(этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение)
Учебно – методическое пособие

Утверждено

На Совете хирургического факультета

Декан хирургического факультета, доцент

В.Л. Силява

УДК 618. 39 (075.8)

Доцент кафедры акушерства и гинекологии БЕЛМАПО, кандидат медицинских наук Л.В. Вавилова.
Рецензенты:

Главный акушер-гинеколог МЗ РБ, доктор медицинских наук, профессор О.А.Пересада

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Витебского Государственного Медицинского Университета, доктор медицинских наук, профессор С.Н. Занько.

Невынашивание беременности (этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение) : Учеб. – метод. пособие./C. Л. Якутовская, В.Л.Силява, Л.В.Вавилова. – Мн.: БЕЛМАПО, 2004 - с.

В учебно – методическом пособии освещены вопросы этиологии патогенеза невынашивания беременности, методы диагностики и лечения .

Представлена тактика подготовки к беременности и ведения беременности у пациенток с данной патологией.

Предназначено для врачей акушер – гинекологов.

УДК 618. 39 (075.8)

ББК 57.16 я 7

Оглавление

Введение

По данным статистики невынашивание беременности регистрируется у 10-25% беременных.

Причиной невынашивания беременности могут стать различные болезни, которые трудно поддаются излечению или перешли в хроническую форму. При этом данные заболевания не относятся к половой сфере. Важной особенностью подобного рода патологии является непредсказуемость процесса, так как для каждой конкретной беременности трудно определить истинную причину прерывания беременности. Ведь при этом на организм беременной женщины оказывает влияние множество разнообразных факторов, которые могут действовать скрыто или явно. Исход беременности в случае привычного ее невынашивания в значительной мере определяется проводимой терапией. При трех и более самопроизвольных выкидъпдах на сроках беременности до 20 недель беременности акушер-гинеколог диагностирует привычное невынашивание беременности. Данная патология встречается у 1% среди всех беременных.

После того как оплодотворенная яйцеклетка «разместилась» в полости матки, начинается сложный процесс ее приживления там - имплантация. Будущий малыш сначала развивается из плодного яйца, потом становится эмбрионом, потом его называют плодом, который растет и развивается во время беременности. К сожалению, на любом этапе вынашивания ребенка женщина может столкнуться с такой патологией беременности, как ее невынашивание.

Невынашивание беременности - это прерывание беременности на сроках от момента зачатия до 37-й недели.

Риск первичной невынашивании беременности

Врачи отмечают определенного рода закономерность: риск самопроизвольного прерывания беременности после двух неудач повышается на 24%, после трех - составляет 30%, после четырех - составляет 40%.

При невынашивании беременности происходит полный или неполный (плодное яйцо отслоилось от стенки матки, но осталось в ее полости и не вышло наружу) выкидыш в период до 22 недель. В более поздние сроки, в период 22-37 недель, самопроизвольное прерывание беременности называется преждевременнными родами, при этом рождается незрелый, но жизнеспособный малыш. Масса его колеблется от 500 до 2500 г. Недоношенные, преждевременно родившиеся дети являются незрелыми. Часто отмечается их гибель. У выживших детей нередко регистрируются пороки развития. В понятие недоношенности, помимо малого срока развития беременности, входят низкая масса тела плода при рождении, в среднем от 500 до 2500 г, а также признаки физической незрелости у плода. Только по сочетанию указанных трех признаков новорожденного можно считать недоношенным.

При развитии невынашивания беременности указываются определенные факторы риска.

Современные достижения медицины и новые технологии, своевременность и качество медицинской помощи позволяют избежать тяжелых осложнений и предотвратить преждевременное прерывание беременности.

Женщина с невынашиванием беременности первого триместра должна пройти длительное обследование еще до предполагаемой беременности и во время беременности для выявления истинной причины невынашивания. Очень сложная ситуация складывается при самопроизвольном выкидыше на фоне нормального течения беременности. В таких случаях женщина и ее врач ничего не могут сделать для предотвращения подобного течения событий.

Самым распространенным фактором в развитии преждевременного прерывания беременности являются хромосомные аномалии плода. Хромосомы представляют собой микроскопические продолговатые структуры, расположенные во внутренней структуре клеток. Хромосомы содержат генетический материал, задающий все свойства, характерные каждому «, человеку: цвет глаз, волос, рост, весовые параметры и т. д. В структуре генетического кода человека имеется 23 пары хромосом, в общем 46, при этом одна часть наследуется от материнского организма, а вторая - от отцовского. Две хромосомы в каждом наборе именуются половыми и определяют пол человека (ХХ-хромосомы определяют женский пол, XY-xpoмосомы - мужской пол), другие же хромосомы несут остальную генетическую информацию обо всем организме и называются соматическими.

Установлено, что около 70% всех выкидышей на ранних сроках беременности обусловлено аномалиями соматических хромосом у плода, при этом большинство хромосомных аномалий развивающегося плода произошли вследствие участия в процессе оплодотворения дефектных яйцеклетки или сперматозоида. Это связано с биологическим процессом деления, когда яйцеклетка и сперматозоид в процессе своего предварительного созревания делятся с целью сформировать зрелые половые клетки, в которых набор хромосом равен 23. В иных случаях формируются яйцеклетки или сперматозоиды с недостаточным (22) или с избыточным (24) набором хромосом. В таких случаях сформировавшийся эмбрион будет развиваться с хромосомной аномалией, что приводит к выкидышу.

Самым распространенным хромосомным дефектом можно считать трисомию, при этом эмбрион образуется при слиянии половой клетки с хромосомным набором 24, в результате чего набор хромосом плода равен не 46 (23 + 23), как должно быть в норме, а 47 (24 + 23) хромосомам. Большинство трисомий с участием соматических хромосом приводят к развитию плода с пороками, несовместимыми с жизнью, именно поэтому происходит самопроизвольный выкидыш в ранние сроки беременности. В редких случаях плод с подобной аномалией развития доживает до больших сроков.

В качестве примера наиболее известной аномалии развития, обусловленной трисомией, можно привести болезнь Дауна (представлена трисомией по 21 хромосоме).

Большую роль в возникновении хромосомных нарушений играет возраст женщины. А последние исследования показывают, что не меньшую роль играет и возраст отца, риск генетических аномалий повышается при возрасте отца старше 40 лет.
В качестве решения данной проблемы супружеским парам, где хотя бы у одного партнера диагностированы врожденные генетические заболевания, предлагается обязательное консультирование у генетика. В определенных случаях предлагается проведение ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение - искусственное оплодотворение в пробирке) с донорской яйцеклеткой или спермой, что напрямую зависит от того, у кого из партнеров выявились подобные хромосомные нарушения.

Причины первичной невынашивании беременности

Причин возникновения таких нарушений может быть много. Процесс зачатия и вынашивания малыша сложный и хрупкий, в нем участвует большое количество взаимосвязанных факторов, одним из которых является эндокринный (гормональный). Женский организм поддерживает определенный гормональный фон, чтобы малыш мог правильно развиваться на каждом этапе своего внутриутробного развития. Если по каким-то причинам организм будущей мамы начинает неправильно продуцировать гормоны, то нарушения гормонального фона вызывают угрозу прерывания беременности.

Никогда самостоятельно не принимайте гормональные препараты. Их прием может серьезно нарушить работу репродуктивной функции.

Угрожать течению беременности могут следующие врожденные или приобретенные при жизни поражения матки.

• Анатомические пороки развития матки - удвоение матки, седловидная матка, двурогая матка, однорогая матка, частичная или полная маточная перегородка в полости - являются врожденными. Чаще всего они мешают плодному яйцу удачно имплантироваться (например, яйцеклетка «садится» на перегородку, которая не в состоянии выполнять функции внутреннего слоя матки), из-за чего и происходит выкидыш.
• Хронический эндометрит - воспаление слизистого слоя матки - эндометрия. Как вы помните из раздела, в котором приводятся сведения по анатомии и физиологии женщины, эндометрий несет важную репродуктивную функцию, но только до той поры, пока он «здоров». Длительное воспаление изменяет характер слизистого слоя и нарушает его функциональность. Прикрепиться и нормально расти и развиваться плодному яйцу на таком эндометрии будет непросто, что может привести к потере беременности.
• Полипы и гиперплазии эндометрия - разрастание слизистой оболочки полости матки - эндометрия. Такая патология также может препятствовать имплантации эмбриона.
• Внутриматочные синехии - сращения между стенками в полости матки, которые не дают возможности оплодотворенной яйцеклетке двигаться, имплантировать и развиваться. Синехии чаще всего возникают как следствие механических травм полости матки или воспалительных заболеваний.
• Миомы матки - доброкачественные опухолевые процессы, возникающие в мышечном слое матки - миометрии. Миомы могут служить причиной невынашивания беременности, если плодное яйцо имплантировалось рядом с миоматическим узлом, который нарушил ткань внутренней полости матки, «забирает на себя» кровоток и может расти в сторону плодного яйца.
• Истмико-цервикальная недостаточность. Ее считают наиболее частой причиной перинатальных потерь II триместра беременности (13-20 %). Шейка матки укорачивается с последующим раскрытием, что и ведет к потере беременности. Обычно истмико-цервикальная недостаточность бывает у женщин, шейка матки которых была повреждена ранее (аборт, разрыв в родах и др.), имеет врожденный порок развития или не справляется с повышенной нагрузкой во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность и т. п.).

Некоторые женщины имеют врожденную предрасположенность к тромбозу (сгущению крови, образованию тромбов в сосудах), который затрудняет имплантацию плодного яйца и препятствует нормальному кровотоку между плацентой, малышом и мамой.

Будущая мама часто вообще не знает о своей патологии до беременности, так как ее система гемостаза вполне справлялась со своими функциями до беременности, т. е. без «двойной» нагрузки, появляющейся с задачей вынашивания малыша.

Существуют и другие причины невынашивания беременности, которые необходимо диагностировать для своевременной профилактики и лечения. Методы коррекции будут зависеть от выявленной причины.

Причиной привычного невынашивания беременности могут стать и нормальные хромосомы, не дающие проблем при развитии у обоих партнеров, однако носящие скрытое носительство хромосомных нарушений, которые и влияют на аномалии развития плода. В такой ситуации оба родителя должны выполнить обследование своей крови на кариотип в целях выявления подобных хромосомных нарушений (носительство непроявляющихся хромосомных аномалий). При данном обследовании по результатам кариотипирования определяется вероятная оценка течения последующей беременности, и обследование не может дать 100%-ной гарантии возможных аномалий.

Хромосомные аномалии многообразны, они также могут быть причиной неразвивающейся беременности. При этом формируются только плодные оболочки, тогда как самого плода может и не быть. Отмечается, что плодное яйцо или формируется изначально, или оно на ранних этапах прекратило свое дальнейшее развитие. Для этого на ранних сроках свойственно прекращение характерных симптомов беременности, одновременно нередко появляются темно-коричневые выделения из влагалища. Достоверно определить отсутствие плодного яйца позволяет УЗИ.

Невынашивание беременности во втором триместре беременности в основном связано с нарушениями в структуре матки (такими как неправильная форма матки, дополнительный рог матки, ее седловидная форма, наличие перегородки или ослабление удерживающей способности шейки матки, раскрытие которой приводит к преждевременным родам). При этом возможными причинами невынашивания на поздних сроках могут стать инфицирование матери (воспалительные заболевания придатков и матки) или хромосомные аномалии плода. По данным статистики причиной невынашивания во втором триместре беременности в 20% случаев являются хромосомные аномалии.

Симптомы и признаки первичной невынашивании беременности

Характерным симптомом при невынашивании беременности является кровотечение. Кровянистые выделения из влагалища при самопроизвольном выкидыше обычно начинаются внезапно. В некоторых случаях выкидышу предшествуют тянущие болевые ощущения внизу живота, что напоминает боли перед менструацией. Вместе с выделением крови из половых путей при начавшемся самопроизвольном выкидыше часто наблюдаются следующие симптомы: общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, уменьшение тошноты, присутствующей до этого, эмоциональная напряженность.

Но не все случаи появления кровянистых выделений на ранних сроках беременности заканчиваются самопроизвольным выкидышем. В случае выделения крови из влагалища женщине необходимо обратиться к врачу. Только врач сможет провести должное обследование, определить состояние плода, выяснить наличие раскрытия шейки матки и подобрать нужное лечение, направленное на сохранение беременности.

При обнаружении кровянистых выделений из половых путей в стационаре в первую очередь выполняют вагинальное исследование. Если выкидыш первый и произошел в первом триместре беременности, то исследование проводится неглубоко. В случае выкидыша во втором триместре или двух и более самопроизвольных прерываний беременности в первом триместре беременности возникает необходимость полного обследования.

В курс полного обследования при этом входит определенный набор обследований:

1. анализы крови на хромосомные аномалии у обоих родителей (уточнение кариотипа) и определение гормональных и иммунологических сдвигов в крови у матери;
2. проведение теста на хромосомные аномалии абортированных тканей (возможно определить в том случае, когда данные ткани имеются в наличии - или женщина сама их сохранила, или они были извлечены после выскабливания матки в стационаре);
3. ультразвуковое исследование матки и гистероскопия (осмотр полости матки с помощью видеокамеры, которая вводится через шейку матки и отображает картинку на экране);
4. гистеросальпингография (рентгеновское исследование матки;
5. биопсия эндометрия (внутреннего слоя) матки. Данная манипуляция подразумевает взятие небольшого кусочка слизистой оболочки матки, после чего проводится гормональное обследование ткани.

Лечение и профилактика первичной невынашивании беременности

Если беременности угрожают эндокринные нарушения у женщины, то после лабораторных исследований доктор назначает гормональную терапию. С целью профилактики нежелательных скачков гормонов медикаменты могут быть назначены еще до беременности, с последующей коррекцией дозировки и препаратов уже во время беременности. В случае применения гормональной терапии всегда осуществляется контроль состояния будущей мамы и выполняются соответствующие лабораторные исследования (анализы).

Если невынашивание беременности обусловлено маточными факторами, то соответствующее лечение осуществляется за несколько месяцев до зачатия малыша, так как оно требует хирургического вмешательства. Во время проведения операции рассекаются синехии, устраняются полипы полости матки, убираются миомы, мешающие течению беременности. Медикаментозно до наступления беременности лечат инфекции, способствующие развитию эндометрита. Истмико-цервикальную недостаточность во время беременности корректируют хирургическим путем. Чаще всего доктор назначает ушивание шейки матки (на сроке 13-27 недель) при возникновении ее недостаточности - шейка начинает укорачиваться, становиться мягче, происходит раскрытие внутреннего или внешнего зева. Снимают швы при сроке в 37 недель беременности. Женщине с ушитой шейкой матки показан щадящий физический режим, отсутствие психологической нагрузки, так как даже на ушитой шейке возможно подтекание околоплодных вод.

Помимо наложения швов на шейку матки используется менее травматичное вмешательство - надевание на шейку кольца Мейера (акушерский пессарий), также предохраняющего шейку от дальнейшего раскрытия.

Доктор предложит вам наиболее подходящий для каждой конкретной ситуации метод.

Не забывайте, что важны не только данные УЗИ, но и сведения, полученные при влагалищном осмотре, так как шейка может быть не только укорочена, но и размягчена.

Для профилактики и лечения проблем, связанных с системой гемостаза будущей мамы, доктор назначит лабораторные исследования крови (мутации системы гемостаза, коагулограмму, D-димер и др.). Исходя изданных результатов обследования может быть применено медикаментозное лечение (таблетки, инъекции), улучшающее кровоток. Будущим мамам с нарушением венозного кровотока рекомендуют ношение лечебного компрессионного трикотажа.

Причин невынашивания беременности может быть много. Мы не упомянули тяжелые экстрагенитальные патологии (заболевания, не относящиеся к половой сфере), при которых сложно выносить ребенка. Возможно, что у конкретной женщины «работает» на ее состояние не одна причина, а сразу несколько факторов, которые, накладываясь друг на друга, дают такую патологию.

Очень важно, чтобы женщина с невынашиванием беременности (три потери и более в анамнезе) была обследована и прошла медикаментозную подготовку ДО предстоящей беременности во избежание этого осложнения.

Лечение подобной патологии крайне сложно и требует строго индивидуального подхода.

Большинству женщин непосредственно после самопроизвольного выкидыша на ранних сроках лечения как такового не требуется. Матка постепенно и полностью самоочищается, по типу как это происходит во время менструации. Однако в некоторых случаях неполного выкидыша (частично остатки плодного яйца остаются в полости матки) и при загибе шейки матки возникает необходимость выскабливания полости матки. Подобная манипуляция требуется также при интенсивном и не останавливающемся кровотечении, а также в случаях угрозы развития инфекционного процесса или если по данным ультразвукового исследования в матке обнаруживаются остатки плодных оболочек.

Аномалии строения матки - это одна из основных причин привычного невынашивания беременности (причина в 10- 15% случаев повторного невынашивания и в первом, и во втором триместрах беременности). К таким аномалиям строения относят: неправильную форму матки, наличие перегородки в полости матки, деформирующие полость матки доброкачественные новообразования (миомы, фибромы, фибромиомы) или рубцы от предыдущих хирургических вмешательств (кесарева сечения, удаления фиброматозныхузлов). В результате подобных нарушений возникают проблемы для роста и развития плода. Решением в таких случаях являются устранение возможных структурных нарушений и очень пристальное наблюдение во время беременности.

Не меньшую роль в привычном невынашивании беременности играет определенная слабость мышечного кольца шейки матки, при этом наиболее характерный срок прерывания беременности по этой причине - 16-18 недель беременности. Изначально слабость мышечного кольца шейки матки может быть врожденной, а также может стать результатом медицинских вмешательств - травматических повреждений мышечного кольца шейки матки (в результате абортов, чисток, разрывов шейки матки во время родов) или определенного рода гормональные нарушения (в частности, повышения уровня мужских половых гормонов). Проблему можно решить с помощью наложения специального шва вокруг шейки матки в начале последующей беременности. Процедура называется «цервикальный секляж».

Существенной причиной привычного невынашивания беременности является гормональный дисбаланс. Так, проводимые исследования выявили, что низкий уровень прогестерона крайне важен при сохранении беременности на ранних сроках. Именно недостаточность данного гормона является в 40% случаев причиной раннего прерывания беременности. Современный фармацевтический рынок значительно пополнился препаратами, аналогичными гормону прогестерону. Они называются прогестины. Молекулы таких синтетических веществ имеют большое сходство с прогестероном, но имеют и ряд отличий за счет модифицирования. Подобного рода препараты находят свое применение при заместительной гормональной терапии в случаях недостаточности желтого тела, хотя каждый из них имеет определенный круг недостатков и побочных явлений. В настоящее время можно назвать только один препарат, полностью идентичный натуральному прогестерону, - утрожестан. Препарат очень удобен в применении - его можно принимать внутрь и вводить во влагалище. Причем вагинальный путь введения имеет большой ряд преимуществ, так как, всасываясь во влагалище, прогестерон сразу поступает именно в маточный кровоток, поэтому имитируется секреция прогестерона желтым телом. Для поддержания лютеиновой фазы микронизированный прогестерон назначается в дозе 2-3 капсулы в день. Если на фоне применения утрожестана беременность развивается благополучно, то его прием продолжается, а доза увеличивается до 10 капсул (что определяет врач-гинеколог). С течением беременности дозировка препарата постепенно снижается. Препарат обоснованно применяется до 20-й недели беременности.

Выраженное гормональное нарушение может быть следствием поликистозно измененных яичников, в результате чего возникают множественные кистозные образования в теле яичников. Причины повторного невьшашивания в таких случаях недостаточно изучены. Привычное невынашивание беременности нередко становится следствием иммунных нарушений в организме матери и плода. Это объясняется специфической особенностью организма производить антитела для борьбы с проникающими инфекциями. Однако в организме могут также синтезироваться антитела против собственных клеток организма (аутоантитела), которые могут атаковать собственные ткани организма, что вызывает проблемы со здоровьем, а также преждевременное прерывание беременности. Данные аутоиммунные нарушения являются причиной в 3-15% случаев привычного невьшашивания беременности. В подобной ситуации в первую очередь необходимо с помощью специальных исследований крови измерить имеющийся уровень антител. Лечение подразумевает применение малых доз аспирина и препаратов, способствующих разжижению крови (гепарина), что приводит к возможности вынашивания здорового малыша.

Современная медицина обращает внимание на новую генетическую аномалию - это лейденская мутация V фактора, которая влияет на свертываемость крови. Эта генетическая особенность также может играть важную роль в повторяющемся невынашивании беременности. Лечение подобного рода нарушений в настоящее время в полной мере не разработано.

Особое место среди причин привычного невьшашивания беременности занимают бессимптомные инфекционные процессы в гениталиях. Предотвратить преждевременное прерывание беременности возможно путем планового обследования партнеров на инфекции, включая женщин, перед запланированной беременностью. Основными возбудителями, вызывающими привычное невынашивание беременности, являются микоплазмы и уреаплазмы. Для лечения таких инфекций применяются антибиотики: офлоксин, вибромицин, доксициклин. Проводимое лечение должно выполняться обоими партнерами. Контрольное обследование на наличие данных возбудителей выполняется через месяц после окончания антибиотикотерапии. Крайне необходимым в этом случае является сочетание местного и общего лечения. Местно лучше использовать препараты широкого спектра действия, воздействующие на несколько возбудителей одновременно.

В том случае, если причины повторяющегося невьшашивания беременности даже после комплексного обследования не могут быть обнаружены, супруги не должны терять надежду. Статистически установлено, что в 65% случаев после невьшашивания беременности супруги имеют благополучную последующую беременность. Для этого важно строго соблюдать предписания врачей, а именно сделать должный перерыв между беременностями. Для полного физиологического восстановления после самопроизвольного выкидыша требуется от нескольких недель до месяца, в зависимости от того, при каком сроке беременность прервалась. Например, определенные гормоны беременности сохраняются в крови на протяжении одного или двух месяцев после самопроизвольного выкидыша, а менструация в большинстве случаев начинается спустя 4-6 недель после прерывания беременности. Но для психоэмоционального восстановления нередко требуется значительно больше времени.

Следует помнить, что наблюдение беременной женщины с привычным невынашиванием должно проводиться еженедельно, а при необходимости и чаще, для чего осуществляется госпитализация в стационар. После установления факта беременности следует провести ультразвуковое исследование для подтверждения маточной формы, а далее каждые две недели до срока, на котором произошло прерывание предыдущей беременности. Если по данным УЗИ не фиксируется сердечная деятельность плода, то рекомендуется выполнить забор тканей плода для проведения кариотипирования.

Как только сердечная деятельность плода выявлена, дополнительные анализы крови становятся не нужны. Однако на более поздних сроках беременности в дополнение к УЗИ желательна оценка уровня α-фетопротеина. Повышение его уровня может указывать на пороки развития нервной трубки, а низкие значения - на хромосомные нарушения. Повышение концентрации α-фетопротеина без очевидных причин при сроке 16-18 недель беременности может свидетельствовать о риске самопроизвольного прерывания беременности во втором и третьем триместрах.

Большое значение приобретает оценка кариотипа плода. Это исследование должно проводиться не только для всех беременных женщин старше 35 лет, но и для женщин с привычным невынашиванием беременности, что связано с повышением вероятности появления пороков развития плода при последующей беременности.

Проводя лечение привычного невынашивания беременности неясной причины, одной из альтернатив можно считать методику ЭКО. Данный метод позволяет выполнить исследование половых клеток на наличие хромосомных аномалий еще до проведения искусственного оплодотворения в пробирке. Сочетание применения данной методики с использованием донорской яйцеклетки дает положительные результаты в наступлении желанной полноценной беременности. По статистическим данным полноценная беременность у женщин с привычным невынашиванием после проведения данной процедуры наступала в 86% случаев, а частота выкидышей снижается до 11%.

Помимо описанных многообразных методик лечения привычного невынашивания беременности, нужно отметить и неспецифическую, фоновую терапию, цель которой - снятие повышенного тонуса мышечной стенки матки. Именно повышенный тонус матки различной природы и является основной причиной преждевременных выкидышей. Лечение подразумевает применение но-шпы, свечей с папаверином или красавкой (вводятся в прямую кишку), внутривенное капельное введение магнезии.

Catad_tema Патология беременности - статьи

Актуальные проблемы невынашивания беременности

В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих

Руководство для практических врачей

Москва 2009

Введение
	Физиология репродуктивной системы
	Формирование и функционирование системы мать-плацента-плод
	2.1. Оплодотворение и процессы имплантации и плацентации
	2.2. Формирование плаценты
	2.3. Гормоны плаценты, децидуальной и плодовой оболочек
	2.4. Развитие эмбриона и плода.
	2.5. Особенности стероидогенеза в системе мать-плацента-плод.
	2.6. Адаптационные изменения в организме матери в процессе беременности.
	Эпидемиология невынашивания беременности
	Генетические причины невынашивании беременности
	Эндокринные аспекты невынашивания
	5.1. Неполноценная лютеинова фаза
	5.2. Гиперандрогения и беременность
	5.3. Щитовидная железа и беременность
	5.4. Диабет и беременность
	5.5. Гиперпролактинемия и беременность
	5.6. Сенсибилизация к хорионическому гонадотропину человека как причина привычной потери беременности.
	5 .7. Сенсибилизация к прогестерону у пациенток с привычной потерей беременности.
	Тромбофилические нарушения и привычная потеря беременности
	6.1. Физиология системы гемостаза и методы ее оценки
	6.2. Основные методы диагностики нарушений в системе гемостаза
	6.3. Особенности системы гемостаза при неосложненной беременности
	6.4. Антифосфолипидный синдром
	6.4.1. Особенности системы гемостаза у беременных с АФС
	6.4.2. Тактика подготовки к беременности пациенток с АФС
	6.4.3. Тактика ведения беременности пациенток с АФС
	6.4.4. Катастрофический АФС
	6.5. Наследственные тромбофилии в акушерской практике
	6.6. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
	6.7. Коагулопатические нарушения. Кровотечения при беременности (причины, тактика, ведение)
	6.7.1.Отслойка хориона.
	6.7.2. Преждевременная отслойка плаценты во II и III триместрах
	6.7.3.Предлежание ветвистого хориона
	6.7.4. Задержка эмбриона/плода в матке после гибели
	Аллоиммунные механизмы повторных потерь беременности
	7.1. Система HLA и её роль в репродукции человека
	7.2. Роль HLA-G в привычном невынашивании беременности
	7.3. Роль блокирующих анти-отцовских антител в невынашивании беременности
	7.4. Особенности иммунного статуса у пациенток с привычным невынашиванием беременности
	7.5. Методы терапии аллоиммунных нарушений
	Инфекционные аспекты невынашивания беременности
	8.1. Тактика подготовки к беременности и её ведение
	8.2. Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности
	8.3. Инфекция вирусом простого герпеса
	8.4. Коксаки-вирусная инфекция
	8.5. Бактериальная инфекция
	8.6. Тактика подготовки к беременности пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза
	8.7. Иммуномодулирующая терапия при привычном невынашивании беременности
	8.8. Тактика ведения беременности у пациенток с инфекционным генезом привычного невынашивания
	Патология матки – как причина невынашивания беременности
	9.1. Пороки развития матки
	9.2. Гениальный инфантилизм
	9.3. Миома матки
	9.4. Внутриматочные синехии
	9.5. Истмико-цервикальная недостаточность
	Отцовские причины невынашивания беременности
	Обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности
	Клинические варианты прерывания беременности. Тактика ведения
	Преждевременные роды
	13.1. Роль инфекции в развитии преждевременных родов
	13.2. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности
	13.3. Роль истмико-цервикальной недостаточности в преждевременных родах
	13.4. Стимулирующая роль кортикотропин-релизинг гормона в развитии преждевременных родов
	13.5. Многоплодная беременность – риск преждевременных родов
	13.6. Диагностика угрожающих преждевременных родов
	13.7. Тактика ведения и лечения угрожающих преждевременных родов
	13.8. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС)
	13.9. Особенности течения и ведения самопроизвольных преждевременных родов
	13.10. Тактика ведения преждевременных родов
	13.11. Профилактика преждевременных родов
	Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности
Литература

Введение

Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важнейшая составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности.

Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель – называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроки 28 недель – 37 недель называют преждевременными родами. Срок гестации от 22 недель до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним преждевременным родам и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчисляют перинатальную смертность. В нашей стране планируется переход на номенклатуру ВОЗ в ближайшее время.

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей.

Многие исследователи полагают, что самопроизвольные выкидыши первого триместра являются инструментом естественного отбора, так как при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят целый ряд социальных факторов: вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др. Медицинские факторы: генетические поломки кариотипа родителей, эмбриона, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционные заболевания, предшествующие аборты и др.

Привычный выкидыш (невынашивание) – самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд.

В ряде стран привычным выкидышем считают 3 и более самопроизвольных прерываний, но обследование для выявления причин прерывания беременности, рекомендуют проводить после 2-х прерываний. Частота привычного невынашивания в популяции составляет от 2% до 5% от числа беременностей. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20%.

Привычное невынашивание – полиэтиологичное осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, клинически проявляющиеся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ); хронический эндометрит с персистенцией условно – патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии, антифосфолипидный синдром и др. аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невынашиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее, у супругов с привычным невынашиванием структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляет 2,4%.

Причины спорадического прерывания беременности и привычного невынашивания могут быть идентичны, но при этом у супружеской пары с привычным невынашиванием всегда есть патология репродуктивной системы более выраженная, чем при спорадическом прерывании. При ведении пациенток с привычной потерей беременности необходимо обследование состояния репродуктивной системы супружеской пары вне беременности.

Проблему привычного невынашивания беременности нельзя решить в процессе беременности. Для того, чтобы лечение по сохранению беременности было эффективным, необходимо знать причины и более глубоко понимать патогенез тех нарушений, которые ведут к прерыванию беременности.

Это можно выяснить только при тщательном обследовании вне беременности, для проведения реабилитационной терапии и более рационального ведения беременности. Только такой подход, индивидуальный в каждом конкретном наблюдении, может обеспечить успешное течение беременности и рождение здорового ребенка.

Преждевременные роды – один из самых важных вопросов этой проблемы, так как они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах.

По данным B. Guyer et al. (1995), в США недоношенность и ее осложнения являются основной причиной смертности плодов и новорожденных без аномалий развития и составляют 70% от общей перинатальной смертности. Отдаленные последствия недоношенности: нарушения психомоторного развития, слепота, глухота, хронические заболевания легких, церебральные параличи и т.д. – хорошо известны. По данным M. Hack et al. (1994), дети, рожденные массой менее 1500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500 г. И даже если период новорожденности проходит без осложнений, то в школьные годы у большинства этих детей есть проблемы. За последние 30 лет в мире достигнуты большие успехи в выхаживании недоношенных детей, в результате чего значительно снижена младенческая смертность, ближайшая и отдаленная заболеваемость, но частота преждевременных родов в последние годы не снижается, а, напротив, увеличивается, особенно в развитых странах.

По данным K. Damus (2000), в США за последние 10 лет частота преждевременных родов увеличилась с 10% до 11,5%, и это обусловлено увеличением числа многоплодных беременностей после программ ЭКО и других методов стимуляции овуляции, а также более широким распространением вредных привычек (табак, наркотики, алкоголь).

Проблема преждевременных родов имеет психосоциальный аспект, так как рождение недоношенного ребенка, его болезнь и смерть являются тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие ребенка, ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что, в конечном итоге, приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семье, и часто к отказу от последующей беременности. В этой связи проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

Огромное социальное значение приобретает проблема преждевременных родов, учитывая высокую стоимость выхаживания недоношенных детей. По данным A. Antsaklis (2008) стоимость медицинской помощи недоношенным новорожденным составляет 16,9 биллионов долларов – 33 200 $ на одного недоношенного ребенка. По данным J. Rogowski (2000) средняя стоимость выхаживания ребенка массой 500 г – более 150 000 долларов США и только 44% из них выживают. При массе ребенка 1251-1500 г – средняя стоимость выхаживания приблизительно 30 000 долларов США и выживаемость 97%. Но нет данных о немедицинской стоимости содержания этих детей для семьи и общества в целом (Bernstein P., 2000).

По-видимому, решение проблем недоношенного ребенка, как в медицинском, так и в социальном плане, лежит в проблеме профилактики преждевременных родов. Это не простая проблема, и попыток развития таких программ в мире сделано множество (Papiernik E., 1984), но, к сожалению, остается в силе высказывание N.Eastmen’a, сделанное еще в 1947 г: «Только когда факторы, лежащие в основе недоношенности, будут полностью понятны, могут быть сделаны попытки их предотвратить».

В последние годы стали понятны многие причины преждевременных родов и механизмы их развития, и это вселяет определенные надежды.

Преждевременные роды – это не просто роды не в срок, это роды у больной матери, больным ребенком.

В связи с этим большая часть книги посвящена современным аспектам этиологии невынашивания, а также принципам обследования и лечения вне беременности супружеской пары, страдающей привычной потерей беременности.

В книге также рассмотрены современные основные принципы гормональных, иммунных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод, роль генетических нарушений в прерывании беременности.

Большой раздел посвящен вопросам профилактики и лечения инфекции у пациенток с привычным невынашиванием. В книге уделено внимание тромбофилическим осложнениям в акушерской практике, в частности антифосфолипидному синдрому, сенсибилизации к хорионическому гонадотропину. Много внимания уделено проблеме преждевременных родов, тактике их ведения и профилактике.

В книге представлены данные литературы последних лет, собственные наблюдения авторов, результаты работы коллективов отделения терапии и профилактики невынашивания беременности и лаборатории иммунологии, работающих в настоящее время и ушедших работать в другие коллективы после защиты диссертаций.

В книге использованы материалы, полученные в совместных исследованиях с Е.М.Демидовой, Л.Е.Мурашко, С.И.Слепцовой, С.Ф.Иловайской, Л.П.Зацепиной, А.А.Агаджановой, З.С.Ходжаевой, П.А.Кирющенковым, О.К.Петуховой, А.А.Земляной, Н.Ф.Логиновой, И.А.Стадник, Т.И.Шубиной. Бывших аспирантов и докторантов отделения: В.Н. Мошиным, В.Бернат, Н.М.Мамедалиевой, А.Т.Раисовой, Р.И.Чен, Е.Куликовой, М. Расуловой, А.С.Кидралиевой, Т.В.Ходаревой, Н.Б.Крамарской, Н.Карибаевой, Ж.З.Баллыевой, Н.В.Хачапуридзе, Л.Г.Дадальян, Р.Скурник, О.В.Рогачевским, А.В.Борисовой, Н.К.Тетруашвили, Н.В.Тупикиной, Р.Г. Шмаковым, В.В.Гниповой, К.А.Гладковой, Т.Б.Ионанидзе, Я.Шахгюлян, С.Ю.Бакланова.

В течение многих лет мы ведем клиническую и научную работу в тесном сотрудничестве с другими лабораториями Центра и всеми клиническими отделениями Центра. В этой книге отражены результаты совместных исследований. Авторы приносят глубокую благодарность этим коллективам за постоянную помощь в научной и клинической работе и надеются, что настоящая монография будет полезна врачам акушерам–гинекологам в их практической работе и с благодарностью примут все замечания.

Особую благодарность приносим Борисовой О.С. за техническую помощь при подготовке книги.

Все 9 месяцев будущей маме приходится чутко наблюдать за своим состоянием, отмечая любые изменения, чтобы в случае осложнений немедленно обратиться к врачу. К сожалению, он не всегда может помочь: примерно в 10-20% случаев диагностируется невынашивание беременности.

Невынашиванием беременности в акушерстве и гинекологии называют самопроизвольное ее прерывание, наступившее до 37 недели. Половина всех подобных случаев происходит в первом триместре. Так как он является наиболее опасным, запрещены почти все лекарства, эмоциональные и физические перегрузки, а иногда требуется постельный режим. Самопроизвольное прерывание, наступившее до 22 недели, называется . На более поздних сроках – .

Классификация невынашивания беременности чаще всего проводится по срокам.

До 22 недель – самопроизвольный аборт:

• До 11 недель и 6 дней – ранний аборт.
• С 12 недель до 21 недели и 6 дней – поздний аборт.
• С 12 недель и до любого срока, при условии, что масса тела плода меньше 500 г – поздний аборт.

С 12 до 36 недель и 6 дней – преждевременные роды:

• С 22 недели до 27 недели и 6 дней, с массой тела плода от 500 до 1000 гр – ранние преждевременные роды.
• С 28 недели до 36 недели и 6 дней, с массой тела плода более 1000 гр – преждевременные роды.

Также невынашивание беременности разделяют по стадиям:

1. Угрожающий аборт – стадия, на которой плод растет и развивается нормально, но существует .
2. Начавшийся аборт – плодное яйцо уже понемногу отслаивается, но беременность еще можно сохранить.
3. Аборт в ходу – плодное яйцо отделяется от стенок матки и находится в ее полости или в шейке, сохранить беременность уже нельзя.
4. Неполный аборт – часть плодного яйца остается в полости матки, вызывая ее воспаление и развитие инфекции.
5. Полный аборт – плодное яйцо полностью выходит из организма женщины, требуется только наблюдение врача.
6. Несостоявшийся аборт – плод погибает внутри утробы, но не изгоняется долгое время.

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром относится к аутоиммунному нарушению, которое приводит к невынашиванию беременности. Это заболевание обнаруживается в 27% случаев самопроизвольного прерывания.

Фосфолипиды – компоненты клеточных оболочек сосудов, тромбоцитов, тканей мозга и легких. При антифосфолипидном синдроме иммунная система атакует мембраны, приводя к повреждению клеток и тканей. В результате может развиться тромбоз, тромбоцитопения, головные боли, инсульт, инфаркт, гипертония и другие заболевания.

Невынашивание эмбриона на раннем сроке происходит из-за нарушения имплантации плодного яйца или его отторжения. Тромбоз сосудов плаценты приводит к внутриутробной гибели плода.

Иные причины

К иным причинам невынашивания беременности относятся:

• травмы беременной;
• интенсивные эмоциональные переживания, стрессы;
• болезни внутренних органов (сердца, сосудов, почек, печени);
• осложнения беременности, такие как , острый жировой ;
• воздействие вредных веществ при производстве, в районах с плохой экологической обстановкой;
• болезни мужа, приводящие к патологиям эякулята.

Симптомы

К симптомам невынашивания беременности относятся:

• боли тянущего характера в нижней части живота;
• внезапные приступы интенсивной боли в нижней части живота;
• кровотечение из влагалища;
• боли в области поясницы и крестца;
• головокружение и слабость;
• тошнота и рвота;
• повышение температуры.

При обнаружении таких симптомов нужно немедленно обратиться за медицинской помощью: идти на прием к гинекологу вне очереди или вызвать бригаду скорой помощи. Если риск прерывания подтвердится, то в дальнейшем женщину будет консультировать врач по невынашиванию беременности.

Диагностика

При невынашивании беременности диагностику проводят до зачатия и после самопроизвольного прерывания. Обследование помогает выяснить возможные и существующие причины осложнения.

Оно включает в себя :

• клинический опрос, на котором выясняются и уточняются жалобы: когда начались симптомы, какого они характера, что могло их вызвать и т. д.;
• сбор информации о гинекологических заболеваниях, операциях, абортах, беременностях и т. д. (акушерско-гинекологический анамнез);
• сбор информации о : сколько длится, когда впервые начались месячные, когда были в последний раз и т. д.;
• осмотр с целью изучения особенностей телосложения, степени ожирения, состояния щитовидной железы;
• осмотр на гинекологическом кресле;
• УЗИ органов малого таза в каждой фазе цикла;
• исследование крови на выявление ТОРЧ-инфекций: , и ;
• исследование на выявление урогенитальных инфекционных заболеваний (передающихся половым путем);
• исследование гормонов, влияющих на вынашивание беременности (щитовидной железы, яичников, коры надпочечников);
• исследование свертывающей системы крови (коагулограмма);
• генетическое обследование (набора хромосом, их изменений);
• сперматограмма;
• анализ крови на выявление аутоиммунных заболеваний;
• цитогенетическое исследование остатков плодного яйца;
• консультации узких специалистов: эндокринолога, генетика, психотерапевта, психолога.

Выбор необходимых анализов по невынашиванию беременности осуществляется врачом индивидуально. Учитываются данные опроса, акушерско-гинекологический анамнез, общее состояние здоровья женщины.

Лечение

Лечение невынашивания беременности зависит от ее причин и стадии. Когда выявляется угроза прерывания, требуется строгий постельный режим с приподнятым положением ног. Чаще всего необходимо пребывание в стационаре. Для предотвращения естественного аборта назначаются гормональные средства ( , и др.). Использовать их нужно строго по врачебной схеме, превышение дозировки может отразиться на половой дифференциации ребенка, а внезапное прекращение приема – спровоцировать выкидыш.

В зависимости от причин невынашивания, лечение может включать в себя прием седативных и нейротропных средств, витаминов, антикоагулянтов, антибиотиков, противовирусных препаратов и др.

Помощь семьи при невынашивании беременности заключается в создании спокойной доброжелательной обстановки в доме, предупреждении любых физических и эмоциональных перегрузок будущей мамы.

Когда происходит внутриутробная гибель плода без изгнания из матки, проводится – процедура извлечения плодного яйца при помощи специального отсоса. Женщина располагается на гинекологическом кресле, выполняется местная или общая анестезия, шейку матки расширяют и вводят вакуумную трубку. Создается отрицательное давление, и плодное яйцо выходит.

При неполном невынашивании беременности, когда плод изгнан, но остаются части плодной оболочки, проводится . В ходе это процедуры при помощи кюретки – инструмента, напоминающего ложку с отверстием – очищается матка. Все манипуляции производятся под общим наркозом. В некоторых случаях выскабливание может быть заменено вакуум-аспирацией, а во втором триместре – введением окситоцина. Этот гормон вызывает сокращения матки, похожие на те, что происходят при естественных родах.

Протокол лечения невынашивания беременности включает в себя наблюдение за состоянием женщины в течение 3-4 дней после самопроизвольного аборта. Это необходимо для того, чтобы вовремя устранить возможные осложнения: кровотечения, развитие инфекции и т. д. При появлении озноба, жара, обложенности языка назначаются антибиотики.

Осложнения

При невынашивании беременности происходит отторжение и изгнание плода из полости матки.

Выкидыш и преждевременные роды могут вызвать следующие осложнения:

• обильное кровотечение, способное привести к критическому состоянию – слабости, снижению давления, спутанности и потере сознания, а в тяжелых случаях – к смерти;
• инфицирование брюшной полости, перитонит;
• заражение крови (сепсис).

Из-за риска развития осложнений необходимо стационарное наблюдение в течение нескольких дней после самопроизвольного прерывания беременности. При своевременной врачебной помощи удается купировать все симптомы и сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Профилактика

Профилактика невынашивания беременности основана на сохранении здоровья женщины и комплексном обследовании во время планирования. Если самопроизвольное прерывание уже произошло, то нужно выяснить его причину. Для этого существует несколько видов диагностики: исследование генетических и хромосомных нарушений, гормональных отклонений, иммунологических и анатомических патологий. Все процедуры можно провести в специализированных центрах профилактики и лечения невынашивания беременности.

Когда причина невынашивания определена, до наступления следующей беременности необходимо пройти лечение. Оно может включать в себя прием медикаментов, физиотерапевтические процедуры, а некоторых случаях – операцию.

Если женщина еще не сталкивалась с проблемой невынашивания беременности, то профилактика заключается в сохранении здоровья. Необходимо всеми способами укреплять иммунитет, соблюдать санитарно-гигиенические правила, избегать случайных половых связей, своевременно выявлять и лечить заболевания внутренних органов. С профилактической целью нужно посещать гинеколога раз в полгода.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное ее прерывание до 37 недели. В зависимости от срока, оно может называться выкидышем или преждевременными родами. Существует множество причин данного осложнения: гормональные, анатомические, генетические, иммунологические, инфекционные.

Мне нравится!

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Невынашивание беременности

1 Этиология и патогенез

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.

Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетание этих причин приводящих к этому осложнению беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

Инфекционные заболевания матери

осложнения связанные с беременностью

травматические повреждения

изосерологическая несовместимость крови матери и плода

аномалии развития женской половой сферы

нейроэндокринная патология

разные неинфекционные заболевания матери

хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протекающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патогенными факторами могут стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных заболеваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поражения плода, плодной оболочки и вследствие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического, биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменения положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.

2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправильное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).

3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психическая. Чаще травмы самой матки (как основное плодовместилище). Основной причиной этих травм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразную форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

при гинекологических операциях

после осложненных родов (разрыв шейки матки)

диатермокоагуляция

пороки развития матки (5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизации шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное, то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности (иссечение трубного угла).

4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.

5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.

Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает, то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.

Двойная матка.

6. Нейроэндокринная патология.

Сахарный диабет, если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.

Гипо- и гипертиреоз патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.

Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.

7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации (бензолом, никотином).

8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

2 Обследование же нщин, страдающих невынашиванием

Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патологии, и вылечить несколько возможных причины. Сначала надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых, исключить генетическую патологию.

Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.

Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.

Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.

Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном (1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.

При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:

обязательная госпитализация

нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.

Устранение причины невынашивания

симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.

3 Классифик ация самопроизвольных выкидышей

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.

От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные, тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных изменений нет, то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.

Начавшийся выкидыш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.

Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянистые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция (удаляется плодное яйцо абортцангом).

Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

Полный аборт: жалоб нет - нет болей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть, то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

Несостоявшийся выкидыш (замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погибает, матка перестает расти.

раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови (ДВС-синдром).

Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

4 Кровотечение в послеродовом и раннем родовом периоде

Раньше погибали именно от этих кровотечений.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

Механизм гемостаза в матке.

Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.

Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:

плазменные факторы

форменные элементы крови

биологически активные вещества

Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.

Тканевые факторы

Сосудистые факторы.

Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.

Эти предположения верны, потому что нарушения при:

антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.

Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.

Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).

Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении периода:

если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.

Если отделяется скраю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

Группы риска по развитию кровотечения (вообще).

I .Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизм гемостаза то можно выделить 3 группы риска:

нарушение сократительной способности матки до начала родов:

аномалии развития матки

опухоли матки (фибромиома)

если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).

Дистрофические нарушения.

Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:

крупный плод

многоводие

многоплодие

Женщины, которые имеют соматическую и эндокринную патологию.

II группа риска.

Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.

Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).

При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.

Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

III группа риска. Это женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:

предлежание плаценты полное и неполное

ПОНРП развивается в родах

плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты

задержка частей последа в полости матки

спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.

Кровотечение в последовом периоде.

Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.

Различают 2 фазы в течение периода:

отделение плаценты

выделение последа

Нарушение процесса отделения плаценты:

у женщин со слабостью родовой деятельности

при плотном прикреплении и истинном приращении

Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.

Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа.

Нарушение при:

гипотонусе матки

спазм внутреннего зева

Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

Тактика ведения последового периода.

Принцип: руки прочь от матки!

Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).

Приступать к отделению последа нужно сразу как только появились признаки его отделения.

Или физиологическим путем (потужится)

наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты.

Операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Рука вводится в полость матки.

Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.

Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

Возместить кровопотерю.

Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода, если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

оценить кровопотерю

Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.

При плотном прикреплении рука может отделить децидула от подлежащей мышечной ткани при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать, так как может развиться очень сильное кровотечение.

При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

Основная причина - гипотоническое состояние матки.

Группа риска.

Женщины со слабостью родовой деятельности.

Роды крупным плодом.

Многоводие.

Многоплодие.

Патогенез. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

травмы матки, шейки, влагалища

заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

Определить сократительный потенциал матки.

Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

Обработать руки и наружные гениталии.

Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

Определить тонус матки и целость стенок матки.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждений, если таковые есть.

Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Оценить общее состояние и объем кровопотери.

Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

Приступить к операции ручного обследования полости матки.

Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

Определить целость матки и ее тонус.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

Введение тампонов с эфиром в задний свод.

Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки, так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступая к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Профилактика кровотечений.

Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

экстрагенитальная патология

осложнения беременности

гестоз (хроническая стадия ДВС)

многорожавшие

крупный плод, многоводие, многоплодие

слабость родовой деятельности в процессе родов

Для этого требуется обследование женщины во время беременности:

анализ крови на тромбоциты

коагуляционный потенциал крови

квалифицированное ведение родов

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл) группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.

В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).

Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

Первый период родов 3-5 минут.

Второй период родов 1-3 минут.

Третий период 1-3 минут.

НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ.

Первый период 6-7 минут.

Третий период 5 минут.

Ранний послеродовый период 4 минуты.

Женщина, входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://referat.med-lib.ru

Подобные документы

Этиология причин ранних самопроизвольных выкидышей, факторы риска. Анализ наблюдений женщин с угрозой невынашивания беременности в женской консультации. Обследование женщин с целью выявления причин невынашивания беременности, реабилитационная терапия.

дипломная работа , добавлен 20.07.2015


Обзор основных причин невынашивания беременности. Генетические, эндокринные, инфекционные причины, аутоимунные нарушения. врожденные дефекты гемостаза, патологии матки, вредные привычки, производственные факторы. Невынашивание беременности после аборта.

презентация , добавлен 10.10.2013


Невынашивание беременности при анатомических и функциональных нарушениях репродуктивной системы. Комплексный метод обследования больных с патологиями матки. Аплазия влагалища при функционирующей нормальной матке. Удвоение матки. Многоплодная беременность.

курсовая работа , добавлен 26.04.2016


Исследование причин невынашивания беременности. Анализ роли акушерки в решении проблемы невынашивания беременности. Разработка и обоснование системы мероприятий, выполняемых акушеркой в родильном отделении для профилактики невынашивания беременности.

курсовая работа , добавлен 21.05.2014


Демографическая и социальная значимость невынашивания беременности: понятие, этиология, патогенез и клиническая характеристика. Эндокринные и генетически обусловленные нарушения в организме женщины, иммунологические аспекты; прогнозирование и лечение.

реферат , добавлен 27.11.2012


Анатомо-физиологические особенности половых органов. Классификация основных клинических форм невынашивания беременности: аборт, преждевременные роды. Клиника и диагностика данных отклонений, необходимость обследования. Антенатальный и неонатальный уход.

дипломная работа , добавлен 26.01.2012


Понятие и причины невынашивания беременности как интегрированного ответа на неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, включающего самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Меры по диагностике и профилактике.

презентация , добавлен 29.12.2014


Понятие и основные причины патологий беременности: невынашивания и перенашивания, преждевременных родов. Факторы риска и основные методы профилактики. Аборт как прерывание беременности сроком до 22 недель с массой плода
презентация , добавлен 03.03.2017


Понятие внематочной беременности: имплантация вне полости матки. Классификация внематочной беременности, ее этиология и патогенез. Признаки эктопической беременности, ее диагностика и оперативное лечение. Ведение послеоперационного периода и реабилитация.

реферат , добавлен 10.06.2010


Статистика акушерских кровотечений, являющихся причинами материнской летальности. Этиология самопроизвольного выкидыша и его клинические формы. Клиника предлежания плаценты. Лечебные мероприятия, проводимые при гипо- и атонических кровотечениях.