Во время беременности могут возникнуть как легкие, так и очень тяжелые осложнения. Но наличие таких аппаратов, как электронный фетальный монитор (EFM), может помочь предупредить о развитии таких осложнений как церебральный паралич (нарушение развития головного мозга, вызывающее впоследствии физические недостатки) и судороги у новорожденных. Действительно ли эти аппараты помогают? Последние статистические данные говорят о том, что безоговорочное доверие результатам мониторинга привело к увеличению необоснованных выполнений кесарева сечения при родах.

Давайте выясним, что же представляет собой этот аппарат

Чаще всего электронный мониторинг сердечного ритма плода проводится в третьем триместре беременности или во время родов для предотвращения осложнений. Аппараты EFM позволяют предупредить о таких осложнениях как: -

• Судороги (гипертонус мышц),
• Церебральный паралич,
• Внутриутробная смерть.

Электронный мониторинг состояния сердца плода во время беременности

Контроль частоты сердечных сокращений плода проводится как через брюшную стенку, так и вагинально. Для этого существуют отдельные датчики различной формы. Вагинальный контроль проводится только при подозрении на патологию.

Частота сердечных сокращений у плода во время беременности в норме:

• На пятой неделе – от 80 до 103 ударов в минуту.
• На шестой неделе – от 103 до 126 уд/мин.
• На седьмой неделе – от 126 до 149 уд/мин.
• На восьмой неделе - от 149 до 172 уд/мин.
• На девятой неделе – от 155 до 195 уд/мин.

Во время планового осмотра акушер сможет сразу заметить патологические изменения ритма.

Разновидности проверок

Частота сердечных сокращений плода проверяется в двух вариантах:

• В состоянии покоя: Этот вариант контроля проводится во время свободного движения плода, и помогает определить количество околоплодных вод в настоящее время.
• Во время схваток: Проверяется частота сердечных сокращений в период схватки, и помогает определить, сможет ли плод пройти самостоятельно родовые пути.

Правила проведения мониторинга сердца плода

ЧСС плода проверяется с помощью стетоскопа или аппарата для мониторинга. Датчики аппарата устанавливаются в верхней части живота с помощью специального крепления. Они отражают ультразвуковые волны, показывающие точное количество ударов сердца в минуту.
Помимо ритма сердца плода эти мониторы следят за частотой схваток. Это помогает определить проходят ли они нормально. Во время родов фетальные мониторы контролируют следующие показатели:

• Частоту схваток,
• Продолжительность схваток,
• Интенсивность схваток,
• Интервал между схватками,
• Состояние плода между схватками

Распространение аппаратов электронного мониторинга сегодня настолько широко, что большинство больниц США и всего мира используют их при каждых родах. Несмотря на то, что возросло количество необоснованных операций по кесареву сечению, помощь этих аппаратов в предотвращении осложнений во время родов несомненна.

Сокращения матки иногда способны снижать циркуляцию крови от плода к плаценте из-за сдавления сосудов пуповины и всегда снижают маточно-плацентарный кровоток. Снижение плацентарной перфузии со стороны как матери, так и плода может также отмечаться при задержке роста плода, небольших размерах плаценты, маловодии. Выявление высокого или низкого риска важно для обеспечения соответствующего наблюдения. Ни одни роды не могут быть отнесены к категории «без риска». Несмотря на соответствующее наблюдение могут возникать такие чрезвычайные ситуации, как ПОНРП, выпадение петель пуповины, разрыв матки, которые ставят под угрозу состояние плода. В таких случаях решение необходимо принимать, основываясь на клинических проявлениях; даже минимальное снижение ЧСС плода может сопровождаться ишемическим поражением его головного мозга, таким быстрым и внезапным, что при отсроченном родоразрешении может привести к резкому ухудшению его состояния. Клиническая ситуация имеет огромное значение и вместе с наблюдением за состоянием плода должна помочь в принятии решения.

Наблюдение за состоянием плода

Опубликованы исследования, предоставляющие доказательства в поддержку непрерывного электронного мониторинга ЧСС плода при беременности низкого риска. Национальный институт клинического опыта (NICE) в Великобритании и другие национальные организации рекомендуют периодическое выслушивание тонов сердца плода при низком риске развития осложнений и постоянный электронный мониторинг ЧСС плода при высоком риске. Если осуществлять периодическую аускультацию сложно (нехватка персонала, сложности выслушивания), а пациентка настойчиво просит электронное наблюдение за состоянием плода даже при низком риске, такой мониторинг должен быть выполнен. Беременность низкого риска до родов может превратиться в беременность высокого риска в родах.

Беременность низкого риска и периодическая аускультация тонов сердца плода

У беременных с низким риском развития осложнений необходимо периодически аускультировать тоны сердца плода с использованием акушерского стетоскопа (Пинарда или Де Ли) или допплерометрического датчика. Согласно руководству, разработанному NICE, необходимо выслушивать ЧСС плода в течение 1 мин после схватки каждые 15 мин в первом периоде родов и каждые 5 мин во втором периоде. Практика выслушивания в течение 15 с и умножения на 4 для подсчета ЧСС в минуту приводит к увеличению риска ошибки в 4 раза. Допплерометрические датчики способны самостоятельно подсчитывать и выводить на дисплей ЧСС, что позволяет отказаться от необходимости подсчета ее врачом.

При наблюдении за состоянием плода с помощью периодического выслушивания целесообразно указать время, когда беременная последний раз ощущала шевеления плода. Базальную ЧСС нужно выслушать и записать в историю болезни. Врач и мать могут пальпаторно ощущать шевеления плода и наблюдать за ними, если это необходимо. Увеличение ЧСС > 15 уд/мин относительно базальной частоты является нормальным показателем. Длительная пальпация позволяет ощущать сокращения матки. Необходимо выслушивание непосредственно после схватки для выявления децелераций. Подобная «разумная » аускультация эквивалентна по эффективности записи КТГ и позволяет определить базальный ритм, акцелерации и возможные опасные децелерации. При регистрации акцелераций вариабельность базальной ЧСС, вероятно, будет в норме, что указывает на нормальное состояние плода.

Выслушивание ЧСС после схватки выполняют по двум причинам. Децелерации, возвращающиеся к базальной частоте до окончания схватки, скорее всего, будут неопасны для плода. Кроме того, использование акушерского стетоскопа во время схватки некомфортно для роженицы. Также отмечается ослабление звука из-за утолщения сокращающегося миометрия. Допплерометрический датчик можно использовать во время и сразу после схватки. Большая часть опасных децелераций являются поздними, атипично вариабельными и пролонгированными и должны определяться сразу после схватки. При определении слышимых отклонений ЧСС (тахикардия, децелерации), трудностей выслушивания, значимых факторов высокого риска в родах (например, околоплодные воды, окрашенные кровью или меконием, необходимость назначения окситоцина, кровотечение) периодическую аускультацию прекращают и проводят постоянное электронное мониторирование.

Беременность высокого риска и постоянный электронный мониторинг ЧСС плода

При определении в антенатальном периоде или в родах факторов высокого риска пациентке необходимо предложить постоянный электронный мониторинг ЧСС плода. Электронный мониторинг - это запись сердцебиения плода на постоянной основе с использованием трансабдоминального ультразвукового датчика, фиксирующего движение стенок сердца плода, или получение электрокардиограммы (ЭКГ) плода с электрода, размещенного на его головке, что возможно при отсутствии плодного пузыря. Токодатчик для регистрации маточных сокращений фиксируют на передней брюшной стенке между пупком и дном матки. Он определяет отклонение брюшной стенки кпереди из-за увеличения переднезаднего размера матки во время схватки. ЧСС плода записывается на верхний («Кардио»), а схватки - на нижний («Токо») канал ленты. Такой кардиотокограф показывает ЧСС плода вместе со схватками.

Существует четыре показателя для оценки записи КТГ: базальная частота, наличие акцелераций и децелераций.

Базальная ЧСС плода

Каждый плод имеет свою базальную ЧСС. Она выводится на КТГ в виде линии и устойчива без транзиторных изменений в виде акцелераций и децелераций. Нормальная базальная ЧСС плода - 110-160 уд/мин.

Вариабельность базального ритма

Вариабельность базального ритма - это «пляска» базальной линии, являющаяся отражением целостности автономной нервной системы плода и ее влияния на его ЧСС. Учащение ЧСС обусловлено влиянием симпатической нервной системы, а урежение - парасимпатической автономной нервной системы плода. Вариабельность базального ритма определяется измерением осцилляций за минутный отрезок записи. Вариабельность < 5 уд/мин может свидетельствовать о том, что плод спит, находится под влиянием лекарств, воздействующих на центральную нервную систему, есть признаки гипоксии, кровоизлияний в мозг, инфекции, хромосомных или врожденных мальформаций сердца и мозга.

Акцелерации

Акцелерации - это резкое повышение базальной ЧСС более чем на 15 уд/мин в течение 15 с и более. Они часто ассоциированы с движениями плода. Наличие двух подобных акцелераций за 15-минутный отрезок кардиомониторного наблюдения говорит о реактивности КТГ и чаще всего указывает на отсутствие гипоксии у плода. Если ЧСС плода была реактивной непосредственно перед родами, явления ацидоза у новорожденного встречаются редко.

Децелерации

Децелерации - это резкое снижение базальной ЧСС более чем на 15 уд/мин в течение 15 с и более. Формы замедлений и их взаимоотношения со схватками варьируют. Децелерации указывают на кратковременный стресс плода, причину которого можно предположить, основываясь на форме и временном соотношении децелераций и схваток.

Ранние децелерации - это «зеркальные отображения» схваток, связанные со сдавлением головки в конце первого или во втором периоде родов. Это медленное снижение ЧСС плода во время нарастания интенсивности схватки (наиболее низкая ЧСС совпадает с пиком, или наивысшей точкой схватки). Затем следует медленное возвращение ЧСС плода к базальной линии, одновременно миометрий медленно расслабляется. Поскольку ранние децелерации отражают сжатие головки плода и стимуляцию блуждающего нерва, то они могут выявляться лишь в конце первого или во втором периоде родов. Ранние децелерации возникают не под влиянием гипоксии, и снижение базальной ЧСС более чем на 40 уд/мин не отмечается.

Вариабельные децелерации более выражение характеризуют снижение и быстрое восстановление ЧСС плода, они различаются по форме, размеру и соотношению со схватками. Вариабельные децелерации возникают вследствие сдавления пуповины (в этом случае наблюдается небольшое увеличение базальной ЧСС перед децелерацией и сразу после нее) и опосредованы через барорецепторы. Децелерации также могут быть вызваны сдавлением головки плода. Пре- и постдецелерационные учащения ЧСС в англоязычной литературе получили название «плечики». Вариабельные децелерации, вызванные сдавлением пуповины, можно уменьшить с помощью амниоинфузии.

Атипичные вариабельные децелерации . Во время беременности на плод могут воздействовать разные стрессовые факторы, например сдавление пуповины вследствие маловодия, часто ассоциированное с плацентарной недостаточностью, что с началом схваток может приводить к возникновению поздних децелерации. Когда оба механизма сосуществуют, может отмечаться сочетание поздних и вариабельных децелераций. При КТГ регистрируются вариабельные децелерации с поздним восстановлением базальной ЧСС плода после схватки или бифазные (комбинированные) децелерации, когда поздняя децелерация следует сразу после вариабельной децелерации, перед тем как ЧСС достигнет базальной линии. Вариабельные децелерации продолжительностью > 60 с и глубиной > 60 у д/ мин с отсутствием вариабельности базального ритма во время вариабельных децелераций и между ними, или с выраженной тахикардией перед возвращением к базальной ЧСС, или с отсутствием «плечиков» при наличии их ранее классифицируют как атипичные вариабельные децелерации. Их оценивают как патологические показатели КТГ, тогда как простые вариабельные децелерации рассматривают как требующие тщательного динамического наблюдения.

Поздние децелерации начинаются в конце пика схватки или сразу после этого, и ЧСС не восстанавливается, пока схватка не прекратится. В тот момент, когда кровоток и доставка кислорода к межворсинчатому пространству значительно снижаются, ЧСС плода замедляется - эффект опосредован хеморецепторами. Комбинация поздних децелераций (даже неглубоких) с персистентной тахикардией и сниженной вариабельностью базального ритма, очевидно, является самой прогностически неблагоприятной из всех типов КТГ и почти всегда связана с гипоксемией плода.

Поведенческое состояние плода при КТГ - цикличность

Плод, не испытывающий гипоксии, может находиться при записи КТГ в одном из альтернативных состояний - активном или в покое. Это называют цикличностью. В активном состоянии отмечаются отдельные акцелерации и хорошая вариабельность базального ритма. В покое акцелераций либо нет, либо они крайне редкие. Период покоя может длиться 15-40 мин и редко продолжается > 90 мин, исключение составляет медикаментозная седация. В конце первого периода родов КТГ может долго соответствовать периоду покоя: головка плода находится в полости малого таза или были введены наркотические анальгетики в целях обезболивания. Иногда здоровый плод, имеющий акцелерации и хорошую вариабельность базального ритма, демонстрирует участки со сниженной вариабельностью и мелкими децелерациями, но этот период обычно не превышает 40 мин, редко длится > 90 мин и, как правило, связан с эпизодическими дыхательными движениями плода.

«Пульсация плода гораздо более частая, чем пульс матери... частота 130-140 ударов в минуту; однако нет необходимости наблюдать плод постоянно, так как у него практически всегда выслушивается подобная ЧСС... Такая вариабельность может зависеть от множества врожденных причин у плода... Однако очевидным объяснением является его двигательная активность; и мы должны очень серьезно наблюдать за увеличением ЧСС плода после соответствующих движений. Внешняя причина, которая наиболее часто влияет на циркуляцию крови плода, - это сокращения матки, особенно длительные, как в родах»

Эвори Кеннеди

Отсутствие цикличности указывает на возможность внутричерепного кровоизлияния, ишемического поражения или гипоксии плода. Если кривая была реактивной и цикличной, а затем приобрела характер патологической, можно определить время кровоизлияния. Если кривая была патологической изначально, кровоизлияние или ишемическое поражение, возможно, уже произошли, и время повреждения установить сложно.

Цикл активности, следующий за периодом сна, предполагает удовлетворительное состояние плода и, с высокой вероятностью, отсутствие у него неврологической патологии. Причинами отсутствия цикличности могут быть прием некоторых медикаментов, инфекции, церебральные кровоизлияния, хромосомные или врожденные мальформации или предшествующие поражения мозга. Последнее может и не проявляться в виде нарушения цикличности, а рН пуповинной крови может оставаться нормальной, если сохраняются акцелерации. Неврологические поражения у таких детей могут проявиться в дальнейшей жизни.

Выявление индивидуальных особенностей КТГ и их классификация

Руководящие принципы NICE стали основой для классификации КТГ: нормальная, сомнительная и патологическая. Если врач классифицирует КТГ как сомнительную или патологическую, то нужно выявить возможную причину и принять соответствующие меры: дальнейшее наблюдение и продолжение родов, гидратация, приостановка инфузии окситоцина, токолиз, забор крови из кожи головки плода либо экстренное родоразрешение тем или иным методом. Решение будет зависеть от паритета, раскрытия шейки матки, активности родовой деятельности и наличия факторов риска в анамнезе или на данный момент. Роженица должна быть проинформирована о сложившейся акушерской ситуации и возможных действиях, которые могут быть выполнены с учетом ее выбора и согласия.

Классификация КГТ

1. Нормальная - все показатели в пределах нормы.
2. Сомнительная - один из показателей отклоняется от нормы.
3. Патологическая - >2 показателей, отклоняющихся от нормы, > 1 патологического показателя.

Порядок необходимых действий четко не установлен даже при патологической КТГ. Если есть только один показатель, отклоняющийся от нормы, простые меры корректирования и наблюдения будут адекватными. Если три показателя патологические, возможно выполнение одного или нескольких из следующих мероприятий: прекращение инфузии окситоцина, гидратация, изменение положения роженицы, по показаниям - токолиз, определение рН крови плода и/или родоразрешение в зависимости от клинической ситуации.

Синусоидальный ритм КТГ

Синусоидальный ритм - характеристика записи КТГ, когда ЧСС плода выглядит как синусоидальная волна и не имеет других характеристик: вариабельности базального ритма, акцелераций, децелераций. Синусоидальная кривая впервые была описана у плодов с тяжелой анемией - патологическая синусоидальная кривая. У здоровых плодов при сосании пальца (наблюдение при УЗИ) может регистрироваться физиологический синусоидальный ритм.

Изоиммунизация

При резус-изоиммунизации высокие концентрации антител могут привести к внутриутробной анемии. При анализе крови матери выявляют резус-антитела, их концентрацию можно измерить. Наличие анти-Kell и анти-Duff антител может вызывать анемию плода. Групповые антитела по системе АВО чаще вызывают желтуху новорожденных, чем фетальную анемию. В настоящее время не подтверждено, что изоиммунизация по системе Lewis (анти-А и анти-В антитела) приводит к развитию фетальной анемии.

Гемоглобинопатии

Альфа-талассемия плода характеризуется анемией, которая может быть ассоциирована с синусоидальным ритмом плода. Чаще всего у беременной в начале III триместра наблюдаются отеки и признаки гестоза. При УЗИ может выявиться многоводие, увеличение размеров плаценты, водянка плода (водянка Барта, вызванная делецией 4 генов). В подобных случаях сама беременная может быть носителем талассемии. Рекомендуется родоразрешение, т.к. плод с водянкой Барта нежизнеспособен.

Внутриутробная инфекция

Известно, что парвовирус способен вызывать анемию плода. При жалобах беременной на отсутствие или ухудшение шевеления плода после перенесенной простуды необходимо провести УЗИ. Если размеры плода соответствуют сроку гестации, двигательная активность его резко снижена, отмечаются признаки снижения тонуса мускулатуры (открытая ладонь) или наличие асцита, следует исключить фетальную анемию и ее последствия. Нужно провести дифференциальную диагностику и по показаниям - внутриутробную трансфузию препаратов крови.

Фетоматеринская трансфузия

Это частая причина внутриутробной анемии, она может приводить к псевдосинусоидальному ритму. Фетальные эритроциты в кровотоке матери выявляют с помощью теста Клейхауэра-Бетке.

Мониторинг сокращений матки

Интерпретация данных кардиомониторного наблюдения во время родов не полноценна без соотношения кардиографии с токографией. Схватки мониторируют путем пальпации матки между пупком и дном матки. Частоту схваток можно точно оценить подсчетом числа сокращений в течение 10 мин. С помощью пальпации с определенной точностью можно оценить продолжительность схватки, но нельзя оценить исходное давление и амплитуду или силу сжатия. Наблюдаемую маточную активность записывают в специальные клеточки партограммы. Есть 5 клеток, и в зависимости от числа схваток за 10 мин клетки заштриховывают. Если сокращения длятся < 20 с, используют точки, 20-40 с - косые линии, > 40 с - полностью закрашивают клеточки.

Наружную токографию осуществляют путем плотного прикрепления датчика к поверхности живота на середине расстояния между пупком и дном матки. Во время схватки верхняя часть матки расширяется и оказывает давление на диафрагму или кнопку токодатчика, что вызывает запись кривой токограммы. Используя регулятор автоматического переключения или поворачивая ручку на аппарате, базальное давление можно установить на уровне до 20 мм рт. ст. Зарегистрированная тококривая поможет точно вычислить частоту и продолжительность сокращения, но не базальное давление или амплитуду схватки. Для их определения катетер, измеряющий давление, необходимо поместить в матку, что можно сделать только после излития вод.

Первоначально катетеры были заполнены жидкостью, но в настоящее время их не используют, т.к. они часто закупоривались сыровидной смазкой и тромбами. В последнее время стали доступны катетеры с датчиками, расположенными на их верхушке. Использование катетеров такого типа помогает точно регистрировать базальное давление, частоту, продолжительность и амплитуду маточных сокращений. Доступно оборудование, которое способно отображать на ленте КТГ в абсолютных величинах (килопаскалях), насколько давление во время схватки превышает базальное. Ряд авторов изучали маточную активность при физиологически протекавших родах у перво- и повторнородящих, чтобы в последующем использовать эти данные при родоактивации и родовозбуждении. Несмотря на полученные интересные данные, рандомизированные контролируемые исследования не выявили преимущества внутри-маточных катетеров при родовозбуждении и родоактивации по сравнению с наружной токографией. Пальпация сокращений матки показана при низком риске развития осложнений, а внешняя токография - при высоком риске. Следует подчеркнуть, что не рекомендуется рутинно использовать метод внутриматочной токографии.

Мекониальные околоплодные воды

Меконий - это содержимое кишечника плода, которое обычно высвобождается после рождения, а иногда и внутриутробно. Появление мекония в амниотической жидкости чаще всего происходит при доношенной беременности, частота этого явления увеличивается со сроком гестации и рассматривается как симптом созревания перистальтики у плода. Другое объяснение появления мекония - расслабление анального сфинктера, вызванное гипоксией. Достаточно редко обнаруживают окрашенные меконием околоплодные воды при недоношенной беременности. Если же это происходит, то чаще всего связано с инфекцией, например листериозом.

«Выброс мекония во время родов в случае пред лежания головки некоторыми рассматривался как доказательство смерти ребенка. Но д-р Денман указал: ...наличие мекония не является доказательством смерти зародыша »

Эвори Кеннеди

Обзор об акушерской аускультации. Дублин: Longman, 1833

В случаях острой гипоксии, наличие мекония в околоплодных водах нехарактерно. Шанс развития ацидоза при густых околоплодных водах выше, чем при слегка окрашенных, особенно в сочетании с патологическими изменениями на КТГ. Также известно, что при патологических показателях КТГ и наличии мекония в околоплодных водах ацидоз развивается гораздо быстрее, чем при светлых околоплодных водах. Таким образом, наличие мекониальных околоплодных вод является показанием для постоянного кардиомониторного наблюдения. Если ЧСС плода реактивна и нормальна, риск развития ацидоза минимален и нет необходимости проводить анализ крови из кожи головки плода, чтобы установить его состояние. В клинической практике присутствие большого количества мекония в сочетании с маловодием представляет ситуацию, требующую пристального наблюдения, т.к. маловодие может быть связано со снижением плацентарной функции.

Отдельно стоит описать такое осложнение, как мекониальная аспирация в первом или втором периоде родов. Мекониальная аспирация не имеет корреляции с ацидемией плода. В настоящее время непонятен механизм аспирации. Существует мнение, что это происходит из-за внутриутробных гипоксических эпизодов. При отсасывании слизи из носо- и ротоглотки новорожденного следует проявлять осторожность, чтобы предотвратить стимуляцию, которая может привести к аспирации, хотя имеющиеся данные не подтверждают этот постулат. Педиатры проверяют наличие мекония ниже голосовых связок и, если его обнаруживают, проводят бронхиальный и желудочный лаваж для снижения возможности развития аспирационного синдрома - химического пневмонита, потенциально опасного для жизни новорожденного. Ранее в некоторых медицинских центрах для разведения мекония в околоплодных водах и снижения вероятности мекониальной аспирации с успехом применяли амниоинфузию.

Забор крови из кожи головки плода

Патологические маркеры КТГ (длительная брадикардия, резкое снижение вариабельности базального ритма, поздние или атипичные децелерации) являются показанием к экстренному родоразрешению без проведения забора крови плода. Очевидные клинические ситуации (ПОНРП, разрыв матки по рубцу) также требуют принятия немедленных мер без проведения данного анализа. Исключив подобные ситуации, изменения при КТГ не всегда следует соотносить с острой гипоксией и ацидозом, однако требуется динамическое наблюдение и оценка состояния плода. Паритет, раскрытие шейки матки, активность родовой деятельности, а также факторы акушерского риска, например наличие мекониальных околоплодных вод, задержка роста плода и т.д., диктуют необходимость вмешательства и экстренного родоразрешения либо наблюдения с возможным оперативным родоразрешением через естественные родовые пути и проведением забора крови из кожи головки плода. Тщательная оценка клинической ситуации и адекватная интерпретация данных КТГ позволяют снизить частоту случаев, требующих проведения забора крови из кожи головки плода.

При непрерывном электронном наблюдении за состоянием плода, по данным обзора Кохрейн, относительный риск проведения кесарева сечения без анализа крови плода составляет 1,72 (1,38-2,15) и может быть снижен до 1,24 (1,05-1,48) при заборе крови плода.

Если рН > 7,25, или показатели КТГ ухудшаются, или есть дополнительные факторы риска (например, мекониальные околоплодные воды), анализ крови плода выполняют через 1 ч. В зависимости от изменения рН и прогрессирования родовой деятельности принимают решение о динамическом наблюдении или экстренном родоразрешении.

Анализ крови плода противопоказан в случаях подтвержденной ВИЧ-инфекции, носительстве гепатита В, подозреваемой или подтвержденной внутриутробной инфекции, а также при патологии гемостаза. Дискомфорт для матери, сложности в выполнении процедуры и трудности в получении образцов заставляют клиницистов искать альтернативные методы для выработки тактики ведения.

Альтернативные и дополнительные методы оценки здоровья плода

Тесты стимуляции плода

Стимуляция пациентов, поступающих в бессознательном состоянии, - стандартная процедура для реаниматологов, и уровень возбудимости является маркером степени поражения ЦНС. Следуя подобным принципам, исследователи показали, что акцелерации сердечного ритма плода в ответ на внешнюю стимуляцию, вероятно, указывают на отсутствие у него гипоксии. С. Кларк и соавт. установили, что рН образцов крови из кожи головки плода был выше 7,20, когда плод отвечал акцелерациями на стимуляцию в виде забора крови. Затем тип стимуляции был изменен: наложение на кожу головки зажима Аллиса и виброакустическая стимуляция через живот матери. При наличии акцелераций в ответ на стимуляцию рН плода был > 7,20, но при отсутствии ответа в 50% случаев у плодов выявили ацидоз. Был поставлен вопрос, является ли виброакустическая стимуляция стрессовым тестом для плода, т.к. у некоторых плодов в ответ на подобную стимуляцию регистрировали длительную тахикардию. Уровень катехоламинов в пуповин-ной крови, полученной путем кордоцентеза, после виброакустической стимуляции заметно не увеличивался. Отсутствие риска акустической травмы подтверждено последующими обследованиями детей в возрасте 4 лет.

Несмотря на подобные факты, данный метод не получил широкого распространения в большинстве стран, за исключением Северной Америки. Мета-анализ позволил определить вероятность и доверительный интервал 95% для некоторых исследований, посвященных виброакустической стимуляции. Отсутствие акцелераций (положительный тест на ацидемию) характеризуется вероятностным отношением 5,06, доверительный интервал 95% - 2,69-9,50. Наличие акцелераций (отрицательный тест на ацидемию) имело вероятностное отношение 0,32 и доверительный интервал 95% 0,19-0,55. Таким образом, наличие акцелераций является показателем отсутствия ацидемии, однако отсутствие акцелераций требует проверки состояния плода путем оценки крови. Так или иначе, стимуляция головки плода зажимом Аллиса или подобными инструментами является одним из самых простых и доступных способов, позволяющих уточнить состояние плода при сомнительных показателях КТГ.

Пульсоксиметрия плода

Пульсоксиметрию используют в интенсивной терапии и анестезии для мониторинга сатурации кислорода (SpO 2) у взрослых. Те же принципы были адаптированы для мониторинга плода в родах. SpO 2 у плода очень вариабельна, нормальные значения колеблются между 30 и 80%. Датчик, помещенный на щеку плода, удерживается прижатым за счет тонуса нижнего маточного сегмента. В настоящее время есть датчики фетальной оксиметрии, которые можно закрепить на головке плода. По результатам экспериментов на животных и наблюдений за новорожденными принято пороговое значение снижения SpO 2 для изменения тактики ведения - 30% в течение 10 мин. В ряде перспективных исследований дана оценка целесообразности и полноценности этого метода при родах.

В многоцентровое контролируемое исследование по пульсоксиметрии плода при патологических показателях КТГ было включено 1010 пациенток. После рандомизации 502 рожениц мониторировали только с использованием КТГ и 508 - с использованием КТГ и пульсоксиметрии. Частота кесарева сечения в связи с начавшейся острой гипоксией плода составила 10,2% у первой группы и 4,5% у второй. Снижение числа операций составило > 50% (р = 0,007). Однако в целом сокращения числа кесарева сечения не наблюдалось: 26% в первой группе и 29% - во второй. Авторы сделали вывод, что если SpO 2 > 30%, маловероятно, чтобы плод испытывал гипоксию, однако использование пульсоксиметрического датчика не снижает частоту кесарева сечения в целом. В настоящее время рандомизированные исследования продолжаются для выявления целесообразности применения фетальной пульсоксиметрии в клинической практике.

Анализ ЭКГ плода

Эксперименты на животных показали, что подъем сегмента ST или зубца Т коррелирует с нарастанием гипоксии. Было выявлено, что степень гипоксии, приведшей к таким изменениям на ЭКГ, зависит от миокардиального гликогена конкретного вида. Миокардиальный гликоген метаболизируется в глюкозу в ответ на выброс катехоламинов, связанный с гипоксическим стрессом, и изменения ST происходят из-за входа глюкозы в клетку вместе с ионами калия (К+). ЭКГ плода получают с помощью спирального электрода, накладываемого на головку плода. Необходимо также наложить материнский кожный электрод. Используя компьютерное программное обеспечение в анализаторе сигнала ST (STAN 21 или 31 Неовента, Гётеборг, Швеция), которое формирует выборку ЭКГ из 30 полученных комплексов, анализируют соотношение Т/QRS.

Компьютерный анализ ЭКГ основан на определении наименьшего соотношения T/QRS и позволяет оценить базальный и эпизодический подъем этого соотношения. Это делают с помощью компьютерного подсчета наименьшего Т/QRS за 20 мин с использованием метода «скользящего окна». Наименьшее соотношение Т/QRS за предыдущие 3 ч учитывают при расчете увеличения соотношения Т/QRS. Таким образом, необходимо записывать сигнал в течение 20 мин, прежде чем произойдет автоматический анализ сегмента ST. Если в течение первых 20 мин качество получаемого сигнала неудовлетворительное (необходимо зарегистрировать по крайней мере 10 сигналов в одном окне за 10-минутный промежуток), нужен ручной анализ данных. Если устройство было отсоединено от роженицы и затем подсоединено вновь в течение 3 ч, компьютер сохраняет наименьшее 20-минутное Т/QRS - соотношение за предыдущие 3 ч для этого плода. При повторном использовании того же устройства полученные ранее данные применяют для анализа изменений соотношений Т/ QRS.

В дополнение к увеличению соотношения T/QRS могут появляться изменения в сегменте ST - так называемый бифазный сегмент ST. Если измененный сегмент ST выше изоэлектрической линии, его называют бифазным ST-I, если пересекает изолинию - бифазным ST-II, если ниже изолинии - бифазным ST-III. Изменения на ЭКГ являются результатом реполяризации желудочка и отражают наличие постоянных токов от эндокарда к эпикарду. Такие изменения часто наблюдаются у недоношенных плодов и могут происходить из-за недостаточной толщины миокарда, поэтому анализ ST не проводят на сроке гестации < 36 полных недель. Кроме случаев хронической внутриутробной гипоксии плода, бифазный ST может наблюдаться при острой гипоксии и миокардиальной дистрофии плода, а также лихорадке и инфекциях у роженицы.

Если бифазный ST регистрируется постоянно, компьютер отмечает это на ленте, кроме того, распечатываются данные о длительности регистрации: > 5 или > 2 мин. Если бифазный ST регистрируется более чем в двух сериях, выдается сообщение о ST-событии. Наличие более двух эпизодов бифазного ST при сомнительных показателях КТГ или более одного эпизода бифазного ST при патологических КТГ является показанием для пересмотра тактики ведения пациентки.

Значительные ST-события, идентифицируемые ST-анализатором, помечают и описывают в соответствии с типом (например, подъем T/QRS, эпизодическое увеличение Т/QRS, бифазный ST в течение > 2 либо > 5 мин или эпизодические бифазные ST) и степенью выраженности изменений. Такие патологические показатели нуждаются в корреляции с данными КТГ, которые необходимо интерпретировать визуально. Если нельзя отнести КТГ к категории сомнительных или патологических, то для определения тактики ведения пациентки необходим анализ крови из кожи головки плода.

В обзор Кохрейн включены два рандомизированных контролируемых исследования. Согласно полученным данным частота оперативного родоразрешения вследствие дистресса или метаболического ацидоза у плода снижается при комбинированном анализе КТГ и ST. Дополнительным преимуществом является уменьшение потребности в проведении анализа крови из кожи головки плода.

Измерение уровня лактата плода

Даже короткий период стойкой брадикардии на КТГ свидетельствует об ухудшении гемодинамики в системе плацента-плод, что вызывает накопление CO 2 в сосудистом русле и снижение рН - респираторный ацидоз. Однако, если кровоток нормализуется, CO 2 переходит через плаценту, в результате рН быстро возвращается к норме. Преацидемия у плода, как правило, имеет респираторное происхождение. Если кровоток остается медленным вследствие длительной брадикардии, то транспорт кислорода к плоду ухудшается. Это приведет к анаэробному метаболизму в клетках и накоплению молочной кислоты.

Метаболический ацидоз, вызванный превышением лактата, наблюдается достаточно долго: для возврата к нормальным показателям рН требуется 2-4 ч. Нарастание лактата, по-видимому, связано с гипоксией > 10 мин. Продолжительность гипоксии детерминирует уровень лактата. Поскольку для метаболизма лактата требуется значительное время (часы), то метаболический ацидоз сохраняется даже после коррекции гипоксии.

В одном проспективном рандомизированном исследовании сравнивали уровень лактата с показателем рН в крови из кожи головки плода. Частота кесарева сечения и показатели рН пуповинной крови в обеих группах статистически значимо не различались. Измерение уровня лактата обладает следующим преимуществом: требуется только 5 мкл крови, большинству автоматических анализаторов рН требуется 35 мкл крови.

Уровень лактата в крови из кожи головки плода коррелирует с его показателями в артерии и вене пуповины, что свидетельствует о возможности использования данного метода для выбора клинической тактики. Проводили анализ корреляции показателей с результатами последующего неврологического исследования новорожденного и такими данными, как оценка по шкале Апгар, рН и дефицит оснований в крови артерии пуповины, а также с уровнем лактата в пуповинной крови. Определение уровня лактата, рН и дефицита оснований в крови из кожи головки плода имеет одинаковую чувствительность, специфичность и прогностическую значимость для перинатальных осложнений.

Околоинфракрасная спектроскопия

Прямое измерение церебральной оксигенации - привлекательная методика, в связи с чем была разработана техника неинвазивной околоинфракрасной спектроскопии. Оптические датчики в силиконовых проводниках подводят к головке плода через шейку матки и измеряют показатели поглощения оксигенированного и неоксигенированного гемоглобина. Околоинфракрасный свет с длиной волны 750-1000 нм проходит через кожу, мозг и череп, а отраженный свет позволяет измерить поглощение. Полученные результаты показывают положительную корреляцию между средним уровнем церебральной оксигенации и значениями кислотно-основного состояния артерии пуповины. Однако аппарат имеет большие размеры, а методика требует дальнейшей доработки. После устранения этих недостатков планируется проведение клинических испытаний.

Лихорадка роженицы и неонатальная энцефалопатия

Существует несколько факторов риска, приводящих к неонатальной энцефалопатии. В настоящее время лихорадку роженицы рассматривают как один из главных. Лихорадка роженицы также ассоциирована с использованием эпидуральной анестезии. В исследовании, включавшем 4915 родов, классифицированных как роды низкого риска, было выявлено, что относительный риск неонатальной энцефалопатии при лихорадке роженицы и применении эпидуральной анестезии составляет 4,7 (1,3-17,4).

При лихорадке роженицы выше 38°С увеличивается риск не только неонатальной энцефалопатии, но и детского церебрального паралича (относительный риск 9,3; доверительный интервал 2,7-31,0).

Таким образом, важно проводить лечение лихорадки роженицы, хотя это состояние не всегда имеет инфекционный генез. П. Стир и соавт. более 10 лет изучали данную проблему. Используя специальные датчики, они измеряли температуру матери и плода и выявили, что температура плода на один градус выше температуры роженицы. Они также показали, что можно снизить температуру плода путем снижения температуры матери.

Выводы

Каждые роды несут риск для матери и плода. Проспективно следует оценивать конкретную пациентку как имеющую высокий или низкий риск развития осложнений в родах для определения тактики ведения. В разработанном плане ведения родов должны быть учтены пожелания пациентки и ее партнера. При низком риске развития осложнений следует предложить периодическую аускультацию тонов сердца плода, т.к. постоянная электронная КТГ приводит к увеличению частоты акушерских вмешательств. Электронное наблюдение за сердечным ритмом плода используют в течение последних 40 лет, но, согласно полученным данным, это не снижает перинатальную смертность и заболеваемость. В большинстве исследований, включавших рожениц низкого риска, редкость таких осложнений, как гипоксическая ишемическая энцефалопатия, церебральный паралич или интранатальная гибель плода, не позволила выявить различия вследствие недостаточности выборок. В многоцентровом исследовании выявлено, что в 1995 г. интранатальная гибель плода с массой более 1500 г при отсутствии врожденных заболеваний и хромосомных аномалий наблюдалась с частотой 1: 1600 родов. В докладе сделан вывод, что при надлежащей интерпретации данных КТГ и оперативных действиях со стороны медицинского персонала 50% случаев гибели плода можно было избежать. Другие авторы пришли к таким же выводам. Это подчеркивает важность четкой интерпретации данных КТГ и использования дополнительных методов интранатального наблюдения, т.к. в недавних исследованиях показано, что причиной 27% церебрального паралича у доношенных новорожденных является асфиксия в родах.

В целях преодоления трудностей в интерпретации КТГ были введены новые методы. В недавно проведенном большом рандомизированном исследовании показано, что пульсоксиметрия имеет некоторое значение в интранатальном наблюдении за состоянием плода. Умение интерпретировать данные КТГ крайне важно для обеспечения должного медицинского ухода, а показатели должны быть рассмотрены в клиническом контексте индивидуального случая. Приведенные далее принципы очень полезны для интерпретации КТГ при наблюдении за состоянием плода в родах:

• акцелерации и вариабельность базального ритма являются маркерами удовлетворительного состояния плода;
• акцелерации без должной вариабельности базального ритма следует рассматривать как сомнительный показатель;
• периоды сниженной вариабельности без децелераций могут свидетельствовать о том, что плод спит;
• при снижении вариабельности базального ритма < 5 уд/мин даже недлительная и неглубокая поздняя децелерация < 15 уд/мин является патологическим показателем;
• ПОНРП, выпадение петель пуповины и разрыв матки по рубцу приводят к острой гипоксии плода. Подобные диагнозы следует ставить согласно клинической картине, при КТГ могут регистрироваться длительные децелерации/брадикардия;
• гипоксия плода и ацидоз могут развиваться быстрее, если патологические изменения КТГ наблюдаются у пациенток с маловодием, мекониальными околоплодными водами, задержкой развития плода, внутриутробными инфекциями в сочетании с лихорадкой, кровотечением и при преждевременных или запоздалых родах;
• у недоношенных плодов (особенно < 34 нед.) гипоксия и ацидоз могут увеличивать вероятность развития респираторного дистресс-синдрома и внутрижелудочковых кровоизлияний, у таких пациенток необходимо менять тактику ведения сразу же при изменениях показателей КТГ;
• гипоксия утяжеляется при использовании окситоцина, эпидуральной анестезии и технических трудностях при оперативном родоразрешении;
• во время родов при отсутствии децелерации асфиксия маловероятна, но исключать такую возможность нельзя;
• патологические показатели КТГ могут возникать вследствие приема лекарственных препаратов, аномалий развития и травм плода, а не только вследствие гипоксии.

Необходимость периодического мониторинга состояния ребенка во время беременности и в родах является общепризнанной, учитывая, что центральная задача акушерства заключается в снижении перинатальной заболеваемости и смертности. Решению этой задачи способствует ряд факторов, один из которых — ранняя диагностика нарушений состояния плода во время беременности и в родах. Интенсивное наблюдение за сердечной деятельностью плода намного расширило диагностические возможности, позволило своевременно выявлять показания к лечению (на этапе беременности) и к экстренному родоразрешению при ухудшении состояния плода, гипоксии в родах.

Возможность мониторного контроля состояния плода интересовала медиков давно. Поскольку сердечная деятельность является универсальным ответом на любые нарушения, происходящие в организме плода, ее анализ всегда был одним из основных способов наблюдения за внутриутробным состоянием малыша. С этой целью издавна проводилась аускультация — выслушивание сердечных тонов плода, а в 1906 г. в клинической практике впервые была предпринята попытка провести электрокардиологическое исследование сердечной деятельности плода. К сожалению, в следующие почти 100 лет несовершенство аппаратуры не позволило добиться высокого качества регистрации исследуемого сигнала и не дало медикам шансов всерьез рассматривать результаты кардиомониторных наблюдений. Только в последние два десятилетия, характеризующиеся развитием электроники и вычислительной техники, были разработаны и внедрены новые методы диагностики нарушений состояния плода, в частности, метод кардиотокографии (КТГ).

Кардиотокография — синхронная запись сердцебиений плода и маточных сокращений. Метод основан на фонокардиографическом принципе и эффекте Доплера: интервал времени между отдельными сокращениями сердца плода преобразуется с помощью электронной системы в мгновенные колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС), выраженные в минуту, и отображается в виде непрерывной кривой на бумажной ленте. ЧСС плода зависит от срока гестации, времени суток, наличия тех или иных перинатальных факторов риска и ряда других причин и не зависит от порядкового номера беременности и пола ребенка. ЧСС плода во многом связана с изменениями маточно-плацентарного кровотока, а также с разнообразными реакциями матки. Мониторинг сердечной деятельности на сегодняшний день остается основным и простейшим методом диагностики нарушений состояния ребенка в родильном доме.
Кардиотокограф позволяет получить два вида графических изображений. Первый график — тахограмма, которая отражает изменения ЧСС плода во времени (по оси абсцисс — время в секундах, а по оси ординат — ЧСС/мин). Таким образом, при учащении ЧСС кривая отклоняется вверх, а при замедлении — вниз. На втором графике (гистерограмме) регистрируются изменения силы сокращения миометрия (мышечного слоя матки). Большинство приборов КТГ, кроме того, позволяют фиксировать шевеления плода. Следует подчеркнуть, что частота сердцебиения плода (ЧСП) не является величиной постоянной, она меняется у одного и того же плода в различные сроки беременности. В принципе, с помощью современных приборов КТГ можно зарегистрировать сердечную деятельность плода с 12-16 недель, однако получить стабильную качественную кривую можно лишь во второй половине беременности, в основном, в третьем триместре.

КТГ во время беременности
В настоящее время всем беременным в третьем триместре рекомендуется дважды проводить скрининговое кардиотокографическое обследование. Будущим мамам с осложненным течением беременности его следует выполнять чаще. Основными показаниями к дополнительному кардиомониторному контролю являются:
- отягощенный акушерский анамнез (неблагоприятный исход предыдущих беременностей и родов, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды);
- заболевания беременной женщины (токсикоз, гипертоническая болезнь, диабет, системные заболевания, резус-конфликт);
- переношенная беременность;
- маловодие;
- снижение двигательной активности плода;
- угрозы невынашивания;
- преждевременное старение плаценты;
- подозрение на врожденные пороки развития плода;
- предшествующая кардиотокограмма с патологическими показателями.

Периодичность проведением кардиотокографии зависят от конкретной клинической ситуации, и в каждом случае требуется принятие определенного решения. При выполнении КТГ акушерка находит на поверхности живота будущей мама точку, в которой сердечные тоны малыша слышны наиболее ясно и фиксирует в этом месте датчик. Запись КТГ осуществляется в положении женщины на спине или на правом боку в течение 40-60 минут с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы «покоя» составляет 20-30 минут.

КТГ в родах
Применение КТГ в родах определяется индивидуально. При проведении КТГ в родах выделяют несколько основных показателей сердечной деятельности плода. Главным из них является базальный ритм, или базальная частота сердечных сокращений (БЧСС). БЧСС — это средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся без изменений в течение 10 минут и более. Нормальной считается базальная ЧСС в пределах от 110 до 160 уд/мин. Учащение ЧСС более чем 160 уд/мин (с длительностью не менее 10 минут) определяют как тахикардию, а свыше 180 уд/мин — как выраженную тахикардию. ЧСС более 200 уд/мин в сочетании с аритмией является признаком нарушения сердечной проводимости. Установлено, что, если частота сердцебиений плода составляет 240 уд/мин и более, у плода возникает сердечная недостаточность. Наоборот, под брадикардией понимают урежение БЧСС менее чем 110 уд/мин, продолжающееся также не менее 10 минут. В течение беременности брадикардия, чаще всего, отражает состояние плода, не связанное с развитием гипоксии — нехватки кислорода. В родах же она встречается чаще при развитии острой гипоксии.

Следует иметь в виду, что урежение сердечных сокращений у плода может возникать в ответ на действие внешних раздражителей, в том числе таких:
1. снижение температуры тела (гипотермии);
2. применение некоторых медикаментов;
3. длительная компрессия (сдавление) головки плода в родах;
Наблюдение за характером сердечной деятельности плода в родах показывает, что брадикардия может продолжаться длительное время, но при этом дети рождаются без каких-либо гипоксических состояний и признаков других заболеваний. Данное явление, чаще всего, объясняется именно компрессией головки в полости малого таза, вследствие чего происходит урежение частоты сердцебиения.
При отклонении сердечной деятельности плода от нормальной частоты, возможно проведение дополнительных тестов, основанных на реактивности плода. Под реактивностью понимают изменение сердечной деятельности под воздействием различных факторов. Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода применяется ряд функциональных проб и тестов. Оценка изменения ЧСС в ответ на естественные раздражители (например, спонтанные шевеления) называется нестрессовым тестом. При использовании дозированных нагрузок тесты становятся стрессовыми. В качестве дозированных нагрузок могут быть использованы физическая нагрузка матери, изменения газового состава альвеолярного воздуха, рефлекторные и медикаментозные пробы, стимуляция сокращений матки, воздействие звуком и нестрессовый тест. В норме в ответ на нагрузку у плода происходит изменение ЧСС. На основании полученных кардиомониторных данных, акушер оценивает общее состояние плода и планирует дальнейшую тактику ведения родов.

Мониторинг в родах

Методов наблюдения за «внутренней жизнью» мамы и малыша существует несколько. Одни из них более информативны, чем другие. Так, например,анализ биения маленького сердечка может дать врачам множество сведений о наличии нарушений, происходящих в организме плода. Однако просто так ухо к груди плода не приложишь. А потому раньше сердечные тона плода слушали при помощи особой трубки. В последние два десятилетия, когда технологии шагнули далеко вперед, были разработаны и внедрены новые методы диагностики нарушений состояния плода, в частности, метод кардиотокографии (КТГ).

Что такое КТГ?

Кардиотокография — синхронная запись сердцебиений плода и маточных сокращений. Метод основан на фонокардиографическом принципе и эффекте Доплера: интервал времени между отдельными сокращениями сердца плода преобразуется с помощью электронной системы в мгновенные колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС), выраженные в минуту, и отображается в виде непрерывной кривой на бумажной ленте. ЧСС плода зависит от срока гестации, времени суток, наличия тех или иных перинатальных факторов риска и ряда других причин и не зависит от порядкового номера беременности и пола ребенка. ЧСС плода во многом связана с изменениями маточно-плацентарного кровотока, а также с разнообразными реакциями матки. Мониторинг сердечной деятельности на сегодняшний день остается основным и простейшим методом диагностики нарушений состояния ребенка в родильном доме.

Следует подчеркнуть, что частота сердцебиения плода (ЧСП) не является величиной постоянной, она меняется у одного и того же плода в различные сроки беременности. В принципе, с помощью современных приборов КТГ можно зарегистрировать сердечную деятельность плода с 12–16 недель, однако получить стабильную качественную кривую можно лишь во второй половине беременности, в основном, в третьем триместре.

КТГ во время беременности

В настоящее время всем беременным в третьем триместре рекомендуется дважды проводить скрининговое кардиотокографическое обследование. Будущим мамам с осложненным течением беременности его следует выполнять чаще. Показания к дополнительному кардиомониторному контролю определяет врач. При выполнении КТГ акушерка находит на поверхности живота будущей мама точку, в которой сердечные тоны малыша слышны наиболее ясно и фиксирует в этом месте датчик. Запись КТГ осуществляется в положении женщины на спине или на правом боку в течение 40–60 минут с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы «покоя» составляет 20–30 минут.

КТГ в родах

1. Необходимость КТГ-исследования во время родов определяется индивидуально. При проведении КТГ в родах выделяют несколько основных показателей сердечной деятельности плода. Главным из них является базальный ритм , или базальная частота сердечных сокращений (БЧСС). БЧСС — это средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся без изменений в течение 10 минут и более. Нормальной считается базальная ЧСС в пределах от 110 до 160 уд/мин. Учащение ЧСС более чем 160 уд/мин (с длительностью не менее 10 минут) определяют как тахикардию . Наоборот, под брадикардией понимают урежение БЧСС менее чем 110 уд/мин, продолжающееся также не менее 10 минут.

Наблюдение за характером сердечной деятельности плода в родах показывает, что брадикардия может продолжаться длительное время, но при этом дети рождаются без каких-либо гипоксических состояний и признаков других заболеваний. Не исключено, что данное явление объясняется именно тем, что головка сдавливается в полости малого таза, и оттого сердцебиение малыша становится реже. На основании полученных кардиомониторных данных, акушер оценивает общее состояние плода и планирует дальнейшую тактику ведения родов.

В настоящее время кардиомониторами оборудованы все родильные дома России. Использовать его в родах или нет, решает врач. Но в любом случае отказываться от этой процедуры будущим мамам не стоит. Иногда для акушера это единственный способ узнать, как себя чувствует плод в тот или иной (но всегда непростой) момент родов. А для малыша КТГ — единственная возможность сигнализировать любимой маме, что у него все в порядке, и скоро, очень скоро он появится на свет.

1. Клинические :

А) аускультация с помощью акушерского стетоскопа – оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. Акускультация позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется Как тест для Оценки его реактивности . С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Б) изучение двигательной активности плода – у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем состоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения активности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может находиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений. Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная Отмечает каждое ДП начиная с 9 до 21 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные Регистрируют ДП лежа на боку в Течение 30 мин, четыре раза в день (9.00, 12.00, 16.00 и 20.00) И заносят в специальные карточки. При оценке результатов важно обращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают; полное исчезновение двигательной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности.

В) определение темпа роста матки – для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Г) окрашивание амниотической жидкости – во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислородом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамниомит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о. ГБП или резус-несовместимости.

2. Биохимические – исследование Гормональной активности фетоплацентарной системы , Которая зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты.

А) определение эстриола в крови и в моче – у небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40 мг . Выделение Менее 12 мг/сут Указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола До 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола Ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Б) определение плацентарного лактогена (ПЛ) в крови – ПЛ синтезируется плацентой, его концентрация в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. При нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет От 6 до 15 мкг/мл, снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня Менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За несколько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови.

3. Биофизические – наиболее информативны:

А) эхография (УЗИ) – наиболее надежный и точный метод антенатальной диагностики состояния плода. Позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать общие и дыхательные движения плода, сердечную деятельность плода, толщину и площадь плаценты, объем амниотической жидкости, измерять скорость плодово-маточного кровообращения. Определяют бИпариетальный размер золовки плода (БПР), Средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода. Большое значение имеет Изучение дыхательных движений плода . Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: 1) индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), 2) частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); 3) среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; 4) среднее число ды­хательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять Не менее 30 мин . При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных Движений в течение 2-3 исследований расценивается как плохой прогностический признак . Признаками страдания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипоксии плода меняется и характер движений плода. Появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Б) непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонография плода – При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии. ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

В) кардиотокография (КТГ) – наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют Следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

Критерии Нормальной КТТ :

■ Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

■ Амплитуда вариабельности базального ритма – 5-25 уд/мин;

■ Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

■ Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Несмотря на то, что КТГ является достаточно информативным методом, позволяющим определить состояние внутриутробного плода, информативность проводимых исследовании значительно возрастает, если они сочетаются с Функциональными пробами:

1) нестрессовый тест определения реактивности плода – запись КТГ проводится в течение 20 мин. Если за это время выявились минимум 2 акцелерации на 15 и более уд/мин с длительностью 15 с и больше в сочетании с движениями плода, то это указывает на благополучное (реактивное) состояние плода. В настоящее время многие НТ прекращают уже через 10 мин, если наблюдаются две акцелерации. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо провести стимуляцию движений плода пальпацией матки и продлить время наблюдения до 40 мин. Появление после этого движения плода и соответствующих акцелерации определяет реактивность теста. Если спонтанно или после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелерации ЧСС в ответ на движения плода, тест считается нереактивным или ареактивным. Ареактивностъ плода, как правило, обусловлена его внутриутробным страданием. Нестрессовый тест рекомендуется проводить с 30-недельного срока беременности I раз в 2-4 недели

2) контрактильный стрессовый тест (окситоциновый) – единственной формой нагрузки фетоплацентарной системы в клинической практике является сокращение матки. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращение матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСС. При гипоксии плод часто не способен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращения матки, что отражается на его сердечной деятельности. Для выполнения контрактильного стрессового теста проводят стимуляцию сокращения матки внутривенным введением окситоцина. На брюшную стенку помещают устройство для КТГ и в течение 15-20 мин следят за активностью матки и ЧСС. У многих женщин, у которых ОТ выполняется в связи с ареактивным нестрессовым тестом, в этот период могут появиться нормальные движения плода и им не требуется стимуляция окситоцином. У других женщин отмечаются спонтанные сокращения матки достаточной частоты и продолжительности, что также не требует применения окситоцина. У многих беременных сокращения матки можно вызвать посредством осторожного массирования сосков теплым полотенцем. Возбуждение схваток механическим раздражением сосков представляет собой наиболее простую форму контрактильного стрессового теста. Она удается в большинстве случаев. Только в случае отрицательного эффекта от стимуляции сосков как последняя ступень применяется ОТ нагрузки. Чувствительность миометрия к окситоцину различна и перед началом теста неопределима. Поэтому внутривенное введение окситоцина следует начинать с небольших доз – 0,05 ЕД (1 мл синтетического окситоцина – 5 ЕД – в 100 мл 5% раствора глюкозы) или 0,01 ЕД. Скорость введения минимум 1 мл/мин, удваивают каждые 5-10 мин до появления трех сокращений матки длительностью 40-60 с в течение 10-минутного периода. Если поздние децелерации появятся до того, как будут достигнуты указанные продолжительность и частота сокращений введение окситоцина прекращают. Введение окситоцина также прекращают, когда сокращения матки становятся достаточно частыми (3 за 10 мин), а запись КГГ продолжают, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Отрицательным считается тест при нормальной вариабельности ЧСС без децелерации. Сомнительный тест сопровождается увеличением базального ритма выше 150 в 1 мин или снижением его ниже110 в 1 мин; уменьшением вариабельности вплоть до монотонности ритма; возникновением децелерации в половине случаев сокращений матки. При положительном тесте каждое сокращение матки сопровождается появлением поздних децелерации. При повышенной активности матки для торможения ее сокращений внутривенно вводят бета-миметики (алупент, партусистен). Клиническое применение ОТ ограничено, поскольку он требует больших затрат времени и может вызвать ряд нежелательных осложнений.

Г) ультразвуковая плацентография – определяют соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации и некоторые ее патологические изменения.

Д) доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод – для каждого сосуда существуют характерные кривые скоростей кровотока. Исследуют кровоток в маточной артерии, артерии пуповины, аорте плода.

Биофизический профиль плода – включает результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании, и эхоскопические показатели, определяемы при ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени (дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты). Каждый из параметров оценивается от 0 до 2 баллов.

Инвазивные методы диагностики состояния плода применяются только в случае, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами:

А) Амтниоцентез –трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный – с анализом околоплодных вод.

Б) кордоцентез – получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем,

В) Фетоскопия – непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода,

Г) Биопсия ворсин хориона – трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8-12 нед. под контролем УЗИ – для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.