараженное материнское молоко.

Наиболее частый путь инфицирования - трансплацентарный, реже плод заглатывает инфицированные околоплодные воды при наличии плацентита и хориоамнионита.

Вирус может поразить любой орган плода, включая центральную нервную систему. Инфицирование клеток эпителия характеризуется развитием больших внутриядерных включений (цитомегалические включения). В пораженных тканях наблюдается цитолиз с участками очагового некроза и преимущественно мононуклеарной воспалительной реакцией. Заживление приводит к фиброзу и кальцификации, особенно в субэпендимальной оболочке желудочков мозга и в печени. Тяжелые церебральные осложнения, включая микроцефалию и кальцификацию, обычно являются результатом внутриутробной инфекции в первые 3-4 мес беременности, когда желудочковая система находится в стадии развития.

В связи с поражением на ранних сроках гестации формируются эмбриопатии, развиваются тяжелые нарушения трофики плодного яйца, наступает гибель эмбриона или плода, беременность заканчивается выкидышем. Мертворожденным плодам свойственны тяжелые церебральные нарушения, включая микроцефалию, гидроцефалию и кальцификацию, также могут отмечаться порэнцефалия, кистофиброз поджелудочной железы, цирроз печени, атрезия желчных протоков, кортикальная дисплазия почек.

В более поздние сроки формируются фетопатии с фетоплацентарной недостаточностью, внутриутробной задержкой роста, возникают стигмы дизэмбриогенеза. У новорожденных отмечается поражение эпителия слюнных желез, извитых канальцев почек, бронхов, желч-

ных протоков. По данным комплексного (эхографического, допплерометрического и кардиотокографического) исследования (гормоны - плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол; содержание АФП) - признаки внутриутробного страдания плода обнаруживаются в 33,9%.

Клинические проявления. У 90-95% детей, инфицированных внутриутробно ЦМВ, при рождении не отмечается никаких симптомов. Большинство из них нормально развивается, но тщательное наблюдение в течение длительного времени указывает, что у 10-30% детей впоследствии отмечаются симптомы незначительных неврологических повреждений - нервная глухота, замедленное развитие или легкая умственная отсталость. Кроме того, возможно специфическое нарушение функции клеточного иммунитета - угнетение активности Т-хелперов, повышение содержания IgM и IgG.

У небольшой части детей с клиническими признаками инфекции последние варьируют от внутриутробной задержки роста (обнаруживается чаще всего как и увеличение печени и селезенки) или вовлечения в процесс отдельного органа до тяжелого, генерализованного, угрожающего жизни заболевания, что бывает редко.

Многие из экстрагенитальных проявлений врожденной цитомегаловирусной инфекции (гепатит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и пневмония) исчезают в течение определенного срока без лечения. Неврологические нарушения необратимы, хотя степень инвалидности бывает различной. Большинство детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией, у которых при рождении отмечаются симптомы поражения нервной системы, страдают серьезными необратимыми неврологическими нарушениями, включая церебральный паралич, эпилепсию, нервную глухоту. Довольно часто встречается хориоретинопатия. Она редко вызывает какой-либо дефект зрения и представляет собой удобный диагностический признак при подозрении на врожденные инфекции, хотя и неотличима от хориоретинопатии в результате токсоплазмоза. Летальность при врожденной цитомегалии - 20-30%.

Профилактика и лечение. На сегодняшний день не разработаны эффективные безопасные вакцины или препараты готовых специфических моноклональных антител. Профилактические мероприятия сводятся к изоляции инфицированных новорожденных и исключению контакта этих новорожденных с серонегативными беременными. Персонал, ухаживающий за ними, работает в перчатках и втором

халате. Как пассивную профилактику можно использовать введение препаратов готовых антител с повышенным содержанием противоцитомегаловирусного IgG.

Несмотря на достигнутые в последнее время успехи в лечении инфекций, вызванных α-герпесвирусами (вирус простого герпеса и вирус варицеллы-зостер), для β-герпесвирусных заболеваний лечение окончательно не разработано. Применяют валацикловир и ганцикловир, однако достаточного опыта их применения у беременных нет. Комплекс лечения включает применение до 14 нед гестации растительных адаптагенов (элеутерококк, женьшень, маточное молочко), витаминов группы В (В 1 , В 6 , В 12).

Начиная с 15-16 нед в качестве метода паллиативного лечения проводится курс иммуноглобулинотерапии нормальным человеческим иммуноглобулином или препаратами готовых антител с повышенным содержанием противоцитомегаловирусного IgG - противоцитомегаловирусными иммуноглобулинами. При введении препаратов иммуноглобулина организм матери получает готовые антитела (АТ) против ЦМВ. АТ класса IgG активно проходят через плаценту и создают в организме плода пассивный иммунитет. В организме беременной АТ ведут к блокировке внеклеточно расположенных вирусов, создают иммунные комплексы с ними, способствуют элиминации из организма и ограничивают распространение в лимфо- и кровотоке. Проведение иммуноглобулинотерапии проводится с учетом риска аллергических, пирогенных реакций, выработки анти-у-глобулинов, обострения инфекции, т.е. в ситуациях, когда риск неблагоприятного влияния инфекции выше.

Полученные данные о сниженной способности лейкоцитов к продукции α- и у-интерферона у женщин с вирусными инфекциями указывают на целесообразность включения в комплексную терапию беременных с цитомегаловирусной инфекцией иммуномодулирующего и интерферонкорригирующего компонентов. Применяется генно-инженерный рекомбинантный препарат виферон, который представляет собой а2-интерферон, ассоциированный с антиоксидантами. Он обладает интерферонстабилизирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами.

Новым в лечении герпетических инфекций является использование плазмафереза и эндоваскулярного лазерного облучения крови (ЭЛОК). Лечебная эффективность плазмафереза и ЭЛОК обусловлена детоксикационным эффектом, стимулирующим воздействием на

клеточный и гуморальный иммунитет и реакции неспецифической резистентности, нормализацией коагуляционных и агрегационных свойств крови.

Герпетическая инфекция

Наиболее важную роль играют вирусы семейства Herpesviridae. Вирус простого герпеса (ВПГ) является ДНК-содержащим и входит в одну группу с ЦМВ, вирусом Эпштейна-Барр и вирусом ветряной оспы - опоясывающего лишая. Выделено два его серотипа ВПГ-1 (оролабиальный) и ВПГ-2 (генитальный), однако нет полного соответствия между серотипом и локализацией инфекции. В 20% инфекция новорожденных бывает связана с поражением гениталий ВПГ-1.

Вирус простого герпеса передается различными путями, наибольшее значение имеет половой путь. Поражение вирусом генитального герпеса выявляется у 7% беременных. Герпес у новорожденных регистрируется с частотой 1:2000-1:5000, но, несмотря на относительную редкость неонатального герпеса, тяжесть его проявлений и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают весьма актуальной разработку рациональных подходов к диагностике, лечению и в особенности к профилактике этого крайне серьезного заболевания.

Частота обнаружения ВПГ-2 значительно варьирует в зависимости от ряда факторов (возраст, характер половой жизни, социально-культурный уровень населения и т.д.). Так, у подростков младше 15 лет серопозитивные результаты составляют менее 1%, в то время как среди пациенток клиник, специализирующихся по заболеваниям, передающимся половым путем, они колеблются в пределах 46-57%. У беременных специфические антитела к ВПГ-2, например в США, выявляются в среднем у 20-30% женщин.

Клинические проявления первичной инфекции у матери длятся 18-22 дня, с нарастанием симптоматики в течение 1-й нед. Бессимптомное слущивание поврежденного вирусом эпителия наблюдается в течение последующих 2 нед. Общая продолжительность проявлений составляет почти 6 нед. Непервичная генитальная инфекция протекает менее выражено: короче длительность клинических проявлений (около 15 дней), реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, а продолжительность его уменьшается до 8 дней. Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах еще менее выражена, а длительность слущивания поврежденного эпителия составляет всего 4 дня.

Первичный генитальный герпес у матери и обострение хронического процесса являются наиболее опасными для плода. Если интранатально инфицируются 0,5-1,0% новорожденных, то при остром течении или обострении, что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек гениталий, риск инфицирования плода в родах достигает 40%.

При внутриутробной ВПГ-2 инфекции в большинстве наблюдений инфицирование плода происходит непосредственно перед родами, восходящим путем после разрыва плодных оболочек (критический период 4-6 ч) или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути (85%). Передача инфекции происходит как при наличии очагов повреждения в области шейки матки и вульвы, так и бессимптомном выделении вируса. При восходящем пути инфицирования возбудитель размножается и накапливается в околоплодных водах, отмечается многоводие. После того как произошло инфицирование, вирус может распространяться контактным или гематогенным путями. В 5% встречается трансплацентарное распространение во время беременности.

Поражение плаценты и плода герпетической инфекцией может возникать в любом сроке беременности и приводить к формированию у плода врожденных пороков развития, антенатальной гибели, выкидышу или преждевременным родам. Инфицирование в I триместре приводит к формированию гидроцефалии, пороков сердца, аномалий желудочно-кишечного тракта, часто наступает самопроизвольное прерывание беременности, развивается задержка внутриутробного роста плода. Во II и III триместрах инфекционный процесс ведет к развитию гепатоспеленомегалии, анемии, желтухи, пневмонии, менингоэнцефалита, сепсиса, гипотрофии. Внутриутробное инфицирование на поздних сроках беременности проявляется ранним развитием клинической картины неонатальной инфекции (первые сутки) у детей, рожденных даже в результате кесарева сечения. Обычные проявления герпетической инфекции: поражение кожи, слизистой рта, хориоретинит.

Неонатальная герпесвирусная инфекция проявляется в трех клинических формах.

Локальная форма с поражением кожи и слизистых - 45%. Повреждения кожи и слизистых представляют собой наиболее частую, но и наиболее легкую форму неонатального герпеса. Глаза: кератоконъюнктивит и хориоретинит. Кожа и слизистая рта: везикулы,

эритема, петехии. При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием тяжелых осложнений. Смертность составляет около 18%.

Локальная форма с поражением ЦНС (энцефалиты) - 35%. Характерны: лихорадка, вялость, снижение аппетита, синдром угнетения или возбуждения, тремор, судороги. Обнаруживаются выраженные изменения в цереброспинальной жидкости. Смертность при отсутствие терапии - более 50%.

Диссеминированная форма - 20%. При диссеминированной форме неонатального герпеса в процесс обычно вовлекается сразу несколько органов: печень, легкие, кожа, надпочечники. Признаки появляются на 1-2-й нед жизни, включают себя симптомы локализованной формы в сочетании с анорексией, рвотой, летаргией, лихорадкой, желтухой, дыхательными расстройствами, кровотечением, шоком (рис. 35). Появление кровотечения и сосудистого коллапса может быть внезапным и быстро приводит к летальному исходу. Смертность при этой форме крайне высока - 90%. Современная противогерпетическая химиотерапия позволяет значительно улучшить прогноз, но, несмотря на проводимое лечение, риск отдаленных неврологических нарушений остается достаточно высоким.

Выжившие дети в дальнейшем имеют тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание психомоторного развития).

Рис. 35. Тканевой тропизм герпесвирусов

Профилактика, лечение и ведение беременности. Характер профилактических и лечебных мероприятий, а также акушерская тактика зависят от типа, формы (типичная, атипичная, бессимптомная и длительности течения) и наличия поражения гениталий, состояния плодных оболочек.

При первичном инфицировании в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании. Если же заболевание возникает в поздние сроки или женщина была инфицировна до наступления беременности, профилактические мероприятия заключаются в динамическом эхографическом контроле за развитием и состоянием плода, назначении курсов терапии, включающей метаболический комплекс, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол. Вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.

Доказано преимущество комплексного лечения герпетических поражений. Основным является химиотерапия препаратами ацикловир или валацикловир. Химиотерапия возможна, начиная с I триместра беременности. Несмотря на недоказанность тератогенного и эмбриотоксического эффектов, назначение ацикловира беременным ограничивают из-за следующих показаний: первичный генитальный герпес, рецидивирующий генитальный герпес (типичная форма), генитальный герпес в сочетании с угрозой прерывания беременности или симптомами ВУИ. У беременных, имеющих частые рецидивы инфекции, проводится перманентное лечение ацикловиром (супрессивная терапия). При осложненном течении герпетической инфекции (пневмония, энцефалит, гепатит, коагулопатия) лечение проводится совместно с инфекционистом.

Одновременно целесообразно назначать иммуноглобулинотерапию, препараты интерферона, «большие» антиоксиданты (витамины Е и С). Следует отметить необходимость лечения сопутствующих герпесу заболеваний (чаще всего хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, кандидоз, бактериальный вагиноз). Так же как для лечения цитомегалии, в терапии герпетической инфекции нашли свое место плазмаферез и эндоваскулярное лазерное облучение крови. После комплексной терапии частота осложнений для матери и плода снижается в 2-3 раза.

Акушерская тактика ведения женщин с генитальным герпесом зависит от его формы и срока беременности. При первичной инфекции во время беременности (за 1 мес до родов и менее) или рецидиве (за несколько дней до родов) осуществляется химиотерапия,

родоразрешение проводится путем операции кесарева сечения. При наличии генитального герпеса в анамнезе у одного из родителей показано культуральное исследование или ПЦР перед родами. При отрицательном ответе - родоразрешение через родовые пути.

Несмотря на правильно организованную акушерскую помощь, в настоящее время нет условий для полного исключения передачи ВПГ-инфекции от матери к новорожденному. Это обусловлено невозможностью выявления всех женщин с бессимптомно протекающей генитальной герпесной инфекцией. В связи с этим в 70% передача герпесвирусной инфекции новорожденным происходит именно от матерей с бессимптомным течением герпеса.

Краснуха

Роль вируса краснухи как причины врожденных пороков развития была впервые признана в 1941 г. австралийским офтальмологом Norman Gregg. Он впервые описал синдром катаракты, глухоты и врожденного порока сердца у детей, матери которых переболели краснухой во время беременности в Сиднейскую эпидемию 1940 г. Вирус впервые был выделен в культуре тканей в 1962 г. К 1969 г. появилась действенная живая ослабленная вакцина

Вирус краснухи является РНК-содержащим вирусом и относится к группе тогавирусов (микровирусов). Единственным носителем является человек. Вирус краснухи нестоек во внешней среде, распространяется воздушно-капельным путем;для заражения требуется длительный контакт, однократного общения обычно недостаточно, но, поскольку заболевание часто протекает бессимптомно, о контакте может быть неизвестно.

У подавляющего большинства лиц, переболевших краснухой, формируется стойкий иммунитет, однако 0,3-4,25% людей болеют краснухой повторно, так как возможна реактивация ранее перенесенной краснухи или повторная инфекция в результате неполноценности имеющегося гуморального иммунитета. В тоже время, по данным санкт-петербургских исследователей, на практике такие наблюдения фактически не встречаются, и если клинически и серологически исключена острая краснуха, то исключен риск внутриутробного инфицирования. Если имеется высокий или нарастающий титр антител к краснушному антигену, необходимо определение специфических IgM-антител у матери, а при выявлении их - в крови плода, полученной путем кордоцентеза.

Инфицирование плода происходит только от заболевшей матери. Женщинам, переболевшим краснухой, можно рекомендовать беременность не ране чем через 6 мес после выздоровления. Поражение происходит в результате вирусемии и трансплацентарного проникновения вируса.

Одних клинических симптомов для постановки диагноза недостаточно. По той же причине наличие краснухи в анамнезе не свидетельствует о наличии иммунитета. Для доказательства заражения краснухой требуется выделение вируса или соответствующее серологическое исследование.

Критериями диагноза недавно перенесенной краснухи являются:

Выделение вируса краснухи (обычно из глотки);

Повышение титра антител в 4 раза и более;

Наличие специфического для краснухи IgM, который определяется только в течение 4-6 нед после первичной инфекции.

Если диагноз остается под вопросом, особенно если контакт имел место в самые ранние сроки беременности, в 14-20 нед можно провести амниоцентез и попытаться выделить вирус краснухи из амниотической жидкости, что в случае успеха укажет хотя бы на инфицирование плаценты. Отрицательные результаты культивирования вовсе не исключают инфицирования плаценты или плода. Наиболее точным является проведение кордоцентеза.

Краснуха у беременной может иметь следующие исходы:

Отсутствие воздействия на плод;

Инфицирование только плаценты;

Инфицирование плаценты и плода (от бессимптомного течения до поражения многих систем);

Гибель плода (самопроизвольное преждевременное прерывание беременности или мертворождение).

Инфицирование плода может последовать за инфекцией у матери на любом этапе гестации, при этом исход краснухи в большой степени зависит от срока беременности.

Вероятность инфицирования плода в сроке до 8 нед беременности составляет 54%, в 9-12 нед - 34%, 13-24 нед - 10-20% и не более 12% - с конца II триместра. Вирусемия у женщины в первые 8 нед беременности приводит к инфицированию плаценты и самопроизвольному выкидышу или мертворождению; при заражении в середине беременности чаще диагностируется рубеолярная фетопатия у недоношенных новорожденных; при заражении в III триместре краснуха

протекает без врожденных пороков развития как хронический энцефалит и продуктивный лептоменингит у новорожденных.

Клиника врожденной краснухи. Вирус краснухи проявляет исключительный тропизм к молодой эмбриональной ткани, с чем связана эмбриопатия при этом заболевании. Поражение плода вирусом краснухи многообразно. Выделяют «классический синдром врожденной краснухи», который включает триаду наиболее типичных аномалий развития: катаракту с помутнением роговицы, пороки сердца (врожденные дефекты перегородки желудочков - рубеолярная эмбриопатия) и глухоту (геморрагии в мягкие ткани наружного, среднего и внутреннего уха). Синдром врожденной краснухи часто сочетается с интерстициальной продуктивной пневмонией с гигантоклеточным метаморфозом альвеолоцитов.

Помимо классического, существует «расширенный синдром врожденной краснухи», в который, кроме трех названных пороков, входит множество других аномалий развития: микроцефалия, увеличенный родничок, поражение головного мозга, глаукома, расщепление нёба, интерстициальная пневмония, гепатит, поражение вестибулярного аппарата, пороки развития скелета, поражение трубчатых костей, гепатоспленомегалия, пороки развития мочеполовых органов.

До 70% выживших детей с серологическим свидетельством инфекции при рождении практически здоровы, но в течение первых 5 лет жизни более чем у 2 /з детей развиваются какие-либо признаки инфекции. Чаще всего это менее очевидные осложнения, которые заключаются в легкой или средней степени глухоты и поражения мозга с задержкой психомоторного развития. К поздним проявлениям краснухи также относят иммунологические дискразии (задержка появления у новорожденного способности к синтезу собственных иммуноглобулинов в ответ на вирусную инфекцию), тугоухость, задержку психомоторного развития, аутизм, мозговые синдромы (склерозирующий панэнцефалит), сахарный диабет.

Среди неонатальных проявлений краснухи наиболее характерна тромбоцитопеническая пурпура, которая сохраняется от 2 нед до 3 мес. Типичны гепатиты с желтухой, гемолитичекая анемия с ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами, незаращение переднего родничка с плеоцитозом спинномозговой жидкости, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей (выявляется рентгенологически и заключается в чередовании участков уплотнения и разрежения кости). Из пороков сердца наиболее частым

является незаращение артериального (боталлова) протока, нередко в сочетании со стенозом легочной артерии. Встречаются также стеноз и коарктация аорты, ДМЖП и ДМПП, транспозиция крупных сосудов; пороки «синего» типа - редко.

Наиболее типичное поражение глаз - катаракта - результат прямого действия вируса краснухи, который может персистировать в хрусталике несколько лет. Катаракта может отсутствовать при рождении и появиться в периоде новорожденности. Глаукома встречается в 10 раз реже. Кроме того, при краснухе могут быть выявлены пигментная ретинопатия, помутнение роговицы, миопия, недоразвитие век.

Самым частым дефектом при врожденной краснухе является глухота, нередко сочетающаяся с вестибулопатией - дефектом кортиева органа.

Чем меньше срок беременности, при котором женщины болеют краснухой, тем чаще проявляется тератогенное действие вируса. Тератогенная опасность краснухи в 1-й мес беременности составляет 35-50% (по некоторым данным, приближается к 100%), во 2-й мес -

25%, в 3-й - 7-10%.

Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется не только тератогенным действием. Краснушная инфекция в ранний период беременности в 10-40% может вести к спонтанным абортам, в 20% - к мертворождению, 10-25% детей, рожденных живыми, умирают в неонатальном периоде.

Заболевание краснухой в I триместре беременности, подтвержденное клиническими, эпидемиологическими и лабораторными данными, является показанием для ее прерывания. При контакте беременной с больным краснухой не позднее 10-12 дней необходимо провести серологическое обследование. При серонегативной реакции продолжают тщательное наблюдение и повторное серологическое обследование через 2 нед для выявления бессимптомной инфекции.

Профилактика прежде всего заключается в иммунизации. Вакцинация детей обязательна. Беременные не вакцинируются, так как используется ослабленная живая вакцина и не исключается тератогенный эффект. Рекомендуется скрининговое обследование женщин детородного возраста на наличие антител к антигенам вируса краснухи.

Токсоплазмоз

Toxoplasma gondii относится к простейшим, заражающим у млекопитающих клетки практически любого типа. Этот возбудитель инфекции широко распространен во всем мире, поражает человека и животных, однако окончательный цикл воспроизводства происходит только в кишечнике животных из семейства кошачьих. Ооцисты попадают в организм человека, употребляющего в пищу овощи или другие продукты, зараженные ооцистами из почвы. Вслед за поглощением ооцист в кишечнике высвобождаются трофозоиты. Они проникают в эпителий, где размножаются и затем - через лимфатическую и кровеносную системы - распространяются по всему организму. В организме здорового иммунокомпетентного хозяина размножение трофозоитов ограничивается развитием клеточной иммунной реакции и в меньшей степени продукцией специфических антител. Часть этих организмов предохраняет от иммунной защиты хозяина образование тканевых псевдоцист, представляющих собой внутритканевые скопления организмов, окруженных защитной оболочкой. В этом виде они остаются латентными, но жизнеспособными на всем протяжении жизни хозяина, обычно не вызывая сколько-нибудь значительной иммунной реакции. Если нормальный иммунитет по какой-то причине снижается, инфекция может реактивизироваться.

Другой важный путь заражения - употребление в пищу сырого или не совсем готового мяса от зараженного животного. Этим путем человек чаще всего получает инфекцию при употреблении баранины или свинины. От одного лица к другому инфекция не передается, за исключением передачи через плаценту от матери к плоду при развитии острой инфекции во время беременности. О связи хронической или латентной инфекции с повторными выкидышами убедительных данных нет.

Частота заражения человека Т. gondii в любой популяции зависит от климата, способа приготовления пищи и, кроме того, контактов с кошками. Распространенность выявляемых антител неуклонно

Частоту врожденного токсоплазмоза определить трудно, поскольку большинство зараженных детей при рождении практически здоровы, а инфекция у матери, как правило, бессимптомна. Имеются данные, что большинство зараженных детей впоследствии страдают от серьезных осложнений этой инфекции, которые могут потребовать специализированного длительного лечения. Теоретический расчетный риск врожденной инфекции, основанный на годовых процентах сероконверсии у женщин детородного возраста, колеблется от 4 до 50 случаев на 10 тыс. рождений живыми детьми.

Клинические проявления инфекции. Клинические проявления инфекции при токсоплазмозе следующие.

"Приобретенный токсоплазмоз. В большинстве случаев заражение человека Т. gondii проходит бессимптомно или не распознается. Самым частым проявлением инфекции является генерализованная лимфаденопатия, которая, хотя и не всегда, сочетается с недомоганием, лихорадкой, болью в горле, головной болью, сыпью. Иногда при этом находят атипичный лимфоцитоз без гетерофильных антител. Инфекция обычно имеет тенденцию к ограничению. В редких более серьезных случаях в инфекционный процесс вовлекаются мозг, миокард, печень или легкие, что требует специфического лечения. Хориоретинит встречается относительно редко и носит обычно односторонний характер. *Врожденный токсоплазмоз. При заражении женщины токсоплазмозом в самом начале беременности риск передачи ее плоду относительно невелик (около 20%), но инфекция в этот период может иметь тяжелые последствия, вплоть до смерти плода. При рождении аномалии выявляются только у 10-20% детей с врожденным токсоплазмозом, большинство детей с тяжелыми нарушениями заражаются в ранние сроки беременности. Тяжелый внутриутробный токсоплазмоз может привести к гибели или

серьезным аномалиям развития плода, в том числе гидроцефалии, формированию кист с кальцификатами или крайнему истончению коры головного мозга с кальцификацией, глиальным пролифератам, продуктивным эндартериитам, развитию генерализованного отека с гидротораксом и асцитом, распространенному воспалению и разрушению тканей различных органов. В последе выявляется хронический виллузит, в строме ворсин - лимфоидная инфильтрация с примесью плазмоцитов. Специфическим признаком является обнаружение возбудителя в виде цист или свободно лежащих форм при окраске по Романовскому-Гимза мазков-отпечатков с материнской поверхности плаценты или из глубины среза плацентарной ткани; окончательный диагноз ставится на основании выявления простейших организмов во внутритканевых псевдоцистах у плода.

Тяжелый врожденный токсоплазмоз у новорожденных часто представляет собой генерализованное заболевание, проявляющееся в анемии, увеличении печени и селезенки, желтухе, лихорадке и лимфаденопатии. При тщательном исследовании глазного дна у большинства зараженных детей обнаруживаются признаки двустороннего хориоретинита. Вовлечение ЦНС может проявляться в виде внутричерепной кальцификации, судорог, гидроцефалии, микроцефалии или изменений спинномозговой жидкости (в особенности повышенного уровня белка). Примерно у 80% детей с клиническими признаками токсоплазмоза при рождении имеется необратимое повреждение головного мозга и у 50% - ослабление зрения. При заболевании матери токсоплазмозом в более поздние сроки беременности вероятность инфицирования плода выше, но при рождении клинические признаки инфекции в основном не проявляются, а если и имеются, то обычно локализуются в глазном яблоке или центральной нервной системе и у новорожденного часто остаются незамеченными.

Симптомы поражения глаз постепенно проявляются более чем у 80% зараженных детей, хотя их иногда распознают лишь у детей старшего возраста или подростков. Примерно у4 детей в этой группе страдает значительной потерей зрения и столько же рецидивирующим активным хориоретинитом с хотя бы временным расстройством зрения.

Серьезные неврологические нарушения отмечаются реже (<10%), в отдаленном периоде прицельное изучение умственных способ-

ностей показывает ухудшение результатов у большего числа детей. Нередко встречается и частичная потеря слуха.

Профилактика и ведение беременных с токсоплазмозом. Риск инфицирования токсоплазмозом можно снизить следующими способами.

1. Следует избегать употреблять в пищу недожаренное или сырое мясо, особенно свинину или баранину, а также тщательно мыть руки после обработки сырого мяса.

2. Избегать контактов с домашней кошкой во время беременности необязательно, хотя нового животного в это время лучше не заводить. Песок для кошки следует менять чаще и желательно, чтобы это делал кто-нибудь другой. Кормить ее следует только вареным или консервированным мясом.

3. Необходимо хорошо промывать перед едой свежие овощи, чтобы в еду не попала зараженная земля.

4. Следует тщательно мыть руки после работы в саду, особенно перед едой.

Между острым токсоплазмозом у беременной и началом инфекционного процесса у плода проходит значительное время. Если инфекция развивается в первую половину беременности, можно ставить вопрос об искусственном аборте, поскольку риск ее передачи плоду в ранние сроки приближается к 20%, а последствия разрушительны. В поздние сроки беременности осуществляют лечение беременной пириметамином, сульфаниламидами, тиндурином. С успехом применяют макролидный антибиотик спиромицин.

Хламидиоз

Хламидии передаются чаще половым путем и поражают преимущественно клетки цилиндрического эпителия. Доказана также воз-

можность распространения хламидий «бытовым» путем, главным образом среди детей раннего возраста.

Клинические проявления хламидиоза. Внедрение хламидий в мочеполовой тракт не всегда сопровождается заметными клиническими проявлениями. Заболевание чаще бывает субманифестным или асимптомным. Половина инфицированных женщин не имеют клинических проявлений. Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют жалобы на дизурию. Иногда хламидии могут вызывать экссудативное воспаление протоков и бартолиниевых желез. Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной активности. Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая его частичную десквамацию. Шейка матки становится отечной, гиперемированной, образуется так называемая гипертрофическая эктопия шейки матки. Хламидийный сальпингит - наиболее частое проявление восходящей хламидийной инфекции. Особенностью хламидийных сальпингитов и сальпингоофоритов является их длительное, подострое, стертое течение без склонности к «утяжелению». Хроническая инфекция может вызывать непроходимость труб, внематочную беременность, бесплодие. У женщин с восходящей хламидийной инфекцией при воспалительных заболеваниях органов малого таза может развиваться перигепатит - синдром Fitz-Hugh-Ciirtis. Этот синдром характеризуется повышением температуры тела, болями в области печени и органов малого таза.

Кроме урогенитального хламидиоза, возможна и экстрагенитальная хламидийная инфекция (офтальмохламидиоз), при этом у 72% больных с офтальмохламидиозом одновременно имеется хламидийная инфекция урогенитального тракта.

Урогенитальный хламидиоз диагностируется у беременных в 3-12%, достигая 33 -74% при хронических воспалительных заболеваниях половых органов, хронических неспецифических заболеваниях легких, отягощенном акушерском анамнезе (мертворождение, внутриутробная пневмония у новорожденного, преждевременные роды, привычное невынашивание беременности).

Беременность при хламидиозе, как правило, протекает с осложнениями. В I триместре характерна угроза прерывания беременности, неразвивающаяся беременность, выкидыши. Частота выкидышей составляет 25%, перинатальные потери при преждевременных родах - до 5,5%.

Хламидиоз ведет не только к привычному невынашиванию беременности, но и внутриутробному инфицированию плода и новорожденного. Хламидии колонизируют главным образом конъюнктивы, носоглотку, дыхательные пути, кишечник, но наиболее характерным считается поражение мягких мозговых оболочек и вещества мозга, где уже макроскопически определяются ватообразные наложения, преимущественно на верхнелатеральных поверхностях полушарий. Гистологически они имеют вид гранулем. Результатом хламидийной инфекции является повышение антенатальной смертности, возникновение трахомоподобных конъюнктивитов и пневмоний у новорожденных. При инфицировании амниотической оболочки развивается многоводие, специфическое поражение плаценты ведет к развитию фетоплацентарной недостаточности (27%), СЗРП и гипоксии плода. Перинатальная смертность при хламидиозе достигает 15,5%, причем удельный вес новорожденных, погибших в постнатальном периоде, составляет больше половины всех перинатальных потерь.

Клинические проявления. У 17-30% беременных хламидиоз протекает латентно или с незначительной симптоматикой. При наличии смешанной инфекции он может быть с полным симптомокомплексом, включающим цервицит с эктопией шейки матки.

Хламидиоз у беременных обычно сочетается с бактериальной и вирусной инфекцией, поэтому инфицирование плода часто происходит за счет совместного воздействия этих возбудителей. Это обусловливает полиморфизм клинических проявлений инфекции у новорожденного, поэтому, наряду с типичными проявлениями хламидийной инфекции (конъюнктивиты, вульвовагиниты, пневмонии), встречаются формы, нехарактерные для хламидиоза (везикулопустулез, омфалит, ринит, сепсис).

Клинические формы проявления внутриутробных инфекционных заболеваний у новорожденных, родившихся от матерей с хламидиозом, делят на три группы: малые формы, тяжелые формы и так называемый синдром инфицированности.

К малым формам относятся:

Конъюнктивиты;

Вульвовагиниты;

Везикулопустулезы, риниты, отиты, омфалиты - при смешанной инфекции.

Тяжелые формы внутриутробного инфицирования у новорожденного при хламидийной инфекции:

Хламидийная пневмония;

Генерализованный воспалительный процесс с развитием сепсиса и наличием нескольких очагов инфекции (пневмония, флебит пупочной вены, менингит, гепатит) - при смешанной инфекции.

При синдроме инфицированности локальные и генерализованные проявления внутриутробной инфекции отсутствуют. Отмечаются нарушения адаптационных процессов у новорожденных, изменение цвета кожи, снижение мышечного тонуса, неустойчивость рефлексов, пролонгированная желтуха, первоначальная потеря массы тела на 10% и более, медленное ее восстановление с повторным падением.

Профилактика и лечение хламидиоза при беременности. Лечение хламидиоза при беременности имеет определенные сложности, что связано с особенностями течения заболевания, сопутствующими нарушениями функции плацентарной системы, возможностью неблагоприятного воздействия на плод традиционных схем лечения.

Антибактериальная терапия проводится препаратами из группы макролидов: джозамицин, азитромицин. В случае индивидуальной непереносимости вышеуказанных препаратов допустимо применение цефалоспоринов III генерации.

Местная терапия. У 95% больных с хламидийной инфекцией имеются различной степени выраженности дисбиотические нарушения микробиоценоза, сопровождающиеся повышением рН вагинального содержимого до 5,9. Кроме того, у больных с урогенитальным хламидиозом часто отмечается значительная контаминация дрожжевыми грибами рода Candida. Эти результаты свидетельствуют о необходимости комбинированного применения антибиотиков, эубиотиков и противомикотических препаратов. Местная терапия включает санацию влагалища с последующим назначением эубиотиков внутрь и местно.

Иммуномодуляторы и интерферонокорректоры. Характерной чертой хламидийной инфекции является изменение функциональной активности иммунной системы, наблюдаются отклонения в уровне циркулирующих иммунных комплексов, угнетение клеточного иммунитета, снижение фагоцитарной активности полинуклеаров крови и макрофагов, угнетение активности неспецифических факторов защиты организма. С целью профилактики иммунных нарушений, сопутствующих хламидиозу, назначаются препараты лактофлоры (бифидобактерии бифидум, высушенные лактобактерии,

флорадофилус), которые не только корректируют микробиоценоз желудочно-кишечного тракта, но посредством стимуляции тимусзависимых зон мезентериальных лимфатических узлов активируют иммунный ответ. Иммуномодулирующими свойствами обладают растительные адаптагены, которые повышают общую неспецифическую резистентность организма к инфекции. С высокой эффективностью применяется препарат рекомбинантного интерферона.

Профилактика нарушений функции фетоплацентарного комплекса. Для улучшения маточно-плацентарного кровотока используют вазоактивные препараты и антиагреганты. В качестве метаболической терапии назначается диета с повышенным содержанием белка, кисломолочных продуктов с одновременным применением энзимных препаратов. В качестве препаратов, активизирующих метаболизм, применяют токоферола ацетат (витамин Е), гепатопротекторные средства.

Сифилис

Врожденный сифилис развивается в результате трансплацентарного распространения Treponema pallidum от матери к плоду. При свежих формах инфекции у матери риск заражения плода относительно высок по сравнению с риском заражения в поздней стадии болезни. Заражаются практически все дети, матери которых страдают во время беременности ранними стадиями нелеченного сифилиса, причем уровень смертности весьма высок. Ранее считалось, что Т. pallidum начинает проникать через плаценту после 18-20 нед беременности, когда исчезает слой клеток Лангерганса. В настоящее время доказано, что трансплацентарное инфицирование плода может иметь место и раньше, но при этом вследствие иммунологической незрелости плода отсутствует типичная реакция на инфекцию. Применение соответствующих методов окрашивания обнаруживает спирохеты у эмбрионов при прерывании беременности в I триместре.

Заражение в раннем фетальном периоде завершается мертворождением с мацерацией и водянкой плода. Обычно выкидыш имеет характерный вид: спавшийся череп, выдающийся живот, гепатоспленомегалия, пузырьковые поражения кожи, СЗРП. Гистологически характерны ареактивные некрозы в органах со скоплением спирохет в виде гнезд или клубочков в центрах некротических очагов. Пролиферативные изменения не свойственны. В последе превалируют очаговый виллузит с характерным эндартериитом по типу обли-

терационной ангиопатии, а также различные варианты незрелости ворсинчатого дерева.

Клинические проявления. Врожденный сифилис является полисистемным заболеванием, значительно различающимся по тяжести и многообразию форм. Развивается у 50% новорожденных, рожденных от матерей с первичным или вторичным нелеченным во время беременности сифилисом (остальные 50% - мертворожденные, глубоко недоношенные и умершие в раннем неонатальном периоде). Его проявления напоминают вторичный сифилис.

Проявления врожденного сифилиса

1. Выкидыш или мертворождение: мацерированный плод, спавшийся череп, выдающийся живот, гепатоспленомегалия, водянка плода, пузырьковые кожные проявления.

2. Водянка плода.

3. Патологически увеличенная плацента (ребенок может быть нормальным, явно инфицированным или мертворожденным).

4. Преждевременные роды.

6. Слизисто-кожные проявления: упорный ринит, макулопапулезная, чешуйчатая или буллезная сыпь, обычно на ладонях и ступнях.

7. Гепатоспленомегалия, лимфаденопатия.

8. Анемия, тромбоцитопения

9. Желтуха (гепатит и/или гемолиз).

10. Костные поражения: симметричный остеохондрит, периостит, остеомиелит длинных костей, черепа, позвоночника и ребер. Типичная рентгенологическая картина, в последствии может развиться псевдопаралич.

11. Поражение центральной нервной системы, обычно бессимптомное. На поражение указывают изменения в спинномозговой жидкости.

Большинство живорожденных детей выглядят здоровыми, у некоторых имеются везикулезно-буллезные высыпания на ладонях и подошвах, однако спустя 4 дня после рождения могут появиться следующие симптомы заболевания:

1) синдром, сходный с гриппом:

Менингеальные симптомы;

Слезотечение (воспаление радужной оболочки);

Отделяемое из носа; слизистые оболочки гиперемированные, отечные, эрозированые;

Ангина (на слизистой глотки имеются папулы);

Генерализованная артралгия (из-за болей отсутствуют активные движения в конечностях - псевдопаралич Парро; на рентгенограмме - явления остеохондрита, часто отмечается периостит, в частности больших берцовых костей (саблевидные голени);

2) увеличение всех групп лимфатических узлов:

Шейные, локтевые, паховые, подмышечные, подколенные;

Гепатоспленомегалия (в тяжелых случаях - анемия, пурпура, желтуха, отеки, гипоальбуминемия);

3) высыпания:

Пятнисто-папулезные;

Слияние папулезных поражений с образованием широких кондилом.

Профилактика. Профилактика врожденного сифилиса сводится к проведению скринингового обследования беременных в целях своевременного выявления больных. При установлении диагноза в I триместре беременности показано ее прерывание в виду того, что инфицирование в ранние сроки беременности приводит к формированию у плода тяжелых поражений. При выявлении сифилиса в поздние сроки беременности проводят лечение, согласно рекомендациям МЗ РФ, по общепринятым схемам в зависимости от стадии течения заболевания.

При подозрении или подтвержденном диагнозе врожденного сифилиса требуется изоляция новорожденного до начала специфической терапии и в течение еще 24 ч с момента ее начала.

Лечение. Специфическую терапию проводят у новорожденных в следующих клинических ситуациях:

Если лечение матери было неадекватным;

Если оно проводилось в последние 4 нед беременности;

Если о нем ничего не известно;

Если для лечения применялись препараты, отличные от пенициллина.

Кроме того, учитывают результаты реагиновых тестов. Более высокий, чем у матери, титр антител указывает на активный инфекционный процесс. Титр антител следует контролировать в динамике, поскольку он может свидетельствовать лишь о трансплацентарном переходе материнских антител к плоду. Если титр антител снижается в первые 8 мес жизни, то новорожденный не

инфицирован. При положительном результате теста лечение проводят в тех наблюдениях, когда нет возможности контролировать титры антител в динамике.

Препаратом выбора для лечения врожденного сифилиса является пенициллин G (прокаинпенициллин, бензатинпенициллин). Расчет суточной дозы препарата производят в зависимости от массы тела новорожденного и его возраста.

Контроль за эффективностью лечения проводят по результатам количественных нетрепонемных тестов, которые проводят в возрасте 3, 6 и 12 мес. На эффективность лечения указывает отрицательный результат тестов. Сохранение и увеличение титра антител требует дальнейшего обследования и проведения повторного лечения.

Вирусный гепатит

Причиной острого вирусного гепатита могут являться по крайней мере пять различных агентов, однако инфекционные поражения печени вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом и вирусом желтой лихорадки, считаются отдельными болезнями и обычно не подразумеваются при употреблении термина «острый вирусный гепатит».

Выделяют:

Вирусный гепатит А;

Вирусный гепатит В;

Вирусные гепатиты ни А ни В (спорадический и эпидемический), в том числе гепатит С (HCV);

Вирусный гепатит D (одновременное инфицирование с гепатитом В - ко-инфекция и последовательное инфицирование с гепатитом В - суперинфекция).

Вирус гепатита А (HAV) относится к роду энтеровирусов семейства пикорновирусов. РНК-содержащий вирус, состоит из безоболочечного вириона.

Вирус гепатита В (HBV) является наиболее изученным. Принадлежит к гепадновирусам и имеет более сложное строение, чем вирус гепатита А. Инфекционная частица состоит из сердцевины (кора) и внешней оболочки (капсида). В состав вириона входит кольцевая двухцепочечная ДНК и ДНК-полимераза; репликация вирусных частиц происходит внутри ядер инфицированных гепатоцитов.

По крайней мере четыре различных системы антиген-антитело связаны с вирусом гепатита В.

1. Поверхностный АГ (HBsAg, австралийский АГ) связан с белковой оболочкой вируса. Обнаружение его в плазме крови позволяет диагностировать острый гепатит В и означает, что кровь больного стала потенциальным источником инфицирования. HBsAg выявляется в инкубационном периоде (за 1-6 нед до развития клинических и биохимических признаков болезни) и исчезает при выздоровлении. Соответствующие антитела (анти-HBs) можно обнаружить значит позже, через недели или месяцы после клинического выздоровления, их присутствие указывает на перенесенную инфекцию и относительную защиту в будущем. В 10% HBsAg продолжает обнаруживаться после острой фазы, а соответствующие антитела не появляются - у таких больных обычно развивается хронический гепатит или они становятся бессимптомными носителями вируса.

2. Коровый АГ (HBcAg) ассоциируется с сердцевиной (кором) вириона. Может быть обнаружен в инфицированных клетках печени, а в плазме выявляется лишь в том случае, если с помощью специальных методик разрушают вирусные частицы. Соответствующие антитела (анти-HBc), как правило, обнаруживают в начале периода манифестации; впоследствии их титр постепенно снижается. Наличие АТ-HBc, наряду с АТ-HBs, указывает на предшествующее инфицирование.

3. Антиген е (HBeAg), по-видимому, представляет собой пептид, входящий в состав вирусного кора. Обнаруживается только в HBsAg- положительной плазме. Присутствие свидетельствует об активной репликации вируса и сочетается повышенной инфицирующей способностью крови и вероятностью развития хронического поражения печени.

Вирус гепатита D (HDV, дельта фактор) является уникальным. Его РНК дефектна, вследствие чего данный вирус способен реплицироваться только в присутствии HBV. Гепатит D встречается либо как сочетанная инфекция при остром гепатите В, либо как суперинфекция при достоверно хроническом гепатите В. Инфицированные гепатоциты содержат дельта-частицы, покрытые HBsAg. Клинически инфекция проявляется необычно тяжелым течением острого гепатита В.

Термин «гепатит ни А ни В» (NANB) был предложен для обозначения инфекций не связанных с вирусами А- и В-типа. Относительно недавно идентифицирован специфический одноцепочечный РНКвирус, подобный флавивирусам (вирус гепатита С), являющийся

причиной большинства посттрансфузионных и спорадических случаев гепатита NANB. Особенностью НCV является чрезвычайно высокая гетерогенность его генома. Идентифицировано, как минимум, шесть основных генотипов вируса. АТ к НСV часто появляются в плазме крови через несколько месяцев после острой инфекции. Затем титры постепенно уменьшаются, если только инфекция не становится хронической (что имеет место в 50%). Вирус HCV идентифицируется в плазме с помощью сложной методики, соответствующий АГ выделяется из гепатоцитов.

Вирус гепатита А распространяется преимущественно фекально-оральным путем, также возможно инфицирование через кровь и продукты среции. Источником инфекции является только больной в ранней стадии болезни - вирусоносительство и хронические формы инфекции исключаются. Продромальная (преджелтушная) стадия характеризуется острым повышением температуры, ознобом, головной болью, диспепсическими расстройствами. В этой стадии часто отмечается кожный зуд, что сопровождается увеличением размеров печени, повышением уровня трансфераз в крови за 5-7 дней до появления желтухи. Нередко инфекция протекает бессимптомно.

Вирус гепатита В обычно передается парентерально: через зараженную кровь и ее производные. Возможно инфицирование при нанесении татуировки. Сохраняется высокий процент передачи в среде наркоманов, риск повышен для больных на гемодиализе и больничного персонала, контактирующего с кровью. Встречается непарентеральное распространение половым путем. Хронические носители HBV служат резервуаром инфекции.

Инфицирование HBV сопровождается широким спектром поражений печени - от субклинического носительства до острого и хронического гепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Вслед за длительным периодом инкубации (от 6 нед до 6 мес) появляются признаки острой инфекции. Преджелтушный период, в отличие от гепатита А, продолжается дольше и характеризуется постепенным началом с артралгиями, уртикарной сыпью, диспепсическими и астеническими нарушениями, нарастает гепатолиенальный синдром. При тяжелых формах заболевания повышается температура. В крови - повышенные уровни трансаминаз;определяется HBsAg, HBеAg и

С появлением желтухи нарастает интоксикация, диспепсические, астенические проявления, еще более - гепатолиенальный синдром.

Течение желтухи более выражено. При тяжелом течении может развиться геморрагический синдром, острая печеночная энцефалопатия с переходом в кому и даже летальным исходом.

У беременных больных гепатитом В отмечается высокая частота преждевременных родов и гестоза. Более чем у 50% женщин в последе обнаруживаются воспалительные изменения.

Гепатит ни Ани В (NANB) имеет вариант, близкий к гепатиту А, преимущественно распространяющийся в условиях водных вспышек. Вариант, близкий к гепатиту В, обычно с более коротким инкубационным периодом часто ведет к формированию хронических гепатитов.

Наконец, встречаются смешанные варианты инфекции (А и В, В и D, В и ЦМВ, В и ВИЧ).

Средняя продолжительность инкубационного период при заражении гепатитом А - 2-6 нед, гепатитом В - 6-25 нед, ни А ни В - 2-25 нед. Чаще болеют дети и молодые взрослые, однако заболевание может встречаться в любом возрасте.

Вирусный гепатит - наиболее частая причина желтухи во время беременности. Обычно он протекает относительно легко, но при недостаточности питания может встречаться тяжелая эпидемическая форма гепатита ни А ни В. Материнская смертность 0,64-1,79%, однако может достигать 15,6% (Фарбер Н.А. и соавт., 1990). Более тяжело гепатит протекает во второй половине беременности, что связывают с изменениями гормонального фона, более выраженными явлениями холестаза

Врожденный вирусный гепатит возникает редко, при остром или хроническом гепатите В матери во время беременности; также источником внутриутробной инфекции может быть мать с бессимптомной формой гепатита (антигеноносительница). Для фетального гепатита характерен полиморфизм гепатоцитов с образованием многоядерных клеток-симпластов, а также холестазы (внутриклеточные и внутриканальцевые), формирование аденоматозных структур и билиарного некроза при скудной лимфоцитарной инфильтрации портальных трактов. Тяжелый гепатит у матери может вести к антенатальной смерти плода. Макроскопически в последе отмечается желтоватая окраска оболочек, плодной поверхности плаценты, гистологически - у выкидышей регистрируются многочисленные клетки КащенкоХофбауэра в строме ворсин плаценты и оболочек, поглощающие билирубин, при минимальных воспалительных изменениях.

Убедительных данных о тератогенности гепатита в I триместре беременности не имеется. Вирус гепатита В может передаваться новорожденному при родах или реже через плаценту. В I и II триместрах беременности острый гепатит В редко передается плоду (5%). Передача через плаценту окончательно не установлена и наиболее вероятна у матерей, положительных по е-антигенам, которые являются хроническими носителями поверхностного АГ гепатита В (HBsAg), либо заболели гепатитом в III триместре. При заболевании в III триместре вероятность инфицирования плода составляет 60-70%. Чаще всего заражение происходит во время родов вследствие микротрансфузий крови от матери к плоду или в результате контакта ребенка с инфицированными выделениями матери при прохождении через родовые пути. Положительный тест на выявление HBeAg (отражает высокую степень инфицированности) связан с 80-90% вероятностью передачи инфекции плоду. Более 85% новорожденных от таких матерей становятся хроническими носителями. Если у матери обнаруживаются антитела к HBeAg (их наличие свидетельствует о разрешении инфекции), риск инфицирования составляет лишь 25%. Возможно инфицирование в постнатальном периоде (с молоком, слюной)

Инфицированные новорожденные часто становятся носителями НBV и имеют субклиническое нарушение функции печени. Наблюдения явного неонатального гепатита редки.

Прогноз. Гепатит А обычно излечивается спонтанно через 4- 8 нед - в большинстве случаев не требует специального лечения. Ограничение диеты и физической активности не требуется. Частота выкидышей не превышает таковую в популяции. Плод практически не подвержен риску инфицирования и профилактики новорожденному не требуется.

При гепатите В прогноз менее благоприятен, чем при А. Особенно после переливания крови, когда смертность может достигать 10-15%; в 5-10% формируется хроническая форма. Летальность у беременных в 3 раза выше, чем у небеременных. Заболеваемость новорожденных гепатитом - 45-62%.

Самую большую опасность для беременных представляет эпидемический вариант гепатита NANB во II и III триместре беременности. Осложнения: выкидыши, преждевременные роды, высокая материнская летальность, заболеваемость новорожденных и перинатальная смертность.

Профилактика инфицирования и лечение. Личная гигиена помогает предотвратить гепатит А. В случае контакта беременной с больным в течение 7-10 дней следует ввести стандартный γ -глобулин 1,5-3,0 мл однократно в/м. В более поздние сроки применение препарата нецелесообразно.

Для предупреждения гепатита В следует ввести ограничение трансфузий, использование проверенной на HBsAg крови. Требуется скрининг доноров на HCVAg. Стандартный иммуноглобулин обеспечивает защиту против клинически выраженного инфицирования НAV и назначается тем, кто имеет бытовые контакты с установленным носителем.

Вакцинация против HBV приводит к выработке антител у здоровых реципиентов и снижает распространенность гепатитом на 90%. Больные на диализе, с циррозом печени и другими нарушениями иммунитета реагируют на вакцинацию хуже. Небольшая часть здоровых людей не отвечает образованием АТ-HBs.

Обследование беременных на носительство HBsAg следует проводить уже на ранних сроках беременности.

При гепатите С роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции до конца не определена. Обнаружение РНК вируса гепатита С в сыворотках крови детей на 1-5-й день после рождения делают правомерным предположение о наличии пренатального инфицирования и при этой инфекции. В основе лечения гепатита С лежит интерферонотерапия (интерферон, индукторы интерферона), а также применение противовирусных препаратов.

При легком и среднетяжелом течении гепатита (любого) в I триместре беременности возможно продолжение беременности, так как к моменту родов женщина будет здорова и вероятность врожденных аномалий у ее ребенка не выше, чем у здоровой. При тяжелом течении гепатита после выздоровления в зависимости от особенностей течения инфекции и срока беременности рекомендуется ее прерывание: до 12 нед - медицинский аборт, после 12 нед - интраамниальное введение гипертонического раствора хлорида натрия, простагландина F2a; внутримышечно введением простагландина после предварительного (за 12 ч) расширения шейки матки ламинариями среднего размера.

В лечении важное значение имеет физический покой, сбалансированное питье, лечение угрозы преждевременного прерывания беременности, при возможности - смещение времени физиологических родов, несущие в разгар желтухи не только нежелательную физическую нагрузку, но и внезапную гормональную перестройку, которая может вывести организм из компенсированного относительного равновесия. Показана осторожная инфузионная дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза. При задержке жидкости применяют мочегонные препараты. Короткий курс глюкокортикоидов - как составляющая часть комплекса мер по дегидратации при развивающемся отеке мозга. Назначение кортикостероидной терапии нецелесообразно и даже может способствовать нарастанию гепатоцитодистрофии.

Дети, родившиеся от HBsAg-позитивной матери, независимо от наличия у нее в сыворотке крови HВe-антигена или антител, должны получать профилактическое лечение сразу после рождения иммуноглобулином против гепатита В (HBIg), после чего им необходимо провести трехкратную вакцинацию рекомбинантной вакциной против вируса гепатита В. Не рекомендуется изолирование новорожденных от матерей и отказ от грудного вскармливания, особенно после введения HBIg и противовирусной вакцины. Если HBsAg экскретируется с грудным молоком в целях профилактики инфицирования в период новорожденности грудное вскармливание не показано.

Лечение новорожденных с острым гепатитом В симптоматическое при адекватном питании; ни стероиды, ни HBIg не эффективны. Необходима изоляция инфицированного новорожденного и соблюдение крайней осторожности при работе с его кровью и сретами.

ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Таким образом, внутриутробные инфекции представляют серьезную опасность для жизни и здоровья плода и новорожденного, часто имеют неблагоприятные отдаленные последствия. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний у беременных представляет значительные трудности, обусловленные стертостью, многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, сложностями получения материала для лабораторных исследований, невозможностью широкого применения лечебных препаратов.

В связи с вышеизложенным особое значение приобретают методы профилактики ВУИ, основанные на предупреждении и лечении инфекции у матери. Наиболее перспективным в этом направлении является проведение предгравидарной подготовки супружеских пар с последующим последовательным осуществлением лечебно-диагностических мероприятий во время беременности.

Предгравидарная подготовка должна включать:

Выделение группы риска на основе данных анамнеза и результатов клинического обследования, выявление сопутствующих экстрагенитальных заболеваний;

Комплексное обследование с изучением иммунного, гормонального, микробиологического статуса;

Этиотропную антибактериальную или противовирусную терапию;

Проведение соответствующей коррекции выявленных нарушений микроценоза половых путей с последующим назначением эубиотиков;

Лечение заболеваний с применением иммуностимулирующей и интерферонкорригирующей терапии, а также физиотерапии;

Метаболическую терапию;

Коррекцию нарушений менструального цикла и сопутствующих эндокринопатий;

Лечение полового партнера при наличии заболеваний передаваемых половым путем.

Во время беременности в сроках до 12, а также в 18-20, 28-30 и 37-38 нед у беременных этой группы показана оценка состояния микроценоза влагалища, до 12 нед (далее по показаниям в 18-20 и 37-38 нед) - выявление возбудителей заболеваний, передаваемых половых путем, и определение титра специфических Ig к вирусным и бактериальным агентам. При выявлении инфекций проводится соответствующее лечение, которое подбирается с учетом срока беременности и возможного влияния препаратов на развитие плода.

Регулярное эхографическое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследование позволяет своевременно диагностировать формирующуюся фетоплацентарную недостаточность, осуществлять лечение и контроль за его эффективностью.

Проведение предгравидарной подготовки и мероприятий по выявлению угрожаемых по развитию внутриутробных инфекций

позволяет снизить частоту внутриутробных инфекций в 2,4 раза. Одновременно уменьшается число осложнений беременности и родов (особенно преждевременного прерывания беременности, а также фетоплацентарной недостаточности), что способствует снижению общей заболеваемости новорожденных в 1,5 раза.

Инвалидность с рождения прежде всего связана с передачей вируса от матери к ребенку во время беременности. Также эта же причина приводит к выкидышу или смерти детей в первые дни их жизни. Внутриутробная инфекция у новорожденных последствия имеет весомые, так как заболевание может изменить процесс прохождения развития плода. В последнее время даже у здоровой женщины, которая не имеет вредных привычек и хронических заболеваний, рождается нездоровый ребенок. Этот явление связано с тем, что во время беременности происходит серьезное перестроение организма, а это существенно ослабевает иммунитет женщины, вследствие чего вирусы, находящиеся в неактивной фазе начинают развиваться в организме. Этот процесс особо опасен в 1 триместре, на момент зарождения плода. Рассмотрим все особенности того, как проявляется внутриутробная инфекция у новорожденных и все особенности подобного развития организма.

Рассматриваемая проблема изучается на протяжении последних нескольких десятилетий. Это связано с тем, что проблема весьма распространена в последнее время. К важным моментам ВУИ можно отнести нижеприведенные моменты:

1. Если организм матери имеет скрытую инфекцию, то в 10% случаев она передается плоду.
2. В 0,5% рожденные дети имеют то или иное проявляется симптомов.
3. Несмотря на принятое мнение о том, что инфекция обязательно переходит от матери к ребенку, это не так. Некоторые типы инфекций не передаются от матери к ребенку.
4. Многие инфекции практически не проявляются в организме матери. Однако у плода или рожденного ребенка могут возникнуть более серьезные нарушения. У новорожденного ребенка симптоматика проявляется практически с первых дней рождения.
5. Для того чтобы исключить вероятность возникновения проблемы следует проводить своевременное обследование. Другими словами, при планировании беременности следует пройти полное обследование. Если беременность была незапланированной, то следует проводить обследование на начальной стадии.
6. Современное лечение позволяет снизить вероятность передачи вируса от матери к плоду практически на 100%.

Врачи проводят обследование беременных женщин для того, чтобы исключить вероятность возникновения нарушений по развитию плода. Однако следует учитывать, что именно внутриутробная инфекция последствия, возникающие после рождения, вызывают самую яркую симптоматику.

Как происходит заражение плода?

Существует несколько способов передачи инфекции. К ним можно отнести:

Вышеприведенные проблемы следует учитывать при рассмотрении того, как могут передаваться заболевания от матери ребенку.

Возбудители

Практически все вирусы могут передаваться от матери ребенку. При этом только некоторые не оказывают сильного влияния на плод. Однако есть группа, которая оказывает сильное воздействие, то есть изменения становятся необратимыми, вызывают серьезные отклонения. Однако вирусы, которые становятся причиной развития ОРВИ, не передаются от матери ребенку. Единственная проблема, к которой приводит ОРВИ, это серьезное повышение температуры тела, что может навредить плоду. Именно поэтому при проведении проверки при планировании беременности следует рассматривать все инфекции. Даже безобидные инфекции у детей могут вызывать серьезные симптомы.

Какие последствия?

Внутриутробные инфекции у ребенка могут развиваться следующим образом:

1. С проявлением острых симптомов.
2. Появлением хронической симптоматики.

Все зависит от того, какие передаются инфекции. Острая форма характеризуется шоковым состоянием, тяжелым сепсисом, пневмонией. Подобные проблемы проявляются практически сразу, ребенок начинает плохо есть, спать, активность уменьшается. Однако заражение, которое проходит внутри организма матери, может долго не проявляться.

Хроническое проявление проблемы, когда прошло инфицирование во время беременности, встречается довольно часто. Проблемы со здоровьем возникают в первые годы жизни, в дальнейшем ребенок будет страдать от поэтапного проявления симптоматики.

Как проявляется симптоматика?

В случае передачи инфекции от матери к плоду могут возникать не только отклонения. Бывают выкидыши, антенатальная гибель плода, мертворождение, а также происходит замирание беременности, то есть плод перестает развиваться. Если инфекция при беременности передалась плоду, могут проявляться нижеприведенные симптомы:

Симптомы проявляются при наступлении активной фазы. При этом они могут проявляться как у матери, так и у ребенка.

Влияет ли то, на каком сроке прошло инфецирование?

Внутриутробная инфекция у детей вызывает довольно много проблем со здоровьем. Следует учесть тот момент, что заражение плода опасно на любом сроке беременности. При этом отметим нижеприведенные моменты:

1. В первом триместре некоторые вирусы несут большую опасность здоровью. Примером можно назвать вирус краснухи.
2. Некоторые возбудители болезней более опасные при заражении в последние дни перед родами. Примером можно назвать ветряную оспу.
3. Раннее заражение в большинстве случаев становится причиной выкидыша, к тяжелым физиологическим отклонениям плода.
4. Позднее заражение можно охарактеризовать тем, что у новорожденного будут проявляться симптомы, которые существенно ухудшат качество жизни.

Для того чтобы выявить степень риска и определить то, как будет проявляться симптоматика в дальнейшем, зачастую проводят исследование УЗИ, а также берут анализ крови. Только после определения типа инфекции можно назначить правильное лечение.

Группа риска

Как правило, предотвратить зарождение проще, чем провести лечение проявляющейся симптоматики. Отметим следующую группу риска:

1. Медицинские работники встречаются с инфекциями на протяжении всей свой работы. Именно поэтому следует учитывать тот момент, что женщины должны проходить периодическое обследование для выявления проблемы.
2. Женщины, у которых есть ребенок школьного возраста, также находятся в группе риска. Школы являются общественным местом, в котором дети могут заразиться инфекцией и стать переносчиком.
3. Работники детских садов, школ и общественных заведений также становятся переносчиками заболеваний.
4. Беременные женщины, которые имеют хронические воспалительные заболевания, также входят в группу риска.
5. Женщины, которые уже рожали ранее и передали возбудитель своему ребенку, также относятся к группе риска.
6. В случае, если ранее произошла гибель плода, а также развитие порока.
7. Излитие околоплодных вод ранее установленного срока.

Вышеприведенные моменты следует учитывать для того, чтобы исключить вероятность заражения организма перед беременностью.

Каковы признаки инфицирования матери?

Существует довольно много признаков того, что у женщины есть инфекция, которая находится в активной или неактивной фазе. К ним можно отнести следующее:

1. Существенное повышение температуры тела. Следует учитывать тот момент, что беременность не вызывает повышение температуры тела. Лихорадка является признаком того, что иммунная система борется с инфекцией. Поэтому следует учитывать тот момент, что существенное повышение температуры тела является главным признаком появления заболевания.
2. Увеличение лимфоузлов в размерах также указывает на наличие проблемы.
3. Сильная одышка, кашель, боль в груди и многие другие моменты указывают на то, что в организме есть вирус.
4. Конъюнктивит, слезотечение, насморк – еще один признак того, что у женщины есть существенные проблемы со здоровьем.
5. Припухлость суставов указывает на то, что в организме проходят воспалительные процессы.

Как правило, вышеприведенные признаки указывают на наличие аллергии, неинфекционных болезней, опасных инфекций. Любые изменения должны стать причиной посещения врача. Внутриутробная инфекция при беременности наблюдается врачами на протяжении длительного периода.

ЦМВ

При рассмотрении того, что может изменить прохождение беременности, следует учесть возможность нахождения в организме беременной женщины вируса ЦМВ. Что такое ЦМВ? Этот возбудитель относится к группе герпесовирусов, как правило, передается половым путем или через кровь. В некоторых случаях есть вероятность того, что передача возбудителя пройдет через бытовой контакт. Антенатально передаваться этот вирус не может.

Согласно проведенным исследованиям, практически половина женщин в Европе сталкивается с рассматриваемым вирусом один раз в своей жизни. Даже в случае, если вирус находится не в активной фазе, он может существенно навредить плоду. ЦМВ в большинстве случаев поражает плод в третьем семестре, но при заражении в первом семестре последствия более тяжелые. Согласно проведенным исследованиям, риск заражения ребенка составляет 30-40%, а в 90% симптоматика никак не проявляется. Внутриутробной инфекции плода уделяется довольно много внимания по причине того, что в 10% новорожденные имеют достаточно много симптомов.

Несмотря на малый процент заражения и проявления симптомов, признакам проявления проблемы можно назвать нижеприведенный список:

1. Выкидыш возникает при заражении плода в первом триместре.
2. Малый вес ребенка при рождении или дистрофия.
3. Существенное снижение слуха или врожденная глухота.
4. Нарушение развития мозга.
5. Накопление жидкости в мозгу.
6. Развитие пневмонии.
7. Поражение печени и селезенки.
8. Слепота в различной степени проявления.
9. Задержка в развитии ребенка.

Если происходит комбинирование симптомов, то ребенок погибает в первые месяцы жизни. У многих людей формируется отдельные отклонения: глухота, слепота, умственная отсталость. Но симптоматика не всегда выражена проблемами со здоровьем, так как вирус может и не передаваться. Эффективных средств удаления вируса с организма новорожденного практически нет. Есть препараты, которые могут существенно облегчить проявление симптоматики при поражении глаз или возникновении пневмонии. Многие врачи утверждают, что развитие ЦМВ не является причиной для прерывания беременности, так как при должном лечении велика вероятность рождения абсолютно здорового ребенка.

ВПГ

Наиболее распространенным можно назвать вирус простого герпеса. При его передачи половым путем есть вероятность того, что у малыша возникает герпетическая инфекция. Стоит учитывать тот момент, что в первые 28 дней после рождения могут проявляться симптомы рассматриваемого заболевания. Зачастую заражение проходит в момент прохождения ребенка через родовые пути.

Последствия для ребенка при несвоевременном назначении лечения, если у матери есть вирус герпеса, заключаются в следующем:

1. Выкидыш.
2. Существенно ухудшается аппетит, возникает лихорадка.
3. Пневмония.
4. Поражение глаз.
5. Появление характерного высыпания на теле.
6. Определенная степень поражения мозга.

Наиболее сложной ситуацией можно назвать случай, когда на 4-7 сутки жизни после рождения начинают проявляться все симптомы. Когда проходит поражение органов ребенка, есть вероятность того, что он погибнет от шока. Вирус зачастую поражает мозг, что приводит к существенным изменениям. Именно поэтому врожденная инвалидность возникает довольно часто у детей по причине врожденного вируса гепатита. Однако следует учитывать то, вирус довольно опасен, но зачастую не передается ребенку при рождении. Наиболее простая форма проявления заключается в появлении кожных болезней и повреждениях глаз.

Зачастую лечение проходить в 3 триместре специальными антивирусными препаратами. Именно поэтому следует в обязательном порядке обратиться к врачу. Герпес может проявляться появлением определенного высыпания на половых органах, и при беременности происходит передача заболевания. При ярком проявлении симптоматики врачи могут назначить проведение кесарево сечение.

В заключение отметим, что при планировании беременности следует пройти тщательное обследование для выявления скрытых хронических заболеваний и вирусных инфекций. Только после проведения лечения можно планировать беременность, так как в противном случае у ребенка могут развиться очень серьезные проблемы, приводящие к инвалидности. Если проблема была выявлена уже на момент беременности, то назначается определенный курс лечения, который позволит исключить вероятность передачи вируса от матери к ребенку. Однако есть вероятность того, что врач порекомендует прервать беременность по причине развития серьезного вируса в организме матери. Не стоит забывать о том,что некоторые инфекции при беременности очень и очень опасны.