Определение концентрации белка в моче методом разведения. Белок в моче – методы определения и границы нормы (современное состояние проблемы)

Цель – определение белка в моче.

Показания – гипертензивные состояния при беременности, заболевания почек у беременной

Противопоказания – нет.

Возможные осложнения – нет

Ресурсы – судно, стерильная баночка, пробирки, 30% сульфосалициловая или 3% уксусная кислота, пипетка, спиртовая горелка.

Алгоритм действия:

1. Объясните беременной о необходимости определения белка в моче.

2. Попросите беременную собрать мочу в стерильную баночку.

3. Проба с сульфосалициловой кислотой: в пробирку налейте 4-5 мл мочи добавьте 6-10 капель кислоты. При наличии белка в моче образуется осадок или муть.

4. Проба с 3% уксусной кислотой: в пробирку налейте 8-10 мл мочи, прокипятите на спиртовой горелке, если в моче содержится белок она помутнеет. К помутневшей моче добавьте несколько капель 3% раствор уксусной кислоты. Если в моче исчезнет муть – проба отрицательная.

ПРИМЕЧАНИЯ Определяется в приемном отделении родовспомогательного учреждения.

Стандарт «Определение даты предполагаемого срока родов».

Цель: оценить практическое умение выпускника приопределении даты предполагаемого срока родов

Показания – каждое обращение в родовспомогательное учреждение беременной.

Противопоказания – нет

Возможные осложнения – нет

Ресурсы – стол, два стула, календарь, акушерский календарь, письменная информация о дате первого дня последней менструации, первой явки в женскую консультацию, дате УЗИ с заключением, дату дородового отпуска

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение подсчета предполагаемого срока родов.
2. Выясните у беременной первый день последней менструации, к этой дате прибавьте 280 дней, или же по формуле Негеле к 1 дню последней менструации прибавьте 7 дней и отнимите 3 месяца, полученная дата является сроком родов по менструации.
3. Выясните дату первого шевеления плода, к этому дню у первородящей прибавьте 140 дней и у повторнородящей 154 дня, полученная дата является сроком родов по шевелению плода.
4. По менструальному циклу определите на какой день произошла последняя овуляция и от первого дня последней менструации отсчитайте назад три месяца и прибавляет количество дней до овуляции, получите дату родов.
5. Подсчитайте срок родов по первой явке в женскую консультацию. Ошибка будет минимальной, если беременная обратилась к врачу во время первых 12 недель беременности.
6. Определите срок родов по дате дородового отпуска. Срок дородового отпуска начинается с 30 недель беременности. К этой дате прибавляет 10 недель, получает дату родов.
7. Подсчитайте срок родов по УЗИ, проведенных в женской консультации.

Стандарт «Осмотр наружных половых органов»

Цель: оценить практические умения выпускника при осмотре наружных половых органов беременной

Показания – первичное обращение в родовспомогательное учреждение беременной, поступление в стационар с регулярной родовой деятельностью.

Противопоказания – нет

Возможные осложнения – нет

Ресурсы – фантом женщины, кушетка, одноразовое белье для кушетки

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение осмотре наружных половых органов, этапы его проведения, получите ее согласие

2. Проведите гигиеническую дезинфекцию рук

3. На обе руки наденьте стерильные перчатки.

4. Произведите осмотр наружных половых органов: оцените тип оволосения, строение больших и малых половых губ, клитора, состояние промежности.

5. Большим и указательным пальцами обеих рук раздвиньте большие половые губы, осмотрите состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, преддверие влагалища, пропальпируйте область бартолиниевых желез (нижняя треть больших половых губ).

6. Снимите однаразовые перчатки опустите в коробку безопасной утилизации.

7. Вымойте руки с мылом.

8. Предоставьте беременной информацию по состоянию наружных половых органов.

9. Сделайте запись в документации.

ПРИМЕЧАНИЕ Осмотр проводится конфиденциально, не унижая достоинство женщины.

Стандарт «Оказание экстренной помощи при эклампсии»

Цель: оценить практические умения выпускника оказание экстренной помощи при эклампсии

Показания – приступ судорог при эклампсии

Противопоказания – нет

Возможные осложнения – повторный приступ судорог, эклампсическая кома.

Ресурсы – муляж женщины, 25% раствор сульфата магнезии, шпатель, языкодержатель, шприц 20 мл, физиологический раствор 500 мл, система для внутривенного вливания, спирт, вата, жгут

Алгоритм действия:

1. При приступах судорог вызовите не отходя от пациентки весь свободный персонал и реанимационную бригаду.

2. Одновременно проведите следующие мероприятия:

· освободите дыхательные пути, открыв рот с помощью шпателя или ложки, обернутую марлей, вытяните язык языкодержателем.

· удалите слюну из полости рта, как только появился вдох, обеспечьте свободный доступ воздуха.

· после остановки судорог внутривенно введите стартовую дозу магнезии сульфата – 25%-20 мл в течение 10-15 минут.

3. Начните внутривенную инфузию 320 мл физиологического раствора с 80 мл – 25% раствором сульфата магнезии

4. Под контролем артериального давления и продолжающейся магнезиальной терапии переложите пациентку на носилки и транспортируйте в реанимационное отделение ближайшего родильного дома.

ПРИМЕЧАНИЕ

При эклампсии родоразрешение должно произойти после стабилизации состояния пациентки, но не позднее 12 часов от начала судорог.

Стандарт «Оказание экстренной помощи при тяжелой преэклампсии».

Цель: оценить практические умения выпускника по оказанию экстренной помощи при тяжелой преэклампсии

Показания – тяжелая преэклампсия

Противопоказания – во время приступа судорог

Возможные осложнения – приступ судорог, эклампсическая кома.

Ресурсы – муляж женщины, 25% раствор сульфата магнезии, шприц 20 мл, физиологический раствор 500 мл, система для внутривенного вливания, спирт, вата, жгут

Алгоритм действия:

1. Поставьте диагноз: «Тяжелая преэклампсия» при наличии одного из этих симптомов: головной боли, боли в эпигастральной области, нарушения зрения, мелькания мушек перед глазами, тошноты, рвоты, на фоне артериальной гипертензии (140/90 мм рт. ст. и выше) и протеинурии.

2. Вызовите не отходя от пациентки весь свободный персонал и реанимационную бригаду.

3. Одновременно проведите следующие мероприятия:

· уложите беременную на ровную поверхность, избегая повреждений и поверните голову пациентки набок.

· внутривенно введите стартовую дозу магнезии сульфата – 25%-20 мл в течение 10-15 минут.

4. Начните внутривенную инфузию 320 мл физиологического раствора с 80 мл – 25% раствором сульфата магнезии.

5. При АД равно и выше 160/100 мм.рт.ст. регулируйте артериальное давление назначением 10 мг нифедипина сублингвально, повторно через 30 минут 10 мг под контролем АД (поддерживать АД на уровне 130/90-140/95 мм.рт.ст.).

6. Под контролем артериального давления и продолжающейся магнезиальной терапии переложите пациентку на носилки и транспортируйте в реанимационное отделение ближайшего родильного дома.

ПРИМЕЧАНИЕ При появлении признаков передозировки сульфата магнезии ввести 10 мл 10% раствора глюконата Са внутривенно в течение 10 минут.

Стандарт «Амниотомия».

Цель – вскрытие плодного пузыря.

Показания – перед родовозбуждением, родостимуляцией, слабости родовой деятельности Противопоказания – угрожающие состояния матери или плода

Возможные осложнения – выпадение мелких частей плода, восходящая инфекция, ранение сосудов плодного пузыря, отслойка нормально расположенной плаценты

Ресурсы – гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, стерильные перчатки, антисептик для обработки наружных половых органов женщины, бранша пулевых щипцов.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь.

2. Объясните женщине необходимость проведения данной операции.

3. Возьмите информированное согласие пациентки на процедуру

4. Уложите женщину на гинекологическое кресло, подстелив под неё одноразовую

5. Проведите обработку наружных половых органов женщины антисептическим раствором, на живот женщины положите стерильную пеленку.

6. Проведите гигиеническую дезинфекцию рук.

7. Оденьте одноразовые перчатки на обе руки.

8. Пальцами левой руки разведите половые губы, последовательно введите во влагалище

указательный, затем средний палец правой руки.

9. Браншу пулевых щипцов введите во влагалище между указательным и средним

пальцами.

10. Произведите прокол плодного пузыря.

11. В образовавшееся отверстие в плодном пузыре введите указательный палец, а затем средний палец, отверстие постепенно расширьте, оболочки сместите с головки. Околоплодные воды выпускайте медленно, под контролем пальцев (профилактика выпадение мелких частей, отслойку нормально расположенной плаценты).

13. Выведите пальцы.

14. Снимите перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации.

15. Вымойте руки с мылом.

16. Данные запишите в историю родов.

ПРИМЕЧАНИЕ .

При многоводии делают маленькую дырочку и потихоньку выпускают воды. Необходимо контролировать темп излития вод, так как при быстром и резком их излитии возможно выпадение мелких частей плода. После отхождения вод женщине рекомендуется 30 минут полежать.

Является одним из наиболее важных и постоянных признаков заболеваний почек и мочевых путей. Определение концентрации белка в моче является обязательным и важным элементом исследования мочи. Выявление и количественная оценка протеинурии важна не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, оценка изменения выраженности протеинурии в динамике несет информацию о течении патологического процесса, об эффективности проводимого лечения. Обнаружение белка в моче даже в следовых количествах должно настораживать в отношении возможного заболевания почек или мочевых путей и требует повторного анализа. Особо следует отметить бессмысленность исследования мочи и, в частности, определения белка мочи без соблюдения всех правил ее сбора .

Все методы определения белка в моче можно разделить на:

• Качественные,
• Полуколичественные,
• Количественные.

Качественные методы

Все качественные пробы на белок в моче основаны на способности белков к денатурации под влиянием различных физических и химических факторов. При наличии белка в исследуемом образце мочи появляется либо помутнение, либо выпадение хлопьевидного осадка.

Условия определения белка в моче на основе реакции коагуляции:

1. Моча должна иметь кислую реакцию . Мочу щелочной реакции подкисляют несколькими (2 - 3) каплями уксусной кислоты (5 – 10%).
2. Моча должна быть прозрачной. Помутнение устраняется через бумажный фильтр. Если помутнение не исчезает, добавляют тальк или жженую магнезию (около 1 чайной ложки на 100 мл мочи), взбалтывают и фильтруют.
3. Качественную пробу следует проводить в двух пробирках, одна из них – контрольная.
4. Искать помутнение следует на черном фоне в проходящем свете.

К качественным методам определения белка в моче относятся:

• проба с кипячением, и другие.

Как показывают многочисленные исследования, ни один из большого числа известных методов качественного определения белка в моче не позволяет получать надежные и воспроизводимые результаты. Несмотря на это, в большинстве КДЛ в России эти методы широко используются в качестве скрининга – в моче с положительной качественной реакцией в дальнейшем проводят количественное определение белка. Из качественных реакций чаще используют пробу Геллера и пробу с сульфосалициловой кислотой, однако пробу с сульфосалициловой кислотой большей частью считают наиболее подходящей для выявления патологической протеинурии. Проба с кипячением в настоящее время практически не используется в связи с ее трудоемкостью и длительностью.

Полуколичественные методы

К полуколичественным методам относятся:

• определение белка в моче с помощью диагностических тест-полосок.

В основе метода Брандберга-Робертса-Стольникова лежит кольцевая проба Геллера, поэтому при данном методе наблюдаются те же ошибки, что и при пробе Геллера.

В настоящее время для определения белка в моче все чаще используются диагностические полоски. Для полуколичественного определения белка в моче на полоске в качестве индикатора чаще всего используется краситель бромфеноловый синий в цитратном буфере. О содержании белка в моче судят по интенсивности сине-зеленой окраски, развивающейся после контакта реакционной зоны с мочой. Результат оценивается визуально или с помощью анализаторов мочи. Несмотря на большую популярность и очевидные преимущества методов сухой химии (простота, скорость выполнения анализа) данные методы анализа мочи в целом и определения белка в частности не лишены серьезных недостатков. Одним из них, приводящих к искажению диагностической информации, является большая чувствительность индикатора бромфенолового синего к альбумину по сравнению с другими белками. В связи с этим, тест-полоски в основном приспособлены к обнаружению селективной гломерулярной протеинурии, когда практически весь белок мочи представлен альбумином. При прогрессировании изменений и переходе селективной гломерулярной протеинурии в неселективную (появление в моче глобулинов) результаты определения белка оказываются заниженными по сравнению с истинными значениями. Данный факт не дает возможности использовать данный метод определения белка в моче для оценки состояния почек (гломерулярного фильтра) в динамике. При тубулярной протеинурии результаты определения белка также оказываются заниженными. Определение белка с помощью диагностических полосок не является надежным индикатором низких уровней протеинурии (большинство выпускаемых в настоящее время диагностических полосок не обладают способностью улавливать белок в моче в концентрации ниже, чем 0,15 г/л). Отрицательные результаты определения белка на полосках не исключают присутствия в моче глобулинов, гемоглобина, уромукоида, белка Бенс-Джонса и других парапротеинов.

Хлопья слизи с высоким содержанием гликопротеидов (например, при воспалительных процессах в мочевых путях, пиурии, бактериурии) могут оседать на индикаторной зоне полоски и приводить к ложноположительным результатам. Ложноположительные результаты могут также быть связаны с высокой концентрацией мочевины . Плохое освещение и нарушение цветоощущения может быть причиной неточного результата.

В связи с этим, использование диагностических полосок следует ограничить скринирующими процедурами, а результаты, полученные с их помощью, следует рассматривать лишь как ориентировочные.

Количественные методы

Корректное количественное определение белка в моче в ряде случаев оказывается непростой задачей. Трудности ее решения определяются следующим рядом факторов:

• низким содержанием белка в моче здорового человека, часто находящимся на пороге чувствительности большинства известных методов;
• присутствием в моче множества соединений, способных вмешиваться в ход химических реакций;
• значительными колебаниями содержания и состава белков мочи при различных заболеваниях, затрудняющими выбор адекватного калибровочного материала.

В клинических лабораториях преимущественно применяются так называемые «рутинные» методы определения белка в моче, однако они далеко не всегда позволяют получать удовлетворительные результаты.

С точки зрения специалиста-аналитика, работающего в лаборатории, метод, предназначенный для количественного определения белка в моче, должен отвечать следующим требованиям:

• обладать линейной зависимостью между поглощением образовавшегося в ходе химической реакции комплекса и содержанием белка в пробе в широком диапазоне концентраций, что позволит избежать дополнительных операций при подготовке пробы к исследованию;
• должен быть прост, не требовать высокой квалификации исполнителя, выполняться при малом количестве операций;
• обладать высокой чувствительностью, аналитической надежностью при использовании небольших объемов исследуемого материала;
• быть устойчивым к воздействию различных факторов (колебаниям состава образца, присутствию лекарственных препаратов и др.);
• обладать приемлемой стоимостью;
• быть легко адаптируемым к автоанализаторам;
• результат определения не должен зависеть от белкового состава исследуемого образца мочи.

Ни один из известных к настоящему времени методов количественного определения белка в моче не может в полной мере претендовать на роль «золотого стандарта».

Количественные методы определения белка в моче можно разделить на турбидиметрические и колориметрические.

Турбидиметрические методы

К турбидиметрическим методам относятся:

• определение белка с сульфосалициловой кислотой (ССК),
• определение белка с трихлоруксусной кислотой (ТХУ),
• определение белка с бензетоний хлоридом.

Турбидиметрические методы основаны на снижении растворимости белков мочи вследствие образования суспензии взвешенных частиц под воздействием преципитирующих агентов. О содержании белка в исследуемой пробе судят либо по интенсивности светорассеяния, определяемого числом светорассеивающих частиц (нефелометрический метод анализа), либо по ослаблению светового потока образовавшейся суспензией (турбидиметрический метод анализа).

Величина светорассеяния в преципитационных методах обнаружения белка в моче зависит от множества факторов: скорости смешивания реактивов, температуры реакционной смеси, значения pH среды, присутствия посторонних соединений, способов фотометрии. Тщательное соблюдение условий реакции способствует образованию стабильной суспензии с постоянным размером взвешенных частиц и получению относительно воспроизводимых результатов.

Некоторые лекарственные препараты влияют на результаты турбидиметрических методов определения белка в моче, приводя к так называемым «ложноположительным», либо «ложноотрицательным» результатам. К ним относятся некоторые антибиотики (бензилпенициллин, клоксациллин и др.), рентгеноконтрастирующие йодсодержащие вещества, сульфаниламидные препараты.

Турбидиметрические методы плохо поддаются стандартизации, часто приводят к получению ошибочных результатов, но, несмотря на это, в настоящее время они широко используются в лабораториях из-за невысокой стоимости и доступности реактивов. Наиболее широко в России используется метод определения белка с сульфосалициловой кислотой.

Колориметрические методы

Наиболее чувствительными и точными являются колориметрические методы определения общего белка мочи, основанные на специфических цветных реакциях белков.

К ним относятся:

1. биуретовая реакция,
2. метод Лоури,
3. методы, основанные на способности различных красителей образовывать комплексы с белками:
   • Понсо S (Ponceau S),
   • Кумасси бриллиантовый синий (Coomassie Brilliant Blue)
   • пирогаллоловый красный (Pyrogallol Red).

С точки зрения исполнителя, в повседневной работе лаборатории при большом потоке исследований биуретовый метод является неудобным из-за большого числа операций. В то же время, метод характеризуется высокой аналитической надежностью, позволяет определять белок в широком диапазоне концентраций и выявлять альбумин, глобулины и парапротеины со сравнимой чувствительностью, вследствие чего биуретовый метод рассматривают в качестве референтного и рекомендуют для сравнения других аналитических методов обнаружения белка в моче. Биуретовый метод определения белка в моче предпочтительно выполнять в лабораториях, обслуживающих нефрологические отделения, и использовать в тех случаях, когда результаты определения с помощью других методов представляются сомнительными, а также для определения величины суточной потери белка у нефрологических больных.

Метод Лоури, обладающий более высокой чувствительностью по сравнению с биуретовым методом, сочетает биуретовую реакцию и реакцию Фолина на аминокислоты тирозин и триптофан в составе белковой молекулы. Несмотря на высокую чувствительность, данный метод не всегда обеспечивает получение надежных результатов при определении содержания белка в моче. Причиной тому служит неспецифическое взаимодействие реактива Фолина с небелковыми компонентами мочи (чаще всего аминокислотами, мочевой кислотой , углеводами). Отделение этих и других компонентов мочи путем диализа или осаждения белков позволяет с успехом использовать данный метод для количественного определения белка в моче. Некоторые лекарственные препараты – салицилаты, хлорпромазин, тетрациклины способны оказывать влияние на данный метод и извращать результаты исследования.

Достаточная чувствительность, хорошая воспроизводимость и простота определения белка по связыванию красителей делают эти методы перспективными, однако высокая стоимость реактивов препятствует более широкому их использованию в лабораториях. В настоящее время в России все большее распространение получает метод с пирогаллоловым красным.

Проводя исследование уровня протеинурии, нужно иметь ввиду, что различные методы определения протеинурии имеют разную чувствительность и специфичность к многочисленным белкам мочи.

протеинурия = 0,4799 B + 0,5230 L;
протеинурия = 1,5484 B – 0,4825 S;
протеинурия = 0,2167 S + 0,7579 L;
протеинурия = 1,0748 P – 0,0986 B;
протеинурия = 1,0104 P – 0,0289 S;
протеинурия = 0,8959 P + 0,0845 L;

где:
B – результат измерения с Кумасси G-250;
L - результат измерения с реактивом Лоури;
P - результат измерения с молибдатом пирогаллола;
S - результат измерения с сульфосалициловой кислотой.

Учитывая выраженные колебания уровня протеинурии в различное время суток, а также зависимость концентрации белка в моче от диуреза, различное его содержание в отдельных порциях мочи, в настоящее время при патологии почек принято оценивать выраженность протеинурии по суточной потере белка с мочой, то есть определять так называемую суточную протеинурию. Она выражается в г/сут.

При невозможности сбора суточной мочи рекомендуется определять в разовой порции мочи концентрации белка и креатинина. Поскольку скорость выделения креатинина в течение дня достаточно постоянна и не зависит от изменения скорости мочеотделения, отношение концентрации белка к концентрации креатинина постоянно. Данное отношение хорошо коррелирует с суточной экскрецией белка и, следовательно, может использоваться для оценки выраженности протеинурии. В норме отношение белок/креатинин должно быть менее 0,2. Белок и креатинин измеряют в г/л. Важным достоинством метода оценки выраженности протеинурии по соотношению белок-креатинин является полное исключение ошибок, связанных с невозможностью или неполным сбором суточной мочи.

Литература:

• О. В. Новоселова, М. Б. Пятигорская, Ю. Е. Михайлов, "Клинические аспекты выявления и оценки протеинурии", Справочник заведующего КДЛ, № 1, январь 2007 г.
• А. В. Козлов, "Протеинурия: методы ее выявления", лекция, Санкт-Петербург, СПбМАПО, 2000 г.
• В. Л. Эмануэль, «Лабораторная диагностика заболеваний почек. Мочевой синдром», - Справочник заведующего КДЛ, № 12, декабрь 2006 г.
• В.И. Пупкова, Л.М. Прасолова - Определение белка в моче и спинномозговой жидкости. Кольцово, 2007 г.
• Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е. А. Кост. Москва, "Медицина", 1975 г.

Страница 52 из 76

В моче здорового ребенка белок содержится в незначительном количестве и обычными качественными пробами не обнаруживается. Количество белка в моче (протеинурия) возрастает при заболеваниях почек, токсикозе, лейкозах, пернициозной анемии, застойных явлениях в почках, после пальпации почек (пальпаторная альбуминурия) и физического переутомления, при эмоциональной перегрузке, лихорадке, переохлаждении и других состояниях.
Качественное определение белка в моче. Для качественного определения белка в моче наиболее широко применяются проба с сульфосалициловой кислотой, проба Геллера с азотной кислотой, проба кипячением и др. При пользовании пробами, основанными на осаждении белков, во избежание ошибок важно соблюдать некоторые общие правила.

1. Моча должна иметь кислую реакцию. Если реакция исследуемой мочи щелочная, ее слегка подкисляют добавлением уксусной кислоты. Однако количество кислоты не должно быть большим, чтобы не вызвать растворение альбумина.
2. Моча должна быть прозрачной. При наличии мути ее следует удалить, не вызывая осаждения белков.
3. Пробу необходимо производить в двух пробирках - опытной и контрольной. При отсутствии контроля можно не заметить легкого помутнения мочи в опытной пробирке.

Проба с сульфосалициловой кислотой - одна из самых чувствительных на присутствие белка в моче. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и прибавляют 20 % раствор сульфосалициловой кислоты из расчета 2 капли на 1 мл мочи.
В другой модификации для постановки пробы в пробирку наливают 1 мл мочи и к ней прибавляют 3 мл 1% раствора сульфосалициловой кислоты.

В первом и втором случаях при наличии белка в моче после добавления сульфосалициловой кислоты появляется муть. Результат учитывается по интенсивности помутнения: слабо положительная реакция (опалесценция) обозначается (сл. +), положительная (+), резко положительная.
Проба Геллера проводится следующим образом: на 1-2 мл 30 % раствора азотной кислоты с относительной плотностью 1,20 осторожно (не смешивая) наслаивают несколько миллилитров мочи. При наличии в моче 0,033 г/л белка и более на границе обеих жидкостей образуется белое кольцо, что оценивается как положительная проба. При содержании в моче большого количества уратов также может образоваться белое кольцо, но оно располагается чуть выше границы между жидкостями. При легком нагревании уратное кольцо исчезает.
Проба кипячением дает надежные результаты, но только если моча имеет pH 5,6. Эту пробу лучше проводить в модификации Рупперта с ацетатным буфером Банге, в который входит 56,5 мл ледяной уксусной кислоты, 118 г кристаллического уксуснокислого натрия, растворенных в 1 л воды. К 1-2 мл буфера Банге добавляют 5 мл мочи и кипятят 1/2 мин. При наличии белка в моче образуется помутнение.
Количественное определение белка в моче. Для количественного определения белка в моче наиболее часто используются метод Эсбаха, метод Брандберга - Робертс - Стольникова, биуретовый метод Сольса и др.
Метод Брандберга - Робертс - Стольникова основан на качественной пробе Геллера и позволяет определить наличие белка в моче от 0,033 г/л и выше. Готовится ряд пробирок. Моча, содержащая белок, разводится физиологическим раствором или водой до тех пор, пока не перестанет образовываться белое кольцо на границе жидкостей (реактива Робертс - Стольникова и мочи). Кольцо на границе двух жидкостей между второй и третьей минутами появляется при содержании белка 0,033 г/л. Если кольцо появляется раньше чем через несколько мин, мочу разводят водой. Наибольшее разведение мочи, в котором образуется кольцо, содержит 0,033 г/л белка. Степень разведения мочи в последней пробирке умножают на 0,033 г/л и получают концентрацию белка в цельной моче.

Протеинурия . При заболеваниях почек она обусловлена увеличенной проницаемостью почечного фильтра. Белок в мочу может попасть и иным путем (из слизистых мочевых путей, влагалища, предстательной железы и пр.) - внепочечная протеинурия. Почечные протеинурии делят на органические и функциональные. Органическая протеинурия связана с поражением паренхимы почек, функциональная - с вазомоторными нарушениями. Одним из видов функциональной протеинурии является ортостатическая (лордотическая, перемежающая, постуральная, циклическая) альбуминурия. Предполагают, что при выраженном лордозе создается положение, при котором нижняя полая вена печенью прижимается к позвоночнику, а это ведет к застою в почечных венах и застойной альбуминурии. Электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что при ортостатической альбуминурии имеются морфологические признаки воспалительного процесса в почечных клубочках.

Наши многолетние наблюдения показывают, что ортостатическая альбуминурия часто обусловлена аномалиями почек или их ненормальным расположением В связи с этим мы рекомендуем пользоваться ортостатической пробой как скринирующим тестом. После выявления ортостатической альбуминурии с помощью этой пробы мы обычно производим экскреторную урографию для исключения аномалий развития системы мочеотделения.
Ортостатическая проба . Накануне проведения пробы, вечером, примерно за час до сна, ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. Утром, встав с постели, он сразу же мочится, и эту мочу собирают в отдельную посуду, отмечая как порцию до нагрузки. Затем ребенку предлагают стать на колени на полумягкий стул с палкой за спиной, обхватив ее локтевыми сгибами. В таком положении ребенок должен находиться 15-20 мин, после чего он опорожняет мочевой пузырь и собранную мочу отмечают как порцию после нагрузки. Белок исследуют в порциях мочи, полученных до и после нагрузки. Обнаружение или увеличение в 2-3 и более раз содержания белка во второй порции (полученной после нагрузки) по сравнению с первой оценивают как положительную ортостатическую пробу.
Определение белковых фракций в моче. Проводится ничные элементы. При гломерулонефрите, туберкулезе, поликистозе почек, опухоли почек, геморрагическом васкулите, коллагенозах, воспалении мочевого пузыря и других заболеваниях эритроцитов в моче может быть значительное количество. Различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии уже макроскопически можно отметить, что цвет мочи изменен. Из-за присутствия в моче большого количества эритроцитов она становится красной или «цвета мясных помоев». При микрогематурии эритроциты обнаруживаются только путем микроскопии осадка.
Проникновение эритроцитов в мочу при гломерулонефритах, интоксикациях обусловлено повышенной проницаемостью клубочковых капилляров и их разрывами. При воспалительных заболеваниях мочевых путей, камнях лоханок, мочеточников, мочевого пузыря эритроциты попадают в мочу из поврежденных слизистых оболочек. При сборе мочи порциями (двух- и трехстаканной пробах) во время одного мочевыделения можно с большой вероятностью выяснить, из какого сегмента мочевыводящей системы исходит гематурия. Так, при гематурии из уретры могут быть сгустки крови в первой порции мочи. Если гематурия обусловлена острым воспалением слизистой оболочки, камнем или другими заболеваниями мочевого пузыря, больше крови будет выделяться с последней порцией мочи. При гематурии, связанной с повреждением мочеточника, иногда обнаруживаются фибринные слепки, по форме соответствующие просвету мочеточника. При диффузных заболеваниях почек гематурия окрашивает выделяемую мочу равномерно.
Лейкоциты . В моче здорового ребенка они могут быть единичными в поле зрения. Обнаружение 5-7 лейкоцитов в каждом поле зрения говорит о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Однако при этом всегда должно быть исключено попадание лейкоцитов в мочу из наружных половых органов, что бывает при фимозе, баланите и баланопостите у мальчиков и вульвовагините у девочек. Двух- и трехстаканная пробы широко используются при лейкоцитуриях.
Цилиндры . В моче они могут быть в виде гиалиновых, зернистых, эпителиальных и восковидных слепков. Все они могут образовываться при патологических состояниях в почках. Цилиндры в моче здоровых детей встречаются редко. Часто они обнаруживаются при количественных методах исследования мочевого осадка. Как правило, это гиалиновые цилиндры, представляющие собой свернувшийся в просвете канальцев белок. Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о поражении почечной паренхимы и состоят из склеившихся эпителиальных клеток почечных канальцев. При более выраженном дистрофическом процессе в почках появляются зернистые и восковидные цилиндры. Это слепки отторгнувшихся клеток канальцевого эпителия, который подвергся жировой дегенерации. Кроме того, в осадке мочи можно обнаружить цилиндры, образовавшиеся из форменных элементов, гемоглобина, метгемоглобина крови. Основу таких цилиндров обычно составляет белок, на который наслаиваются другие элементы.
Цилиндроиды - это похожие на гиалиновые цилиндры образования, состоящие из кристаллов солей мочекислого аммония, слизи, лейкоцитов, бактерий. Обнаруживаются цилиндроиды в фазе выздоровления при остром гломерулонефрите. От гиалиновых цилиндров они отличаются неоднородностью структуры.
Неорганический осадок. В неорганическом осадке у детей чаще встречаются ураты, оксалаты, фосфаты, кристаллы мочевой кислоты. Избыточное выделение их с мочой может привести к образованию в мочевых путях камней.
Уратурия - повышенное выделение с мочой мочекислых солей. Наблюдается в первые дни жизни новорожденных. Из-за значительного количества уратов моча новорожденных может иметь кирпично-красный цвет. Большой распад клеточных элементов у новорожденных часто приводит к образованию мочекислого инфаркта, который к концу первой недели жизни проходит, так как соли ураты удаляются с увеличивающимся диурезом. Уратурия у детей старшего возраста может быть связана с употреблением в пищу большого количества мяса, при мышечном переутомлении, лихорадочных состояниях. Гиперуратурия может обусловливаться наследственной гиперурикемией, что особенно выражено при синдроме Леша-Нихана.
Оксалатурия - повышенное выделение с мочой щавелевокислого кальция, может быть связано с употреблением пищи, богатой щавелевой кислотой. К продуктам такого рода относятся щавель, шпинат, томаты, зеленый горошек, фасоль, редис, чай, кофе и др. Причиной оксалатурии бывает и патологическим процесс в организме ребенка, сопровождающийся распадом тканей (дистрофия, туберкулез, диабет, бронхоэктатическая болезнь, лейкоз и др.). Оксалатурия известна также как наследственное заболевание, часто осложняющееся почечнокаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. При выраженной оксалатурии содержание оксалатов в суточной моче в 3-4 раза и более превышает допустимую величину (норма 8-10 мг%).
Фосфатурия - увеличенное выведение с мочой солей фосфатов, выпадающих в осадок в щелочной моче. Наблюдается при приеме в пищу продуктов растительного происхождения (овощей, фруктов и др.), а также при воспалительном процессе в слизистой мочевых путей, когда происходит бактериальное брожение и ощелачивание мочи. Фосфатурия может явиться причиной образования камней мочевого пузыря.

Принцип метода

Интенсивность помутнения при коагуляции белка сульфосалициловой кислотой пропорциональна его концентрации.

Необходимые реактивы

I. 3%-ный раствор сульфосалициловой кислоты.

II. 0,9%-ный раствор хлорида натрия.

III. Стандартный раствор альбумина — 1%-ный раствор (1 мл раствора, содержащий 10 мг альбумина): 1 г лиофилизированного альбумина (из человеческой или бычьей сыворотки) растворяют в небольшом количестве 0,9%-ного раствора хлорида натрия в колбе вместимостью 100 мл, а затем доводят до метки тем же раствором. Реактив стабилизируют прибавлением 1 мл 5%-ного раствора азида натрия (NaN 3). При хранении в холодильнике реактив годен в течение 2 месяцев.

Специальное оборудование — фотоэлектроколориметр.

Ход исследования

В пробирку вносят 1,25 мл профильтрованной мочи, доливают до 5 мл 3%-ным раствором сульфосалициловой кислоты, перемешивают. Через 5 мин измеряют на фотоэлектроколориметре при длине волны 590—650 нм (оранжевый или красный светофильтр) против контроля в кювете длиной оптического пути 5 мм. Контролем служит пробирка, в которой к 1,25 мл профильтрованной мочи долили до 5 мл 0,9%-ный раствор хлорида натрия. Расчет ведут по калибровочному графику, для построения которого из стандартного раствора готовят разведения, как указано в таблице.

Приготовление разведений для построения калибровочного графика

Из каждого полученного раствора берут 1,25 мл и обрабатывают, как опытные пробы.

Прямолинейная зависимость при построении калибровочного графика сохраняется до 1 г/л. При более высоких концентрациях пробу следует разводить и учитывать разведение при расчете.

Ложноположительные результаты могут быть получены при наличии в моче контрастных веществ, содержащих органический йод. Поэтому тест нельзя использовать у лиц, принимающих препараты йода, ложноположительный результат может быть также обусловлен приемом сульфаниламидных препаратов, больших доз пенициллина и при высоких концентрациях в моче мочевой кислоты.

В состав рабочего места по определению белка в моче входят следующие элементы:

1. Пробирки химические, агглютинационные.
2. Набор градуированных пипеток.
3. Пипетки с узким оттянутым концом.
4. Спиртовки или газовая горелка.
5. Черная бумага.
6. Ледяная уксусная кислота.
7. Сульфосалициловая кислота.
8. Концентрированная азотная кислота.
9. Дистиллированная вода.

Методики определения белка в моче

Все методики, применяющиеся для качественного определения белка в моче, основаны на свертывании белка. Свертывание белка проявляется выраженным в разной степени помутнением (от опалесценции до большой мутности) или выпадением хлопьев.

Качественное определение белка в моче может быть проведено одним из следующих способов:

1. кипячением с 10% раствором уксусной кислоты;
2. реакцией с 20% раствором сульфосалициловой кислоты;
3. реакцией с 50% раствором азотной кислоты (проба Геллера);
4. реакцией с 1% раствором азотной кислоты в насыщенном растворе поваренной соли (видоизмененная проба Геллера по Ларионовой).

Перед качественным определением белка в моче проводят следующую подготовительную работу:
1. Мутную мочу фильтруют через бумажный фильтр. Если получить прозрачный фильтрат не удается, производят повторное фильтрование через тот же фильтр или же смешивают мочу с небольшим количеством инфузорной земли или талька, после чего ее фильтруют.
2. Если моча имеет щелочную реакцию, ее подкисляют 10% раствором уксусной кислоты до слабокислой реакции под контролем лакмусовой или универсальной индикаторной бумажки.
3. При малом содержании солей (светло-желтая или бледно-желтая моча с малым удельным весом) к каждой
пробе добавляют несколько капель насыщенного раствора поваренной соли, так как недостаток солей обусловливает свертывание белка.
4. Степень помутнения наблюдают с помощью черного фона. В качестве фона используют черный картон или черную бумагу, применяемую в фотографии. Учет реакции на черном фоне позволяет выявить малейшую степень помутнения.

В отдельном штативе располагают пронумерованные пробирки. В них производят одну из описанных ниже реакций.

1. Проба кипячением с 10% раствором уксусной кислоты. Для постановки этой пробы необходим 10% раствор уксусной кислоты, который готовят следующим образом: 10 мл ледяной уксусной кислоты помещают в цилиндр и доливают дистиллированной водой до метки 100 мл.

Техника определения белка. В химическую пробирку помещают 10—12 мл отфильтрованной мочи слабокислой реакции. Затем верхнюю часть пробирки с мочой осторожно нагревают до кипения и добавляют в нее 8—10 капель 10% раствора уксусной кислоты. Пробирку с мочой рассматривают на черном фоне в проходящем свете. При наличии белка в моче появляется мутность разной степени (от опалесценции до большой мутности) или выпадают хлопья. Контролем служит нижняя часть пробирки, не подвергавшаяся нагреванию. Этой пробой обнаруживают количество белка, начиная с 0,015%о (%о — promille).

2. Реакция с 20% раствором сульфосалициловой кислоты. 20 % раствор сульфосалициловой кислоты готовят следующим образом: 20 г сульфосалициловой кислоты растворяют в 70-80 мл дистиллированной воды, переводят в цилиндр емкостью 100 мл и доливают дистиллированной водой до метки. Приготовленный реактив хранят в посуде из темного стекла.

Техника определения белка. В две пробирки одинакового диаметра помещают по 2—3 мл отфильтрованной мочи слабокислой реакции, в одну из пробирок к моче прибавляют 3—4 капли 20% раствора сульфосалициловой кислоты, другая пробирка служит контролем. При наличии белка в пробирке с реактивом появляется мутность или выпадают хлопья свернувшегося белка. В контрольной пробирке жидкость остается прозрачной. Сульфосалициловая кислота наряду с белком сыворотки осаждает альбумозы (пептиды), представляющие собой продукт распада белка. С целью уточнения причины помутнения мочи пробирку с мочой подогревают. Мутность, причиной образования которой оказались сывороточные белки, усиливается, мутность же, обусловленная присутствием альбумоз, исчезает. Эта проба имеет ту же чувствительность, что и предыдущая.

3. Реакция с 50 % раствором азотной кислоты (проба Геллера). 50% раствор азотной кислоты готовят следующим образом: к 50 мл азотной кислоты удельного веса 1,2-1,4 приливают 50 мл дистиллированной воды (разведение 1:1).

Техника определения белка. В узкую небольшую пробирку (тина агглютинационной) наливают 1 мл 50% азотной кислоты. В пипетку с узким оттянутым концом набирают 1 мл отфильтрованной исследуемой мочи, наслаивают на реактив и пробирку переводят в вертикальное положение. При наличии белка на границе жидкостей появляется белое кольцо. Время появления кольца, его свойства зависят от количества белка: если белка мало, то кольцо появляется не сразу, поэтому за его появлением следят в течение 2,5-3 минут. Минимальное количество белка, определяемое этим методом, 0,033°/оо. При меньшем содержании белка в моче кольцо не образуется. Учет результатов реакции производят на черном фоне в проходящем свете.

4. Реакция с 1% раствором азотной кислоты на насыщенном растворе поваренной соли - видоизмененная проба Геллера (по Ларионовой). Для проведения пробы используют 1 % раствор азотной кислоты, приготовленный на насыщенном растворе поваренной соли (реактив Ларионовой). 35 г поваренной соли растворяют в 100 мл дистиллированной поды, раствор фильтруют, к 1 мл концентрированной азотной кислоты удельного веса 1,2-1,4 приливают 99 мл приготовленного насыщенного раствора поваренной соли.

Техника определения белка такая же, как и при реакции с 50% раствором азотной кислоты (проба Геллера), но вместо 1 мл 50% раствора азотной кислоты в пробирку наливают 1 мл реактива Ларионовой и на него наслаивают 1 мл мочи. Появление белого кольца на границе жидкостей указывает на наличие белка в исследуемой моче. Проба по Ларионовой так же чувствительна, как и проба Геллера.

5. Колориметрическая (сухая) проба качественного определения белка. Колориметрическая (сухая) проба качественного определения белка в моче основана на воздействии, которое оказывает белок на цвет индикатора в буферном растворе.

Техника определения белка. Кусочек индикаторной бумаги, предназначенный для определения белка погружают в мочу на короткое время. Пробу считают положительной, если бумажка окрашивается в сине-зеленый цвет.

Количественное определение белка в моче

Количественное определение белка в моче основано на том, что при наслаивании мочи, содержащей белок, на 50% раствор азотной кислоты или реактив Ларионовой на границе двух жидкостей образуется белое кольцо, причем если четкое белое кольцо появляется к 3 минутам, то содержание белка равно 0,033%о или 33 мг в 1000 мл мочи. Появление кольца ранее 3 минут свидетельствует о большем содержании белка в моче.
При количественном определении белка в моче выполняют следующие правила:

1. Количественное определение белка производят только в тех порциях мочи, где он был обнаружен качественно.
2. Определение производят с тщательно отфильтрованной мочой.
3. Точно соблюдают технику наслаивания исследуемой мочи на 50% раствор азотной кислоты или реактив Ларионовой в соотношении реактива с мочой (1:1).
4. Время появления кольца определяют по секундомеру: при окончательном расчете количества белка учитывают время наслаивания мочи на азотную кислоту, которое равно 15 секундам.
5. Разведение мочи производят исходя из свойства кольца. При этом каждое последующее разведение мочи готовят из предыдущего.
6. Определение колец производят на черном фоне.

Наиболее распространены два метода количественно¬го определения белка в моче: метод Робертса - Стольникова - Брандберга и метод С. Л. Эрлиха и А. Я. Альтгаузена.

1. Метод Робертса-Стольникова-Брандберга. По этому способу количество белка в моче определяют путем разведения ее до тех пор, пока при очередном наслаивании мочи на 50% раствор азотной кислоты или реактив Ларионовой кольцо появится точно к 3 минутам. Расчет количества белка производят, умножая 0,033%о на степень разведения мочи. Полученный результат выражает количество белка в миллиграммах на 1000 мл мочи, т. е. в promille (%о).
2. Метод С. Л. Эрлиха и А. Я. Альтгаузена. В штатив помещают ряд агглютинационных пробирок, в которые предварительно наливают по 1 мл 50% раствора азотной кислоты или реактива Ларионовой. Исследуемую мочу берут отдельной чистой, сухой пипеткой с узким оттянутым концом и наслаивают на реактив, после чего включают секундомер. За временем появления кольца следят, располагая пробирку на черном фоне. При появлении кольца секундомер выключают.

При наслаивании мочи в зависимости от количества белка может появиться компактное, широкое или нитевидное кольцо. Компактное, широкое кольцо появляется тотчас же после наслаивания мочи на реактив. Нитевидное кольцо может появиться сразу, до истечения одной минуты, или в промежутке от одной до 4 минут.

При появлении нитевидного кольца в пределах от одной до 4 минут производить разведение мочи не нужно!
Для вычисления количества белка в этом случае достачно использовать предложенную авторами таблицу-план (табл. 1).

Пример 1. При наслаивании мочи на реактив нитевидное кольцо образовалось через 2 минуты. Если бы кольцо образовалось к 3 минутам, то количество белка было было бы равно 0,033%о.

В данном же случае кольцо образовалось раньше. Соответственная поправка, согласно таблице-плану, для времени в 2 минуты равна 1+1/8. Это значит, что белка в данной порции мочи будет в 1+1/8 раза больше, чем 0,033°/оо, т. е. 0,033%о X(1+1/8) = 0,037°/оо.

При появлении нитевидного кольца до 1 минуты, т. е. через 40-60 секунд, производят одно разведение мочи в 1,5 раза (2 части мочи + 1 часть воды), а затем вновь наслаивают разведенную мочу на реактив и регистрируют появление кольца. При расчете результатов учитывают, что моча была разведена в 1,5 раза.

Пример 2. После наслаивания разведенной в 1,5 раза мочи нитевидное кольцо появилось к 2 минутам. Если бы кольцо появилось к 3 минутам, то белка было бы 0,033%. Соответственная поправка согласно таблице-плану, для времени в 2 минуты равна 1+1/8. Белка в моче содержится 0,033%оX1,5X(1+1/8) = 0,056%о.

Если нитевидное кольцо появляется сразу, мочу разводят в 2 раза (1 часть мочи + 1 часть воды). Разведенную мочу вновь наслаивают на реактив и отмечают появление кольца по истечении 1 минуты.

Пример 3. При наслаивании разведенной в 2 раза мочи на реактив нитевидное кольцо появилось через 1 минуту 15 секунд. Тогда количество белка в исследуемой моче по аналогии с прежними расчетами будет равно
0,033%оХ2Х(1+3/8) = 0,091%.
В случае появления широкого кольца мочу разводят в 4 раза (1 часть мочи + 3 части воды).
При последующем наслаивании разведенной мочи нитевидное кольцо может образоваться как до, так и по истечении одной минуты. В таких случаях расчет количества белка производят по аналогии с предыдущими примерами, т. е. 0,033% о умножают на степень разведения и на соответственную поправку.

Пример 1. Кольцо после разведения мочи в 4 раза появилось сразу же. Мочу разводят в 2 раза. После наслаивания мочи, разведенной в 8 раз (4X2), нитевидное кольцо образовалось через 1,5 минуты. В таком случае количество белка равно 0,033%оХ8X1,25 = 0,33%о и т. д.
При появлении компактного кольца мочу разводят в 8 раз (1 часть мочи+ 7 частей воды). При последующем наслаивании разведенной мочи на реактив может образоваться либо компактное, либо широкое, либо нитевидное кольцо.

Пример 2. При наслаивании мочи на азотную кислоту тотчас же образовалось компактное кольцо. Мочу разводят в 8 раз (1 часть мочи + 7 частей воды) и вновь производят ее наслаивание. При этом опять получилось компактное кольцо. Тогда мочу разводят еще в 8 раз (для этого в цилиндр или в пробирку берут 1 часть разведенной мочи и прибавляют к ней 7 частей воды). После очередного наслаивания разведенной мочи нитевидное кольцо образовалось сразу. Мочу разводят в 2 раза (1 часть мочи + 1 часть воды). После очередного наслаивания разведенной мочи нитевидное кольцо образовалось к 2 минутам. Расчет количества белка данной порции мочи производят так: 0,033,%оX8X8X2X(1+1/8) = 4,8%о.

Помимо таблицы-плана, имеется таблица с рассчитанными цифрами белка (табл. 2). Если моча не разведена, то количество белка отыскивают в графе «Цельная неразведенная моча». При разведении мочи в целое число раз (8,4,2) используют табл. 1. При разведении мочи в 1,5 раза используют табл. 2.

Техника пользования таблицей для определения содержания белка в моче

В соответствующих графах таблицы наводят время появления кольца и степень разведения мочи.
Цифра, находящаяся в точке пересечения горизонтальной и вертикальной линий, проведенных от этих двух показателей, указывает на количество белка в исследуемой моче (%о).

Возможно, что при положительной качественной пробе на белок кольцо при наслаивании на 50% раствор азотной кислоты не образуется. Это значит, что в моче белка меньше 0,033%о. В таких случаях количество белка в бланке анализа обозначают термином «следы».

Если белок определен количественно, в бланке анализа мочи отмечают содержание белка в promille, например «белок — 0,66%о».

Помимо количественного определения белка в отдельной порции мочи, рассчитывают суточное его количество в граммах. С этой целью собирают суточную мочу, измеряют ее количество и определяют содержание белка в promille. Затем производят расчет. Например, суточное количество мочи равно 1800 мл, белок - 7°/оо. Значит, белка в суточном количестве мочи содержится: 1,8X7 = 12,6 г.