Когда беременность считается переношенной и чем опасно это состояние для ребенка и матери? Чем опасна переношенная беременность

Желание каждой беременно женщины – выносить и родить ребенка в назначенный срок. Хорошо известны негативные последствия недоношенной беременности. Запоздалые роды сверх 40-42 недели гестации, встречаются реже, но и они несут опасность для ребенка.

Какая беременность считается переношенной?

В норме гестационный период составляет 40 недель или 280 дней. Однако, эти показатели являются усредненными и длительность беременности даже у одной и той же женщины может быть различной. У некоторых беременных роды происходят на 36-38 неделе, но ребенок рождается полноценным и без признаков недоношенности. Возможно и обратное явление: роды происходят в период с 40-й по 42-ю неделю без признаков переношенности.

Сколько можно перенашивать беременность без опасности развития патологий у ребенка?

Если после 40 недели роды не наступили, патологическое состояние диагностируется с учетом не календарных сроков, а состояния плаценты и плода.

Истинную (биологическую) переношенность определяют в том случае, когда срок беременности преодолевает отметку в 42 недели. В период с 40-й по 42-ю неделю речь ведут о «тенденции к перенашиванию». Роды, произошедшие в этот период, считаются срочными, иногда употребляется термин 40+. В данном случае важны не сроки, а состояние плаценты и плода. Иногда «старение» плаценты отмечают и на более ранних сроках (27-32 недели). В этих случаях речь идет о фетоплацентарной недостаточности.

Предположительную дату родов обычно рассчитывают от дня начала последней менструации. Дополнительным ориентиром служит дата первого шевеления плода. Не лишним будет учитывать длительность менструального цикла. Если протяженность цикла превышает 28 дней, вероятность родов после 40-й недели увеличивается.

У женщин, чей менструальный цикл составляет меньше 28 дней, срочные роды могут произойти в период с 36 по 38 неделю. Также следует учитывать тот факт, что при нерегулярном менструальном цикле могут произойти ошибки в подсчетах.

Причины патологического состояния

Частота родов после 40-42 недели составляет около 8 % случаев, увеличивая показатели заболеваний новорожденных до 29 %. Существует немало факторов, которые приводят к запоздалым родам. Главная причина такого явления – гормональный дисбаланс, вызывающий угнетение активности гормонов, отвечающих за родовую деятельность.

Есть и ряд других факторов, которые негативным образом сказываются на протекании гестации:

• расстройства функционирования органов половой сферы (позднее , нерегулярный менструальный цикл, половой инфантилизм);
• перенесенные инфекционные заболевания;
• наличие опухолей в матке (миома, фибромиома);
• заболевания эндокринной системы (патологии щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение);
• воспалительные процессы в половых органах;
• сбои в работе яичников;
• перенесенные ранее многочисленные аборты;
• первая беременность после 35 лет;
• крупный плод или ;
• наследственный фактор.

Причина переношенной беременности может заключаться в патологии развития плода. Так, на сроке после 40-й недели, у новорожденного нередко диагностируют заболевания центральной нервной системы (гидроцефалия, микроцефалия), генетические заболевания (синдром Дауна), патологии в работе почек и надпочечников.

Одним из провоцирующих факторов является низкая физическая активность. В первую очередь, это касается тех будущих мам, которые много времени проводили, соблюдая постельный режим из-за . Не исключены и психологические причины. У женщин с нестабильной психической системой, склонных к приступам панических атак и депрессиям, отличающихся повышенной мнительностью и тревожностью, родовая активность может блокироваться подсознательно из-за повышенного страха перед родовым процессом.

Симптомы перенашивания

Для плода, находящегося в матке, природой предусмотрены идеальные условия для развития и защиты. Но по истечению положенного срока снижается количество околоплодных вод, что препятствует его дальнейшему развитию.

Переношенная беременность проявляется следующими признаками:

• уменьшение объема живота на 5-10 см;
• снижение массы тела на 1 кг и более;
• снижение упругости кожных покровов живота;
• гипертонус матки, повышение ее плотности, увеличение высоты тазового дна;
• наличие кислородного голодания плода – замедленное или учащенное сердцебиение, снижение количества суточных шевелений, повышение плотности костей черепа, узость родничков;
• незрелость шейки матки;
• истончение (старение) плаценты – изменение тканей, склероз сосудов, деформация ворсин хориона;
• выделение молока из сосков.

Наличие перечисленных признаков позволяет диагностировать переношенную беременность и считать состояние будущей матери патологическим и потенциально опасным. Обычно данные симптомы наблюдаются при задержке родов более чем на 10 дней.

Чем опасно перенашивание?

Одна из главных причин возникающих осложнений – маловодие. Оно провоцирует слабость родовой деятельности. Во время родоразрешения могут произойти преждевременное отхождение вод, кровотечения различной интенсивности.

Последствия для ребенка

Старение плаценты приводит к тому, что плод недополучает необходимых для его развития полезных веществ. Такая ситуация неминуемо ведет к гипоксии. Во время родов возрастает риск асфиксии (удушения), получения различных травм (внутричерепное излияние, перелом конечностей). Недостаточное поступление кислорода повреждает бронхолегочную систему и вызывает нарушения неврологического характера.

Дети, рожденные после переношенной беременности, часто страдают повышенной возбудимостью, плохо спят, непрерывно плачут, обильно срыгивают и плохо набирают вес. В дальнейшем у них нередко констатируют задержку физического, речевого и психического развития, появление таких заболеваний как эпилепсия, синдром дефицита внимания и гиперактивность.

• Аспирация мекония

Тяжелое поражение легких из-за попадания мекониальных масс. У новорожденного возникают трудности с дыханием, хрипы, деформация грудной клетки, беспокойное поведение. Необходимо срочное лечение, которое заключается в отсасывании содержимого изо рта и носоглотки ребенка при помощи специального аппарата. В дальнейшем существует повышенный риск заболеть астмой.

• Выраженная желтуха

Чрезмерное содержание билирубина в крови, внешне проявляющееся желтушным окрашиванием кожи, склер и слизистых. Желтуха характерна для большинства новорожденных, но в норме такое состояние проходит к 5-7 дню и не требует лечения. У переношенных младенцев физиологическая желтуха может перейти в патологическое состояние. Им требуется постоянное наблюдение у участкового педиатра и детского невролога.

• Родовые травмы

При родах после 40-й недели есть высокая вероятность травм мягких тканей, костей и суставов, внутренних органов, центральной нервной системы ребенка. К наиболее тяжелым травмам относятся повреждения головного мозга. Как следствие угнетены глотательный и сосательный рефлексы, нарушена терморегуляция тела, отмечают частую рвоту, судороги, дрожание конечностей. Характерны повышенное возбуждение, постоянный плач. В дальнейшем возможны развитие невротических состояний, отставание в интеллектуальном развитии, судорожные припадки, аутизм.

Особую опасность для здоровья матери и плода представляет переношенная беременность с рубцом на матке (следствие предыдущего или хирургического вмешательства). В этом случае чаще возникают такие опасные последствия как: несвоевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности, угроза разрывов матки, послеродовые кровотечения, асфиксия плода.

Чем больше срок переношенной беременности, тем выше риск смертности новорожденного. В случае тяжелого перенашивания (роды после 44-й недели) смертность достигает 7 %.

Как выглядит переношенный ребенок?

Для младенцев, родившихся в результате запоздалых родов, характерны следующие признаки:

• сморщенная кожа, недостаточный подкожно-жировой слой;
• наличие длинных волос и ногтей, выступающих за край фалангов;
• повышенная плотность костей, закрытые роднички;
• большая длина (свыше 55-56 см), крупные размеры головки.

Внешний вид может отличаться в зависимости от степени переношенности. Выделяют три степени перезрелости новорожденного:

• 1 степени (рождение на 41-й неделе) состояние младенца в целом удовлетворительное, отмечается учащенное сердцебиение, сухость кожи, повышенная активность. Длина превышает среднюю норму на 1-2 см.
• 2 степень (рождение на 42-43 неделе). Обычно возникают нарушения в деятельности дыхательной и нервной систем, которые внешне проявляются тяжелыми дыхательными движениями, переходящими в судороги. У ребенка четко выражены все признаки перезрелости, длина превышает нормальные показатели на 2-3 см.
• 3 степень перенашивания (диагностируется при родах в период после 44-й недели). У новорожденного есть все признаки перезрелости. В этом случае высока вероятность его гибели.

Диагностика

Во многих случаях для подтверждения переношенной беременности достаточно точного определения ее срока. Помимо данных о последней менструации, длительности менструального цикла, обращают внимание на размеры матки, данные гормонального исследования и ультразвукового сканирования.

Диагностика перенашивания важна не столько для того, чтобы констатировать факт его наличия, как для определения состояния плода и плаценты. Для этого производят акушерский и внутривлагалищный осмотр. Измеряют объем живота, отслеживают динамику набора веса, анализируют активность поведения плода. Это важно, поскольку при маловодии подвижность ребенка снижается. При влагалищном исследовании определяют степень зрелости и готовности к родам шейки матки, степень плотности костей черепа ребенка.

В современной медицине применяют следующие методы инструментальной диагностики:

1. кровотока в сосудах матки и плаценты – предоставляет данные об интенсивности кровообращения, его снижение свидетельствует о нарушениях в функционировании плаценты.
2. Кардиотокография – метод, позволяющий отследить динамику сокращений матки и сердечной деятельности плода.
3. – полученная при помощи данного метода амниотическая жидкость дает возможность проанализировать ее на наличие вредных веществ (меконий, белок), отрицательно сказывающихся на развитии плода. Зеленоватый цвет вод свидетельствует о примеси мекония и подтверждает наличие гипоксии плода.

Тактика ведения родов

Что делать, если младенец не спешит появиться на свет? Женщину с предыдущими переношенными беременностями вносят в группу риска и предлагают ей госпитализацию в родильный дом на сроке 40-41 неделя.

В некоторых случаях показано проведение кесарева сечения:

• «неподготовленная» шейка матки;
• тазовое предлежание плода:
• предыдущие роды, закончившиеся гибелью ребенка, рождением мертвого младенца;
• узкий таз роженицы;
• беременность после 30 лет, наступившая после длительного лечения от бесплодия или в результате ЭКО;
• наличие рубцов на матке;
• обвитие пуповиной.

Кесарево сечение показано также при крупном плоде, что нередко бывает при переношенной беременности. Роды, протекающие естественным путем, чреваты разрывами для матери и родовыми травмами для новорожденного.

При отсутствии показаний к проведению кесарева сечения и наличии признаков перезрелости плода прибегают к искусственному родовозбуждению. Предварительно назначают ряд мероприятий, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровотока, подготовку шейки матки к родоразрешению, расширение цервикального канала, стимуляцию сократительной активности матки.

Назначаются препараты, которые улучшают кровообращение в матке и плаценте, тем самым стимулируя начало родовой деятельности. Таким эффектом обладают препараты Актовегин, Кавинтон, Пирацетам. Показаны физиотерапевтические процедуры: массаж матки, иглорефлексотерапия.

Обязательным условием является подготовка к родам шейки матки. Для ее размягчения и раскрытия назначают прием простагландинов. Их выпускают в форме гелей или вагинальных таблеток. Дополнительно необходим прием препаратов, стимулирующих естественную выработку простагландинов (Ретинол, Эссенциале-Форте).

Применение Мифепристона

Данный препарат используется, в первую очередь, для и проведения абортов на ранних сроках беременности (до 6 недель). Проникая в организм, он блокирует действие прогестерона. Форма выпуска препарата – таблетки. Данное средство также применяется для стимуляции родовой деятельности при доношенной беременности, начиная с 38-й недели.

Профилактика

Специфических мер профилактики переношенной беременности не существует, тем более, что женщина не всегда может предугадать эту проблему заранее. Но если подобная ситуация наблюдалась у ближайших родственниц (матери, тети, бабушки), или у самой беременной были предыдущие случаи запоздалых родов, нужно тщательно соблюдать профилактические меры, чтобы не допустить патологий у ребенка.

К ним относятся:

• своевременное выявление и лечение эндокринных нарушений и воспалительных заболеваний органов малого таза;
• ответственное отношение к планированию беременности, исключение абортов;
• рождение первого ребенка до 35 лет;
• постановка на учет в женскую консультацию на ранних сроках (не позднее 12 недели);
• исключение вредных привычек;
• полноценное сбалансированное питание, богатое овощами, фруктами, кисломолочными продуктами, исключение из меню жирной, острой пищи, а также фаст фуда;
• тщательное слежение за протеканием менструального цикла с целью точного определения срока беременности и предполагаемой даты родов;
• регулярное посещение врача, выполнение всех его рекомендаций и назначений.

Вынашивание плода – это непростая задача, ведь в течение всего срока беременности малыш и будущая мама подвергаются риску развития множества проблем и осложнений. Одним из подобных осложнений считается переношенная беременность, когда по истечению предполагаемых сроков родов, ребенок остается в утробе матери и не торопится со своим появлением на свет. При переношенной беременности практически всегда наблюдаются определенные последствия как для роженицы, таки и для ребенка.

Частота возникновения этой патологии составляет около 8-10%, а некоторые источники говорят о 42%. Перенашивание беременности существенно повышает показатель неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности, приводя оба показателя к отметке 29%.

Этиология понятия «переношенная беременность»

При нормальном течении беременности она продолжается 280 дней или же 10 акушерских месяцев (что составляет 40 недель). Переношенной беременностью считается та, которая длится 42 и более недель и завершается появлением на свет ребенка с признаками перезрелости. Однако не всегда перенашивание заканчивается рождением перезрелого ребенка, другими словами «перезрелость» и «перенашивание» не являются синонимами.

Роды в случае перенашивания беременности называют запоздалыми. Вполне возможно, что ребенок, рожденный с опозданием, не будет иметь признаков перезрелости, в то время как есть вероятность рождения перезрелого ребенка и при родах в срок. Учитывая сказанное, становится ясно, что перенашивание беременности – это календарное понятие, в то время как перезрелость плода базируется на оценке его физического статуса после рождения.

Классификация переношенной беремености

Переношенную беременность подразделяют на два вида:

биологическое, или истинное, перенашивание – ситуация, когда, помимо отсрочки на 10-14 дней даты родов, ребенок появляется на свет с наличием признаков перенашивания;

пролонгированная беременность, или ложное перенашивание – несмотря на то, что продолжительность вынашивания возрастает на 2 или более недель, ребенок рождается без проявлений перенашивания, зрелым функционально, а в плаценте отсутствуют признаки ее старения.

Однако в современной акушерской клиницистике термин «пролонгированная беременность» не нашел места, также его нет и в международной классификации заболеваний. Поэтому чаще используют такую классификацию:

если срок беременности больше 40 недель, однако не превышает 40 недель и 7 дней (другими словами, 41 неделя) – беременность считается доношенной и роды своевременными, соответственно;

если беременность превысила 41 неделю, но не превысила 42 недели, следует говорить о «тенденции к перенашиванию», но при этом роды называются своевременными (также довольно часто используют определение «41+»);

если период вынашивания беременность соответствует полным 42 неделям и превышает их, применяют понятие «переношенная беременность», роды в таких случаях называют запоздалыми.

Факторы, влияющие на срок родов

Во время расчета предположительной даты родов необходимо учитывать также и продолжительность менструального цикла. К примеру, если продолжительность менструального цикла составляет более 28 дней, то могут присутствовать роды после достижения отметки 40 полных недель (пролонгированная беременность). Таким образом, чем больше продолжительность менструального цикла, тем дольше будет происходить вынашивание беременности. Женщины же с коротким менструальным циклом (меньше 28 дней) могут быть готовы к родам уже на 36 неделе.

Факторы, способствующие перенашиванию беременности

Преношенная беременность может возникнуть на фоне воздействия большого количества факторов, однако главной причиной возникновения такого осложнения беременности является нарушение нейрогуморальной регуляции в организме матери, поскольку она играет основную роль в формировании родовой доминанты. Другими словами, основная роль отводится как функциональным расстройствам в головном мозге, так и возникновению гормонального дисбаланса (гормоны, которые являются стартерами родовой деятельности: простагландины, серотонин и гистамин, плацентарный лактоген и прогестерон, ХГЧ и эстрогены).

Однако в ряде случаев возникновение перенашивания беременности берет свое начало не в состоянии организма матери, а в наличии патологии плаценты или плода. В зависимости от этого факта факторы, которые провоцируют перенашивание подразделяют на две группы: материнское и плодовое.

Изменения в организме матери:

• наследственность (перенашивание беременности присутствовало в роду женщины);

  дисфункция яичников;

  воспалительные процессы в половых органах (сальпингоофорит, эндометрит, цервицит);

  опухоли матки;

  общий и половой инфантилизм;

  нарушенная менструальная функция;

  детские инфекции в анамнезе (скарлатина, корь и прочие);

  перенесенные ОРВИ или грипп во время вынашивания;

инфантилизм;

патологии печени и заболевания пищеварительного тракта;

эндокринные патологии (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);

травмы головного мозга в анамнезе;

боязнь потерять ребенка и страх перед родами;

стрессы и психические травмы;

возраст (первые роды после достижения 30-летней отметки);

медикаментозная терапия угрозы прерывания беременности (текущей);

гиподинамия во время беременности;

роды крупным плодом в анамнезе;

многочисленные аборты.

Изменения в организме плода:

болезнь Дауна;

гипоплазия надпочечников;

тазовое предлежание;

патология почек ребенка (поликистоз);

сбои в процессе развития гипофизарно-надпочечниковой системы;

пороки развития головного мозга (микроцефалия, водянка мозга, анэнцефалия).

Патогенез перенашивания беременности

Плацента и изменения, которые в ней происходят, играют важнейшую роль в механизме развития перенашивания беременности. Перенашивание может быть обусловлено диссоциированным или запоздалым созреванием плаценты, наличием хронической плацентарной недостаточности или сохранением детским местом иммунологической толерантности, препятствующей возникновению иммунологических реакций, которые направлены на отторжение плода в положенные для этого сроки.

Возникающие дистрофические и трофические изменения в децидуальной оболочке и амнионе приводят к нарушению синтеза гормона простагланлина, который участвует в родовой деятельности. Также присутствуют гормональные сбои в общей системе, называющейся плодово-плацентарно-материнской. Происходит изменение соотношения гонадотропных гормонов, возрастает содержание катехоламинов, хорионического гонадотропина и прогестерона, что и провоцирует перенашивание.

Макроскопически масса плаценты является увеличенной, хотя ее толщина при этом уменьшена. Сам хорион является суховатым, со слабой дифференциацией на дольки. Также плацента начинает прокрашиваться зелеными водами (вследствие гипоксии плода, происходит отхождение мекония). По всей площади детского места присутствуют кальцификаты и белые инфаркты, места жирового перерождения.

Изменения затрагивают и околоплодные воды. Амниотическая жидкость изменяет свой состав и теряет былую прозрачность. Если перенашивание незначительное, воды имеют опалесцирующий оттенок, становятся беловатыми, поскольку в них начинает растворяться кожный эпителий и сыровидная смазка плода. Если произошла гипоксия плода, воды окрашиваются в желтый или зеленый цвет.

Происходит изменение фосфолипидного состава околоплодной жидкости. Нарушается содержание сфингомиелина и лецитина, которые ответственны за образование сурфактанта (вещество, которое не дает спадаться легким во время вдоха) в легких плода. На фоне нарушения синтеза сурфактанта перезрелый плод получает синдром дыхательного расстройства, формируются гиалиновые мембраны в легких.

Изменение физико-химических свойств и уменьшение объема околоплодных вод приводит к снижению их бактерицидности, растет количество бактерий, которые способствуют развитию у малыша внутриутробной пневмонии.

Снижение объема амниотической жидкости при переношенной беременности происходит прямо пропорционально времени перенашивания:

объем амниотической жидкости в полную 41 неделю снижается на 100-200 мл и составляет, соответственно, 600-700 мл (в норме количество вод составляет 800-900 мл);

объем околоплодных вод в полные 42 недели сокращается вдвое и составляет 350-400 мл;

в полные 43 недели количество вод сильно сокращается (до200-300 мл), что приводит к развитию выраженного маловодия;

в случае значительного перенашивания беременности (44 полные и более недель) воды практически отсутствуют, объем составляет 40-60 мл.

Клиническая картина

При наличии переношенной беременности характерны такие признаки:

окружность живота теряет около 5-10 см вследствие явлений дегидратации (в случае перенашивания более 10 дней);

снижается упругость кожи будущей матери;

матка приобретает плотность, вследствие сокращения мышечных волокон и снижения количества вод;

маловодие;

увеличивается высота маточного дна вследствие крупных размеров плода и гипертонуса матки;

вместо молозива появляется молоко;

отмечается потеря веса у беременной, или прекращаются прибавки в весе;

«незрелость» шейки матки;

кислородное голодание плода (снижение показателей биофизического профиля: уменьшается тонус плода, дыхательные движения, шевеление);

меняется характер сердечного ритма ребенка при вслушивании (замедляется/учащается сердцебиение, сердечные тоны становятся глухими или приглушаются), это говорит о развитии гипоксии плода на фоне плацентарной недостаточности;

увеличивается плотность черепных костей ребенка (окостенение), роднички и швы становятся узкими и начинают срастаться (определяется при влагалищном исследовании).

Внешний вид перезрелого плода

Запоздалые роды приводят к рождению плода с наличием признаков перезрелости:

плотные кости черепа, могут быть закрытые швы и роднички;

кожный покров имеет желтоватый или зеленоватый цвет (за счет растворившегося в водах мекония);

длинные волосы;

длинные ногти на пальцах ног и рук (преодолевают края ногтевых фаланг);

подкожно-жировой слой меньше нормы;

отсутствует первородная смазка, вследствие чего возникает сморщивание кожи;

возможно рождение гипотрофичного плода (как результат внутриутробной задержки роста);

длина плода превышает норму (от 56 см и более);

крупные размеры (размеры головки ребенка соответствуют показателям верхней границы нормы или превышают ее).

Степени перенашивания

Внутриутробное состояние ребенка во многом зависит от того, какой срок переношенности, на основании этого выделяют такие степени перенашивания:

Первая степень.

Срок гестации составляет полную 41 неделю. Состояние ребенка удовлетворительное, однако отмечается учащение сердцебиения и повышение двигательной активности. Объем околоплодных вод снижен, но незначительно (600-800 мл), их цвет беловат и опалесцирует.

Шейка матки по окончании беременности является недостаточно зрелой, уплотненная, внутренний зев представляет собой плотный валик. Головка плода прижата к тазу неплотно. Макроскопически плацента имеет доношенный вид. Новорожденный имеет незначительные признаки перезрелости.

Кожа у ребенка суховата, однако не сморщена, а сыровидная смазка присутствует в небольшом количестве. Длина новорожденного составляет 54-58 сантиметров.

Вторая степень.

В большинстве случаев соответствует 42-43 неделе. Биологическая готовность шейки матки к схваткам у женщины отсутствует, окружность живота уменьшается каждый день на 1-3 см, происходит повышение внутриматочного дна. Головка не прижата ко входу в костный таз. Начинает развиваться плацентарная недостаточность и кислородное голодание плода. Сердечные ритмы приглушены, а во время шевеления ребенка становятся реже или учащаются. Шевеления, в свою очередь, становятся редкими, однако на УЗИ определяются глубокие дыхательные движения, которые иногда переходят в судорожные.

По данным УЗИ:

снижение внутриплацентарного кровотока;

повышение эхоплотности вод;

выраженное маловодие;

зрелость плаценты третьей степени.

Макроскопически: разграничение долек стертое, плацента суховатая, тонкая.

Объем вод снижается значительно, при этом они становятся мутными и беловатыми. В родах отмечают неполноценность (плоскость) плодного пузыря, его оболочки плотные и натянутые в районе головки ребенка. Новорожденный имеет явные признаки гипоксии и перезрелости.

Третья степень.

Очень редкая степень перенашивания, при которой беременность превышает 43-44 недели. Пуповина у плода тонкая, кожа окрашена в желтый или зеленый цвет, развивается полиорганная недостаточность. Площадь плаценты не увеличена, однако снижена ее толщина, присутствуют множественные белые инфаркты и кальцификаты. Плацента также имеет желто-зеленый цвет.

Существенно возрастает вероятность интра- и антернатальной гибели плода, а также ранней детской смертности.

Диагностика

Диагностика переношенной беременности начинается с момента точного установления сроков гестации. Для этого пользуются всеми методами расчета предположительной даты родов:

• по дате постановки на учет (первый визит в женскую консультацию по поводу беременности);

  отсчет от первого шевеления плода;

  отсчет от дня овуляции;

  отсчет от дня оплодотворения;

  по дате последних месячных.

Пальпация матки и гинекологическое исследование в первом триместре позволяет достаточно точно определить срок беременности. Также при расчете сроков применяют дату проведения первого положительного теста на беременность, день поднятия матки до уровня пупка (соответствует сроку 20 недель), день первого прослушивания сердцебиения (в 18 недель при помощи стетоскопа и в 12 при помощи допплера).

Во время выполнения объективного акушерского исследования диагностируют увеличение высоты маточного дна и снижение окружности живота. Также отмечают потерю в весе или незначительную прибавку. На фоне маловодия снижается и подвижность ребенка.

В ходе влагалищного исследования определяется абсолютная неготовность шейки матки к схваткам, сужение родничков и швов, плотные кости черепа ребенка. Предлежащая часть плода или прижата не плотно к входу, или же подвижна и располагается высоко над входом в малый таз.

Инструментальные методы

Из инструментальных методов широко применяют:

Допплерография.

При помощи допплерографии кровотока между плацентой и маткой выявляют наличие признаков старения детского места: пертификты и кальцификаты, истончение (похудение) плаценты, снижение интенсивности маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока.

Кардиотокография.

При помощи КТГ определяется брадикардия (менее 120 ударов в минуту), а также тахикардия (более 160 ударов в минуту), что подтверждает наличие гипоксии плода.

Амниоскопия.

Исследование характера амниотической жидкости через цервикальный канал и плодный пузырь. Наблюдаются желтые или зеленоватые воды.

Амниоцентез.

После получения небольшого количества вод выполняют исследование их состава. В водах присутствует повышенное содержание общего белка и молочной кислоты, мочевины и креатинина, а также понижение уровня глюкозы. Первым признаком перенашивания является изменение соотношения лецитина и сфингомиелина – 4/1, при том что у зрелого плода это соотношение равно 2/1.

Ультразвуковое исследование.

В ходе УЗИ измеряют рост ребенка и высчитывают его вес, также определяется повышенная плотность костей черепа и наличие внутриутробных пороков развития, определяется количество плодных вод и маловодие. В водах присутствует взвесь (повышенная эхоплотность жидкости), отмечается снижение биофизического профиля, признаки централизации кровообращения, и снижается внутриплацентарный кровоток. Также выполняют оценку степени зрелости плаценты (в случае перенашивания степень является третьей).

Последствия перенашивания

Переношенная беременность негативно влияет на состояние ребенка, приводит к осложнениям течения самой беременности и родов. В конце периода вынашивания перенашивание нередко является причиной развития у женщин анемии и гестоза. Помимо этого, возникают нарушения в системе свертывания крови и маловодие, которое оказывает патологическое воздействие на плод и течение процесса родов.

Особенности запоздалых родов

Возможные осложнения при запоздалых родах:

преждевременное излитие вод при «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейке;

патологический прелиминарный период;

акушерские травмы (разрывы мягких тканей родовых ходов);

затяжное течение родов (отсутствие родовой доминанты и аномалии родовой деятельности);

аномалии родовых сил (чрезмерная плотность костей черепа приводит к нарушению его конфигурации, вследствие чего возникает слабость схваток или дискоординация);

возрастает риск возникновения инфекционных осложнений в раннем послеродовом периоде;

возрастает вероятность кровотечения в третьем периоде родовой деятельности или раннем послеродовом периоде;

преждевременная отслойка детского места или его приращение (вследствие структурных и обменных нарушений в плаценте).

Опасности для плода

Перенашивание для плода чревато:

гипоксия ребенка в процессе беременности или во время родов (старение плаценты вызывает фетоплацентарную недостаточность);

асфиксия ребенка в родах;

родовые травмы плода (переломы конечностей, внутричерепные кровоизлияния и кефалогематомы вследствие нарушения конфигурации головки из-за плотных костей черепа);

инфекционные процессы кожи и неврологические нарушения у новорожденного;

повреждение бронхолегочной системы (развитие ателектазов, бронхопневмонии и других осложнений у ребенка после его рождения);

смерть ребенка во время вынашивания, в ходе родов или в раннем неонатальном периоде.

Частота смертности ребенка прямо пропорциональна к сроку перенашивания. На 41-42 неделях она составляет 1,1%, летальный исход на 43 неделе фиксируется в 2,2% случаев, а при крайней степени перенашивания – более 44 недель показатель смертности возрастает до 6,6%.

Перенашивнание существенно увеличивает необходимость выполнения кесарева сечения. Помимо этого, пререношенные дети в будущем отстают в психическом и физическом развитии.

Акушерская тактика

Еще во время ведения беременности в женской консультации женщин с тенденцией к перенашиванию определяют в группу риска, а по достижению срока 40-41 неделя предлагают лечь в роддом. Ведение переношенной беременности заключается в определении готовности шейки матки к родам, мониторингом состояния плода и выявлении осложнений беременности и наличия экстрагенитальной патологии.

Перенашивание беременности входит группу относительных показаний к проведению абдоминального родоразрешения. Выполнение кесарева сечения проводится при наличии сопутствующих факторов:

разгибание конечностей ребенка, разгибательное вставление головки;

обвитие пуповины;

вторая и третья степень фетоплацентарной недостаточности;

отягощенный акушерский анамнез (беременность в результате проведения ЭКО, бесплодие, мертворождение в прошлом);

первые роды в 30 и более лет;

сужение таза;

предлежание плода тазовым концом к входу;

«незрелая» шейка матки.

При обнаружении пороков развития, которые несовместимы с жизнью (во время выполнения УЗИ), выполняют плодоразрушающую операцию.

После дородовой госпитализации в родильное отделение женщина подвергается определенным подготовительным мероприятиям.

Улучшение маточно-плацентарного кровотока

На фоне старения плаценты и частичной потери ее основных функций назначают препараты, которые улучшают кровообращение в системе матка-плацента: «Кокарбоксилаза», «Витамины», «Пирацетам», «Кавинтон», «Актовегин».

Формирование родовой доминанты

Используют такие физиотерапевтические процедуры: дарсонвализация молочных желез, иглорефлексотерапия, вибрационный массаж, воротник по Щербаку и анодическая гальванизация головного мозга.

Подготовка шейки матки

Для ускорения созревания шейки матки используют простогландины Е2. Простогландины вводят через цервикальный канал в виде вагинальных таблеток, пессариев и гелей. Для размягчения и раскрытия шейки матки также назначают палочки – ламинарии. Помимо этого, беременной назначают диету с высоким содержанием растительного жира (поскольку он содержит предшественников простагландинов) и препараты, которые стимулируют синтез протогландинов («Эссенциале-форте», «Ретинол», «Линетол»).

В процессе подготовки шейки в течение 5-7 дней ежедневно выполняют кардиотокографию (мониторинг сердцебиения плода), а также допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод.

Ведение родов

Если шейка матки «зрелая», отягощающие факторы отсутствуют и у плода удовлетворительное общее состояние, роды проводят естественным путем. В случае развития патологического прелиминарного периода внутривенно вводят гинипрал. Стимуляция родов начинается со вскрытия плодного пузыря. Если в течение 4 часов не начались схватки, применяют внутривенную инфузию простагландинов. Процесс родов контролируется КТГ, с параллельной профилактикой развития внутриутробной гипоксии (глюкоза с аскорбинкой, пирацетам, кокарбоксилаза) и введение спазмолитиков с интервалом в 3 часа. При развитии осложнений и ухудшении состояния плода (недостаточно интенсивные схватки, клинически узкий таз) роды завершают при помощи кесарева сечения.

Часто задаваемые вопросы

У меня срок беременности составляет полную 41 неделю. Можно ли это считать перенашиванием?

Нет, однако следует обратиться к врачу, для того чтобы он пересчитал предполагаемый срок беременности при помощи всех способов и порекомендовал госпитализацию.

Может ли половой акт спровоцировать начало схваток?

Да. В случае перенашивания рекомендуют отказаться от соитий. Во-первых, мужская сперма содержит простагландины, которые стимулируют созревание шейки матки, во-вторых, во время оргазма выделяется вещество окситоцин, которое стимулирует сокращения матки.

Считается ли старение плаценты признаком перенашивания?

Практически всегда при проведении УЗИ определяется старение плаценты у женщин с перенашиванием беременности. Однако в некоторых случаях старение плаценты (в 3 степени зрелости) может быть диагностировано и на сроках в 27-32 недели. Это не является признаком перенашивания беременности, а говорит о наличии фетоплацентарной недостаточности.

Чаще всего беспокойство будущих мам вызывает недоношенная беременность, когда ребенок рождается раньше установленного срока, что может быть обусловлено различными причинами. Но не все женщины осознают опасность переношенной беременности, считая, что пара – тройка лишних дней ребенку не повредит. Так ли это?

Существует два вида переношенной беременности: пролонгированная и истинная физиологическая. Нормальная беременность длится около 280 дней, то есть 40 недель, считать нужно с первого дня последних месячных. Если ребенок рождается на 10-14 дней позже срока, такую беременность считают переношенной. Однако, в случае пролонгированной беременности, ребенок рождается нормально здоровым, без признаков старения плаценты, которые и указывают нам на истинное перенашивание ребенка. В случае с физиологической переношенной беременностью количество околоплодных вод уменьшается и приобретает неприятный коричнево-зеленоватый оттенок. Цвет вод меняется в результате присутствия в них каловых первородных масс.

Причины возникновения переношенной беременности

Существуют различные причины, которые влияют на беременность, удлиняя ее продолжительность. В большинстве случает перенашивание беременности происходит из-за неправильного соотношения гормонов – эстрогенов и прогестерона. Нарушения гормонального фона женщины может быть связано с приемом препаратов, например, для сохранения беременности, изменение функций щитовидной железы, печени и почек, сильное эмоциональное потрясение.

Если женщина имела неравномерный менструальный цикл, это уже говорит о неправильном функционировании систем, что может привести к проблемам во время беременности.

Причиной перенашивания ребенка может служить и малоподвижный образ жизни до беременности и во время. Дело в том, что если женщина много сидела, или лежала, головка плода не успевает вовремя опуститься и создать раздражение, за которым следуют роды.

Конечно, аборты, другие потологии женских органов тоже способны привести к увеличению срока беременности. Даже предыдущая беременность, при рождении ребенка более 4 кг тоже способна увеличить сроки и ребенок родится переношенным.

Особенно аккуратно к этому вопросу следует относиться женщинам, у которых первая беременность в возрасте старше 30 лет, внимательнее следите за протеканием беременности, обязательно учитывайте физические нагрузки, правильный сон, питание, свежий воздух.

Чем может быть опасно перенашивание ребенка?

Что происходит с плодом и женскими органами в конце беременности. При нормальных сроках протекания беременности, постепенно происходит атрофация плаценты, она уже не способна насыщать плод всем необходимо важным для нормального функционирования, следовательно малыш не получает нужного количества кислорода, это самое страшное, может возникнуть гипоксия, мозг или нервная система будущего ребенка может быть повреждена.

Еще очень опасно, что в период перенашивания ребенка в околоплодных водах появляются каловые массы, что портит легкие ребенка, нарушая процессы нормальной жизнедеятельности.

Если женщина перенашивает ребенка, ей сложнее рожать, околоплодных вод мало, смазки мало, а ребенок чаще всего бывает крупнее, а кости его жесче, соответственно череп ребенка не может сжаться во время родов, может произойти защемление участков черепа, что повлияет на мозговую деятельность, органы зрения и слуха, или приведет к более серьезным последствиям.

Чтобы не допустить таких серьезных последствий, многие врачи принимают решение вызвать роды с помощью различных методов, либо делают женщине кесарево сечение, что может сохранить здоровье и ребенку, и матери, но для этого нужно точно знать, что беременность становится переношенной. Как определить это, я расскажу в следующей статье.

Особенности родов при переношенной беременности

Опасность подстерегает женщину и ее ребенка во время родов, потому что чаще всего во время перенашивания ребенка роды обычно бывают сложными. Какие роды бывают сложными? Те, когда существует вероятность повреждении плода, сильные кровотечения, когда ребенок может задохнуться, а женщина не в состоянии родить самостоятельно.

Сложные роды во время переношенной беременности чаще всего сопровождаются:

• ранним, преждевременным выходом околоплодных вод, что может привести к инфекциям ребенка, к удушению, проблемам с мозгом, органами слуха, зрения и дыхания малыша
• слабостью родовой деятельности, это получается из-за того, что недостаточно были возбуждены органы, которые стимулируют роды, женщине трудно родить самостоятельно.
• сильным кровотечением во время родов и после, это происходит из-за сниженной сократительной активности матки, разрывов матки, так как чаще всего ребенок крупный, из-за нарушения процесса отслойки плаценты.

Диагностика переношенной беременности

О том, что беременность может быть слишком длительной сегодня врачи могут сказать уже после первого ультразвукового исследования. Они сопоставляют данные о последнем цикле менструаций, о первом шевелении плода и о его развитии.

Кроме того проводятся исследования на поведение и активность плода, снижение активности и сердечной деятельности может свидетельствовать о возможности перенашивания ребенка. Коме того, обязательно исследуют головку плода, изучают ее плотность.

На поздних сроках беременности, особенно, если есть подозрение на возможность переношенной беременности изучают околоплодные воды. Эта процедура называется амниоскопия, в шейку матки вводится прибор, который исследует околоплодные воды, если они имеют зеленоватый оттенок, то значит в них присутствует первородный кал. Что уже свидетельствует о ненормальном развитии беременности. Такую процедуру делают только, если шейка матки сможет пропустить прибор, то есть когда она уже готова к родам. Это позволяет со стопроцентной уверенностью диагностировать перенашивание ребенка.

Сложности родов во время переношенной беременности

Если уже определено, что беременность затянулась, женщину госпитализируют и готовят к родам. Иногда получается самостоятельно родить, но чаще всего производят стимуляцию родов, специальными гелями в течении нескольких дней готовят матку к родам. От геля матка размягчается, что позволяет провести роды. Специальными препаратами оказывают стимуляцию на матку, чтобы она начала сокращаться.

Во время переношенной беременности чаще всего происходят сложные роды. Акушер должен постоянно слушать сердцебиение плода. В первой части родов, необходимо слушать малыша каждые пятнадцать минут, во второй части, когда женщина начинает чаще тужиться и схватки регулярные – после каждых схваток. Если появляется опасность гипоксии плода – удушения, то роды ускоряют. Либо принимают решение о кесаревом сечении, но это уже определяет врач-акушер, исходя из состоянии женщины и плода.

Если роды были сложными, то производится послеродовое наблюдение за малышом и мамой, чтобы полностью удостовериться, что все прошло хорошо.

Но ребенок – это чудо, которое дарит радость, поэтому даже сложные роды женщина переживет ради того, чтобы малыш однажды назвал ее мамой.

Вы можете найти массу информации о развитии малыша после рождения, о недоношенных детках и уходе за ними, и совсем мало внимания уделяется теме ухода за переношенным ребенком, развитие которого отличается от развития крохи, который родился в срок. Давайте узнаем об этих отличиях, а также о тонкостях ухода за переношенными детьми.

Внешний вид и особенности развития переношенного ребенка

Переношенный ребенок, задержавшийся в маминой матке, отличается характерным внешним видом. Так как сыровидная смазка, которая защищает кожу крохи от микробов и облегчает прохождения по родовым путям, полностью отсутствует, кожа переношенного ребенка сморщенная и шелушащаяся, особенно на стопах и ладонях. Цвет кожи - зеленоватый или желтоватый, пушковые волосы тоже отсутствуют, ногти и волосы длиннее, чем ребенка, родившегося в срок.

Из-за уменьшения питательных веществ, поступающих малышу в утробе матери, он рождается худеньким. У переношенных детей кости черепа немного плотнее и родничок затягивается быстрее - но в этом нет ничего страшного, главное - вовремя посетить невролога.

Кроме того, переношенные детки часто опережают других малышей в развитии, они очень активны, легко возбудимы и беспокойны, не редки случаи плохого сна.

Как ухаживать за переношенным ребенком?

В целом уход за переношенным ребенком мало чем отличается от ухода за крохой, которому повезло родиться в срок, и чтобы ребенок был здоров, важно соблюдать несколько простых правил.

1. Если у ребенка рано начал закрываться , прежде чем прекратить принимать , посоветуйтесь со специалистом.

2. Так как у переношенного малыша сухая кожа, ее необходимо часто обрабатывать маслом, выбрать которое вам может помочь неонатолог или педиатр.

3. После каждой смены подгузников малыша нужно тщательно подмывать, после процедуры промокнуть пеленкой.

4. Обязательно использование - вам не обойтись без специальных кремов и масел.

5. Оставляйте малыша на некоторое время голышом, чтобы его кожа отдохнула от подгузников или пеленок.

6. Прикладывайте ребенка к груди по требованию, дайте ему возможность наесться, и не вынимайте грудь изо рта, пока он сам ее не отпустит.

Как вы видите, ничего страшного в том, что ваш малыш родился переношенным, нет, и благодаря вашим уходу, заботе и любви ребенок будет здоров и счастлив - а это самое главное!

Видеосоветы: Закаливание младенцев - за и против

Беременность - прекрасный и удивительный период жизни любой женщины в ожидании маленького чуда. Однако существуют такие ситуации, когда рождается переношенный ребенок. Этой теме посвящена наша статья.

Какие известны причины переношенной беременности? Ребенок почему рождается позже, чем положено? Об этом далее в статье.

Сначала определим, что значит переношенная беременность. Это когда период вынашивания ребенка затянулся на две недели после назначенного срока. Такую беременность акушеры и гинекологи называют еще «запоздалой».

Не стоит переживать по этому поводу, ведь во многих случаях это не несет вреда как ребенку, так и матери. В основном это заканчивается благополучными родами без каких-либо плохих последствий.

Причины

Определить точный срок беременности невозможно, бывает и такое, что могут ошибиться врачи. Почему перенашивают ребенка? Причина такого исхода до сих пор неизвестна и очень сложна для изучения. Во многих ситуациях это может передаваться по наследственной линии. Поэтому необходимо как можно больше изучить женскую линию семьи.

Нередко в жизни встречаются такие случаи, когда у женщины несколько переношенных беременностей, а это уже является патологией.

Вторая переношенная беременность. Причины и патологии

В случае, когда у женщины вторая переношенная беременность - это не безвредно. Поэтому стоит отнестись к этой ситуации со всей серьезностью. Говорится, что последующий переношенный ребенок связан с функциональными расстройствами матки по причине воспалительного процесса, например, ранее были сделаны аборты либо другие хирургические вмешательства.

Такая беременность может завершиться обычными естественными родами, а в худшем случае - кесаревым. На женщину переношенная беременность влияет не так значительно, как на сам плод. Развитие малыша напрямую зависит от плаценты, через которую поступает кислород и питание.

Плацента, в свою очередь, может выполнять свои функции только определенное время, которое равно 40 неделям. После чего вырабатывание необходимых ресурсов для роста плода истощаются, и малыш недополучает нужные ему вещества. Плацента обладает свойством старения, в итоге чего переношенный ребенок развивается дальше, становясь крупнее, но при этом теряя способность к адаптации.

Бывают ситуации, когда плацента может постареть раньше срока предполагаемых родов. Такое осложнение может проявиться с 27 по 32 неделю.

Роды на 42 неделе. Что с малышом?

Сколько перенашивают ребенка? Время отсчета начинается после 42-й акушерской недели. Запоздалая беременность может протекать в нормальном порядке, и в итоге ребенок родится полностью здоровым без каких-либо отклонений. В таких ситуациях акушеры именуют беременность "пролонгированная", т. е. превышающая срок. Говорят, что иногда ребенку просто требуется большее количество времени для его саморазвития, вследствие этого период беременности идет дольше положенного времени. Такая разновидность беременности считается физиологической и никак не патологической. Зачастую она не затягивается дольше 2-х недель.

Когда плод полностью созрел и продолжает дальше находиться в утробе матери в соответствии с нормой срока, беременность относят к «перезрелой». Хотя при этом у ребенка появляются некоторые показатели переношенности, и роды не могут наступить самостоятельно либо проходят затруднительно. Для того чтобы разобраться, какая же все-таки беременность, необходимо с помощью специального оборудования исследовать состояние малыша и соотнести его со сроками беременности. Изучение плода проходит благодаря ультразвуковому сканированию.

Запоздалая беременность не предполагает длительного лечения медикаментами. Потому что при плохом развитии плода его последующее пребывание в негативных условиях утробы матери не является хорошим решением. Исход такой беременности решается путем оперативного вмешательства.

Осложнения

Такие осложнения запоздалой беременности можно разделить на:

1. Связанные с нарушением родового процесса.
2. Неблагоприятные последствия для ребенка.

В современной медицине уже давно созданы специальные диагностические центры и методики для устранения потенциальных угроз для матери и малыша.

Переношенный малыш. Признаки подобного

Признаки переношенного ребенка следующие:

1. Маловодие. Околоплодные воды защищают ребенка от внешнего мира и предоставляют ему свободу движения. Кроме того, амниотическая жидкость при переношенной беременности меняет цвет, запах. Вследствие выделения мекония плод может стать инфицированным. Загрязнение воды может спровоцировать развитие гипоксии мозга.
2. Преобразование баланса гормонов, включая понижение эстрогенов.
3. Дефицит кислорода и питательных веществ в отношении плода, по-другому - плацентарная недостаточность. Данное состояние приводит к развитию такого синдрома, как диастресс. Может спровоцировать гибель ребенка внутри утробы матери.
4. Шейка матки недостаточно созрела к сроку рождения малыша.
5. Родовая деятельность органов ослаблена.
6. Покров кожи беременной женщины теряет свою эластичность и упругость, становится дряблым.
7. Живот уменьшается приблизительно на 5-7 см.
8. Выделяется грудное молоко.
9. Дно матки находиться далеко, особенно при большом ребенке (часто бывает, когда переношенный ребенок).
10. Теряется вес беременной где-то на один килограмм.

Переношенный ребенок. Последствия для матери

Кроме того, что запоздалая беременность увеличивает риск для здоровья плода, перенашивание также плохо сказывается на состоянии матери. Последствия для рожающей женщины следующие:

1. После родов может начаться кровотечение.
2. Ткани влагалища, промежность и шейка матки могут получить значительные разрывы по причине крупного плода и окостенелости.
3. Родовая деятельность ослабленна, поэтому процесс родов может длиться около суток.
4. Проблемы, которые связаны с выходом ребенка из матки. Вследствие этого приходится прибегать к хирургическим приемам, например надрезу промежности.
5. Большая потеря крови.
6. Увеличивается риск инфекционных осложнений.
7. Отслойка плаценты раньше срока.
8. Слабость.

Последствия для ребенка

Каковы последствия для ребенка при переношенной беременности? В будущем в основном определяют, что у малыша задержка физического, психического, речевого развития. Могут появиться такие болезни, как синдром дефицита внимания, повышенная активность, эпилепсия. Рожденные переношенные дети зачастую страдают сильной возбудимостью, постоянно плачут, часто срыгивают, не набирают вес, плохо спят.

В перечень последствий для плода можно отнести следующее:

1. Желтуха выраженного типа. Большое количество в крови билирубина, которое проявляется внешне желтым цветом эпидермиса, слизистых. Вид болезни присущ для многих новорожденных деток. Нормой считается, когда желтуха проходит в течение одной недели. У переношенного ребенка может перейти в патологию, требуется постоянно вести наблюдение у детского врача и невролога.
2. Аспирация мекония. Тяжкое заболевание дыхательных путей из-за попадания масс мекония. У только рожденного малыша появляются трудности с функцией дыхания. Наблюдаются хрипы, изменение грудной клетки. Требуется срочное лечение. Происходит оно следующим образом: изо рта и носоглотки ребенка отсасывают его содержимое с помощью определенного аппарата. В будущем есть риск заболеть астмой.
3. Травмы при родах. Когда роды проходят на 41-й или 42-й неделе, есть большая вероятность, что травмируются мягкие ткани внутренних органов, суставов, костей и центральной нервной системы ребенка. Самыми тяжкими травмами являются повреждения мозга головы. Далее наблюдается понижение сосательного и глотательного рефлекса, происходит сбой регуляции тепла тела, частое срыгивание и рвота, дрожание конечностей, мышечные спазмы. Такие дети беспрерывно плачут, у них сильное возбуждение. В будущем можно столкнуться с развитием невротических состояний. Ребенок может отставать в интеллектуальном развитии. Также появляются судорожные припадки, психические и психологические расстройства, выраженные дефицитом эмоциональных характеристик.

Пролонгированная беременность с рубцом на матке. Последствия для матери и ее ребенка

Большую угрозу для полноценного здоровья матери и малыша представляет пролонгированная беременность с рубцом на матке, к примеру, появившемуся от кесарева либо от другого хирургического вмешательства. В такой ситуации последствия бывают такими:

1. Околоплодные воды отходят раньше времени.
2. Опасность разрывов матки.
3. Кровотечение.
4. Асфиксия младенца.