Беременность после лапароскопии: когда возможно зачатие? Лапароскопия маточных труб. Как проводится лапароскопия

Наступление долгожданной беременности не всегда проходит гладко. Из-за наличия гинекологических заболеваний женщина может оставаться бесплодной. Для того чтобы повысить шансы на зачатие, врачи предлагают ей пройти через процедуру лапароскопической операции при наличии показаний. Беременность после лапароскопии по результатам исследований наступает в 85% случаев в течение года. В первые 5 месяцев зачатие происходит у 30% прооперированных женщин.

Лапароскопия отличается от традиционной операции минимальной травматичностью и высокой эффективностью.

Суть процедуры заключается в произведении 3 небольших разрезов: в околопупочную область вставляется лапароскоп (камера с лампой), а через 2 других разреза вводятся инструменты для проведения операции. Для улучшения визуализации в брюшную полость поступает углекислый газ, а картинка передается на монитор.

Среди показаний для лапароскопического вмешательства выделяют:

• кисты яичников;
• непроходимость маточных труб;
• спаечный процесс в фаллопиевых трубах и брюшной полости;

При этом лапароскопия может быть:

• диагностической – для уточнения или постановки диагноза;
• лечебной – для удаления пораженных структур.

Лапароскопия маточных труб

Планирование беременности в этом случае зависит от диагноза после проведенной операции.

Если в ходе хирургического вмешательства производилось разъединение спаек, то планировать беременность можно после трех менструальных циклов с момента процедуры.

При удалении по показаниям одной из маточных труб нельзя допускать зачатия в течение первых полутора месяцев.

Лапароскопия яичников

Лапароскопия яичников проводится при:

• кистах;
• поликистозе;
• эндометриозных поражениях.

При наличии кист проводится их удаление. При этом ткань яичника сохраняется. Беременность после лапароскопии кисты яичника можно планировать не ранее, чем через 3 месяца.

При эндометриозе врач производит удаление патологического участка. Зачатие становится возможным после курса лечения причины бесплодия.

При поликистозе производится рассечение капсулы яичника. В этом случае беременность после лапароскопии необходимо планировать в первые 3 месяца для достижения максимального эффекта.

Лапароскопия при миоме матки

Лапароскопические вмешательства на матке производятся при миоме небольших размеров с наличием субсерозных узлов.

Противопоказано проведение данного вида операции при:

• сроке от 12 недели беременности;
• наличии большого количества узлов и их низкого расположения.

После миомэктомии зачатие можно планировать под строгим контролем врача. Только специалист даст рекомендации по возможным срокам.

Лапароскопия при внематочной беременности

Наступление беременности после лапароскопии внематочной беременности возможно даже с наличием одной сохраненной маточной трубы.

В настоящее время проводятся операции по удалению плодного яйца путем его выдавливания. Данный метод возможен только в случае, если не произошло разрыва маточной трубы и отсутствует внутрибрюшное кровотечение. При этом труба сохраняется.

После внематочной беременности специалисты рекомендуют воздержаться от зачатия на срок до года. Это время необходимо посвятить выявлению возможной причины патологического прикрепления плодного яйца. Внематочная беременность после лапароскопии может повториться, если у женщины к этому имеется предрасположенность.

Лапароскопия при бесплодии

Лапароскопия при бесплодии носит диагностическо-лечебный характер. Зачастую только оперативное вмешательство позволяет узнать о точной причине невозможности зачатия.

Данная процедура позволяет не только выявить причину, но и избавиться от нее путем удаления:

• спаек;
• кист;
• новообразований доброкачественного или злокачественного характера.

Дополнительные эффекты, возникающие после лапароскопии:

• восстановление овуляции;
• нормализация работоспособности яичников.

Современная медицина предпочитает использование лапароскопии для диагностики и лечения бесплодия.

Когда можно планировать беременность и какова ее вероятность?

Через сколько месяцев после лапароскопии можно забеременеть? Однозначного ответа нет. Восстановление женского организма индивидуально, но спустя 1,5 месяца после операции в большинстве случаев можно совершать попытки к зачатию. Чаще всего наступление беременности после лапароскопии происходит в течение года.

Когда можно забеременеть после лапароскопии? В первый месяц после хирургического вмешательства половая жизнь противопоказана. Связано это с тем, что имеется риск инфекционного поражения. Организм женщины восстановится и будет готов к зачатию через 3 месяца, после стационарного лечения.

Проведенные исследования показали, что шансы забеременеть после лапароскопии составляют 20% в течение первых 3 месяцев после операции. Еще 20% беременностей случаются между 3 и 5 месяцами. Спустя полгода зачатие происходит у 30% женщин, у 15% - через 12 месяцев. Оставшиеся 15% женщин, у которых беременность не наступила, могут при наличии показаний пройти через повторную операцию.

При зачатии в первые 3 месяца после операции женщина должна находиться под строгим контролем лечащего акушер-гинеколога.

Можно ли проводить лапароскопию при беременности?

Многих женщин волнует вопрос не только о том, через сколько месяцев после лапароскопии вероятно зачатие, но и возможно ли при наличии показаний провести такую операцию во время беременности.

Лапароскопия относится к современным хирургическим методикам, которые являются малотравматичными и относительно безопасными. Если на фоне беременности возникают показания к оперативному вмешательству, предпочтение отдается лапароскопии.

Хирурги, как правило, выполнять операции со 2 триместра.

Показаниями к проведению лапароскопии у беременной являются:

• киста яичника доброкачественного характера;
• злокачественные новообразования;
• перекрут яичника;
• перекрут узла при миоме;
• некроз узла при миоме;
• острый аппендицит.

Среди возможных осложнений у беременных при проведении лапароскопии могут быть:

• повреждение или разрыв матки;
• тромбоэмболия;
• тахикардия;
• плеврит;
• гипертония.

Роды после лапароскопии

Большинство специалистов предпочитают проведение кесарева сечения для исключения развития осложнений со стороны матери и плода. Однако исследования показали, что 38% женщин, рожавших после лапароскопии естественным образом, не имели осложнений.

Представлены возможности лапароскопических операций у беременных женщин при хирургической и гинекологической патологии: при желчнокаменной болезни, аппендиците, грыжах передней брюшной стенки, заболеваниях придатков матки, миоматозных узлах. Описаны преимущества лапароскопии, возможные осложнения в виде ацидоза либо повреждений матки троакаром, их профилактика. Показано, что оптимальные результаты дают плановые операции, выполняемые во втором триместре беременности. Особое внимание уделено проблеме предупреждения разрыва матки на фоне беременности после перенесенной ранее консервативной миомэктомии.

Laparoscopic surgery and pregnancy

Possibilities of laparoscopic surgery in pregnant women with surgical and gynecological pathologyare presented: with gallstones, appendicitis, hernia of the anterior abdominal wall, diseases of the uterine appendages, myomatosis nodes. The advantages of laparoscopic surgery, possible complications as acidosis or uterine trocar injuries, their prevention are described. Shown that optimal results provide planning surgeries performed in the second trimester of pregnancy. Particular attention is paid to the prevention of uterine rupture in pregnancy after undergoing before conservative myomectomy.

Осложнения лапароскопии у беременных

Беременность представляет уникальный вызов хирургу при необходимости выполнения плановых и ургентных операций. И не только потому, что речь идет о двух человеческих жизнях. При беременности многие физиологические параметры претерпевают существенные изменения: кардиопульмонарные, свертываемость крови, уровень гемоглобина, артериальное давление. По мере прогрессирования беременности хирургическая визуализация существенно меняется, не говоря о доступе. Та или иная операция на органах брюшной полости бывает необходима по ходу беременности одной из 150 женщин .

Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии, но в последнее десятилетие она вышла вперед в лечении гинекологической и негинекологической патологии, в пику лапаротомии. Наиболее частая операция при беременности — холецистэктомия (45-48% процедур), вмешательства на придатках матки (28-34%) и аппендэктомия (15-16%). Каждая из них дает хороший результат в опытных руках .

Существует несколько показаний к гинекологической хирургии при беременности: доброкачественные кисты яичника, перекрут придатков матки, рак и в редких случаях некроз миоматозного узла. Предполагается, что у одной из 81 беременной женщины находят кисту яичника. Выявляемость повысилась в последние годы по мере широкого внедрения УЗИ. Однако всего у одной из 600 женщин во II триместре беременности обнаруживают доброкачественные кисты яичника, требующие хирургического лечения .

Большинство кист, обнаруживаемых на УЗИ, оказываются кистами желтого тела, они рассасываются самостоятельно. К сожалению, в некоторых случаях клиническая ситуация требует немедленной интервенции до ожидаемого рассасывания. Перекрут яичника обычно наблюдают в I триместре с частотой 1 на 5000 беременностей .

Показания к операциям на яичниках при беременности диктуют два фактора: опасность малигнизации кист, составляющая 1-8%, и вероятность осложнений в виде перекрута, разрыва, кровотечения с частотой 10-42%. Опасность преждевременных родов после ургентной операции значительно выше, чем после плановой. Поэтому риск выжидательной тактики и отказа от хирургии весьма велик .

Преимущества лапароскопии. Для лечения заболеваний, возникающих на фоне беременности, лапароскопия имеет существенные отличия от лапаротомии. Во-первых, это те же преимущества, что и у небеременных женщин: снижение продолжительности койко-дней и сроков реабилитации, уменьшение частоты осложнений и потребности в наркотических препаратах, что важно для жизнедеятельности плода .

Ранее существовавшее мнение об опасности лапароскопии в сравнении с лапаротомией для жизни плода не подтвердилось многочисленным опытом последних лет. В большом шведском ретроспективном исследовании 2181 лапароскопии и 1522 лапаротомий, выполненных по ходу беременности за два десятилетия, не было различий в весе, продолжительности беременности, врожденных пороках, мертворождении и неонатальных смертях . Два ретроспективных исследования, проведенных в Израиле, подтвердили то же самое .

Теоретически лапароскопия дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что в последующем предотвращает ранние роды. Лапароскопия эффективнее в диагностическом плане, что особенно важно для исключения острого аппендицита (ОА). От 35 до 50% случаев подозрения на ОА в третьем триместре оказывается негативным. Ошибки в этой ситуации весьма печальны, многие осложнения связаны с задержкой диагноза воспаления червеобразного отростка. Снижение продолжительности заболевания благодаря диагностической лапароскопии представляет идеальную хирургическую модель разрешения дилеммы, обязательно присутствующей в критической ситуации. Muench с соавторами показали, что задержка операции при желчнокаменной болезни увеличивает продолжительность болезни в сравнении со своевременным лапароскопическим лечением .

Одно из возможных преимуществ лапароскопии в сравнении с лапаротомией — снижение риска тромботических осложнений. Венозный стаз и физиологические факторы, связанные со сгущением крови при беременности, увеличивают риск катастрофических осложнений в общей популяции. Хирургия только увеличивает этот риск. Многие врачи верят, что ранняя способность передвигаться после операции, обусловленная малоинвазивной хирургией, может существенно уменьшить этот риск для пациентки .

Профилактика осложнений. Давно существовавший запрет на лапароскопию у беременных основывался в большей степени на теоретическом риске, связанном с инсуффляцией и пневмоперитонеумом (ПП). Беременность, как и ожирение, существенно изменяет механизм легочной вентиляции пациентки. Метаболические потребности организма возрастают, а остаточная емкость легких уменьшается по мере прогрессирования беременности. Общая анестезия, увеличение внутрибрюшного давления СО 2 , ПП, положение на спине, положение Трендленбурга — все вместе усугубляют эти проблемы. Результатом может быть респираторный ацидоз, ателектазы и гипоксемия. Если эти явления не ликвидировать, наступит эмбриональный ацидоз и гипоксемия плода. Кардиальный индекс снижается по мере введения в наркоз, как и у небеременных. Снижается артериальное давление и системная сосудистая резистентность.

Ацидоз плода при инсуффляции 10-15 мм рт. ст. изучали на беременных овцах. Гипоксемия у эмбрионов отсутствовала. Другая опасность ацидоза плода связана с увеличением внутрибрюшного давления, включая уменьшение материнского венозного возврата и сердечного выброса, уменьшением маточного кровотока и трансперитонеальной и плацентарной абсорбции СО 2 . Данные гипотетические положения были отвергнуты исследованиями на животных. Все это не сказалось на течении беременности у овец, враждебное воздействие ПП на состояние плода не было доказано .

Другая опасность состоит в повреждении беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки. Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации . По мере прогрессирования беременности безопасное введение первого троакара все более затруднено. Показана техника открытой лапароскопии по Хассону.

После 18 недель беременности первичный троакар вводят значительно выше пупка, на протяжении, между ним и мечевидным отростком грудины. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки или УЗИ-контроль за введением иглы .

Плановую лапароскопическую операцию идеально выполнять во втором триместре, когда органогенез завершен, а матка еще не столь велика, как в III триместре, хотя визуализация внутренних органов в I триместре, естественно, проще. Откладывать операцию до III триместра нежелательно из-за плохой визуализации и потенциальной опасности преждевременных родов. Большинство авторов не используют рутинно токолитики после лапароскопии, хотя индометацин, кетопрофен и ритодрин дают хорошие результаты при повышенном тонусе матки после лапароскопии .

Для снижения опасности тромбоэмболии показаны пневматические компрессионные чулки и ранняя активизация. Следует внимательно отслеживать после операции материнскую гипоксию, тахикардию, возможность развития плеврита и артериальную гипертонию .

Разрыв матки после лапароскопической миомэктомии

Это осложнение хорошо известно с прошлого столетия. Курт Земм выполнил первую лапароскопическую миомэктомию в 1979 году, в следующем десятилетии в англоязычной литературе описано минимум 13 спонтанных разрывов матки в позднем втором или раннем и среднем третьем триместре после лапароскопической миомэктомии. Все они произошли до начала родов . В целом разрыв матки после консервативной миомэктомии наблюдают в 0,33% случаев . Хотя в отдельных наблюдениях частота этого осложнения достигает 2,5% .

Главная причина осложнения — неполноценное ушивание раны матки либо оставление «мертвого пространства», что приводит к образованию внутриматочных гематом и ухудшает заживление раны. Следует помнить, что в технике шва гинекологи небольшие мастера. Монополярная электрохирургия и плохое сопоставление краев раны также играют определенную роль в опасности разрыва .

Профилактика . Ввиду напряжения матки при беременности женщины, планирующие беременность после лапароскопической миомэктомии, должны быть тщательно отобраны для этой операции. При наличии более четырех миом или при размерах доминирующей миомы более 7-10 см в диаметре, показана лапаротомия как наиболее эффективная процедура. Осторожность необходима при локализации миоматозных узлов по задней стенке, так как они более сложны для ушивания, чем образования, локализующиеся в дне и по передней стенке матки. Наложение шва особенно затруднено при локализации миоматозных узлов по задней стенке. Анализ литературы показывает, что при такой локализации миомы хирурги ранее ушивали только серозную оболочку или вообще этого не делали. В случае соблюдения данных ограничений лапароскопический доступ предпочтительнее .

Важность хирургической техники для профилактики разрыва матки нельзя преувеличить. Тем не менее минимизация термального воздействия на ткани в процессе энуклеации миомы — первый важный шаг в профилактике возможных осложнений. Особо это касается использования монополярной энергии в режиме коагуляции в нижнем сегменте матки, с продолжительным воздействием на ткани. Ножницы, ультразвуковой скальпель, монополярная электрохирургия в режиме резания и лазер более предпочтительны, так как минимизируют ожог миометрия. Другой важный момент — надежный гемостаз. Некоторые хирурги рекомендуют субсерозное введение вазопрессина до разреза матки, некоторые советуют до операции лечение агонистами гонадотропин-релизинг гормона на протяжении 1-3 месяцев.

Обеспечить надежный гемостаз холодными ножницами или монополярным резанием довольно сложно. Поэтому рекомендуют гармонический скальпель или лазер для первичного рассечения матки. Возможно и простое вывихивание узла с тупой диссекцией. Одно из преимуществ эндохирургии — четкая визуализация сосудистой ножки, ее можно обработать в биполярном режиме. Если кровотечение продолжается, следует применить фульгурацию на большой поверхности. Наиболее надежный метод гемостаза — ушивание раны. Все слои матки должны быть сближены и мертвое пространство — ликвидировано. Сероза всегда должна быть ушита, даже при миомах на ножке и поверхностных субсерозных миомах. Полноценная герметизация требует наложения 2-4 рядов швов. В случае проникновения в полость матки эндометрий должен быть ушит отдельно от вышележащего миометрия. Возможно использование узлового или непрерывного шва, но ушивание должно быть надежным .

Применение сшивающих аппаратов может встретить определенные трудности в лапароскопической хирургии. Однако результаты показывают надежность этих швов при последующей беременности и родах. Для контроля герметичности швов возможно введение в цервикальный канал метиленового синего. Заживление раны матки и толщину миометрия после операции, но до беременности, можно контролировать при помощи УЗИ или МРТ. Вопрос о продолжительности паузы между миомэктомией и беременностью окончательно не решен. Прочность рубца миометрия достигает дооперационного уровня через 6-12 недель. Благоразумный промежуток между операцией и беременностью начинается от трех месяцев .

Распознавание. В литературе не описано ни одного случая разрыва матки во время родов после выполненной ранее консервативной лапароскопической миомэктомии. Дородовые разрывы наблюдают на сроках от 17 до 35 недель гестации с преобладанием конца второго или начала третьего триместра. Любая женщина с миомэктомией в анамнезе, независимо от доступа, с болями в животе после 20 недель гестации должна быть рассмотрена как пациентка с подозрением на разрыв матки. Симптомы руптуры вариабельны и неспецифичны. Характерна острая боль внизу живота, тахикардия плода синхронна с болевым синдромом. Исход для матери и ребенка зависит от степени кровопотери и глубины гиповолемического шока. При угрозе разрыва наиболее информативно определение целостности миометрия методом МРТ .

Лечение. Разрыв матки требует немедленного кесарева сечения. Линия разрыва должна быть ушита многорядным швом, как при открытой миомэктомии. Перед каждой женщиной, перенесшей лапароскопическую миомэктомию, встанет вопрос: перенесет она роды или нет? Безусловно, каждый акушер в такой ситуации внимательно осматривает рубец и нередко рекомендует кесарево сечение до наступления родов. Нет данных, что оперативное родоразрешение в этой ситуации безопаснее. Успешные вагинальные роды после лапароскопической миомэктомии наблюдали в 38% случаев без единого разрыва матки .

И.В. Федоров

Казанская государственная медицинская академия

Федоров Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА

Литература:

1. Lachman E., Schienfeld A., Voss E. et al. Pregnancy and laparoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 347.

2. Reedy M.B., Galan H.L., Richards W.E. et al. Laparoscopy during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med 1997; 42: 33.

3. Fatum M., Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 50.

4. Wang C.J., Yen C.F., Lee C.L., Soong Y.K. Minilaparoscopic cystectomy and appendectomy in late second trimester. JSLS 2002; 6: 373.

5. Stepp K.J., Tulikangas P.K., Goldberg J.M. et al. Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 55.

6. Stepp K., Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31: 485.

7. Oelsner G., Stockheim D., Soriano D. et al. Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 200.

8. Curet M.J., Allen D., Josloff R.K. et al. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg 1996; 131: 546.

9. Reedy M.B., Kallen B., Kuehl T.J. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Reg­istry. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 673.

10. Soriano D., Yefet Y., Seidman D.S. et al. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril. 1999; 71: 955.

11. Muench J., Albrink M., Serafini F. et al. Delay in treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2001; 67: 539.

12. Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy. JSLS, 2004; 8: 57.

13. Chan J.K., Morrow J., Manetta A. Prevention of ureteral injuries in gyne­cologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1273.

14. Williams T J. Urologic injuries. Obstet Gynecol Annu 1975; 4: 347.

15. Berkmen R., Peker A.E., Alagol H. et al. Treatment of iatrogenic ureteral injuries during various operations for malignant conditions. J Exp Clin Cancer Res 2000; 19: 441.

16. Wood E.C., Maher P., Pelosi M.A. Routine use ofureteric catheters at laparo-scopic hysterectomy may cause unnecessary complications. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995; 3: 393.

17. Dwyer P.L., Carey M.P., Rosamilia A. Suture injury to the urinary tract in urethral suspension procedures for stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10: 15.

18. Fatum M., Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 50.

19. Rizzo A.G. Laparoscopic surgery in pregnancy: Long-term follow-up. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 11.

20. Nouira Y., Oueslati H., Reziga H., Horchani A. Ureterovaginal fistulas com­plicating laparoscopic hysterectomy: A report of two cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 132.

21. Oh B., Kwon D., Park K. et al. Late presentation of ureteral injury after laparoscopic surgery. Obstet Gynecol 2000; 95: 337.

22. Nezhat C., Nezhat F. Laparoscopic repair of ureter resected during oper­ative laparoscopy. Obstet Gynecol 1992; 80: 542.

23. Liu C.Y., Kim J.H., Bryant J.F. Laparoscopic ureteroureteral anastomosis of the distal ureter. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 412.

24. Seinera P., Farina C., Todros T. Laparoscopic myomectomy and subse­quent pregnancy: Results in 54 patients. Hum Reprod 2000; 15: 1993.

25. Seinera P., Arisio R., Decko A. et al. Laparoscopic myomectomy: Indica­tions, surgical technique and complications. Hum Reprod 1997; 12: 1927.

26. Ribeiro S.C., Reich H., Rosenberg J. et al. Laparoscopic myomectomy and pregnancy outcome in infertile patients. Fertil Steril 1999; 71: 571.

27. Oktem O., Gokaslan H., Durmusoglu F. Spontaneous uterine rupture in pregnancy 8 years after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 618.

28. Hasson H.M., Rotman C., Rana N. et al. Laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol 1992; 80: 884.

29. Hasbargen U., Summerer-Moustaki M., Hillemanns P. et al. Uterine dehiscence in a nullipara, diagnosed by MRI, following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy: Case report. Hum Reprod 2002; 17: 2180.

30. Pelosi M.A. 3rd, Pelosi M.A. Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1547.

31. Seinera P., Arisio R., Decko A. et al. Laparoscopic myomectomy: Indica­tions, surgical technique and complications. Hum Reprod 1997; 12: 1927.

32. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Chapron C. et al. Second look after laparo-scopic myomectomy. Hum Reprod 1998; 13: 2102.

33. Stringer N.H., Strassner H.T., Lawson L. et al. Pregnancy outcomes after laparoscopic myomectomy with ultrasonic energy and laparoscopic suturing of the endometrial cavity. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 129.

34. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Deffarges J.V. et al. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod, 2000; 15: 869.

35. Landi S., Fiaccavento A., Zaccoletti R. et al. Pregnancy outcomes and deliveries after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003; 10: 177.

Сегодня уже никого не удивляет, что после сложнейших операций пациенты через день отказываются от болеутоляющих таблеток и начинают ходить, через три дня выписываются, а через год след от операции можно заметить, только вооружившись лупой. Страшно подумать, что еще совсем недавно, каких-то лет десять назад, такие операции были редкостью, а сам метод применяли лишь для того, чтобы уточнить сложный диагноз.

Операция… через трубочку

Отличается ли лапароскопическая операция от традиционной - полостной, а хирург-эндоскопист от просто хирурга? Принципиально! При полостной операции, чтобы добраться до больных органов, врач берет в руки скальпель и делает разрез, причем во многих случаях, например когда диагноз до конца не ясен, линия разреза проходит по средней линии живота, то есть от лона до пупка. При лапароскопии так травмировать пациента нет необходимости. Эндоскопист - врач, проводящий операцию, делает небольшие проколы, через которые вводит в брюшную полость особые хирургические инструменты диаметром не более 1 см и лапароскоп - оптическую трубку такого же диаметра, позволяющую видеть все, что происходит в брюшной полости.

При традиционных операциях расстояние от глаза врача до операционного поля составляет примерно 50-60 см, а при лапароскопии глаз хирурга можно приблизить вплотную к больному органу. Поэтому скепсис некоторых пациентов («при полостной операции видно лучше») абсолютно неправомочен. Наоборот, лапароскопию по технологическим особенностям можно поставить в один ряд с микрохирургическими операциями. Очень важным является и то обстоятельство, что все лапароскопические операции можно документировать - записывать на видеокассеты. Это позволяет иметь объективную информацию - особенно для пациенток с бесплодием, с кистами яичника, миомами, то есть в тех случаях, когда операции проводятся с сохранением органов и может возникнуть необходимость обратиться к этой информации спустя како-то время.

Лапароскопия в гинекологии

Наиболее широкое применение лапароскопия получила в гинекологии. По мнению специалистов, она может заменить до 90% всех полостных гинекологических операций, при которых хирург с помощью разреза на передней брюшной стенке входит в полость живота и полость малого таза. Лапароскопически можно удалить доброкачественную опухоль (кисту) яичника, рассечь спайки, сделать перевязку маточных труб при стерилизации, восстановить их проходимость при трубном бесплодии, разобраться с воспалительными и гнойными процессами, удалить матку при миоме, устранить внематочную беременность и перекрут придатков, провести диагностику и лечение эндометриоза, устранить опущение внутренних половых органов, недержание мочи и многое другое.

Лапароскопия не только позволяет сделать гинекологические операции менее болезненными и травмирующими. Она также помогает сохранять органы, которые при полостных операциях спасти проблематично.

Например, раньше женщин с диагнозом «внематочная беременность» оперировали только после того, как проявления заболевания становились очевидными. Но это происходило на тех этапах, когда маточную трубу спасти уже не удавалось, так как внематочная беременность - это состояние, при котором плод начинает развиваться не в полости матки, а чаще всего в маточной трубе. Размеры маточной трубы не могут увеличиваться достаточно для нормального развития беременности, поэтому уже в первом триместре происходит разрыв маточной трубы. Если операция произведена, когда целостность маточной трубы уже нарушена, то такую маточную трубу удаляют. После второй подобной операции забеременеть естественным путем женщина уже не могла. Теперь же с помощью лапароскопии врач может выявить внематочную беременность на самых ранних этапах и спасти важный орган, вовремя удалив плодное яйцо.

Другую проблему - «перекрут придатков» (яичника и маточной трубы), которая чаще всего встречается у молодых девушек и женщин, раньше лечили удалением перекрученных органов. Современная лапароскопия дала возможность врачу максимально точно оценить причину перекрута и степень изменения тканей и, в большинстве случаев, сохранить яичник и маточную трубу.

Щадящие операции для будущих мам

Помогает лапароскопия и женщинам во время беременности. Конечно же оптимальным является осмотр гинеколога и проведение УЗИ перед тем, как вы решите стать мамой. Но, к сожалению, такое бывает не всегда.

Иногда счастливая и довольная женщина на сроке задержки 5-6 недель отправляется к гинекологу, и вдруг выясняется, что кроме желанной беременности в придатках матки выявляется образование, напоминающее кисту. Тут уже приходится ломать голову гинекологу: что это - желтое тело, которое должно сопровождать и гормонально обеспечивать беременность до 12-13-й недели или киста яичника, существующая уже в течение длительного времени. В каждом конкретном случае проблема должна решаться индивидуально. Но если все же принимается решение об оперативном лечении, лапароскопия позволяет произвести анипуляции максимально бережно, сохранив беременность.

Миома матки - доброкачественная опухоль, которая развивается в миометрии - мышечной оболочке матки. Эта одна из самых распространенных гинекологических проблем также получила свое разрешение с началом использования лапароскопии. Не говоря уже о том, что с помощью этого метода стало возможным удалять целиком пораженный орган, большой группе пациенток лапароскопия позволила проводить органосохраняющие операции, удаляя только миоматозные узлы и сохраняя детородные функции матки.

И разумеется, без лапароскопии трудно представить современное состояние дел с диагностикой и лечением эндометриоза.

Эндометриоз - патологическое состояние, выражающееся в разрастании клеток, выстилающих матку, вне ее, в частности на поверхности брюшины, выстилающей малый таз. Боли неясного происхождения, отсутствие желанной беременности - все это может вызывать эндометриоз. При этом ни осмотр, ни УЗИ не могут выявить точный диагноз. И только хирург - эндоскопист, введя оптический прибор в брюшную полость, сможет увидеть причину проблем. Сегодня лапароскопии под силу не только выявить эндометриоз, но и вылечить его. В одних случаях участки «чужой» ткани (разросшегося эндометрия) удаляют, в других - прижигают с помощью тока или лазера. И главное, после проведения лапароскопической операции у пациенток появляется возможность забеременеть.

Ход операции

Лапароскопию, как и большинство других хирургических вмешательств, проводят под общим наркозом. На начальном этапе в передней брюшной стенке делают три - четыре прокола, размер каждого из которых не превышает 5-10 мм. Большие разрезы в лапароскопии не нужны, потому что все инструменты очень тонкие - их диаметр всего 5-10 мм. С помощью специального прибора лапарофлятора в брюшную полость через прокол вводят углекислый газ. Это делается для того, чтобы немного приподнять брюшную стенку и дать хирургу простор для работы. Через этот же прокол врач вводит оптический прибор с источником света.

Рассмотрев органы брюшной полости, хирург уточняет диагноз, после чего через проколы вводит в брюшную полость необходимые для операции инструменты - манипуляторы. Наступает самый важный этап - хирургическое лечение. Оно очень похоже на обычную операцию, с той лишь разницей, что за ходом операции врач следит, глядя на экран.

В некоторых случаях (полипы и миомы матки) вместо лапароскопии гинеколог может назначить пациентке еще менее травматичную операцию - гистероскопию. В этом случае не требуется даже прокол: хирург просто вводит все необходимые инструменты через шейку матки в ее полость. После гистероскопии прооперированная пациентка может идти домой уже спустя несколько часов.

Плюсы лапароскопии

Преимущества лапароскопии перед полостными операциями очевидны. Во-первых, это малая травматичность. Во-вторых, минимальная кровопотеря. Если при обычной операции пациентка теряет 300-400 мл крови, то при лапароскопии - всего 30-40 мл. В-третьих, в ходе операции врач может уточнить поставленный диагноз. В-четвертых, лапароскопия помогает сохранить органы, которые при полостной операции пришлось бы удалять. Немаловажен и фактор времени. Если на обычную операцию уходит 1,5-2 часа, то с помощью лапароскопии операцию по поводу внематочной беременности можно провести и за 10 минут. Войти в брюшную полость и уйти из нее можно минимум в три раза быстрее, чем при полостной операции.

К плюсам лапароскопии можно отнести и возможность проведения симультанных операций. Необходимость в них возникает, когда у пациентки имеется еще и хирургическая патология (чаще всего это проблемы, связанные с желчным пузырем). В такой ситуации врач должен решать, что ему делать: удалять в первую очередь желчный пузырь, а гинекологическую операцию отложить на два - три месяца, или наоборот.

Лапароскопия позволяет решить обе проблемы одновременно. Кроме того, при лапароскопии крайне редко встречаются осложнения в виде инфекции в ране и появления послеоперационных спаек между органами, которые могут изменять взаиморасположение органов и затруднять наступление беременности. Вероятность образования спаек гораздо больше при полостных операциях, так как эти операции более травматичны.

И наконец, главное преимущество лапароскопии в том, что пациентки практически не испытывают боли после операции, проводят в больнице всего несколько дней, и у них не остается никаких рубцов!

Лапароскопические операции делают далеко не во всех клиниках, потому что для их проведения требуется сложное дорогостоящее оборудование и профессионалы - эндоскописты, владеющие данным методом. Но отраден тот факт, что день ото дня ситуация меняется в лучшую сторону, и этот метод становится все более доступным!

В октябре 2014 года я забеременела! Это была просто чудесная новость! Мы с мужем были очень счастливы. Я думаю, что запланированная беременность бывает только счастливой .

Но радость ожидания малыша была недолгой. На одном из приемов у гинеколога меня огорошили... "У тебя образование на яичнике!" Сказать, что я была напугана - ничего не сказать. Не было никакой информации, что это за образование: доброкачественное или злокачественное, как это отразится на моем здоровье, а главное как это отразится на моей долгожданной беременности. Сразу скажу, что при планировании беременности никаких образований не было. Т.е. что-то там выросло именно в начале беременности. Это была чудовищная новость, так как она могла означать, что мне могут сделать аборт по показаниям. Я была на грани отчаяния.

Моя врач отправила меня делать узи, чтобы стало хоть что-то более-менее понятно и чтобы назначить какое-либо лечение и предпринять действия. Сделано было 3 узи , так как врачи никак не могли определиться, что же все-таки там такое. Один врач сделал заключение, что у меня тубоовариальное образование слева, другой - что это киста правого яичника, третий - гидросальпинкс. Это был какой-то ад . В итоге меня направили на консультацию в онкологию моего города . Это было самое страшное. Онкология в моем понимании - это просто шаг к смерти. Это жуткое место, пока я сидела в очереди к гинекологу-онкологу мне стало действительно жутко. Там ходили люди, которым только что делали химиотерапию - они были все зеленые, шатались, видно было, насколько им плохо! Врач посмотрел меня, не делали никакого узи - он просто пощупал ТАМ. И дал заключение, что это простая киста правого яичника только очень большого размера - 9 см. Удалять однозначно с помощью операции - лапароскопии. Мне стало плохо. Операция... во время беременности. Это общий наркоз. Как же малыш отреагирует на это вмешательство? Я никогда не делала операций, и поэтому у меня началась настоящая паника. Но одна хорошая новость все-таки была - беременность сохраняют !

Далее мне дали направление на госпитализацию в перинатальный центр моего города уже на операцию. Когда я пришла в первый раз на консультацию - это было в 12 недель беременности, мне дали бумагу с нужными анализами к операции, и назначили дату плановой госпитализации - в 16 недель беременности. Было очень страшно даже не за себя, а именно за ляльку.

К 16 неделям были сданы все анализы - их много. Кровь на все, что только можно, узи, мочу, кал и т.д. И меня госпитализировали в понедельник. В больнице взяли еще некоторые анализы, и назначили уже саму операцию на четверг. Мне объяснили, что сейчас используется хороший общий наркоз, который практически не оказывает никакого воздействия на ребеночка в утробе. Рассказали как будет проходить операция. Итак: лапароскопия делается обязательно под общим наркозом, так как во время операции в брюшную область нагнетается углекислый газ, чтобы уменьшить кровопотерю во время операции, чтобы хирургу лучше видеть область операции. И из-за именно этого газа никак нельзя использовать местную анестезию, так как во время операции тебя подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Вставляется трубка в горло, и аппарат дышит за тебя всю операцию.

Мне дали подписать две бумаги: одна - это согласие на операцию, где перечислены все возможные осложнения, и согласие на общий наркоз (эндотрахиальный наркоз).

У беременных пациенток лапароскопия делается немного по-другому, чем у обычных. Во-первых, запрещают кушать после 18 часов за день до операции, но после операции, когда наркоз окончательно отойдет, можно сразу есть. Во-вторых, не делают клизму и не заставляют пить никаких слабительных. Меня это удивило. В-третьих, разрезы делаются совсем в других местах. У обычных пациенток разрезы делаются в нижней части живота, и их практически не видно, а у беременных - разрезы в верхней части живота, и вот они скорее всего будут сильно видны всю жизнь. Это естественно связано с беременностью, чтобы во время операции не задеть матку и малыша.

Перед операцией. И вот наступил четверг. В 10 часов утра меня отвели в процедурную. Раздели догола. Положили на каталку. И отправили в операционную. Я заплакала. От страха. От нервов. Правда стало очень-очень не по себе. Мне же никогда не делали никаких операций. Не давали наркоз. Как же все пройдет? Не проснусь ли я во время операции? Не пострадает ли мой малыш? Медсестры в перинатальном центре оказались очень добрыми и чуткими. Успокоили меня. Сказали, что мой хирург с "золотыми" руками, что он отличный профессионал, что анестезиолог (кстати, девушка) - очень опытная. И я немного успокоилась.

В операционной. Меня переложили на гинекологическое кресло. Закрыли все тело, кроме живота, ширмой. Поставили капельницу, и ввели наркоз. Я напугалась. Очень необычные ощущения. Я до последнего сопротивлялась засыпанию . Видимо, такая реакция моего организма. Последнее, что я помню: я вдруг не смогла дышать, меня это до жути напугало. Я сказала анестезиологу: "Я не могу дышать". Она ответила: "Так и должно быть". И все, я вырубилась. Следующее, что я помню - я проснулась в реанимации (туда для наблюдения на 2 часа после операции привозят всех). Я сама дышала, у меня уже не было трубки во рту, которую вставили после того, как подействовал наркоз. И я себя чувствовала как это ни странно - очень хорошо. Не было никакой боли, меня не тошнило. Единственное, чего я хотела - это ЕСТЬ . Я прям так и заявила: "Я бы сейчас слопала огромный кусок пиццы" . Девочку, которая лежала на другой кровати, стошнило от этих слов . А мне хоть бы что. Через 2 часа меня перевели в мою палату.

После операции. Мне сказали полежать еще минимум 2 часа, а потом можно вставать в туалет и кушать. Кроме хлеба, можно было все. Я не выдержала столько времени, и уже через час встала в туалет, так как сильно хотелось. Ходить смогла сама, довольно легко. Была слабость, но ничего не болело. И еще я съела огурец . Ну очень уж хотелось. И меня стошнило. Я поняла, что еще слишком рано. Поэтому попыталась полежать еще пару часиков. И вот спустя 3 часа спокойно поела. Это была самая вкусная еда . Где-то к вечеру у меня стала болеть спина и грудь. Это последствия закачивания газа. Боль не сильная, вполне терпимая. Она длилась где-то неделю после операции.

На следующий день мне сделали узи. Все было в порядке, а главное - с малышом все было в порядке. И мне сказали его пол! Это МАЛЬЧИК! Я плакала от счастья.

Врач сказал, что это все-таки была киста, причем параовариальная. Это самая безобидная из кист. Она доброкачественная. Мне стало легче дышать после этих слов. Гистологию я получила спустя месяц. Все было в порядке.

Итак, подведем итог.

Стоит ли делать лапароскопию во время беременности? Конечно, да! Если к этому есть показания. У меня было большое образование, которое могло лопнуть во время родов. И никто до операции не знал, что это за образование. Это могла быть онкология. Да, это огромный риск для будущего ребеночка, но, к сожалению, его нельзя избежать. Нельзя вылечить кисту травками или лекарствами. По крайней мере мою. Так как размер у нее был внушительный - 9 см.

Для беременных пациенток лапароскопия - БЕСПЛАТНАЯ ! Я не заплатила ни копейки. Только за анализы перед операцией, которые сама делала.

Дорогие девушки, если Вам предстоит лапароскопия во время беременности - не бойтесь. Это самая атравматичная операция. Можно даже сказать, что самая безопасная. У нее минимум последствий.

У меня последствий, кроме шрамов, нет никаких. Боль после операции минимальна, проходит очень быстро. Я очень много ходила после операции в больнице. Кстати, выписали меня ровно через 7 дней после операции. Так как проставили курс капельниц магнезии. Из больницы уехала сама, на машине, за рулем . А после операции мы переехали в новую квартиру. И я еще и ремонтом руководила + расстановкой мебели и т.д. Сама красила стены. Все было в порядке. Единственное, после операции нельзя 4 месяца поднимать вес больше 3 кг .

Дорогие девушки, если у Вас возникли какие-то вопросы по поводу моего отзыва, прошу задавайте вопросы в комментариях или лично. Обязательно всем отвечу!

Обновление от 21.02.2017:

В общем, нового образования никакого не выросло. Все в порядке. Живу полной жизнью. Полностью довольна, что сделала эту операцию. Прилагаю фото спустя почти 2 года, чтобы Вы могли оценить шрамчики.

Как видите, они посветлели. Их видно, я в этом не сомневалась, но они не такие уж и страшные. Теперь всем говорю, что это пулевые ранения

Нередко возникают ситуации, когда женщине или перед наступлением беременности или во время нее нужна операция. Современная медицина совсем недавно начала использовать методы лапароскопии не только для диагностики, но и для операций. И это не может не радовать, так как после лапароскопических операций пациенты уже на следующий день могут ходить.

Как проводится лапароскопия

Такая операция малоинвазивна и делается с помощью специализированных инструментов и эндоскопа, которые вводятся в брюшную полость сквозь небольшие проколы. Бесспорными плюсами метода являются:

• малая травматичность (нет надобности оставлять большие шрамы), а маленькие отверстия быстро заживают,
• незначительная кровопотеря, что немаловажно,
• возможность сохранить органы, которые при полосной операции пришлось бы удалить, - можно лучше рассмотреть орган, приблизившись к нему буквально вплотную, тогда как при полосной операции глаз хирурга находится в приблизительно 50 см от органа,
• высокая скорость проведения операции в сравнении с полосными.

Гинекология

Конкретно в гинекологии лапароскопия способна заменить 90 процентов всех операций. С помощью этой операции можно вовремя диагностировать внематочною беременность, произвести перекрут придатков, лечить эндометриоз, устранить спайки или кисту и многое другое. Кроме того, более щадящей процедура является и для других органов, которые проблематично спасти при полосной операции.

Операция для беременной

Как уже говорилось ранее, с помощью лапароскопии можно устранить многие заболевания в гинекологии, в том числе и после наступления беременности с минимальной угрозой для плода. Таким образом, лапароскопия дает возможность прооперировать миому матки с сохранением детородной функции, а также произвести удаление кисты яичника во время беременности, при этом сохранив плод.

Еще раз о плюсах лапароскопии

Помимо всех перечисленных выше плюсов, лапароскопия дает возможность провести сразу две операции за один раз, при этом сократив восстановительный период для пациентки и риск инфицирования раны. Кроме того, уменьшается и риск появления послеоперационных спаек. И один из самых важных плюсов малотравматичной операции, в особенности для беременных, это то, что после нее пациентка практически не испытывает боли, то есть, не нуждается в сильных обезболивающих. Как видим, плюсы операции на лицо, но стоит помнить, что не всегда состояние позволяет провести именно лапароскопическую операцию и далеко не все клиники на данный момент имеют нужное оборудование и квалифицированных врачей.