Дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности. Переношенная беременность. Провести приемы наружного исследования

1. Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation & perinatal outcome . Ed. by I. Blicksteinand, L.G. Keith. 2005.
2. Демографический ежегодник России - 2014 г . http://www.gks.ru/bgd/regl/B14_16/Main.htm. .
3. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. . 2012;Issue 9:Art. No. CD004733.
4. Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2004;Issue 4:Art. No. CD004352.
5. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with assistance of Vincenzo Berghella. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. Am J Obstet Gynecol . 2012;206:5:376-386.
6. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2006;Issue 3:Art. No CD004454.
7. Макаров О.В., Козлов П.В., Оленев А.С., Озимковская Е.П., Кузнецов П.А., Клековкина О.Ф. Опыт пролонгирования беременности бихориальной двойней после рождения первого плода. Проблемы репродукции . 2013;6:72-74. .
8. Reinhard J, Reichenbach L, Ernst T, Reitter A, Antwerpen I, Herrmann E, Schlösser R, Louwen F. Delayed interval delivery in twin and triplet pregnancies: 6 years of experience in one perinatal center. J Perinat Med . 2012;40:5:551-555.
9. Wooldridge RJ, Oliver EA, Singh T. Delayed interval delivery in a triplet gestation. BMJ Case Rep . 2012;pii: bcr2012007232. doi:10.1136/bcr-2012-007232
10. Doger E, Cakiroglu Y, Ceylan Y, Kole E, Ozkan S, Caliskan E. Obstetric and neonatal outcomes of delayed interval delivery in cerclage and non-cerclage cases: an analysis of 20 multiple pregnancies. J Obstet Gynaecol Res . 2014;40:7:1853-1861.
11. Arabin B, van Eyck J. Delayed-interval delivery in twin and triplet pregnancies: 17 years of experience in 1 perinatal center. Am J Obstet Gynecol . 2009;200:154.e1-154.e8.
12. Yunus Aydin and Murat Celiloglu. «Delayed Interval delivery of a second twin after the preterm labor of the first one in twin pregnancies: delayed delivery in twin pregnancies». Case Reports Obstet Gynecol . 2012;Article ID 573824;3.
13. Zhang J, Johnson CD, Hoffman M. Cervical cerclage in delayed interval delivery in a multifetal pregnancy: a review of seven case series. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2003;108:2:126-130.
14. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Щукина А.В., Князев С.А. Преждевременные роды. Целесообразность расширения протокола по тактике ведения досрочного родоразрешения при многоплодной беременности. Status Praesens . 2015;2:25:119-123. .
15. Кузнецов П.А. Этические основы и новая нормативная база репродуктивной медицины. Status Praesens . 2013;4:15:74-77. .

Проблема перенашивания беременности и запоздалых родов является весьма актуальной в акушерстве. Научный подход к этой проблеме определился в 1902 г., когда впервые Н. Runge описал признаки переношенности (перезрелости) у новорожденного (этот синдром получил название синдрома Беллентайна–Рунге). Позже степени выраженности переношенности у плода и дисфункцию плаценты описал S. Clifford.

Целесообразно различать истинное (биологическое) и мнимое, физиологическое (хронологическое) перенашивание беременности (ПБ), или пролонгированную беременность.

Виды беременности

Истинно переношенная беременность

Под истинно переношенной следует понимать беременность, которая продолжается 42 нед (294 дня) и более после 1-го дня последней менструации. Ребенок рождается с признаками перезрелости и обычно имеются изменения плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Пролонгированная беременность

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка.

При установлении диагноза ПБ требуется родоразрешение, при пролонгированной беременности достаточно наблюдения за течением беременности и состоянием плода.

Частота ПБ колеблется от 4 до 14% и составляет в среднем 8–10%. Такие большие колебания частоты перенашивания объясняются отсутствием разделения перенашивания на истинную и пролонгированную беременность.

Этиология и патогенез перенашивания беременности

Причины ПБ многочисленны. Главными этиологическими факторами, ведущими к ПБ, являются:

• функциональные сдвиги в центральной нервной системе (ЦНС);
• вегетативные нарушения;
• эндокринные нарушения в организме беременной.
• известную роль при данной патологии играют изменения в матке (воспалительные, дегенеративные и др.), снижающие ее возбудимость и сократительную активность.

ПБ возникает у женщин с поздним менархе (после 15 лет), а также с замедленным (позже 1 года) становлением менструального цикла. К ПБ могут привести заболевания:

• сердечно-сосудистой системы;
• почек;
• нарушение жирового обмена;
• доброкачественные заболевания молочной железы (мастопатия);
• гинекологические заболевания (миома матки, киста яичника, генитальный инфантилизм, гиперандрогения, бесплодие) и др.

Определенную роль играет наличие у беременной:

• аутоиммунной патологии;
• запоздалое или диссоциированное созревание плаценты;
• хроническая плацентарная недостаточность;
• сохранение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов.
• Причиной ПБ может быть плацентарный апоптоз клеток (запрограммированная гибель клеток), который особенно выражен с 41–42-й недели беременности.
• ПБ может иметь наследственную природу.

Нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе

Одной из важных причин ПБ и аномалий в течении родового процесса являются нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе. Установлено, что синтез эстрогенов возможен лишь при совместной эндокринной функции матери, плаценты и плода, в частности, его надпочечников. Это положение подтверждается чрезвычайно низкими величинами экскреции эстриола с мочой беременных женщин при анэнцефалии и гидроцефалии у плода, когда одновременно поражаются его надпочечники. Поэтому ПБ часто наблюдается у женщин, у которых плоды имеют уродства и пороки развития.

При ПБ выявлено нарушение соотношения между эстрогенами, гестагенами, кортикостероидами, гонадотропинами, а также изменения соотношения между ионами калия, натрия, кальция и магния. Значительную роль играют такие окситотические вещества, как ацетилхолин, окситоцин и их ферменты (холинэстераза и питоциназа). Установлено, что при ПБ повышена активность ферментов и снижена концентрация окситотических веществ, в частности, простагландинов, особенно простагландина Е 2 , который играет важную роль в созревании шейки матки и вызывании родов.

Характер импульсов, исходящих от плода, также имеет известное значение в возникновении ПБ.

Патогенез ПБ в значительной степени определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Макроскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.

При микроскопическом исследовании в плаценте встречаются дистрофические изменения синцития, отложения фибриноида на поверхности ворсин и в межворсинчатом пространстве, ворсины, “замурованные” в фибриноид в состоянии некробиоза.

Клиническая картина переношенной беременности

Клинические симптомы ПБ выражены неярко, поэтому ее диагностика представляет значительные трудности.

При истинной ПБ часто наблюдаются:

1. отсутствие нарастания массы тела беременной или снижение его более чем на 1 кг;
2. уменьшение окружности живота на 5–10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод;
3. снижение тургора кожи, уменьшение объема живота, обусловленное вторичной гипотрофией плода;
4. маловодие и окрашивание околоплодных вод в зеленый цвет;
5. отсутствие болезненности при положении на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа);
6. более высокое стояние дна матки;
7. усиление или ослабление движений плода, что указывает на его гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения;
8. изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода, незрелость или недостаточная зрелость шейки матки;
9. крупные размеры плода, реже его гипотрофия.

Признаки перезрелости плода

Для детей, рожденных у матерей с ПБ, характерны признаки перезрелости: они более крупные, чем при доношенной беременности, кости черепа плотные, швы и роднички узкие. Кроме того, отмечается резкое уменьшение или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, высыхание, мацерация и десквамация кожи, “банные” стопы и ладони, изменение цвета кожи (зеленый, желтый) в связи с пропитыванием ее меконием, повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, увеличение длины ногтей и др.

Диагноз ПБ обычно ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. Очень важно установить не только наличие хронологического ПБ, но и выявить его характер, т. е. это истинное перенашивание или пролонгирование беременности.

Подтверждается диагноз ПБ после родов при осмотре ребенка и последа.

В практическом акушерстве нередко пользуются термином “тенденция к ПБ”, что уводит от постановки окончательного диагноза ПБ.

1. Срок беременности определяют по дате последней менструации, данным предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.). Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается при определении по дате последней менструации (при правильном цикле).
2. При установлении срока беременности и даты предполагаемых родов следует обратить внимание на общее состояние беременной, течение данной беременности (гестоз), срок менархе и особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, ПБ в анамнезе, а также отягощенную наследственность.

При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.

1. В диагностике истинного ПБ большую роль играют результаты амниоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ), фоно- и электрокардиографии плода, кардиотокографии (КТГ), исследования амниотической жидкости, допплерометрической оценки кровотока, цитологического исследования влагалищного мазка и др.

Для ПБ при амниоскопии характерно: уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество (или отсутствие) хлопьев казеозной смазки, их слабая подвижность.

Ультразвуковые признаки переношенной беременности

К характерным ультразвуковым признакам ПБ относятся уменьшение толщины плаценты (после 40 нед. беременности), наличие в ней структурных изменений (петрификаты), маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, более четкие контуры головки, крупные размеры плода, снижение двигательной активности. Основное внимание уделяют структуре плаценты (степени ее зрелости) и выраженности маловодия. После 40 нед. беременности УЗИ рекомендуют проводить 2 раза в неделю. К 42-й неделе беременности, как правило, наблюдается уменьшение количества амниотической жидкости. При пролонгированной беременности увеличение бипариетального размера головки плода после 40 нед. беременности продолжается, размеры плода более крупные, чем при доношенной беременности, нет маловодия и изменений структуры плаценты.

Данные фоно- и электрокардиографии

В диагностике ПБ большую помощь оказывают данные фоно- и электрокардиографии плода. Наиболее характерными признаками, свидетельствующими о ПБ, являются монотонность ритма, повышение вольтажа желудочкового комплекса, расщепление зубца R на верхушке, увеличение длительности комплекса QRS плода, неравномерность амплитуды тонов, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности на дыхательные пробы. При пролонгированной беременности отмечается некоторое повышение вольтажа желудочкового комплекса QRS плода, увеличение его длительности по сравнению с этими показателями при доношенной беременности.

Поскольку для ПБ характерно нарушение функции плаценты и связанных с ней проявлений гипоксии у плода, весьма важным является проведение нестрессового окситоцинового или атропинового тестов, доптерометрического исследования кровотока в системе мать–плацента–плод.

При ПБ и реже – при пролонгированной беременности в этой системе происходят значительные нарушения, которые находят свое выражение в изменении уровня эстрогенов и прогестерона в моче, плазме крови беременной, амниотической жидкости и других биологических жидкостях.

При исследовании содержания стероидных гормонов в плазме крови и амниотической жидкости установлено, что наиболее низкий уровень суммарных эстрогенов определяется при ПБ, в основном за счет эстриола. При пролонгированной беременности содержание суммарных эстрогенов в плазме крови и амниотической жидкости наиболее высокое, главным образом за счет эстрона. Наибольшее снижение уровня эстриола и избыточное количество эстрона, циркулирующего в организме женщины с пролонгированной беременностью, приводят к задержке прогестерона в тканях матки, что тормозит развитие родовой деятельности. Концентрация прогестерона является наиболее высокой при ПБ.

Большую роль в развитии родовой деятельности придают величине соотношения уровня прогестерона к уровню эстрогенов, особенно эстриола. Этот индекс наиболее высок при ПБ. Резкие изменения концентрации стероидных гормонов в различных средах фетоплацентарного комплекса являются следствием дисфункции плаценты, в связи с чем задерживается своевременное развитие родовой деятельности и отмечается более высокая частота аномалий родовой деятельности и нарушения состояния плода (гипоксия).

Цитологические признаки ПБ

Для дифференциальной диагностики пролонгированной беременности и ПБ, определения степени зрелости плода и его функционального состояния наряду с другими методами исследования особое значение имеет биохимическое исследование амниотической жидкости, которую обычно получают путем трансабдоминального амниоцентеза, проводимого под контролем УЗИ. Уже ее визуальная оценка свидетельствует о состоянии плода (окрашивание околоплодных вод меконием) и помогает диагностике ПБ.

Для диагностики ПБ и определения степени зрелости плода в водах целесообразно определять активность термостабильного изофермента щелочной фосфатазы, активность лактатдегидрогеназы, концентрацию глюкозы, молочной кислоты, креатинина, общего белка, величину отношения лецитина к сфингомиелину и др.

Течение беременности и родов

ПБ нередко осложняется поздним гестозом, нарушением жирового обмена, внутриутробной гипоксией или антенатальной гибелью плода и увеличением числа оперативных вмешательств в родах.

• До настоящего времени роды при ПБ, независимо от характера перенашивания, называли запоздалыми. Этот термин целесообразно использовать при пролонгированной беременности;
• при истинном перенашивании более удачно понятие запоздалые роды перезрелым плодом.

Длительность родов при ПБ значительно выше по сравнению с доношенной и пролонгированной беременностью.

Течение родов характеризуется большим числом осложнений, к которым относятся преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, затяжные роды, гипоксия плода и родовая травма.

У многих женщин при ПБ роды приходится вызывать искусственно. Чаще, чем при доношенной беременности, наблюдается несоответствие между размерами таза матери и головкой плода в связи с пониженной способностью ее к конфигурации из-за большой плотности костей черепа и значительных размеров головки.

Страданию плода в родах способствуют следующие факторы:

1. нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с дегенеративными изменениями в плаценте;
2. хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода;
3. большая чувствительность плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС;
4. сниженная способность черепа к конфигурации из-за плотности костей и узости швов и родничков;
5. нередко крупные размеры плода;
6. частые нарушения сократительной деятельности матки;
7. дистоция плечиков.

В связи с аномалиями родовой деятельности, гипоксией плода, число оперативных вмешательств возрастает примерно в 5–8 раз. Показаниями для наложения акушерских щипцов являются гипоксия плода, слабость родовой деятельности, часто в сочетании с гипоксией плода. Нередко прибегают к наложению вакуум-экстрактора, извлечению плода за тазовый конец. Кесарево сечение до начала родовой деятельности и в родах обычно производят по совокупности показаний. В 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение возникает чаще, чем при своевременных родах, в основном из-за слабости сократительной деятельности матки, а также нарушения процесса отслойки плаценты.

Течение родов при пролонгированной беременности характеризуется большим числом осложнений, чем при доношенной беременности и меньшим, чем при ПБ.

Тактика ведения беременности и родов

Тактика ведения беременности и родов зависит от характера беременности (переношенная или пролонгированная). Учитывается степень зрелости плода, его функциональное состояние, биологическая готовность организма беременной к наступлению родов, состояние плодного пузыря.

О готовности женского организма к родам судят, прежде всего, на основании степени зрелости шейки матки. Важным критерием для суждения о готовности матки к родам является результат окситоцинового теста. Он считается положительным, если появляются сокращения матки в течение первых 3 мин от начала введения 0,01–0,03 ЕД окситоцина. Роды обычно наступают в ближайшие 24–48 ч.

За женщинами, отнесенными к группе риска с возможностью ПБ, в женской консультации проводят интенсивное наблюдение. При отсутствии осложненного акушерского анамнеза, акушерской или экстрагенитальной патологии, при нормальном состоянии плода допустимо наблюдение до 40 нед. беременности; при сроке более 40 нед. женщина подлежит госпитализации в стационар, оснащенный всем необходимым для обследования.

После госпитализации проводят обследование с целью уточнения характера ПБ, степени зрелости плода, его функционального состояния, готовности организма женщины к родам.

В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения через естественные родовые пути или путем кесарева сечения.

При определении тактики ведения ПБ обычно решают главный вопрос: проводить родоразрешение в 41 или 42 нед. беременности, исходя из календарных данных, или проводить тщательный динамический контроль за состоянием плода после 40 нед. и решать вопрос о сроке и методе родоразрешения.

Мониторинг состояния плода после 40 нед. беременности включает проведение нестрессового теста 2 раза в неделю, изучение двигательной активности плода (в течение 2 ч ежедневно), определение количества околоплодных вод (амниотический мешок

Тактика врача должна определяться не временем перенашивания, а его характером (перенашивание или пролонгирование беременности).

Мы считаем, что сводить проблему перенашивания до простого вычисления срока родов и, исходя из этого, принимать решение о родовозбуждении –неправильно. Для подтверждения диагноза следует использовать клинические и дополнительные методы исследования (амниоскопию, УЗИ, КТГ и др.), а затем определять тактику родоразрешения.

Тактика при переношенной беременности

При установлении диагноза истинной ПБ необходимо активное ведение родов; при пролонгированной беременности и хорошем состоянии плода не следует срочно вызывать роды, т. к. они обычно наступают спонтанно.

Родовая деятельность может возникнуть самопроизвольно, но чаще требуется родовозбуждение. Реже, особенно при страдании плода и отсутствии готовности материнского организма к родам, производят родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Запоздалые роды часто сопровождаются осложнениями. К ним относятся длительный патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кесарево сечение при ПБ

Кесарево сечение при ПБ показано у пожилых первородящих, особенно при тазовом предлежании, крупных размерах плода и анатомически узком тазе, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, осложненные предыдущие роды, плодоразрушающая операция и мертворождения в анамнезе и др.), при предлежании плаценты, неправильном положении плода (поперечное, косое), рубце на матке, внутриутробной гипоксии (исключить уродства и аномалии развития плода).

При спонтанном развитии родовой деятельности у женщин со зрелой шейкой матки и наличием симптомов гипоксии плода допустимо ведение родов через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем и при условии лечения гипоксии.

При удовлетворительном состоянии плода, целом плодном пузыре проводят подготовку беременной к родам. С этой целью обычно используют простагландины в виде геля или вагинальных свечей.

Имеются сообщения об успешном использовании ламинарий, вводимых интрацервикально, для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждению.

С целью родоразрешения применяют медикаментозные, хирургические (амниотомия, отслаивание оболочек и др.) или комбинированные методы родовозбуждения. Родовозбуждение следует проводить под тщательным мониторным контролем за сократительной деятельностью матки, сердечной деятельностью плода, динамикой раскрытия шейки матки (ведение партограммы), характером вставления и продвижения предлежащей части плода.

Эффективность родовозбуждения зависит, в основном, от готовности организма беременной к родам и меньше – от используемых медикаментозных средств.

При наличии готовности к родам у женщин с ПБ, умеренном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение целесообразно начинать при целом плодном пузыре путем в/в введения окситоцина или простагландина F 2 a или их комбинации и при установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки 3–4 см) произвести амниотомию.

В родах следует проводить обезболивание, методом выбора является эпидуральная аналгезия. Каждые 3–4 ч проводят профилактику гипоксии плода.

При небольшом количестве околоплодных вод, гестозе и некоторых других патологических состояниях, сочетающихся с ПБ, родовозбуждение следует начинать с амниотомии с последующим введением утеротонических средств.

При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3–5 ч, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод или выявлении другой акушерской патологии в родах, при развитии гипоксии плода показано кесарево сечение.

В 3-м периоде родов необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику гипотонического и атонического кровотечения. С этой целью рекомендуется капельное в/в введение 1 мл 0,02% р-ра метилэргометрина в разведении на 500 мл изотонического раствора NaCl или капельное введение окситоцина. Введение указанных растворов следует начинать после рождения головки плода и продолжать в течение 15–30 мин после рождения последа.

Тактика при пролонгированной беременности

Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности отличается от таковой при ПБ.

Масса тела новорожденных при ПБ выше, чем при своевременных родах. В асфиксии различной степени выраженности при ПБ родилось 32,7% детей, при пролонгированной – 17,1%, при доношенной – 5,4%.

При запоздалых родах необходимо присутствие на родах неонатолога, владеющего методами реанимации. Кроме асфиксии у переношенных детей может развиться синдром аспирации мекония.

После рождения последа его следует внимательно осмотреть. Для ПБ характерны следующие изменения: кальцификаты, жировое перерождение, желто-зеленое прокрашивание оболочек, тощая пуповина. Послед необходимо направить на патоморфологическое исследование.

Исход родов для матери и плода

Исход родов для матери при ПБ, несмотря на большое число осложнений, как правило, благоприятный. Некоторые авторы указывают на повышение при ПБ материнской смертности, причиной которой являются разрыв матки, кровотечение, тромбоэмболия и сепсис.

Исход родов для плода при ПБ менее благоприятный, чем для матери. Перинатальная смертность при запоздалых родах перезрелым плодом, по сравнению со своевременными родами, возрастает в 2–10 раз и увеличивается по мере прогрессирования перенашивания. Самой высокой является интранатальная смертность.

Причины гибели детей в родах

Причины гибели детей многообразны и связаны с:

• изменениями в плаценте;
• повышенной чувствительностью плода к кислородному голоданию в связи с более выраженной зрелостью ЦНС (дыхательного центра);
• механическими трудностями при прохождении плода со сниженной способностью конфигурации головки, из-за более выраженной плотности костей, узости швов и родничков;
• более частых нарушений сократительной деятельности матки, дистоции плечиков.

В постнатальном периоде дети чаще погибают от последствий внутричерепных травм. При аутопсии установлено, что наиболее частой причиной гибели детей при ПБ является гипоксия плода, а затем кровоизлияние в мозг, пороки развития и др. Большинство детей при ПБ погибает интранатально и в неонатальном периоде. Ранние неонатальные повреждения при ПБ наблюдались с частотой 5,4: 1000 родов, тогда как при доношенной беременности – 0,9: 1000 родов.

Причинами повреждений являются:

• родовозбуждение;
• запоздалое проведение кесарева сечения;
• макросомия плода;
• дистоция плечиков;
• определенное место занимают аномалии родовой деятельности.

Аномалии и пороки развития плода при ПБ наблюдались у 9% детей, тогда как при доношенной – у 3,3%.

При пролонгированной беременности исход родов для матери обычно благоприятный. Исход родов для плода более благоприятный, чем при ПБ. Травмирование и гибель детей чаще всего связана с механическими трудностями при прохождении крупного плода через родовой канал. В постнатальном периоде имеется опасность гибели детей от последствий внутричерепных травм.

Профилактика перенашивания беременности

Профилактику ПБ проводят с учетом этиологии и патогенеза этого осложнения. С этой целью осуществляют мероприятия, направленные на правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, обеспечивающее своевременное и правильное развитие физиологических функций организма.

В женской консультации необходимо брать на особый учет и под строгий медицинский контроль беременных, склонных к ПБ: с поздним наступлением менархе (после 15 лет), нарушением менструальной функции, инфантилизмом, гиперандрогенией, синдромом поликистозных яичников, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, нарушением жирового обмена, доброкачественными заболеваниями молочной железы, гинекологическими заболеваниями, а также имевших осложненный акушерский анамнез и ПБ в анамнезе.

В зимне-весеннее время за 7–10 дней до ожидаемого срока родов дополнительно назначают витамины, особенно комплекса В, галаскорбин.

В женской консультации необходимо организовать специализированное наблюдение (приемы) беременных с подозрением на ПБ.

Важно информировать женщину о сроке предстоящих своевременных родов и при подозрении на ПБ рекомендовать ей госпитализацию для обследования и уточнения диагноза.

Для дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности, наряду с данными анамнеза и клиники, следует широко использовать инструментальные и лабораторные методы исследования, такие как амниоскопия, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ, допплерометрию, сложное ультразвуковое сканирование, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, кольпоцитологию и др.

Увеличение сроков гестации до 42 недель и более, приводящее к запоздалым родам и рождению плода с признаками перезрелости. Переношенная беременность сопровождается дегидратацеий - уменьшением количества околоплодных вод, снижением массы тела у беременной, признаками старения плаценты, уплотнением костей черепа у плода, гипоксией плода. Переношенную беременность диагностируют по данным анамнеза, результатам УЗИ, кардиотокографии, амниоскопии. Переношенная беременность требует проведения амниотомии, медикаментозной стимуляции родовой деятельности или оперативного родоразрешения.

Среди причин переношенной беременности нередко отмечаются эндокринные заболевания женщины (нарушения в работе щитовидной железы, сахарный диабет и др.), заболевания ЖКТ, печени. Эти состояния могут нарушать гормональный обмен и обусловливать инертность матки, ее пониженную возбудимость. К изменениям в нервно-мышечной регуляции деятельности матки также могут приводить воспаления репродуктивных органов (аднекситы, эндометриты, цервициты), опухоли матки (миома, фиброма), дисфункция яичников, гестозы, искусственное прерывание беременности в анамнезе.

Переношенная беременность может быть обусловлена недостаточной физической активностью, длительным постельным режимом, испытанными женщиной психическими травмами и эмоциональными потрясениями. Кроме всего выше названного, перенашиванию беременности способствует медикаментозная терапия при угрозе выкидыша, предшествующие роды крупным плодом, первые роды в возрасте старше 30 лет, тазовое предлежание плода, патология предыдущей беременности. Не исключается, что переношенная беременность может быть вызвана заболеваниями плода, прежде всего, пороками развития ЦНС (гидроцефалией, анэнцефалией, микроцефалией), болезнью Дауна, поликистозом почек, патологией надпочечников и др.

Поскольку в наступлении, протекании беременности и развитии родовой деятельности задействованы сложные механизмы с участием центральной нервной системы, гормонов (эстрогенов, гестагенов, глюкокортикоидов, ХГЧ, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, гистамина), энзимов, электролитов, микроэлементов и витаминов, фактически любой сбой в системе нейроэндокринной регуляции может послужить толчком к переношенной беременности.

Симптомы переношенной беременности

О переношенной беременности, свидетельствует, прежде всего, не превышение хронологических сроков гестации, а изменения со стороны плаценты и плода. При переношенной беременности после 290 дней гестации у женщины происходит уменьшение объемов живота на 5-10 см, а массы тела на 1 килограмм и более, что обусловлено уменьшением околоплодных вод. На этом фоне у беременной снижается тургор кожи, отмечается увеличенная плотность матки и незрелость шейки. Может появиться выделение из сосков молока вместо молозива.

Проведение влагалищного исследования у пациентки с переношенной беременностью выявляет повышенную плотность костей черепа у плода, узость родничков и костных швов. При аускультации живота выслушиваются приглушенные тоны сердца плода с неправильной частотой и ритмом, свидетельствующие о гипоксии плода. Объективное подтверждение диагноза переношенной беременности может быть получено с помощью инструментальных исследований.

Диагностика переношенной беременности

Диагностику переношенной беременности начинают с уточнения гестационного срока. Для этого учитывается совокупность результатов всех используемых методов: отсчет от даты последней менструации (правило Негеле), срока овуляции, оплодотворения, первого шевеления, выслушивания сердечных тонов, данных УЗИ и др.

Объективное акушерское исследование при переношенной беременности позволяет выявить уменьшение живота в окружности наряду с высоким стоянием дна матки; задержку в нарастание массы тела беременной или потерю веса. Подвижность плода при переношенной беременности снижается в результате маловодия, а сам плод перестает расти. Гинекологическое исследование позволяет определить уплотнение черепных костей плода, сужение на головке швов и родничков, неготовность шейки матки к родам.

Картина УЗ-исследования при переношенной беременности характеризуется уменьшением общего объема и полным отсутствием «передних вод», отсутствием хлопьевидных включений сыровидной смазки в амниотических водах, наличием в водах мекония. Допплерография маточно-плацентарного кровотока определяет признаки старения плаценты, которая в полной мере не обеспечивает питание и кислородное снабжение плода: петрификаты в плаценте, уменьшение ее толщины, сниженную интенсивность фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Все эти данные указывают на перезрелость плода и испытываемую им гипоксию. Уменьшение ЧСС плода (менее 110-120 уд. в мин.) или увеличение (свыше 160 уд. в мин.) по результатам кардиотокографии подтверждают нарушения в состоянии плода.

Для диагностики переношенной беременности может применяться методика цервикальной амниоскопии – эндоскопического исследования характера околоплодных вод через неповрежденную стенку плодного пузыря. Зеленоватый цвет вод, свидетельствующий о примеси мекония, указывает на внутриутробную гипоксию плода. Амниоскопия может проводиться только в ситуациях, когда шейка матки мягкая и приоткрыта для введения прибора.

Окончательно факт переношенной беременности подтверждается после родов. Перезрелый плод характеризуется зеленоватой окраской кожных покровов, наличием мацерации кожи, уменьшением или отсутствием сыровидной смазки, гипотрофией подкожно-жировой клетчатки, уплотнением костей черепа. Осмотр последа выявляет темно-зеленую окраску пуповины и плодных оболочек, наличие участков обызвествления (петрификатов) в тканях плаценты.

Тактика ведения родов при переношенной беременности

Беременные на сроке 41 недели беременности подлежат госпитализации в отделении патологии беременных, где после дообследования решается вопрос о тактике родов. При переношенной беременности возможно развитие самопроизвольной родовой деятельности, однако при ее отсутствии прибегают к искусственному родовозбуждению.

При неготовности шейки матки в течение нескольких дней используется местное введение специальных гормональных гелей, под воздействием которых шейка размягчается, а цервикальный канал расширяется. Затем назначается терапия, стимулирующая сократительную активность матки. Естественные роды при переношенной беременности требуют непрерывного контроля сердечной деятельности плода (выслушивания сердцебиения, проведения фонокардиографии плода).

В ряде случаев (при остро развившейся внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил, клинически узком тазе, тазовом предлежании плода, наличии рубца на матке и др.) прибегают к оперативному родоразрешению женщин с переношенной беременностью с применением вакуум-экстракции, наложением акушерских щипцов, аспирации мекония и околоплодных вод. Состояние детей, родившихся от переношенной беременности, отягощается выраженной желтухой, гормональными кризами, инфекционными поражениями кожи, неврологическими нарушениями. Впоследствии они нередко отстают от нормального физического и психического развития.

Ведение беременности у пациенток, составляющих группу риска по перенашиванию, требует серьезного внимания со стороны акушера-гинеколога. В случае ненаступления родов в предполагаемый срок необходима госпитализация беременной в родильный дом для уточнения сроков гестации, состояния плода и решения вопроса о родоразрешении.

Известно, что именно малыш принимает решение, когда ему уже появиться на свет, покинуть уютное гнездышко, где ему было так тепло и спокойно.

Давайте разберемся подробнее. В последние недели беременности плацента перестает выполнять свои функции в полном объеме. Нарушается маточно-плацентарный кровоток. В дольках плаценты образуются кальцинаты, другими словами - ребенок начинает испытывать острый дефицит кислорода и питательных веществ. Такая ситуация является для малыша стрессовой, и соответственно надпочечники новорожденного реагируют на стресс выбросом гормонов: это адреналин, норадреналин и другие стрессовые гормоны. Между гипофизом (это важная железа, которая находится под корой головного мозга) и маткой, ребенком и плацентой существует тесная связь. Как прямая, так и обратная. Гипофиз получает сигнал, в виде стрессовых гормонов ребенка, и происходит мощный выброс окситоцина (гормона, который вызывает сокращение матки) в кровь. Приходят первые схватки. И начинается завершающий беременность этап – роды. Так бывает в норме, при сроке 38- 42 недели. 42 недели - это верхняя граница нормы. К концу этой недели женщина должна уже родить. Но иногда (в 3%) случаев, этот тонкий пусковой механизм (ребенок – плацента – гипофиз матери) не срабатывает. И роды не могут начаться самостоятельно. В таком случае, задача врача определиться. Что имеет место быть в данном случае. Пролонгированная или переношенная беременность? В первом случае, состояние ребенка не ухудшается, и роды могут начаться самостоятельно, а ребенок родится без признаков переношенности, о которых будет сказано ниже. Имеется несколько важных маркеров, позволяющих отличить одно состояние от другого.

Давайте разберемся в причинах такого состояния, как пролонгированная беременность. Зачастую расхождение в сроках связано с неверными расчетами врача. Ведь предполагаемую дату родов (ПДР) рассчитывают не со дня, когда было совершено оплодотворение, а от первого дня последней менструации. Не у всех женщин менструальный цикл бывает регулярным. Дату зачатия при регулярной половой жизни не всегда удается установить точно. Фертильный период (период, когда возможно наступление беременности в менструальном цикле) длится 3-5 дней. Кое-кто вообще не помнит дату последней менструации. Кто-то беременеет, не дождавшись первой менструации после родов, а кто-то принял мажущие кровянистые выделения, спровоцированные угрозой прерывания беременности, за очередные месячные. Ситуации бывают разные.

Причины пролонгированной беременности:

1. Пролонгированию беременности способствуют такие физиологические особенности женщины и ребенка, как например, замедление биологического ритма протекания беременности. Ведь бывает такое состояние, как преждевременное половое созревание, так и задержка полового развития. У всех у нас разные биоритмы.
2. Не редко, пролонгированию беременности способствуют психологические причины. Неготовность матери к родам, желание отодвинуть момент наступления родовой деятельности. Повышенная тревожность или наоборот, избегание мыслей о родах, отрицание самого факта.
3. Низкая двигательная активность матери. Давление околоплодных вод, головки изнутри раздражает рецепторы шейки и способствует началу родовой деятельности. Постельный режим накануне родов – не самый лучший вариант подготовится к родам.
4. Крупный плод, весом более 4-х кг.

Все это и многое другое приводит к тому, что малыш не торопится приходить. Состоянию ребенка, как правило, ничего не угрожает. Совсем другая картина возникает в ситуации переношенной беременность.

Причинами перенашивания беременности являются серьезные изменения в протекании беременности и в состоянии здоровья мамы.

1. На первое место можно поставить различные нарушения в деятельности эндокринной системы. Это конечно, изменение соотношения женских гормонов – эстрогена и прогестерона. В анамнезе женщин с переношенной беременностью не редко бывает нарушение менструальной функции по типу редких и необильных месячных, нерегулярные месячные. А так же раннее или позднее начало менструации. Длительное и необоснованное применение гормонов, для лечения угрозы прерывания данной беременности гормонами.
2. Нарушение работы щитовидной и поджелудочной железы. Гипотиреоз. Сахарный диабет.
3. Перенесенные заболевания печени способствуют тому, что нарушается синтез женских половых гормонов (именно в печени он и происходит). Это приводит к отсутствию биологической готовности организма к родам. Нарушению сократительной способности мышечных клеток.
4. Воспалительные заболевания и аборты приводят к тому, что нарушается рецепторный аппарат матки, нарушается проводимость нервных импульсов, и как следствие, нарушается способность к сокращению у детородного органа – матки.

Особенности родов при переношенной беременности.

Нужно сказать, что если диагноз поставлен правильно, и имеются выраженные признаки переношенной беременности, то у такой женщины не много шансов родить самой, естественным путем. В интересах, как матери, так и ребенка будет провести роды путем операции кесарево сечение.

Но если все-таки женщина рожает самостоятельно, то возможны осложнения:

1. Это раннее или дородовое отхождение вод, и как следствие, инфекционные осложнения, к которым приводит длительный безводный период.
2. Нарушение дыхания у ребенка после рождения. Иногда асфиксия, отсутствие дыхания. Травматизм ребенка.
3. Удлиненный второй период родов. Так как косточки головки плотные, они не конфигурируют, и ребенок с трудом и с осложнениями проходит родовой канал.
4. Слабость родовой деятельности.
5. Травматизм матери в родах. Разрывы мягких тканей. Расхождение связок.
6. Кровотечение в третьем периоде родов, обусловленное нарушением сократительной способности матки.

При пролонгированной беременности роды, как правило, протекают по нормальному сценарию. Единственное, что бывает не редко во время таких родов, это эпизиотомия. Рассечение промежности, показанием к которой является крупный плод. При рождении такой малыш чувствует себя хорошо. Не имеет признаков того, что он «переношен».

Когда рождается переношенный ребенок, он имеет ряд особенностей:

• сухая кожа
• отсутствие сыровидной смазки на коже
• длинные ноготки на ручках и на ножках
• плотные косточки черепа
• сморщенные ладошки.

Но самое главное, что у такого ребенка велика опасность развития синдрома дыхательных расстройств и нарушения сердечной деятельности. И таким детям не редко требуются интенсивная, а иногда и реанимационная помощь.

Итак. Для того, чтобы избежать осложнений, необходимо четко различать состояние пролонгированной и переношенной беременности. В этом вам поможет ваш врач, современные методы диагностики, и конечно, ваша активность и ответственность за себя и своего ребенка.

Если вы убедились, что беременность пролонгированная, то ускорить приход родов вам поможет:

1. Подготовка к родам у хорошего специалиста. В группе или индивидуально вы сможете справится с высокой тревогой, правильно настроится на роды. В перинатальной психологии есть много отличных методик, которые помогают справиться с этой проблемой.
2. Употребление оливкового масла вовнутрь. По 50 миллилитров в день. Масло способствует наступлению биологической готовности организма к родам.
3. Физическая активность и половой акт без презерватива.

Упражнение «Колокольчик»: Завяжите пояс с колокольчиком под животом, на уровне лона. Ребенок будет слышать звон колокольчика и это послужит ему символическим сигналом – приглашением к приходу в этот мир. Танцуйте и разговаривайте с малышом. Скажите ему, как вы его ждете, как вы мечтаете о встрече с ним! И расскажите ему, как прекрасен тот мир, в который он почему-то не торопится приходить…

И запоздалые роды очень часто осложняют течение беременности. Но ведь существует и пролонгированная беременность. Чем же они отличаются.

Переношенная беременность – это такая беременность, которая продолжается на 10-14 дней больше, чем физиологическая беременность и общая ее продолжительность составляет 290-294 дня (42 недели). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Беллентайна-Руни).

Пролонгированная беременность , так же продолжается до 290-294 дней, но ребенок рождается функционально зрелый, без признаков переношенности.
Частота перенашивания, по мнению различных авторов, составляет 1,4 - 42%.

Осложнения, которые могут возникнуть при переношенной беременности:

• Плацентарная недостаточность
• Гипоксия плода
• Родовая травма (как у ребенка, так и у матери)
• 
  Синдром дыхательных расстройств и пневмопатия
• 
  Внутриутробное инфицирование
• 
  Перинатальная смертность
• 
  Перинатальная заболеваемость
• 
  В отдаленном периоде может быть отставание ребенка в физическом и нервно-психическом развитии
• 
  Во время родов могут возникнуть аномалии родовой деятельности
• 
  Кровотечение в послеродовом периоде
• 
  Высокий процент кесарева сечения при переношенной беременности

Причины переношенной беременности:

• Нейроэндокринные заболевания, ожирение
• 
  Возраст старше 30 лет
• 
  Перестройка в центральной нервной системе с преобладанием влияния парасимпатической нервной системы
• 
  Изменение соотношения гонадотропных гормонов, прогестерона, снижение уровня эстрогенов, кальция, калия, ацетилхолина
• 
  Перенесенные аборты в анамнезе
• 
  Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы в анамнезе
• 
  Запоздалое созревание плаценты
• 
  Хроническая плацентарная недостаточность
• 
  Изменение иммунного статуса
• 
  Пороки развития центральной нервной системы у плода
• 
  Врожденные пороки развития у плода

Изменения в околоплодных водах при переношенной беременности:

При переношенной беременности происходит изменение как количества, так и качества. При перенашивании количество околоплодных вод уменьшается и возникает маловодие. В норме к доношенному сроку количество околоплодных вод составляет 800-900 мл, тогда как при перенашивании количество околоплодных вод уменьшается на 100-200 мл в неделю.

Происходит изменение прозрачности околоплодных вод. При легкой степени перенашивания воды приобретают опалесцирующую, беловатую окраску, за счет растворения смазки плода в водах. При тяжелых формах переношенной беременности цвет околоплодных вод может становиться зеленоватым и даже желтоватым, за счет выхода мекония в околоплодные воды.

При переношенной беременности меняется состав околоплодных вод. Изменяется соотношение белков лецитина и сфингомиелина. Эти белки в норме способствуют образованию сурфактанта в легких плода. При дисбалансе этих белков сурфактант перестает образовываться и у ребенка возникает синдром дыхательных расстройств и пневмопатия.

Изменяется бактерицидное свойство околоплодных вод. Чем дольше срок перенашивания, тем больше бактерий накапливается в водах.

Возникают изменения в пуповине, которые приводят к уменьшению количества вортонова студня («тощая пуповина»), за счет чего нарушается пуповинный кровоток, что приводит к централизации кровообращения у плода с недостаточным питанием перифирических отделов.

Диагностика переношенной беременности трудна не только в отсутствии достоверных признаков перенашивания, но и в невозможности точно установить срок беременности в каждом конкретном случае. Во время диагностики переношенной беременности опираются на следующие критерии:

Наличие переношенной беременности в анамнезе.
- Систематическое наблюдение за женщиной во время беременности позволяет более точно ориентироваться в правильном сроке беременности.
- Проведение амниоскопии
- Проведение амниоцентеза
- Проведение кардиотокографии
- Проведение допплерометрии
- Проведение кольпоцитологического теста

После рождения и осмотра ребенка, можно сделать точное заключение была ли беременность переношенной или пролонгированной. В этом помогают признаки переношенности - синдром Беллентайни-Руни:

Отсутствие пушковых волос на теле ребенка
- Отсутствие первородной смазки
- Повышенная плотность костей черепа ребенка
- Узость швов и родничков между костями черепа ребенка
- Удлинение ногтей на руках и ногах малыша
- Зеленоватый оттенок кожи ребенка
- «Пергаментная» сухая кожа
- Мацерация стоп и ладоней (руки, ноги «прачки»)
- Снижение тургора кожи малыша
- Слабо развита подкожно-жировая клетчатка

Перенашивание или пролонгированная беременность

Беременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной. Большинство беременных женщин не видят проблемы в том, что их ребенок может появиться на свет на 1-2 недели позже предполагаемого срока. Однако это не так, и перенашивание тоже может стать источником серьезных неприятностей для мамы и малыша.

Возможно как пролонгирование (удлинение) физиологической беременности, так и истинное перенашивание. Пролонгированная беременность продолжается дольше нормальной на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное же перенашивание встречается в 2% случаев и характеризуется рождением ребенка с отчетливо выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. Уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в водах появляются примесь мекония (первородного кала), и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

Среди причин перенашивания особое место занимают эндокринные нарушения – изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения центральной нервной системы, изменение соотношения женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона.

У женщин, перенесших аборты или воспалительные заболевания органов малого таза может снижаться сократительная способность матки, что также нередко становится причиной перенашивания. Перенашиванием часто страдают женщины, имеющие различные заболевания печени, желудка, кишечника. Эти болезни могут являться предрасполагающими факторами, так как при поражении печени нарушаются процессы обмена эстрогенов, что часто приводит к снижению возбудимости матки.

Было замечено, что у женщин, перенашивающих беременность, обычно бывает изменен характер менструаций: раннее и позднее начало менструаций. Нерегулярные месячные, длинный цикл (более 32 дней). У беременных, длительное время соблюдающих постельный режим, головка плода может своевременно не опуститься во вход в малый таз и не оказать раздражающего действия на рецепторный аппарат шейки матки.

Кроме вышеперечисленных существуют и другие факторы риска по перенашиванию беременности:

• различного рода нарушения функции яичников;
• привычное невынашивание беременности;
• угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;
• наличие сопутствующей патологии;
• поздний гестоз;
• тазовое предлежание;
• сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Как же избежать возможных осложнений перенашивания?

На 41-й неделе беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных. Там проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Иногда врачам приходится прибегать к стимуляции (родовозбуждению). Тревожными сигналами при этом являются снижение двигательной активности плода, ухудшение его сердечной деятельности.

в общем, девочки, я достигла эмоционального пика спустя 7 дней, проведенных в больнице… весь день провела в слезах - истерила. первостепеннейшей причиной является вынужденная разлука с сынком Костей, мужем любимым и преданным… ревела сегодня с утра до самого вечера

толчком ко взрыву эмоций явилась инфа о том, что моя Г, которая вела мои первые роды и непосредственно присутствовала на них, а также вела меня и сейчас, завтра улетает в командировку в москву до конца апреля!!! вместо нее на родах будет дежурить молодая врач, которую пришлют в понедельник. вот именно с приездом этой дамы у меня будут дикие страхи:

1. простимулирует меня без моего согласия и ведома

2. не пустит в ЕР, увидев мой узкий таз

3. просто не захочет со мной чикаться...

мне предложили вариант родов в другом роддоме соседнего района или РД в городе по моему выбору… я отказалась: всем акушеркам доверяю, 3 из них на моих прошлых родах были, четвертая опытная без нареканий (мои подруги у нее рожали), пятая из наших краев с незапятнаной репутацией акушерки. у меня безграничное доверие к ним, каждую успела изучить еще в прошлые свои дни ожидания первенца. страх только перед новенькой врач-Г....

моя уезжающая Г постаралась успокоить меня: объяснила, что я не перехаживаю, а у меня ПРОЛОГИРОВАННАЯ Б. ничего в этом страшного нет, это обычная особенность организма.

вот, нашла инфо по этому поводу:

Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности. При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными а при истинном перенашивании - запоздалыми родами перезрелым плодом.

Частота перенашивания составляет 1,4-14%, в среднем 8%.

Различают:

· истинное (биологическое) перенашивание беременности

· мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность.

Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Истинно переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости, и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях имеются изменения со стороны плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования. Следует оценить общее состояние беременной, течение данной беременности (токсикозы), установить срок появления менархе, особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.

Этиология и патогенез

Переношенную беременность правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма как матери, так и плода. Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), играющие значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания.

Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних органов. которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокринным нарушениям.

Известную роль в перенашивании беременности играют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы, токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (особенно пожилых) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих.

Имеет значение и наследственный фактор. Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения. Большая роль принадлежит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов. кортикостероидов, окситоцина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехоламины,

Обычно беременность длится 40 недель. Определенную врачами дату родов каждая женщина ждет с нетерпением. Но иногда этот срок проходит, а ребенок так и не стремится появиться на свет. Будущие мамы впадают в панику, им кажется, что они перенашивают своего малыша, а это чревато некоторыми последствиями. В этот момент важно проконсультироваться с врачами, определить состояние малыша и не тревожиться: в большинстве случаев диагноз «переношенная беременность» не подтверждается.

Переношенная или пролонгированная беременность

Длительность беременности в среднем составляет 40 недель со дня последней менструации. Индивидуальные особенности каждой женщины предполагают, что ребенок может родиться раньше или позже этого срока (38 – 42 недели) и это не считается отклонением от нормы. Но иногда женщины не рожают, хотя срок беременности составляет уже 44 недели. В таком случае говорят о переношенной беременности.

Тут важно определить, действительно ли беременность переношенная. Иногда женщины забывают дату последней менструации, из-за чего срок родов ими устанавливается неправильно.

Современные врачи различают истинное и мнимое перенашивание:

• истинное перенашивание беременности – это ее продолжение более 10-14 дней после определенного срока родов, причем ребенок появляется с признаками перезрелости;
• при мнимом или хронологическом перенашивании говорят о пролонгированной беременности: она длится более 42 недель, ребенок рождается функционально зрелый, доношенный без признаков перезрелости.

Признаки перенашивания

Переношенная беременность определяется по некоторым признакам, которые и тормозят начало родов:

• одной из предпосылок слабой родовой деятельности является снижение объема околоплодных вод,
• отсутствие передних вод (плоский пузырь, обтягивающий голову ребенка) тормозит роды и задерживает раскрытие шейки матки,
• определение на сроке 40 недель незрелой шейки матки,
• узкие швы, и плотные кости черепа малыша усложнят потужной период родов,
• по данным УЗИ в околоплодных водах присутствуют первые кишечные выделения малыша – , что говорит о кислородном голодании малыша,
• по данным УЗИ определены признаки старения плаценты, которая не справляется с потребностями ребенка,
• также по данным УЗИ видно отсутствие хлопьев сыровидной смазки в околоплодных водах, что свидетельствует о сухости кожи ребенка из-за его перезрелости
• при переношенной беременности физиологически уменьшается количество околоплодных вод, таким образом может быть поставлен диагноз " ".

Причины переношенной беременности

Если у женщины определена переношенная беременность, причины этого могут заключаться в медицинских (биологических) или психологических факторах.

Наиболее распространенными биологическими причинами перенашивания считаются:

• эндокринные нарушения: , нарушения ЦНС, изменение соотношения женских половых гормонов и т.д.,
• воспаления органов малого таза, а также заболевания печени, кишечника, желудка,
• аборты,
• нерегулярные месячные, цикл больше 32 дней,
• нарушения функции яичников,
• и лечение гормональными препаратами,
• сидячий и малоподвижный образ жизни до беременности и во время нее, а также длительный постельный режим приводят к тому, что головка плода не опускается во вход в малый таз и не оказывает действия на рецепторы шейки матки,
• тазовое предлежание.

Психологические причины переношенной беременности связаны с различными страхами будущей мамы:

• Если в начале беременности был риск потери ребенка, то женщина всеми силами старается снизить вероятность процессов выкидыша или преждевременных родов. Это хорошо при вынашивании ребенка, но самим родам мешает.
• также может приводить к перенашиванию беременности. Справиться с ним помогут врачи, психологи, а также члены семьи.
• Наличие страхов, связанных с появлением малыша, у мужа также может приводить к неуверенности женщины в нем и в себе, что может привести к психологической неготовности к родам у женщины.

Возможные опасности перенашивания

Многие дети, рожденные после 42 недели беременности, не испытывают проблем со здоровьем, но риски, связанные с перенашиванием, все-таки есть:

• . Когда малышу не хватает кислорода, он может сделать первый вдох, еще находясь в утробе матери. При этом он может вдохнуть околоплодные воды вместе с его первородным калом – меконием. При этом может развиться , лечение которого требует длительной искусственной вентиляции легких и антибактериальной терапии.
• У переношенного ребенка появляется излишний вес, становятся плотными кости черепа, из-за чего возникает опасность различных осложнений при родах у малыша и матери.
• Из-за уменьшения количества околоплодной жидкости может произойти обвитие , а также возможен риск инфицирования кожных покровов малыша.

Что делать при перенашивании?

Обычно при перенашивании врачи дают женщине направление в стационар, где устанавливают причины перенашивания и определяют состояние плода. Для этого используются специальные методы диагностики: УЗИ, кардиотокография, амниоцентез, амниоскопия.

В дальнейшем врачи определяют тактику ведения беременности и родов. Если врачи определили, что шейка матки у матери уже созрела, прибегают к , чтобы ускорить начало процесса родов. Также к стимуляции обращаются, если имеются осложнения в виде сахарного диабета, гипертонии, мутных околоплодных вод или других ситуаций, угрожающих здоровью ребенка.

Если возникают некоторые тревожные сигналы (например, снижение двигательной активности малыша, ухудшение сердечной деятельности), то врачи обращаются к немедленной операции .

Мамочка с нетерпением ждет, той заветной сороковой недели, а малыш все еще не торопиться появиться на свет? В этом случаи врачи вам фиксируют переношенную беременность. Однако, не все отдают отчет тому, что это отклонение ни чем не лучше преждевременных родов.

Заметим, что нормальным признан период беременности сорок недель(так же нормой считается плюс-минус две недели). Соотвественно роды на 38 неделе нельзя назвать преждевременными, точно так же как и роды на 42 недели переношенными. Такой промежуток обычно обусловлен тем, что определить точно день беременности крайне сложно дата корректируете с каждым последующим УЗИ), обычно отсчет идет основываясь на последнем менструальном цикле. Медики выделяют множество аспектов из-за которых родовая деятельность может запоздать или отсутствовать полностью, начиная от физиологических и психических факторов, заканчивая условиями жизни и экологией(о причинах мы поговорим подробно чуть ниже). Чаще всего перенашивание определяют не по сроку беременности, а по явным признакам осложнений, которые без надлежащего внимания могут привести к серьезным последствиям для здоровья матери и малыша.

2. Пролонгированная беременность

Мы уже отметили, что появление крохи на свет с 38-42 неделю беременности считается абсолютно нормальным и безопасным для жизни мамы и малыша. Но все таки, общепринятый срок беременности 40 недели именно на него ориентируются медики в своих заключениям. Так вот тот период(обычно это 41и 42 неделя), который протекает без признаков ухудшения здоровья будущей мамы и ее крохи и называется пролонгированной беременностью, другими словами продленный без изменений состояния. При пролонгированной беременности плацента так же продолжает выполнять свои функции в полном объеме, а следовательно малышу ничего не угрожает. Как показывает практика такое продленное вынашивание обычно наследственное.

Специалисты выделяют огромное количество причин по которым может возникнуть истинная переношенная беременность, но даже самый опытный врач не сможет наверняка назвать сто процентную причину для какого-то конкретного случая. Вот небольшой перечень причин, которые считают самыми основными:

наследственность. Мы уже говорили, что это и предпосылка к пролонгированной беременности. К этому же фактору можно отнести и то, что у женщины менструальный цикл свыше нормы 28 дней;

различные изаболевания внутренних органов(щитовидная железа, эндокринная система, заболевания желудка и кишечного тракт);

разного рода воспалительные процессы половой системы женщины, могут быть вызваны инфекциями;

внутренние опухоли;

проблемы с работой почек;

перенесенные болезни в период протекания беременности. К ним относятся не только грипп и простуда, но и «детские» болезни,такие как краснуха и ветрянка, которые крайне опасны для беременной женщины и ее неродившегося малыша;

предлежание плода;

поздняя первая беременность;

многочисленные стрессовые ситуации;

избыточный вес будущей мамы, а так же сюда относят и слишком крупный плод.

Это далеко не весь перечень причин, которые могут спровоцировать переношенную беременность, но мы постарались выделить самые распространенные на основание медицинских заключений. Прогнозировать протекание беременности без видимых патологий, весьма сложно, поэтому заранее вам никто не скажет о возможной переношенной беременности, поэтому максимум что вы можете это вовремя проходить необходимые медицинские обследования и соблюдать рекомендации вашего врача.

4. Признаки и симптомы переношенной беременности

Итак, прежде чем разобраться с признаками переношенной беременности стоит запомнить, что она бывает двух видом:

мнимая(обычно это связано с неправильно поставленной датой родов);

истинная(в этом случае происходят заметные и нуждающиеся в срочном вмешательстве специалистов биологические изменения).

Отклонения начинаются в плаценте, а как мы знаем она отвечает за насыщение плода кислородом и питания малыша. Для того, что бы диагностировать переношенную беременность назначается УЗИ, по результатам которого выявляются признаки переношенной беременности. К признакам относят:

зеленые воды или же сильно мутные;

не смотря на то, что срок беременности уже большой шейка матки осталась незрелой;

плацента не может нормально функционировать из-за того, что произошло старение;

крупные черепные кости плода.

Если говорить о симптоматике, то каких-то ярких признаков перенашивая нет, поэтому женщине приходится полагаться на ощущения и небольшие сопутствующие факторы, которые могу об этом свидетельствовать. Например при перенашивание в очень короткий период у беременных отмечается потеря веса, порядка одного или двух килограмм за неделю. Обратить внимание стоит и на объем живота, из-за снижения околоплодных вод он теряет в объемах. Но точный диагноз вам смогут поставить только после прохождения ультразвукового исследования.

5. Последствия переношенной беременности

Все последствия при переносе связанны со старением плаценты и прекращением ее правильного функционирования. Для состояния беременной это чревато поздним токсикозом или даже анемией. Для малыша же плацента способ снабжения кислородом и при ее отмирании начинается кислородное голодание плода, что в последующим может привести и к его гибели. Последствием переношенной беременности для женщины могут оказаться множественные разрывы, которые вполне могут привести к инфекционным заболеваниям, поэтому чаще всего в таких случаях врачи прибегают к кесареву сечению. У таких малышей сильно возрастает риск родовой травмы из-за плотных костей черепа. Есть и печальная статистика при которой порядка 20 процентов переношенных малышей гибнут, связанно это с тем что сложно установить истинную причину патологии. Самое главное не паникуйте и не доводите себя до нервного срыва, если по всем срокам вам уже пора в роддом, а малыш так и не собирается появляться на свет, то собирайте все необходимые вещи и отправляйтесь в больницу для прохождения УЗИ.