Шкала CHA2DS2-VASc и риск тромбоэмболий при сердечной недостаточности. Хроническая сердечная недостаточность

CHA2 DS2 -VASс

Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий

Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий

Примечание: * при механических протезах клапанов сердца целевое МНО может быть выше.

CHADS2

Шкала оценки риска инсульта у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий

Подготовлено И.С.Явеловым

Шкала оценки риска кровотечений: риск высокий при сумме баллов ≥ 3

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Published online: August 29, 2010 . doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Применение антикоагулянтов для профилактики инсульта при неклапанной ФП

Сумма баллов по шкале CHADS2 ≥2

Использовать шкалу CHA2 DS2 VASc

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).

Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Published online: August 29, 2010 .

Шкала CHA2DS2-VASc, которая в настоящее время используется для оценки риска инсульта и тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), также может использоваться для этой цели у пациентов с сердечной недостаточностью. К таким выводам пришли авторы датского исследования , которое показало наличие ассоциации между оценкой по CHA2DS2-VASc и риском ишемического инсульта , тромбоэмболий и смерти у пациентов с сердечной недостаточностью как при наличии ФП, так и без этого нарушения ритма. Данные были представлены на проходившем с 29 августа по 2 сентября 2015г. в Лондоне ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) и одновременно опубликованы в журнале Journal of the American Medical Association.

Исследователи сообщили, что C-статистика для оценки по шкале CHA2DS2-VASc в отношении предсказания инсульта у пациентов с сердечной недостаточностью, но без фибрилляции предсердий составила 0,64. Обычно значение С-статистики выше 0,70 означает высокое качество прогнозирования, а ниже 0,60 - низкое качество, так что полученный результат указывает на промежуточную ценность данного показателя с точки зрения оценки риска инсульта и тромбоэмболий у пациентов с сердечной недостаточностью.

Полученные результаты также могут указывать на целесообразность антикоагулянтной терапии у пациентов с сердечной недостаточностью, но без фибрилляции предсердий при наличии оценки по CHA2DS2-VASc 3 балла (то есть, с двумя дополнительными факторами риска). Также было обнаружено, что у пациентов с сердечной недостаточностью и оценкой по CHA2DS2-VASc 4 балла и более абсолютный риск ишемического инсульта, тромбоэмболий и смерти был очень высоким. Более того, риски тромбоэмболических событий у пациентов с высокими оценками по CHA2DS2-VASc на фоне сердечной недостаточности без ФП оказались выше, чем при фибрилляции предсердий. Это позволяет предположить, что у пациентов с сердечной недостаточностью могут существовать дополнительные механизмы развития инсульта помимо ФП.

Для целей данного исследования были проанализированы три датских национальных регистра – Национальный регистр пациентов (в котором фиксируются все случаи госпитализации и диагнозы); Национальный регистр назначений (который содержит данные обо всех рецептах, по которым были выданы препараты аптеками в Дании) и Регистр системы записи актов гражданского состояния (в котором содержится информация о дате рождения, дате смерти и половой принадлежности всех живущих в Дании людей).

Как и предполагается шкалой CHA2DS2-VASc, пациентам присваивалось по 1 баллу при наличии застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертонии , возраста в диапазоне 65 -74 лет, сахарного диабета , сосудистых заболеваний и женского пола, и по 2 балла, если они были в возрасте 75 лет и старше или перенесли тромбоэмболии ранее. Таким образом, оценку 1 балл могли иметь лишь пациенты с сердечной недостаточностью без каких-либо дополнительных факторов риска.

Риски и ишемического инсульта, и других тромбоэмболий, и смертности увеличивались по мере нарастания оценки по CHA2DS2-VASc независимо от наличия или отсутствия сопутствующей фибрилляции предсердий.

Тромбоэмболические события = комбинированная конечная точка, в которую входили ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, системные эмболии, тромбоэмболия легочной артерии и острый инфаркт миокарда

В своей статье авторы обращают внимания, что в общей популяции пациентов с ФП уровень риска инсульта более 1% в год используется в качестве отрезной точки при идентификации тех пациентов, у которых преимущества долгосрочной антикоагуляции перевешивают риски кровотечений. При этом в описанной ими популяции пациентов с сердечной недостаточностью пациенты без ФП и с оценкой по CHA2DS2-VASc 2 балла и выше имели годовой риск инсульта более 1%.

Разумеется, речь идет об обсервационном исследовании , результатов которого недостаточно, чтобы оказать влияние на рутинную практику, и которое должно в будущем послужить основой для рандомизированного исследования . Тем не менее, практикующим врачам уже сейчас имеет смысл иметь в виду тот факт, что риск инсульта существует и при сердечной недостаточности без ФП, и что при увеличении числа входящих в CHA2DS2-VASc факторов у пациента может быть оправданным назначение антикоагулянтов, особенно новых оральных антикоагулянтов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, первое место по заболеваемости среди людей зрелого и пожилого возраста занимают болезни сердца и сосудов, а инфаркты и инсульты уносят огромное количество жизней. Ежегодно регистрируются до 6,5 миллиона случаев ишемических инсультов, летально заканчивается каждый пятый случай. В течение года у 50% больных отмечаются рецидивы и повторные случаи.

В связи с этим многие профильные ассоциации неврологов и кардиологов разрабатывают огромное количество таблиц, шкал для оценки риска развития заболеваний и их осложнений, сотрудничают с фармацевтическими фирмами в разработке новых препаратов для профилактики и лечения.

Метод оценки риска инсульта

Учитывая огромную экономическую нагрузку на бюджет и большую летальность, профилактика острых нарушений мозгового кровообращения является приоритетным направлением в медицине. Разработано несколько шкал для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее популярными являются SCORE, ABCD, ESH/ESC, ESRS, CHADS2 и CHA2DS2-VASc.

Европейская шкала для расчёта риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет

Риск возникновения тромботических процессов у пациентов с фибрилляцией предсердий значительно выше среднестатистического. Это связано с замедлением течения крови из левого предсердия и застоем в его ушке. В таких условиях повышается способность тромбоцитов к адгезии, возникают различные по размеру тромботические эмболы. Они через сосудистое русло попадают к головному мозгу и перекрывают просвет сосудов, вызывая ишемическое поражение тканей.

Для пациентов с фибрилляцией предсердий и другими аритмиями, Европейские кардиологические и неврологические сообщества рекомендуют шкалу cha2ds2 vasc. В отличие от остальных, в ней учитываются пол, возраст, наличие патологии сердечно-сосудистой системы.

Как же использовать эту шкалу? При наличии нижеперечисленных факторов добавляют по 1 баллу:

Перенесенные ранее острые нарушения мозгового кровообращения, транзиторные ишемические атаки, инсульты, а также возраст более 75 лет оцениваются по 2 балла.

Необходимо уточнить, что в данной шкале не оцениваются такие факторы риска, как:

• наличие ожирения;
• метаболического синдрома;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• повышение уровня холестерина;
• нестабильное психоэмоциональное состояние;
• частые стрессы.

Они могут значительно повысить индивидуальную вероятность развития гемодинамических нарушений.

Интерпретация результатов

Оценку риска инсульта по шкале чадс васк 2 производят согласно сумме всех баллов:

1. При отсутствии отягощающих факторов (сумма баллов равна нулю) – риск инсульта составляет 0% (низкий).
2. Если в результате индекс равняется 1-1,3% (средний риск).
3. О высокой вероятности развития ишемического инсульта свидетельствует значение от 2 до 9 баллов (у более 15% развиваются осложнения).

Риск развития недуга

Следует отметить, что данная система оценки является довольно эффективной, так как позволяет оценить процентное значение. Однако большинству пациентов может понадобиться дообследование с использованием инструментальных и лабораторных методов (доплеровское и ультразвуковое исследование сосудов, магниторезонансная томография, анализ свертывающей системы крови).

Обычно оценка проводится семейным врачом, кардиологом или терапевтом. Но существуют онлайн-калькуляторы, позволяющие самостоятельно определить индивидуальный риск развития инсульта.

Следует отметить, что подбор препарата, его дозировки и контроль эффективности осуществляется строго под контролем доктора.

В соответствии с рекомендациями, разработанными Европейским сообществом кардиологов, на основании шкалы cha2ds2-vasc, пациентам с низким риском развития инсульта назначение дополнительной терапии антикоагулянтами не требуется. Им достаточно назначение стандартной терапии – Ацетилсалициловой кислоты (75 -325 мг) и/или Клопидогреля (75-150 мг).

Пациенты, имеющие средний риск, должны получать системную антикоагулянтную терапию Варфарином (антагонист витамина К). Разрешено также назначения Аспирина и Клопидогреля в терапевтических дозировках.

При значении индекса от 2 до 9 баллов для профилактики тромботических осложнений назначают прямые ингибиторы факторов свертывания: Дабигатран (действует на тромбин), Ривароксабан, Апиксабан (блокируют фактор Ха).

Часто используемые в нашей стране препараты с антикоагулянтным действием:

1. Варфарекс.
2. Синкумар.
3. Фенилин.

Длительность лечения – 3 месяца. При достижении желаемого эффекта препараты отменяют, постепенно снижая дозировку.

Перед назначением антикоагулянтов, врач обязательно должен оценить наличие противопоказаний:

• значительное нарушение функции печени и почек;
• геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение в анамнезе;
• лабильное значение МНО;
• злоупотребление алкоголем и никотином;
• гематологические нарушения (анемия, тромбоцитопения);
• наличие онкологических заболеваний.

При лечении антикоагулянтами обязательно следует контролировать показатель МНО (международное нормализованное отношение), что позволяет контролировать эффективность препаратов. Проводить анализ нужно ежемесячно. Нормальным значением, которое свидетельствует о достаточном уровне профилактики тромбоза, инфаркта и инсульта является значение 2,0-3,0.

Результат менее 2 свидетельствует об отсутствии антитромботического эффекта. Высокие значения (выше 3) являются показанием к пересмотру терапии и повторному подбору дозировки так, как значительно повышают вероятность кровотечений и геморрагического инсульта. Контролировать МНО в начале лечения следует каждые 3-4 дня, зачем – ежемесячно.

В заключение, хотелось бы отметить, что довольно большая часть факторов риска является модифицируемыми. При соблюдении профилактических мер можно избежать длительного и дорогостоящего лечения.

Высокий уровень смертности и заболеваемости является проблемой многих стран. Даже в развитых странах летальность от инсультов достигает 45%. Поэтому необходимо использовать данный метод для оценки уровней риска развития этих патологий и их осложнений для разработки более эффективных методов профилактики.

Лечение подразумевает установление причины аритмии, восстановление синусового ритма или контроль ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий (ФП), а также профилактику системных тромбоэмболий.

Лечение пациента с фибрилляцией предсердий (ФП) :
Установление причины аритмии
Выбор стратегии - контроль частоты или контроль ритма сердца
Профилактика системных тромбоэмболий

Во время фибрилляции предсердий (ФП) в ушке ЛП может возникать стаз крови, что ведет к образованию тромбов и системным эмболиям. Особое внимание следует обратить на риск развития инсульта. Также возможны тромбоэмболии сосудов конечностей и органов брюшной полости.

Было обнаружено, что при фибрилляции предсердий (ФП ) увеличиваются уровни фибриногена и D-димера в плазме крови. Содержание этих веществ нормализуется после кардиоверсии, поэтому предполагается, что ФП сама по себе может вызывать состояние гиперкоагуляции.

Показано, что варфарин (антагонист витамина К), как и новые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (такие как апиксабан и ривароксабан), заметно снижает риск эмболии. Аспирин гораздо менее эффективен, чем варфарин (риск инсульта на фоне приема аспирина снижается всего на 19% против 70%). Недавно проведенный анализ поставил под сомнение факт, что аспирин, являющийся столь же частой причиной кровотечения, как и варфарин, способен предотвращать развитие системных тромбоэмболии.

Вероятность системных тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий (ФП) можно уменьшить при помощи:
Антагонистов витамина К (например, варфарина)
Ингибиторов тромбина (например, дабигатрана)
Ингибиторов фактора Ха (например, апиксабана)
Аспирина (гораздо менее эффективен, чем все вышеперечисленные средства)

Следует заметить, что, хотя ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в значительной части случаев является следствием эмболии из ЛП, до 25% инсультов у таких пациентов развиваются вследствие цереброваскулярной болезни или наличия атероматозных бляшек в сонных артериях либо в проксимальном отделе аорты.

Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

При (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.

При фибрилляции предсердий (ФП) «неревматической» этиологии (главным образом на фоне сердечной недостаточности или артериальной гипертензии) риск инсульта оценивается как умеренно высокий (5-кратное увеличение) с частотой возникновения около 5% в год. Наличие в анамнезе системной эмболии также ассоциировано с высоким риском. С другой стороны, у пациентов с идиопатической формой ФП риск эмболии составляет менее 1 % в год.

На риск системных эмболических осложнений, вероятнее всего, не влияет форма течения ФП - пароксизмальная или персистирующая.

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.

Шкала CHADS 2

С - сердечная недостаточность;
Н - наличие артериальной гипертензии в анамнезе;
А - возраст 75 лет и старше;
D - сахарный диабет;
S - наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. (Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

Каждому из этих факторов риска присваивается по 1 баллу, за исключением последнего - ему присваиваются 2 балла, поэтому после буквы S стоит цифра 2. Для каждого больного вычисляется набранная сумма баллов.

При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов < 1, рекомендуется использовать аспирин или вообще не назначать антитромботическую терапию.

Тем не менее было показано, что у некоторые пациентов, имеющих < 1 балла по шкале CHADS2, велик риск инсульта. Поэтому для определения риска у пациентов этой категории была создана более сложная балльная система.

Шкала CHA 2 DS 2 VASc

Как указано выше, С - сердечная недостаточность; Н - наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А - возраст 75 лет и старше; D - сахарный диабет; S - наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе.
При наличии каждого из этих факторов риска начисляется по 1 баллу, кроме возраста >75 лет и наличия инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, которым присваиваются по 2 балла.

Дополнительные факторы риска, которые учитываются в данной шкале: V - сосудистые заболевания (ИМ, осложненная бляшка в аорте, заболевание периферических артерий); А - возраст 65-74 года; S - пол (женский). При наличии каждого из этих дополнительных факторов начисляется по 1 баллу.

Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.

Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.