Как развивается бешенство у человека. Бешенство: инкубационный период у человека, симптомы и диагностика

Сегодня речь пойдет:

В пользе домашних животных сомневаться не приходится, например, они являются для хозяев источником хорошего настроения, продуктов питания (молока, мяса…). Кошки, как известно, способны определять у человека заболевания (ложатся на проблемные места), кроме всего прочего, бытует мнение, что эти животные также исцеляют, забирая себе некоторые недуги. В то же время животные могут стать причиной серьезных заболеваний, в том числе бешенства , о котором мы сегодня и поговорим. В частности рассмотрим его симптомы и профилактику, а также разберемся, что нужно делать, если вас укусили.

Что следует понимать под бешенством

Много вируса обнаруживается в слюне больных животных, также он содержится в моче и слезах. Во внешней среде вирус нестоек: он разрушается под воздействием ультрафиолетовых лучей, а также многих дезинфицирующих средств. При нагревании до 60 град. погибает через четверть часа. В кипящей воде возбудитель максимум живет пару минут.

Попадая в организм, вирус поражает периферическую и центральную НС. Нервные окончания разрушаются, в спинном и головном мозге появляются кровоизлияния, возникает отек.

Источником инфекции всегда выступает больные животные, в том числе их дикие сородичи (и не только). В первую очередь надо опасаться волков, лис, грызунов, барсуков, енотов. Даже внешне здоровое животное представляет опасность, так как симптомы патологии проявляются не сразу. Скрытый период длится минимум две недели и максимум – 340 дней у крупного рогатого скота.

Заражение происходит при укусе, а также, если на поврежденную кожу попадают слюна, слезная жидкость или моча инфицированного животного.

Симптомы недуга у животных

1. Бесстрашное наступление зверя на человека, проявление агрессии. Здоровые животные в лесу избегают человека, прячутся от него.
2. Глаза с влажным блеском, потерянный взгляд.
3. Волочение задних лап, хромата.
4. Взъерошенная шерсть.
5. Сильное истощение.
6. Боязнь воды, избегание водоемов.
7. Обильное слюнотечение.
8. Постоянно открытая пасть.
9. Хриплый лай у собак.

Также заболевание может переходить в стадию, когда животное становится агрессивным и нападает на человека. В этом случае значительно возрастает риск укусов.

Симптомы бешенства у человека

Наиболее опасны укусы в головы, шею, верхние конечности. В этом случае болезнь прогрессирует особенно быстро.

В течение недуга выделяют следующие стадии:

1. Начальная: сопровождается общей слабостью, головными и мышечными болями, сухостью слизистых рта, кашлем, тошнотой и рвотой. Может незначительно . Место укуса зудит, появляется покраснение, ноющие и тянущие боли. Появляются первые нарушения в работе НС: ухудшается настроение, человек чувствует себя подавленным, повышается тревожность, возникает бессонница, иногда появляются обонятельные и зрительные галлюцинации.

2. Возбуждение: проявляется тревогой и сильным беспокойством, выраженностью боязни воды. При звуке льющейся воды или попытке утолить жажду возникают сильные спазмы в горле и чувство ужаса. Дыхание затруднено, болезненно. Появляются судороги. Больной становится агрессивным и несдержанным, мечется, может кричать, крушить мебель, бросаться на людей. Значительно повышается выделение слюны и пота.

3. Успокоение: характеризуется мнимым благополучием. Человек успокаивается, исчезает водобоязнь, нормализуется сон. Однако это улучшение обманчиво. Вскоре температура тела повышается, возобновляются судороги, паралич конечностей. Итог – смерть от паралича дыхательных мышц или остановки сердца.

Это важно знать: вылечить человека можно только в том случае, если начать терапию до того, как появятся первые признаки бешенства. Если опоздать, то остановить распространение инфекции, будет невозможно.

Действия

Первым делом, место укуса или другое повреждение кожи промываются под струей проточной воды с мылом, чтобы смыть вирусные частицы, которые еще не попали в организм

Следующий шаг – обращение в ближайшее учреждение здравоохранения.

По результатам анамнеза медработник назначает введение специального иммуноглобулина и антирабической сыворотки. Ранее при подозрении на бешенство человеку приходилось перенести 40 уколов в живот. Сейчас делают 5 внутримышечных инъекций.

Человеку не нужно находиться в больнице все время, достаточно просто приходить на уколы.

При возможности укусившее животное отводится на станцию ветеринарного контроля. Там он будет наблюдаться в течение декады. Если симптомов болезни не проявится, животное признают здоровым. А это значит, что вакцинацию против

Бешенство – тяжёлая инфекционная патология, развивающееся у человека после укуса кошки, собаки, диких зверей. Данное заболевание характеризуется тяжёлой симптоматикой и очень часто заканчивается смертью человека.

Почти до конца XIX столетия люди не имели никаких средств против этого заболевания, а любое лечение было нерезультативным, поэтому человек, заразившийся им от домашних или диких животных, был обречён на смерть. Затем была разработана вакцина против бешенства, которая позволила останавливать болезнь на ранних этапах и спасать укушенных пациентов. Честь и признание за создание вакцины заслужил французский учёный Луи Пастер – именно он сделал первые прививки от бешенства и спас жизнь маленькому пациенту.

Причины

Бешенство вызывается вирусом, который относится к семейству Rhabdovtrida - Neuroiyctes rabid. Патогенным для человека является уличный вирус, который циркулирует в природе, в то же время в условиях лаборатории учёные создают так называемый фиксированный вирус, на основе которого разрабатывается вакцина против бешенства.

Актуален вопрос - как передаётся бешенство? Недуг передаётся через заражённую слюну после укуса больного человека и животного. Чаще всего источником передачи вируса являются собаки (до 60% всех случаев заражения), реже патологию вызывают лисицы, кошки и другие животные. Самое неприятное при этом то, что у самих животных на момент их нападения на человека (или других животных) признаки бешенства ещё отсутствуют – они становятся опасны для окружающих за неделю до появления выраженной симптоматики. Поэтому если у человека бешенством заражён домашний питомец, он может и не подозревать об этом до того момента, пока животное не нападёт на него или у него не проявятся клинические симптомы – отчего возрастает вероятность инфицирования.

Прогноз патологии обычно зависит от своевременного обращения к врачу после укуса кошки, собаки или другого животного и от соблюдения режима профилактической вакцинации. Те, у кого выявлен вирус бешенства на поздней стадии, и кто не своевременно обращался за медицинской помощью после инцидента – в 100% случаев умирают.

Чаще всего в больницы с подозрение на вирус бешенства поступают дети и подростки – это связано с тем, что дети более подвержены контактам с разными животными. Взрослые страдают от данного недуга лишь при условии нападения больного животного и несвоевременного обращения в стационар, тогда как ребёнок может не обратить внимания на незначительный укус или попадание заражённой слюны носителя в открытую рану на его теле.

Отметим также, что чаще от такого заболевания, как бешенство у человека страдают жители сельской местности, так как они более подверженные контактам с разными видами животных.

Вирус бешенства, попадая внутрь организма, распространяется по нервным стволам, поражая всю ЦНС. После этого он направляется в слюнные железы, делая слюну заражённого опасной для окружающих.

Основным местом размножения вируса бешенства являются нервные ткани. Активный рост приводит к образованию отёков и дегенеративно-некротических изменений в поражённых нервных клетках, что объясняет типичные симптомы бешенства.

Особенности симптоматики

Симптомы бешенства у человека проявляются не сразу, а лишь по прошествии 1–3 месяцев с момента заражения. Иногда болезнь проявляется и намного позже – через полгода или даже год после укуса кошки, собаки и другого больного животного, что происходит в тех случаях, когда укус локализуется на нижних конечностях. Если же укус локализуется на руках, лице или туловище, признаки бешенства могут появляться в течение нескольких недель.

В медицинской практике различают 3 стадии данного заболевания:

• первая стадия – стадия депрессии;
• вторая – стадия психомоторного возбуждения;
• третья – стадия развития параличей.

Первые признаки бешенства у человека связаны с возникновением неприятных ощущений в месте укуса, хотя рана, которая была нанесена, уже может к тому моменту полностью зажить. Иногда появляется повторное воспаление участка укуса – происходит нагноение и гиперемия.

Пациент жалуется на жжение в области раны, ощущение тянущих болей и припухлость. Если укус располагался на лице, первые признаки могут выступать развитие зрительных и слуховых галлюцинаций.

Другие симптомы, которые вызывает вирус бешенства на начальной стадии:

• субфебрильная температура;
• появление необъяснимых страхов и развитие апатичного состояния (реже состояния возбуждения);
• нарушается сон – сопровождается пугающими сновидениями;
• понижается аппетит, и, соответственно, снижается масса тела.

На стадии появления первых симптомов прививки от бешенства и лечение болезни уже не дают необходимого результата. После нескольких дней такого состояния человек становится возбуждённым и не контролирует себя – болезнь переходит на вторую стадию.

Характерным симптомом второй стадии такого заболевания, как бешенство у человека, является развитие гидрофобии. Человек патологически боится воды – даже необходимость попить вызывает у него панические атаки со спазмами мышц гортани и нарушениями дыхательной функции. Один звук льющейся воды может вызвать приступ паники и спазмы, из-за чего происходит нарушение питьевого режима и наступает обезвоживание организма.

Также на второй стадии бешенства человек весьма чувствителен к другим раздражителям. Судороги могут возникать от дуновения ветра, от яркого света и громкого звука, причём проявляется приступ не только судорогами, но и неконтролируемой реакцией в виде буйства и бешенства. Больные рвут на себе одежду, бьются, кусаются и плюются – благодаря этому вирус бешенства распространяется вне организма носителя.

Зрачки человека расширяются, он часто смотрит в одну точку, повышается потоотделение, дыхание становится тяжёлым и прерывистым. Сознание человека помрачается, он переживает галлюцинации.

Очень часто на высоте приступа происходит остановка сердца и человек погибает. Если же этого не произошло, то после окончания приступа сознание больного проясняется. Данная стадия может продолжаться от одного дня до трёх суток, после чего (если человек не умер) наступает стадия паралича.

Признаки третьей стадии со стороны кажутся улучшением, поскольку судороги и гидробоязнь прекращаются, и у больного снижается двигательная активность и чувствительное восприятие. На самом деле это сигнал о скорой смерти человека – температура его тела резко возрастает до 40 градусов, появляется и постепенный паралич всех органов и систем в организме. Когда парализуется дыхательная система или сердце наступает смерть.

Активные проявления такого заболевания, как бешенство, могут длиться от 5 до 8 дней. Иногда болезнь начинается сразу со второй стадии, а у детей она, вообще, может протекать стремительно - без выраженной симптоматики с быстрым приходом смерти (в течение суток).

Диагностика и лечение

Диагностируется бешенство на основании клинических проявлений и наличии характерных укусов на тех или иных частях тела. Диагностика должна отличать данную патологию от других заболеваний, таких как , . Поэтому клинические симптомы следует учитывать в первую очередь, ведь у каждого заболевания есть характерные проявления, которые ни с чем не спутать.

Лечение, прежде всего, заключается в оказании человеку неотложной помощи при укусе бешеным животным. Людей помещают в отдельные палаты, и проводят симптоматическую терапию, позволяющую облегчить их состояние.

В больших дозах показано введение морфина, димедрола, аминазина для подавления развития судорожного синдрома. Также лечение предусматривает создание благоприятных условий для больных людей – их палаты необходимо оградить от резких звуков, света и шума льющейся воды и т. д. Но даже такое лечение не даёт гарантии, что у человека не возникнет приступ, на пике которого он умрёт.

К сожалению, несмотря на несколько подтверждённых случаев выздоровления от такой болезни, как бешенство, в мире, учёными и медиками так и не найдено эффективное средство от данного недуга. Поэтому прогноз при появлении первых признаков заболевания неблагоприятный, так как лечение позволяет лишь немного продлить жизнь человека, но не вылечить его.

Профилактика

Так как лечение не даёт эффекта, самое важное значение отводится профилактике бешенства. С этой целью показана прививка от бешенства человеку, подвергшемуся нападению. Кроме того, в обязательном порядке прививают людей, имеющих профессиональную необходимость работать с животными – охотников, ветеринаров, собаколовов.

Существует специфическая и неспецифическая профилактика бешенства. Специфическая заключается во введении антирабической сыворотки или иммуноглобулина, с последующей вакцинацией. Неспецифическая заключается в тщательной обработке раны 20% раствором медицинского мыла.

Особенности вакцинации

Так как лечение бешенства на стадии появление признаков уже не эффективно, для предотвращения распространения вируса требуется профилактика недуга, путём введения специальной вакцины.

Прививки от бешенства человеку назначаются в таких случаях:

• если он подвергся нападению явно нездорового животного и получил открытые повреждения кожных покровов;
• если он поранился предметами, на которых была слюна заражённого;
• если у него на теле есть царапины, полученные от контакта с животным, которое вскоре после их нанесения погибло по непонятной причине;
• если он подвергся укусам диких грызунов;
• если он подвергся контакту со слюной больного такой патологией, как бешенство, человека, и в других случаях, когда в открытую рану могла попасть слюна предполагаемого носителя.

Прививка от бешенства не нужна, если укус был нанесён через одежду, которая осталась неповрежденной, при употреблении обработанного должным образом мяса животных, больных таким заболеванием, как бешенство, а также в том случае, если после укуса в течение недели у животного не развились признаки заболевания.

Прививки от бешенства назначаются немедленно, с определённой периодичностью. Их проводят как амбулаторно, так и стационарно – в зависимости от желания пациента и тяжести укусов. При этом следует помнить, что вакцинация может вызвать побочные явления, такие как покраснение места инъекции, повышение температуры тела, диспептические расстройства, нарушение общего состояния. Существуют особые указания, касающиеся прививки от бешенства и приёма алкоголя – для предупреждения развития поствакцинальных осложнений, людям запрещается в течение периода вакцинации и полугода после неё употреблять спиртные напитки.

Вирус бешенства попадает в организм человека после укусов больными дикими или домашними животными. Заражение происходит при попадании слюны носителя на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Инкубационный период вируса бешенства составляет от 2 недель до 2 месяцев. В некоторых случаях этот срок увеличивается до одного года. При общении с больным человеком следует соблюдать элементарную осторожность, поскольку после заражения в его слюне также содержится вирус бешенства.

Опасность представляют укусы (множественные и глубокие), а также любые повреждения шеи, рук, головы и лица. Более того, при прямом контакте с носителем вирус бешенства может проникнуть в кровь даже через небольшие свежие царапины, открытые ранки, потертости, слизистые оболочки глаз и ротовой полости. При укусах в голову и лицо риск попадания вируса составляет 90%, повреждениях рук – 63%, ног – 23%. Впрочем, эти статистические данные не имеют никакой ценности для обычных людей. Помните о том, что любой укус следует расценивать, как потенциальный источник смертельно опасного заболевания. При этом совершенно неважно, кто именно вас укусил, ведь, подхватив бешенство, самый милый песик может превратиться в злобное, неуправляемое создание.

Бешенство – симптомы заболевания

После попадания в организм человека вирус бешенства начинает быстро размножаться. Во время этого процесса симптомы бешенства проходят через 3 ярко выраженные фазы:

• продромальная – появляются первые признаки бешенства в местах укусов: зуд, боль, припухание и покраснение рубца. Кроме того, человек начинает ощущать общее недомогание, головную боль, нехватку воздуха. У него поднимается температура, и появляются проблемы с проглатыванием пищи. Возможно появление симптомов, свидетельствующих о расстройстве ЦНС (кошмары, бессонница, беспричинный страх);
• энцефалитная – период возбуждения наступает спустя 2-3 дня после появления первых симптомов. Для этой фазы характерно развитие болезненных спазмов мышц тела, провоцирующихся самыми разными факторами (шум, яркий свет, спертый воздух). Пациенты становятся агрессивными. Они кричат, рвут на себе одежду, ломают мебель и прочие предметы интерьера. Между приступами возможно появление слуховых и зрительных галлюцинаций, несвязного бреда. В таком состоянии человек очень опасен, так как у него обнаруживается ненормальная «бешеная» сила. Наряду с вышеперечисленными симптомами, бешенство у человека приводит к выраженной тахикардии, повышенной потливости и чрезмерно сильному слюноотделению. Характерным признаком является и пена изо рта;
• заключительная фаза – вирус бешенства вызывает параличи конечностей и поражения черепно-мозговых нервов, но психомоторное возбуждение ослабевает. Пациент становится более спокойным, может есть и пить самостоятельно, меньше мучается от судорог и спазмов. Но это всего лишь видимость нормализации состояния, потому что уже через 10-20 часов человек неминуемо умрет от остановки сердца или паралича дыхательного центра. Смерть приходит внезапно, без агонии.

Следует особо отметить один важнейший факт: бешенство, симптомы которого свидетельствуют о наступлении третьей фазы, не оставляет пострадавшему ни одного шанса на жизнь. Не забывайте о том, что вирус бешенства – смертельно опасен, и при отсутствии лечения он со 100% вероятностью приведет к летальному исходу. По этой причине к врачу необходимо обращаться не тогда, когда появятся первые признаки бешенства, а сразу после укусов и других травм, связанных с нападениями животных. Особенно важно это на фоне того, что в некоторых случаях у пациентов развивается так называемое тихое бешенство, не имеющее выраженных симптомов возбуждения. При таком развитии признаков бешенства человек не чувствует особых изменений общего состояния и считает, что все обошлось. Ошибочность бездействия становится понятной только после первых параличей, когда спасти жизнь пациента уже невозможно.

Как лечится бешенство у человека?

Еще раз заметим, что любой укус животного следует рассматривать, как потенциальный источник заражения вирусом бешенства. Соответственно, пострадавшему необходимо обратиться к врачу и пройти курс лечения. Противовирусные прививки от бешенства делаются в травматологических пунктах. В нашей стране для этого используется препарат КОКАВ. Вакцина вводится внутримышечно на 0, 3, 7, 14, 30 и 90 день после укуса. Если травма была вызвана случайно, например, во время игры с хорошо знакомым домашним любимцем, курс лечения можно прекратить через 10-15 дней при отсутствии у животного признаков бешенства.

Множественные повреждения и укусы, даже при отсутствии признаков бешенства, требуют применения антирабического иммуноглобулина. Он используется одновременно с вакцинацией в первые часы после травмирования. Также очень важно правильно обработать рану. Ее промывают теплой водой и обеззараживающим составом. Края раны протирают спиртом или 5% настойкой йода. Кроме того, пациенту вводят противостолбнячную сыворотку.

Видео с YouTube по теме статьи:

На сегодняшний день бешенство остаётся одним из наиболее опасных заболеваний. Это связано с тем, что лекарств от него не существует, а частота инфицирования не уменьшается. Ежегодно случаи заболевания людей бешенством фиксируют более, чем в 150 странах мира. При этом около 55 тысяч человек ежегодно погибают. В основном это жители стран Азии и Африки, но и на других континентах случаются трагедии.

Группу особого риска по бешенству составляют дети. Они более беспечны и чаще контактируют с животными, не обращая снимания на угрожающие симптомы. Почти половина всех смертельных случаев регистрируется среди детей до 15 лет. Каждый год более, чем десяти миллионам человек приходится проводить иммунизацию против бешенства.

Бешенство – одно из самых опасных инфекционных заболеваний, которое вызывается вирусом Rabies virus. Подвержены ему все теплокровные существа, к которым относится и человек. Основной путь передачи бешенства – через укусы заражённых животных. Вирус выделяется в их слюну и при укусе попадает в кровь. Кроме того, он может оказаться в крови человека через царапины и травмы.

Вирус от места укуса по нервным волокнам попадает в спинной мозг, а затем и в головной. Там он размножается и вызывает необратимые изменения мозга. А уже оттуда распространяется по всему телу, попадая, в том числе, и в слюну. Вирус поражает нервные клетки, вызывая повышенную возбудимость и агрессивность у больного, а также нарушение координации, спазмы, паралич и множество других симптомов.

Вирус является достаточно устойчивым во внешней среде. Он легко переносит низкие температуры и по несколько месяцев может храниться в замороженном состоянии. Но зато при кипячении он погибает моментально. Губительны для вируса и прямые солнечные лучи, а также ультрафиолет. Убить его способны практически все дезинфицирующие вещества.

Как заболевание протекает у человека

Одной из опасностей бешенства является трудность в его диагностике. Инкубационный период заболевания может сильно отличаться и быть коротким, от 9 дней, и длительным, до 99 дней, но в среднем составляет 30-40 дней. Если место укуса на голове, этот период может сокращаться, и удлиняться, если укус был на конечностях. Во время инкубационного периода человек может нормально себя чувствовать, иногда досаждает ноющая в рубце.

После инкубационного периода наступают первые симптомы заболевания. Их легко спутать с любой другой инфекцией, так как самыми частыми симптомами являются головная боль, слабость и общее недомогание, небольшое повышение температуры, насморк, кашель, боль в горле и расстройства ЖКТ: например, рвота, понос и боли в животе.

После этого наступают острые неврологические нарушения. У человека могут чередоваться периоды апатии и беспокойства, которые также могут сопровождаться агрессивным поведением. Пострадавший может пытаться убегать или нападать, появляются галлюцинации, психика основательно нарушается. Также обычно наблюдаются спазмы мышц гортани, которые искажают лицо и приводят к рвоте и икоте. Через 1-2 дня к симптомам добавляется холодный липкий пот и обильное слюнотечение.

Характерной чертой протекания бешенства у человека являются фобии. Появляется страх воды, когда даже вид её вызывает панику. Также могут быть фобии яркого света, ветра, громких звуков. В промежутках между приступами сознание к человеку возвращается, и он становится спокойным и адекватным.

Длится данный период 2-4 дня, и если за это время заражённый не погибает, то он входит в паралитическую стадию. Больной приходит в себя и успокаивается, он может есть и пить, но постепенно нарастают тахикардия, слюноотделение, падает , вялость и апатия нарастают. Постепенно появляются парезы конечностей и нервов. Температура у человека поднимается до очень высоких отметок, и в результате он погибает от паралича дыхательного и сердечно-сосудистого центров. Последняя стадия длится 1-3 дня.

Обычно от первых симптомов и до гибели человека проходит 3-7 дней. Иногда течение заболевания может изменяться – например, после укуса летучих мышей практически не бывает периода возбуждения, сразу начинаются параличи.

Самые вероятные способы заражения

Вирус бешенства содержится в слюне заболевшего животного. Заражение происходит при попадании вируса в кровь, обычно во время укуса. Необходимо учитывать, что вирус в слюне может появляться за 1-7 дней до первых симптомов заболевания, поэтому заразиться можно даже от животного, которое выглядело здоровым.

Самыми опасными являются укусы больных плотоядных животных (особенно диких – например, лис). От сельскохозяйственных животных люди заражаются редко. Домашние птицы бешенством болеют, но человека заразить не могут из-за отсутствия у них слюнных желез. Заражение от хищных птиц возможно, но маловероятно из-за их небольшой распространенности.

Но укус – не единственный способ передачи вируса, поэтому при контактах с дикими или бродячими животными необходимо быть максимально осторожными. К возможным путям передачи бешенства относят:

• через попадание слюны бешеного животного на слизистые оболочки носа, глаз, рта и на повреждённые кожные покровы;
• через царапины, которые наносятся когтями, так как животные лижут лапы и на них могут оставаться частички слюны с вирусом;
• во время разделывания туши больного животного через царапины и ранки на руках.

Также в медицине описаны случаи заражения нетипичными или необычными путями – к примеру, воздушно-капельным, что возможно только при очень высокой, практически не встречающейся в природе концентрации вируса в воздухе. Зафиксированы единичные случаи заражения через плаценту при беременности и при . Также были случаи заражения животных через пищеварительный тракт после поедания сырого мяса, люди так пока не заражались. Это связывают с тем, что вирус очень редко может проникать в кровь и железистые органы, а при варке мгновенно погибает.

Как нельзя заразиться бешенством

Иногда страх заразиться бешенством у людей достигает такого уровня, когда они прибегают в больницу для вакцинации, даже когда угрозы заражения нет. Возможность заражения исключена, когда:

• слюна животного попала на неповреждённую кожу;
• укус пришёлся на ткань одежды, и она не была повреждена;
• рана оставлена когтями птицы;
• было употреблено варёное мясо или больного животного;
• укусило домашнее животное, привитое от бешенства на протяжении года и не имеющее опасных признаков, при неопасной локализации укуса.

Лисофобия – это страх заразиться бешенством. Встречается она не очень часто и лечится при помощи психотерапии.

Если укусило домашнее животное, необходимо установить за ним наблюдение. В случае появления у него признаков заболевания, необходимо начинать курс вакцинации укушенного человека. Укус любого животного – ситуация, когда нужно быть осторожным, так как лекарства от бешенства пока не придумано.

Powered by Cincopa Video Hosting.

Что такое бешенство, как оно передается и как заразиться нельзя