Книга: «Вскармливание детей раннего возраста» (В.В. Карпова, 2014г.)

Противопоказания к грудному вскармливанию и к раннему прикладыванию к груди

Противопоказания к грудному вскармливанию

Со стороны ребенка:
болезни обмена или врожденные нарушения метаболизма (фенилкетонурия, галактоземия, болезнь «кленового сиропа» — наследственное нарушение обмена валина, лейцина и изолейцина);
тяжелые формы врожденных пороков развития.

Со стороны матери:
открытая форма туберкулеза с бацилловыделением;
сифилис (заражение в третьем триместре беременности);
прием матерью высокотоксичных медикаментов (цитостатиков, радиоактивных препаратов и др.);
декомпенсация хронических заболеваний (сердечная, почечная, печеночная недостаточность, тиреотоксикоз и др.);
острые психические расстройства;
особо опасные инфекции (тиф, холера и т.д.);
острый гепатит А;
ВИЧ-инфицирование.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди

Со стороны ребенка:
оценка по шкале Апгар при рождении ниже 7 баллов;
тяжелая перинатальная травма с нарушением мозгового кровообращения II-III степени;
срок гестации к моменту рождения ребенка менее 32 недель;
врожденные дефекты развития, препятствующие активному захвату и сосанию груди (расщелина мягкого неба, верхней челюсти);
при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной резус-конфликтом, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, его в течение 10-14 дней кормят материнским пастеризованным или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови через 3-5 часов после операции ребенка можно приложить к груди.

Со стороны матери:
патологическая кровопотеря в родах и в послеродовом периоде;
оперативное вмешательство в родах с использованием масочного наркоза, а не эпидурального;
герпетические высыпания на соске молочной железы.

Если указанных противопоказаний нет, то ребенка следует прикладывать к груди в течение первых 30 минут после рождения и не менее чем на 30 минут.

Основные мотивы раннего прикладывания к груди:
ускоренное включение механизмов лактации, быстрое созревание грудного молока;
более устойчивая последующая лактация;
профилактика послеродовых кровотечений обусловлена выбросом окситоцина в результате раздражения ореолы соска;
раннее включение пассивных факторов иммунологической защиты ребенка, содержащихся в молозивном молоке;
более быстрое заселение и размножение бактерий молочно-кислого брожения в желудочно-кишечном тракте ребенка;
обсеменение кожи ребенка облигатной микрофлорой матери в первые часы жизни;
контакт матери и ребенка оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;
более тесный психологический контакт матери и ребенка (<<бондинг»-эффект).

Длительной и адекватной лактации способствует свободное вскармливание. Частота прикладывания ребенка к груди при таком варианте вскармливания определяется потребностью ребенка. Проявлениями голода могут быть активные сосательные движения, повороты головы с различными звуковыми знаками еще до крика или поисковый рефлекс. Наибольшую сложность в такой системе вскармливания представляет правильная трактовка матерью крика ребенка. Даже в первые недели жизни причинами крика могут быть и боль, и неудобное положение, и раздражение от мокрой пеленки, и требование общения. В любом случае крик является призывом материнского внимания и мать со временем научится понимать его смысл. Опасность ошибки — лишнее прикладывание к груди — не несет для. ребенка ничего плохого, он получит еще одно подтверждение материнской любви и участия. Для женщины такой режим, безусловно, более утомителен, но она должна понимать, что он является временным, а выигрыш исключительно значим.

В первые дни жизни новорожденные питаются очень нерегулярно. В первые два дня они могут потребовать грудь всего несколько раз, а в последующие дни сосать очень часто — частота прикладываний к груди может составлять до 12-20 раз и более в сутки в связи с недостаточной лактацией. При этом возможны интервалы между кормлениями от 15 минут до 3-4 часов. По мере увеличения продукции молозива и молока, а также лучшего приспособления ребенка к кормлению частота прикладываний может уменьшаться. Переход от неопределенного режима вскармливания до относительно регулярного занимает от 10-15 дней до 1 месяца. После месяца частота кормлений обычно составляет не менее 7 раз в сутки, после двух месяцев — не менее 6, после введения первого прикорма — не менее 5.

Преимущества свободного вскармливания:
увеличивается количество грудного молока и усиливается молокоотдача;
ребенок быстрее набирает массу;
профилактика лактостаза и мастита у матери;
легче сформировать у ребенка навыки грудного вскармливания и тем самым обеспечить продолжительное кормление грудью.

Правила естественного вскармливания:
при естественном вскармливании каждой матери необходима поддержка всей семьи;
для успешного естественного вскармливания необходим как можно более ранний (от момента рождения ребенка) и постоянный контакт матери с ребенком;
важно выбрать правильное положение ребенка у груди матери — это предупредит образование трещин и воспаление сосков;
следует придерживаться свободного режима кормления, по требованию ребенка, согласно его потребностям;
не должно быть ночных перерывов. Ночное молоко более калорийно;
необходимо давать ребенку поочередно обе груди. Это способствует выработке молока;
при необходимости дополнительного питания важно отказаться от докорма через соску. Пищу можно давать из ложки или чашки;
нет необходимости в специальной обработке сосков перед кормлением, так как это ведет к удалению натуральных масел с кожи сосков и ареолы, что быстро приводит к образованию трещин;
при свободном вскармливании нет необходимости в дополнительном сцеживании. Молока вырабатывается столько, сколько необходимо ребенку.

Противопоказания к грудному вскармливанию…

С точки зрения пользы, материнское молоко будет всегда оставаться вне конкуренции. Даже современные адаптированные молочные смеси не способны заменить столь ценный продукт. Нередко возникают ситуации, при которых грудное вскармливание может пойти не на пользу матери или новорожденному малышу. В этих ситуациях молодые мамы вынуждены переходить на искусственные молочные смеси.

Для отказа от грудного вскармливания должны присутствовать весомые причины, которые определяет лечащий врач при индивидуальной консультации.

Противопоказания со стороны матери

К сожалению, не каждая женщина может позволить себе грудное вскармливание новорожденного малыша. При некоторых обстоятельствах эта процедура категорически противопоказана. Со стороны материнского организма существуют такие противопоказания к кормлению грудным молоком:

• ВИЧ инфекция и СПИД. В молоке инфицированной женщины содержится достаточное количество вирусов, способных вызвать заражение у новорожденного ребёнка. Положительный тест на ВИЧ инфекцию является абсолютным противопоказанием для кормления грудью.
• Туберкулёз лёгких (открытая форма). Если у молодой мамы была диагностирована открытая форма туберкулёза, ей назначают развёрнутый курс антибактериальной терапии, которая несовместима с грудным вскармливанием. К тому же, тесный контакт с малышом послужит причиной заражения ребёнка туберкулёзной палочкой.
• Инфицирование гепатитом типа С и В. Эти вирусы способны проникать в материнское молоко в большом количестве. Если ребёнку своевременно ввели вакцину от гепатита В, то это помогает снизить риск передачи возбудителя при естественном вскармливании. Риск заражения гепатитом С через материнское молоко ниже, чем в случае с гепатитом В, однако новорожденный малыш не застрахован на 100%. Абсолютным противопоказанием для естественного кормления является инфицирование материнского организма гепатитом А, при котором риск инфицирования новорожденного составляет 85-90%.
• Приём некоторых лекарственных медикаментов. Подавляющее большинство лекарственных средств обладает способностью проникать в материнское молоко. Кормить грудью категорически запрещено в случае приёма таких лекарственных средств, как иммуносупрессоры, цитостатики, противовирусные средства, радиоизотопы, а также антикоагулянты и препараты лития. Также запрет касается противогельминтных средств и антибиотиков (макролидов, фторхинолонов и тетрациклинов).
• Табакокурение. Курение и грудное вскармливание несовместимы, так как при попадании компонентов табачного дыма в детский организм, ребёнок становится раздражительным, у него снижается аппетит и формируется зависимость от никотина. Если женщина решила кормить грудью, то ей рекомендовано полностью отказаться от курения на весь период лактации.

• Несовместимость по резус-фактору. Если между организмом матери и ребёнка имеется резус-конфликт, то грудное вскармливание находится под строгим запретом. В противном случае у малышей развивается состояние несовместимое с жизнью.
• Тяжёлые хронические заболевания печени, почек, дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
• Психические расстройства у кормящей женщины.
• Злокачественные новообразования в области молочных желез.
• Тяжёлые инфекционные заболевания (скарлатина, рожа, дифтерия).

Противопоказания со стороны ребёнка

Со стороны новорожденного ребёнка гораздо меньше противопоказаний к естественному вскармливанию.

К основным противопоказаниям со стороны детского организма можно отнести:

• Наследственные патологии обмена веществ (фенилкетонурия, галактоземия, болезнь “кленового сиропа”).
• Рождение раньше срока или малый вес при рождении (менее 1 кг);
• Тяжёлое состояние при рождении (дыхательная недостаточность, шок, гипогликемия, эксикоз);
• Врождённые патологии развития (пороки сердечно-сосудистой системы, болезни центральной нервной системы, волчья пасть, заячья губа).

Нередко у молодой мамы возникают ситуации, при которых рекомендовано временно приостановить грудное вскармливание с последующим его возобновлением. На протяжении этого периода необходимо сцеживать молоко, чтобы не допустить остановки лактации. Кормление грудью следует временно прекратить в таких ситуациях:

• При появлении герпетических или других высыпаний в области молочных желез. Если ребёнок продолжит употреблять материнское молоко, то он рискует заразиться инфекцией.
• При выраженном болевом синдроме, когда молодой маме необходимо принять анальгезирующий лекарственный препарат, несовместимый с грудным вскармливанием.
• После перенесенного хирургического вмешательства, когда женщине предстоит реабилитационный период.
• В случае если у женщины повысилось артериальное давление.

Кроме того, женщине необходимо проконсультироваться с лечащим врачом о возможности грудного вскармливания в таких случаях:

• При инфицировании гриппом или ангиной. Возможность продолжать естественное кормление зависит от тяжести патологического процесса. Если женщине прописали антибактериальные препараты, то многие из них не должны попадать с молоком в организм ребёнка.
• При инфекционных заболеваниях мочеполовой системы. Это касается инфицирования цитомегаловирусом и токсоплазмой. При таких состояниях не рекомендовано продолжать естественное вскармливание.
• При развитии гнойного мастита. Большинство медицинских специалистов рекомендуют не прекращать грудное вскармливание при развитии лактостаза и мастита . Это позволяет улучшить дренаж молочных желез и снизить интенсивность воспалительного процесса. Если мастит сопровождается гнойными выделениями из соска, то кормить малыша таким молоком категорически запрещено. Лактацию рекомендовано отложить до полного выздоровления, а малыша тем временем необходимо перевести на искусственные молочные смеси.
• При тяжёлых осложнениях родовой деятельности у женщины. Если процесс родов был осложнён кровотечением, то женщине не стоит прикладывать малыша к груди в течение нескольких дней.

При необходимости временного или окончательного прерывания лактации молодой маме рекомендовано обсудить альтернативные способы вскармливания новорожденного с лечащим врачом. Грудничку будет индивидуально подобрана адаптированная молочная смесь, которая заменит ему материнское молоко. Кстати, список всевозможных адаптированных смесей, их характеристики и цены, вы можете найти по ссылке .

В настоящее время общепринято положение о том, что здорового новорожденного ребенка необходимо прикладывать к груди матери в первые 30 минут после неосложненных родов и не менее чем на 30 минут. Из этой статьи вы узнаете основные показания и противопоказания к кормлению ребенка грудью.

Показания к кормлению грудью

Преимущества своевременного начала естественного вскармливания:

• быстрое включение психологических и гормональных механизмов секреции молока;
• более устойчивая последующая лактация;
• активизация продукции гормона окситоцина, как следствие - стимуляция сокращения матки после родов и уменьшение опасности кровотечений у матери;
• обеспечение психоэмоционального комфорта матери;
• обеспечение лучшей адаптации новорожденного к внеутробной жизни;
• своевременное и активное заселение пищеварительной системы новорожденного нормальной микрофлорой и формирование адекватного иммунного ответа.

Показания к более позднему прикладыванию к груди

Со стороны ребенка:

• врожденные пороки развития челюстей, нёба, желудочно-кишечного тракта, сердца и др., обуславливающие невозможность или небезопасность сосания, глотания и продвижения пищи по пищеварительному тракту;
• состояние новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов (при тяжелой асфиксии, нарушениях мозгового кровообращения II-III степени, глубокой недоношенности и т. д.);
• резус-несовместимость ребенка - в этой ситуации прикладывание к груди возможно через 3-5 часов после заменного переливания крови.

Со стороны матери:

• преэклампсия в родах;
• обильное кровотечение во время родов;
• оперативные вмешательства в родах.

Принципиальное исключение - кормление грудью показано после кесарева сечение, но при условии, что оно проводилось под перидуральной анестезией.

Противопоказания к кормлению грудью

Со стороны ребенка:

• Кормление грудью противопоказано при необходимости лечебного питания при врожденных аномалиях обмена веществ (фенилкетонурия, галактоземия, лейциноз, алактазия, гиполактазия).

Со стороны матери:

• открытые и активные формы туберкулеза;
• заражение матери сифилисом в третьем триместре беременности при отсутствии своевременного лечения;
• особо опасные инфекции (столбняк, сибирская язва, тиф, холера и др.);
• ВИЧ-инфекция;
• тяжелые хронические заболевания сердца, почек, печени, эндокринные заболевания;
• кормление грудью противопоказано при злокачественных новообразованиях;
• алкогольная и наркотическая зависимость;
• некоторые острые и хронические психические расстройства;
• герпетические высыпания на молочной железе (до выздоровления).

В ряде случаев кормление ребенка грудью противопоказано:

• острые и хронические заболевания почек с почечной недостаточностью;
• врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты;
• тяжелые болезни крови;
• гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы);
• злокачественные опухоли;
• активные формы туберкулеза;
• острые психические заболевания;
• столбняк, сибирская язва.

Когда нельзя кормить грудью?

При некоторых состояниях мамы есть относительные противопоказания к кормлению грудью:

Ангина, грипп, воспаление легких: кормление продолжать; кормить с защитной маской, вне кормления ребенка изолировать от мамы;

Корь, скарлатина, ветряная оспа: кормление продолжать с одновременной иммунизацией (прививкой) ребенка (гамма-глобулинами);

Дизентерия, брюшной тиф, паратиф: в тяжелых случаях временно прекратить кормление, ребенка изолировать; в легких случаях - кормить ребенка кипяченым сцеженным молоком;

Сифилис: как правило, заражение сифилисом не является препятствием и противопоказанием к кормлению грудью. Если заражение матери произошло после 6-7 месяцев беременности, и ребенок родился без проявлений заболевания, необходимо запретить кормление грудью;

Затянувшийся послеродовой сепсис, рожа: грудное кормление временно прекратить, ребенка изолировать от матери; при легких формах поддерживать лактацию, сцеживая молоко;

Резус-конфликт при беременности: вскармливание грудным молоком возможно после исчезновения из крови мамы антирезусных антител.

Когда ребенку, вскармливаемому грудью, необходимо вводить дополнительное питание? Хотя у большинства кормящих матерей вырабатывается достаточное количество молока, чтобы обеспечить потребности ребенка в первые четыре-шесть месяцев, есть случаи, когда кормление грудью не хватает и ребенку необходимо дополнительное питание.

Вот некоторые ситуации, когда может быть рекомендовано частичное или полное искусственное питание ребенка:

• существует риск развития у ребенка сильной гипогликемии или не очень сильная гипогликемия не проходит при грудном вскармливании;
• у ребенка имеется обезвоживание, которое не проходит при кормлении грудью;
• мать сильно больна или не может кормить ребенка грудью;
• мать принимает препарат, который противопоказан во время кормления грудью (к счастью, таких препаратов очень мало);
• у матери недостаточная изначальная выработка молока и его не хватает ребенку;
• ребенка вскармливает кормилица (в большинстве случаев необходимо дополнительное питание, хотя часть питания может составлять грудное молоко).

Если вы перестали осуществлять кормление грудью лишь на время, то вместо того, чтобы использовать бутылочку, вы или ваш партнер можете попробовать покормить ребенка из чашки (хорошо подходит небольшой стакан), ложки или пипетки или прикрепив к пальцу приспособление для кормления, до тех пор, пока не сможете продолжить кормление грудью. Некоторые дети отказываются снова брать грудь после того, как обнаруживают, что сосание бутылочки требует гораздо меньше усилий. Поскольку техника сосания из бутылочки и из груди разная, некоторые дети просто забывают, как добывать грудное молоко, после того как им дадут бутылочку.

Нужно ли вскармливаемому грудью ребенку давать витамин D? По мнению педиатров, это зависит от того, где вы живете. Дети, вскармливаемые грудью, но не имеющие возможности находиться под воздействием прямых солнечных лучей по крайней мере 15 минут в неделю, могут нуждаться в дополнительном количестве витамина О. Это еще одна тема, которую вам следует обсудить с детским врачом во время его следующего визита.

Я кормлю ребенка грудью, но он набирает вес медленнее, чем ребенок моей сестры, которого кормят смесями. Стоит ли мне беспокоиться? Прежде всего, каждый ребенок набирает вес по своей собственной схеме. Разница в прибавке веса может быть не связана с типом кормления. У детей разные родители и разная наследственность. Тем не менее дети, вскармливаемые грудью, действительно прибавляют в весе медленнее, чем их сверстники, находящиеся на искусственном вскармливании. Это стало основной причиной, по которой Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разрабатывает ряд диаграмм роста детей, в которых сопоставляется скорость роста детей, вскармливаемых грудью, и тех, которых кормят смесями.

Хотя большинство родителей беспокоятся, что более медленный рост ребенка при кормлении грудью приведет к тому, что он будет не так успешно развиваться, как дети, выросшие на искусственном питании, у этой теории нет доказательств. Ни одно исследование не доказало, что дети, которым показано кормление грудью, страдают от того, что медленнее набирают вес.

Нужен ли специальный уход за грудью в период вскармливания ребенка? Ваша грудь наконец-то выполняет ту функцию, для которой она была предназначена, поэтому ей не нужен дополнительный уход. (И это очень хорошо, поскольку основное, чего не хватает кормящим матерям, это времени для заботы о себе.) Вам нужно запомнить следующие основные моменты при кормлении грудью:

• Мыло может сильно сушите кожу, особенно нежные участки тела, такие как соски, поэтому лучше не мыть их мылом в период кормления ребенка. Кроме того, ребенку может не понравиться вкус или запах вашего любимого мыла: он может предпочитать вас.
• Будьте уверены, что вы берете грудь чистыми руками. Иногда бывает полезно напомнить самой себе, что вы имеете дело с оборудованием для кормления ребенка.
• Забудьте о сексуальном черном бюстгальтере, который застегивается на спине. Выберите тот, который удобен для вас и обеспечивает необходимую поддержку. Слишком тесный бюстгальтер может привести к тому, что грудь переполнится, а бюстгальтер, который не обеспечивает нужной поддержки, вызовет дискомфорт. Избегайте бюстгальтеров на проволочном каркасе, поскольку они могут способствовать закупорке млечных протоков.
• Помните, что ваша грудь может прекрасно сама позаботиться о себе. Нет необходимости прибегать к специальным кремам или лосьонам, если соски слегка беспокоят вас. (Большинство специалистов советуют полностью избегать таких средств.) Лучше всего просто выдавить несколько капель молозива или молока, когда вы закончите кормление, и дать соскам высохнуть. Полезно также держать соски на воздухе и на свету.

Проблемы с грудью при кормлении

В первые недели, трудности при кормлении грудью - это почти норма, особенно при первом ребенке. Они часто приводят к тому, что в течение первых шести недель многие матери «бросают» кормление, хотя они охотно продолжили бы и дальше. Большую помощь при этих проблемах может оказать опытная акушерка и поддержка консультантки по грудному вскармливанию или в группе кормления. Потому что многие проблемы при кормлении ребенка преходящие, и их можно преодолеть.

Следовательно, не теряйте так быстро бодрость духа и не слушайте рассказов, будто бы у других матерей кормление грудью получается гораздо «лучше», да и вообще не стоит затраченного труда. Вас насквозь охватывает чувство неудовлетворенности из-за вынужденного отказа от кормления. И когда вы, наконец, справитесь со своими проблемами и все получится чудесно - какое же это счастье! Давайте узнаем, какие могут быть проблемы с грудью при кормлении ребенка.

Болезненный и пораненный грудной сосок

Конечно, первое присасывание ребенка к груди во время кормления непривычно. Особенно когда это крохотный малыш-"пиявка", который сосет очень сильно, может быть даже неприятно. Но через несколько дней вы привыкнете к этому и тогда болезненности при кормлении грудью уже не будет. Иное дело, когда малыш захватил только кончик соска или сосок неправильно лежит в его рту. Но это можно быстро исправить. Однако неприятно будет, когда ваши соски поранены, а это в первые дни случается часто.

Именно у женщин со светлой кожей, которые не подготовили свои груди и прикладывали своего малыша к груди в первые дни слишком надолго, соски быстро становятся раздраженными, растрескиваются и, наконец, начинают кровоточить. Конечно, имеются нагрудные колпачки, которые можно наложить для защиты соска когда будете проводить кормление грудью, но если сосок уже поранен, то излечение из-за большой нагрузки просто затягивается. Поэтому в первые дни и недели будьте особенно осторожны, т.к. через пораненный сосок могут проникнуть бактерии и начнется воспаление груди (мастит). Раны на сосках и воспаление могут быстро сделать кормление невозможным для матери. Хотя после первых недель ваша грудь укрепится, но и прежде ее можно защитить.

Что делать, если болят соски после кормления?

Сухое тепло от лампы красного света в промежутках между кормлениями, а летом солнечная ванна на четверть часа будут полезны.

Дайте каплям молока после кормления высохнуть на соске - они оказывают целительное действие.

Капля красного масла (масла ромашки, имеется в аптеках) при нанесении на соски совершает чудо.

Перед следующим кормлением грудь можно специально не вытирать. Смазывание мазями не должно становиться постоянной процедурой. Здесь лучше сначала проконсультироваться с вашим женским врачом.

Менее болезненным будет кормление грудью с защитными колпачками для сосков из латекса (имеются в аптеках). С наложенным колпачком малыш может сосать очень сильно, хотя и высосет несколько меньшее количество молока. Через несколько дней вы опять сможете кормить нормально.

Сначала прикладывайте малыша к менее раздраженной груди, чтобы можно было получить исцеляющий эффект от течения молока и на пораненной стороне, так что присасывание станет безболезненным.

Во время кормления грудью давайте ребенку пить из пораненной или воспаленной груди не дольше 10 минут с одной стороны; лучше сократите время между кормлениями.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к кормлению ребенка грудью.

Абсолютными противопоказаниями к первому прикладыванию к груди новорожденного ребенка являются:

• тяжелые нарушения мозгового кровообращения с угрозой внутричерепного кровоизлияния
• гемолитическая болезнь вследствие антигенной несовместимости эритроцитов по Rh-фактору или системе АВО (в первые 7-10 дней жизни)
• глубокая недоношенность (при отсутствии глотательного и сосательного рефлексов)
• тяжелые формы респираторных расстройств
• некоторые другие тяжелые заболевания новорожденных

Таких детей кормят сцеженным молоком, а при гемолитической болезни - молоком других женщин.

Наряду с вышеперечисленными заболеваниями, новорожденного ребенка не рекомендуется кормить грудью и при некоторых тяжелых заболеваниях матери. К ним относятся:

1) заболевания почек с почечной недостаточностью

2) врожденные и приобретенные пороки сердца, эндо- и миокардиты с сердечнососудистой недостаточностью

3) тяжелые формы болезней крови и кроветворного аппарата

4) выраженные формы базедовой болезни

5) злокачественные опухоли

6) острые психические заболевания.

Все остальные заболевания матери являются относительными противопоказаниями к кормлению. Остановимся на некоторых из них.

1. Активные формы туберкулеза у матери: ребенка необходимо с момента рождения отделить от матери и удалить из домашней обстановки на 1,5-2 мес. Этот срок необходим для того, чтобы у ребенка после противотуберкулезной вакцинации выработался иммунитет. Кормят сцеженным молоком.

2. Сифилис: как правило, заражение им не является препятствием к кормлению своего ребенка. Если же заражение произошло после 6-7 месяцев беременности, и ребенок родился без признаков сифилиса, необходимо запретить кормление.

3. Сыпной и возвратный тифы: в тяжелых случаях прекратить, при легких - можно продолжать кормление при условии безупречной дезинсекции.

4. Брюшной тиф и паратифы, дизентерия: в тяжелых случаях временно прекратить, при легких - кормить ребенка прокипяченным сцеженным молоком.

5. Натуральная оспа: прекратить кормление временно, но продолжать сцеживать молоко.

6. Корь, ветряная оспа: продолжать кормление, одновременно иммунизируя ребенка (гамма-глобулин).

7. При сибирской язве, столбняке - прекратить кормление.

8. При ангине, гриппе, воспалении легких - кормление продолжать. Кормить с маской, вне кормления отделить ребенка от матери.

Затруднения к вскармливанию со стороны ребенка. Незаращение губы и твердого нёба, С этим дефектом развития дети обычно приспосабливаются к акту сосания. В противном случае назначают кормление с ложечки или через зонд.

Прогнатизм (состояние неправильного прикуса: когда нижняя челюсть или мала, или, наоборот, слишком велика - передний и задний прогнатизм). Обычно дети приспосабливаются к акту сосания; в противном случае поступают так же, как при кормлении детей с расщеплением твердого нёба.

Молочница - грибковое заболевание полости рта. Молочница является временным затруднением кормления, требующим энергичного лечения.

Короткая уздечка языка не является затруднением к акту сосания. Насморк у ребенка обычно значительно затрудняет акт сосания, так как ребенок первых месяцев жизни дышит исключительно носом (большой язык фактически полностью закрывает полость рта и отдавливает надгортанник).

Непереносимость женского молока иногда встречается. Клинически она проявляется диспепсическими расстройствами. В последние годы удалось установить, что в основе большинства случаев непереносимости лежит нарушение переваривания и резорбции лактозы женского молока. В этом случае на поверхности ворсинок эпителиальных клеток слизистой оболочки тонкой кишки отсутствует фермент лактаза, вследствие чего лактоза не может расщепиться до моносахаридов (глюкозы и галактозы) и задерживается в содержимом кишечника.

Молочнокислая ферментация под влиянием бактерий (анаэробное гликолитическое расщепление до молочной кислоты) и осмотический, связывающий воду, эффект лактозы являются причиной диспепсических изменений. Лактозурия не возникает, так как отсутствует резорбция лактозы клетками слизистой оболочки кишечника. В этих случаях приходится переводить детей на смеси, содержащие вместо лактозы мальтозу и сахарозу.

Абсолютных противопоказаний к грудному вскармливанию мало, хотя в прошлом таких противопоказаний приводилось множество. В литературе, опубликованной в бывшем Советском Союзе, к ним относились почечная недостаточность, сердечная недостаточность, рак, психиатрические заболевания, тиреотоксикоз, острая вирусная и бактериальная инфекция, высокая температура неизвестного происхождения и гемолитическая болезнь новорожденного, однако теперь все это больше не считается противопоказаниями.

Основными противопоказаниями являются инфицирование матери некоторыми вирусами, особенно ВИЧ, и некоторые лекарственные препараты, которые принимаются женщинами в период грудного вскармливания.

ВИЧ-инфекция

В настоящее время признается, что, если ВИЧ- инфицированная женщина кормит грудью, есть риск того, что ее ребенок будет инфицирован ВИЧ через ее молоко. Поэтому чрезвычайно важно выработать стратегические меры по снижению или устранению этого пути передачи инфекции.

В странах, где имеются в наличии и доступны по ценам детские питательные смеси промышленного производства и где санитарные условия таковы, что ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, не подвергается чрезмерному риску бактериального заражения, ВИЧ-инфицированным матерям не рекомендуется кормить грудью. Но во многих странах, и особенно в странах с высокой распространенностью ВИЧ, ситуация совсем иная, и там необходимо срочно выработать программно-стратегические меры по решению этой проблемы.

В сентябре 1999 г. ВОЗ, ЮНИСЕФ и Программа ООН по СПИДу (ЮНЭЙДС) опубликовали совместное заявление о политике в отношении ВИЧ и кормления грудных детей (Приложение 2), в котором принимаются во внимание имеющиеся научные данные, подтверждающие передачу инфекции с грудным молоком, и поддерживается свобода ВИЧ-инфицированных матерей самим выбирать на основе полной информации методы кормления грудных детей. В 1998 г. эти три учреждения выпустили серию методических рекомендаций (78), предназначенных для того, чтобы помочь руководящим лицам, принимающим решения, определить, какие действия должны быть предприняты в их странах или областях. В первую очередь, работники здравоохранения должны добиваться, чтобы вырабатываемые программные меры находились в соответствии с соглашениями о правах человека и прежде всего предусматривали, что:

Все мужчины и женщины, независимо от их ВИЧ-статуса, имеют право определять ход изменений в своем репродуктивном здоровье и иметь доступ к информации и услугам, которые позволяют им охранять свое здоровье и здоровье их семьи. Когда речь идет о благополучии детей, должны приниматься решения, которые наилучшим образом соответствуют интересам детей.

Общая цель заключается в том, чтобы предупредить передачу ВИЧ-инфекции с грудным молоком, но при этом продолжать защищать, пропагандировать и поддерживать грудное вскармливание у женщин, не инфицированных ВИЧ, и женщин, чей ВИЧ-статус неизвестен. Эти вопросы носят многоотраслевой характер и касаются лиц, принимающих решения во многих областях деятельности, таких, как здравоохранение, питание, планирование семьи, образование, социальное обеспечение. Более подробно пути предупреждения передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, а также ключевые элементы, необходимые для принятия политики в отношении ВИЧ-инфекции и кормления грудных детей, рассматриваются в Приложении 2.

Заражение окружающей среды

Уже высказывалась озабоченность по поводу угрозы, которую создает для грудных детей грудное молоко, зараженное загрязняющими веществами, находящимися в окружающей среде. Однако риск постоянного воздействия какого-либо химического вещества через грудное вскармливание должен сопоставляться с риском инфекции или лишением возможности получать полноценное питание, который возникает при ограничении или прекращении грудного вскармливания (79). Таким образом, несмотря на присутствие в грудном молоке полихлорированных дифенилов, диоксинов и фуранов, все равно нужно поощрять грудное вскармливание и содействовать его распространению, так как имеются убедительные подтвер­ждения пользы грудного молока для общего здоровья и развития грудных детей (80).

Более того, ни в одном крупном исследовании не было продемонстрировано, что пестициды в тех концентрациях, в которых они присутствуют в грудном молоке, ведут к неблагоприятным исходам для здоровья у детей, подвергающихся их воздействию черед грудное вскармли­вание (81).

Лекарственные препараты

Большинство лекарственных препаратов, которые даются кормящей матери, выделяются в ее молоко. Лекарств вообще следует избегать, если в них нет необходимости, но существует лишь несколько лекарств, при приеме которых необходимо прекратить или отложить грудное вскармливание. Среди них противораковые препараты (антиметаболиты) и радиоактивные вещества (таблица 41). Некоторые препараты, такие, как эрготамин, могут быть токсичны для грудного ребенка, другие (такие, как эстрогены) замедляют лактацию, третьи (такие, как фенобарбитон) тормозят сосание. Часто бывает возможно применять какой-нибудь альтернативный препарат или продолжать кормление грудью, наблюдая за тем, чтобы у ребенка не возникли возможные побочные эффекты. Кроме того, вполне возможно, что лекарственные препараты, попавшие в грудное молоко, могут вызывать аллергию у ребенка, даже когда концентрации слишком низки, чтобы вызывать фармакологи­ческое действие.

Применение незаконных препаратов

Когда матери принимают незаконные препараты, рекомендуется избегать кормление грудью.

Туберкулез

Больные туберкулезом женщины, решившие кормить ребенка грудью, должны пройти полный курс химиотерапии.

Таблица 41. Кормление грудью и медикаментозное лечение матери

Источник: ВОЗ/ЮНИСЕФ (82).

Своевременно и правильно проведенная химиотерапия является наилучшим способом предупреждения передачи ребенку туберкулезных бацилл. Все противотуберкулезные препараты совместимы с грудным вскармливанием, и принимающая их женщина может без всякой опасности кормить своего ребенка грудью. Исключение составляют женщины с вновь выявленной активной туберкулезной инфекцией, которым следует порекомендовать прекратить кормление грудью до тех пор, пока они не пройдут по меньшей мере двухнедельный курс химиотерапии. Ребенок должен пройти профилактику изониазидом и получить прививку БЦЖ (83).

Гепатит В и С

Грудное молоко может содержать поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), и высказывалось мнение о том, что кормление грудью представляет собой путь возможного проникновения вируса гепатита В в организм грудных детей. Однако нет никаких подтверждений того, что кормление грудью увеличивает риск передачи ребенку инфекции (84). Вакцина гепатита В существенно снижает перинатальную передачу и может полностью устранить риск передачи путем грудного вскармливания. Даже когда в грудном молоке обнаруживался вирус гепатита С, дети, находящиеся на грудном вскармли­вании, не заражались, и матерям с положительной пробой на РНК вируса гепатита С следует рекомендовать кормить грудью (85, 86).

Никотин может снизить объем вырабатываемого грудного молока и тормозить его выделение, а также может вызывать у ребенка раздражительность и плохой набор массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровни циркулирующего пролактина, что может сократить период лактации и уменьшить продолжительность лактационной аменореи. Кроме того, концентрации витамина С в молоке курящих матерей обычно бывают ниже, чем в молоке некурящих женщин (87). Следует поощрять кормящих грудью матерей к тому, чтобы они бросили курить или уменьшили курение, но грудное вскармливание все равно остается лучшим вариантом кормления детей, даже когда курение продолжается. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет ниже, если мать курит после кормления грудью, а не до него.