Подтекание околоплодных вод. Причины. Преждевременный разрыв плодного пузыря на разных сроках беременности

Разрывом оболочек (плодного пузыря) до начала родов называется спонтанный разрыв оболочек до начала регулярных сокращений матки. Часто это состояние называют «преждевременный разрыв оболочек», однако это определение может привести к некоторой путанице, так как термин «преждевременный» в большей мере ассоциируется с определением преждевременных родов и низкой массой плода при рождении. Термин «до начала родов» является более точным и в большей степени отражает акушерскую ситуацию.

При разрыве оболочек до начала родов при сроке беременности до 37-ой недели используется термин «разрыв оболочек до начала преждевременных родов», а начиная с 37-ой недели беременности - «разрыв плодного пузыря до начала срочных родов». Несмотря на определенную условность, раздельное рассмотрение и оценка этих состояний важны с точки зрения, как прогноза, так и ведения беременности.

Важно быть уверенным в том, произошел ли на самом деле разрыв оболочек плодного пузыря. Диагноз разрыва оболочек часто не вызывает сомнений при спонтанном отхождении значительного количества светлых околоплодных вод и последующем их подтекании из влагалища. В ряде случаев трудно отличить околоплодные воды от других жидких выделений, таких, например, как выделения из влагалища или моча. Если разрыв оболочек произошел недавно, можно собрать некоторое количество жидкости в соответствующую емкость, попросив женщину принять определенное положение, или получить амниотическую жидкость из заднего свода влагалища при исследовании в зеркалах,

Нитразиновый тест, по-видимому, является наиболее широко распространенным для проведения дифференциальной диагностики амниотической жидкости от другого отделяемого, однако ложноположительные результаты при выполнении этого теста составляют почти 15%. В связи с этим определенное значение приобретает проведение дополнительных тестов; как правило, это микроскопическое исследование клеток околоплодных вод. Цитологический тест по сравнению с нитразиновым гораздо реже сопровождается ложноположительными результатами, хотя при этом появляется более высокий уровень ложноотрицательных результатов.

Если разрыв оболочек произошел несколько часов тому назад и большая часть жидкости уже вытекла из влагалища, то бывает трудно или даже невозможно установить или подтвердить диагноз с какой-либо степенью надежности. В этих обстоятельствах многое зависит от тщательности в сборе анамнеза. Необходимо получить сведения относительно того, когда и при каких обстоятельствах произошло отхождение жидкости, случалось ли что-либо подобное прежде, сколько приблизительно жидкости выделилось, какой эта жидкость имела цвет, запах, и были ли еще какие-либо особенности. Последний вопрос можно уточнить, объяснив, что речь идет, например, о наличии в жидкости примеси белых или серых хлопьев. Ультразвуковое исследование, подтверждающее наличие маловодия, является надежным критерием для постановки диагноза разрыва оболочек плодного пузыря до начала родов, если есть указание на внезапное истечение жидкости из влагалища.

До сих пор остается неясным, следует ли высокий разрыв оболочек плодного пузыря (отхождение задних вод) с клинической точки зрения рассматривать отдельно от разрыва оболочек в нижнем полюсе плодного пузыря. Мало информации о том, каким образом отличаются эти два вида разрывов оболочек друг от друга и является ли это основанием для использования различных методов ведения беременности. Ввиду отсутствия таких данных, подход, основанный на практическом опыте, может быть единственно целесообразным.

Влагалищное исследование

Вероятно, влагалищное исследование может вызвать или повысить риск внутриматочной инфекции, хотя контролируемых сравнений для подтверждения или отказа от этого мнения не проводилось. Единственным оправданием для проведения ручного влагалищного исследования могла бы быть настоятельная необходимость получения информации, которая была бы полезна для определения тактики дальнейшего ведения беременности или родов, которую невозможно было бы получить менее инвазивным образом. Видимо, мало пользы можно получить как при ручном вагинальном исследовании, так и при исследовании в зеркалах. Исследование в зеркалах позволяет выявить скопление амниотической жидкости в заднем своде влагалища, произвести взятие пробы жидкости для проведения нитразинового теста, микроскопического исследования или для определения фосфатидилглицерола; кроме того, оно позволяет произвести взятие посевов для культурального микробиологического исследования, в частности в целях выявления стрептококков группы В. Значение этих данных несомненно больше, чем тех, которые можно получить только при ручном влагалищном исследовании. Однако обследование в зеркалах, очевидно, вызывает большее неудобство для беременной по сравнению с ручным исследованием и едва ли дает возможность получить необходимое количество полезной информации, если прошло значительное время после разрыва оболочек плодного пузыря. К сожалению, никаких контролируемых клинических исследований для определения сравнительной эффективности ручного влагалищного исследования и исследования в зеркалах не проводилось.

Оценка риска возникновения инфекции

При разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов необходимо проведение обследования, направленного на своевременное выявление признаков развития внутриматочной инфекции. Симптомы развития инфекции могут включать появление лихорадки у матери и тахикардии у плода. Если любой из этих симптомов сопровождается повышением тонуса матки и выделениями из половых путей с гнилостным запахом, диагноз становится несомненным. Между тем напряжение матки и выделения с запахом являются поздними признаками инфекции.

К наиболее ранним признакам внутриамниотической инфекции относятся тахикардия плода и небольшое повышение температуры тела матери, однако оба эти симптома не являются патогаомоничными. Несколько лет тому назад появилась надежда, что определение С-реактивного белка в крови матери, возможно, позволит определить более точные критерии для постановки диагноза внутриматочной инфекции, но эти надежды не оправдались, а значение определения С-реактивного белка никогда не изучалось в контролируемых клинических исследованиях.

Несмотря на то, что внутриматочное инфицирование у пациентки может и предшествовать разрыву оболочек, все-таки главная опасность заключается в развитии восходящей инфекции из влагалища. В связи с этим могут оказаться полезными данные относительно наличия во влагалище патогенных микроорганизмов, в частности ответственных за возникновение большинства инфекционных осложнений у плода, таких как стрептококк группы В, кишечная палочка, бактериоиды. Антибиотики, назначаемые в течение родов у пациентки - носительницы стрептококка группы В, уменьшают частоту развития сепсиса и неонатальной гибели от инфекционных осложнений.

Среди групп населения с высокой распространенностью носительства стрептококка группы В показано либо проведение скрининга среди всех беременных на эту инфекцию, либо проведение всем беременным курса антибактериальной терапии. Немедленное взятие посевов для проведения культурального бактериологического исследования при разрыве оболочек плодного пузыря до начала родов должно быть обязательной составной частью тактики ведения беременных при этой акушерской ситуации.

В целях определения степени риска развития внутриматочной инфекции некоторые рекомендовали проведение амниоцентеза, особенно при недоношенном сроке беременности. Однако поскольку главную опасность представляет восходящая инфекция, то амниоцентез в целях получения данных посева на культуру непосредственно из амниотической полости представляется неэффективным мероприятием. Кроме того, амниоцентез имеет ряд ограничений и осложнений, заключающихся в высокой частоте неудач извлечения амниональной жидкости при маловодий, инвазивности и риске самой процедуры, и, что наиболее важно, в слабой корреляции между результатами исследования амниотической жидкости и развитием инфекции у плода. Микроорганизмы могут быть выявлены далеко не у всех пациенток, имевших клинические признаки развития внутриматочной инфекции, и в ряде случаев они могут быть выявлены при отсутствии каких-либо признаков этой инфекции. На основании некоторых исследований считалось, что обнаружение лейкоцитов в амниотической жидкости является более прогностически значимым для диагностики инфекционного поражения, чем обнаружение самих микроорганизмов, однако эти данные в дальнейшем подтверждены не были.

Разрыв оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности

Осложнения

Наиболее серьезным и наиболее частым следствием разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности является развитие преждевременных родов. При этом риск осложнений напрямую связан со сроком беременности и степенью зрелости плода. При выраженной незрелости плода перинатальные исходы целиком зависят от продолжительности сохранения беременности после вскрытия плодного пузыря. При достаточной зрелости плода тактика ведения остается практически той же, что применяется и после разрыва оболочек плодного пузыря при доношенной беременности. Разрыв оболочек плодного пузыря при сроке беременности между этими двумя границами (приблизительно между 26-й и 34-й неделями беременности) представляет собой серьезнейшую проблему для акушерской практики.

Вторым наиболее опасным осложнением является развитие инфекционного поражения плода вследствие восходящей внутриматочной инфекции. При этом опасность этого поражения тем выше, чем меньше гестационный возраст плода, вероятно, вследствие относительной незрелости механизмов антибактериальной защиты плода, а также из-за недоразвития бактериостатических свойств амниотической жидкости при недоношенной беременности.

Кроме этих двух основных осложнений разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности, существуют и другие, к которым относятся: выпадение пуповины, сдавление пуповины вследствие отсутствия достаточного количества амниотической жидкости, развитие гипоплазии легких и различных деформаций скелета плода, связанных с длительным его развитием на фоне олигогидрамниона, а также отслойка плаценты. При этом необходимо помнить о возможных биомеханических проблемах в родах вследствие недоразвития нижнего сегмента матки при маловодий, что часто приводит к необходимости проведения оперативного родоразрешения,

Акушерская помощь до начала родов

Преждевременные роды являются самым значимым осложнением разрыва оболочек плодного пузыря при недоношенной беременности. В связи с этим, при отсутствии в данном стационаре специализированного отделения интенсивной перинатальной и неонатальной помощи, пациентка должна быть переведена в медицинские центры, где такая помощь может быть оказана в полном объеме.

При недоношенном сроке беременности большинство пациенток вступают в роды в течение нескольких часов или (реже) дней после момента разрыва оболочек плодного пузыря. Однако у некоторых роды развиваются гораздо позже. Среди последних диагноз разрыва оболочек плодного пузыря может быть ошибочным; кроме того, существует возможность спонтанной остановки истечения жидкости и ее последующего накопления в амниотической полости в полном объеме, однако это, скорее, исключение из правила, чем закономерность. Восполнение объема амниотической жидкости позволяет отпустить пациентку для амбулаторного наблюдения с определенной степенью безопасности, однако подобная тактика никогда не изучалась в контролируемых клинических исследованиях.

Как только получены определенные данные о благополучном состоянии плода и матери, главные усилия в первые дни после разрыва оболочек плодного пузыря должны быть направлены на своевременную диагностику начальных признаков инфекции или развития сократительной деятельности матки. С этой целью необходимо постоянное измерение температуры тела и пульса матери, оценка частоты сердцебиений плода и сократительной деятельности матки. До сих пор неясно, являются ли при этом количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка в анализе крови дополнительными ценными показателями. Вариации в числе лейкоцитов и уровнях С-реактивного белка могут быть весьма значительными, особенно на фоне развития родов или назначения кортикостероидов.

Антибиотики

В контролируемых клинических исследованиях еще ни разу не рассматривался вопрос о том, должны ли в этих обстоятельствах сразу назначаться антибиотики. Как клиническое благоразумие, так и данные исследований, в которых проводилось сравнение эффективности назначения антибиотиков для лечения развившейся внутриматочной инфекции во время родов и их назначения непосредственно после родов, дают больше оснований в поддержку начала лечения антибиотиками как можно скорее после установки клинического диагноза развития внутриматочной инфекции.

Токолитики

В нескольких небольших контролируемых клинических исследованиях проведена оценка эффективности назначения токолитиков при развитии преждевременных родов после разрыва оболочек плодного пузыря. Никаких статистически значимых различий по изученным критериям получить не удалось по сравнению с группой контроля, в которой токолитики не применялись. Эти критерии включали продолжительность времени до родоразрешения, частоту повторного развития родовой деятельности, частоту преждевременных родов, массу тела новорожденного, величину перинатальной смертности и частоту развития респираторных заболеваний новорожденных.

Нет никаких доказательств, что применение токолитиков улучшает перинатальные показатели, и, кроме того, они не безобидны. Их следует использовать только в тех случаях, когда отсрочка момента родоразрешения позволяет применить другие способы, которые достоверно улучшают исход беременности при наличии недоношенного плода, такие как назначение кортикостероидов или перевод роженицы в перинатальный центр, оснащенный всем необходимым для ведения преждевременных родов и оказания специализированной помощи недоношенному новорожденному.

Развитие децелераций сердечных сокращений во время преждевременных родов наблюдается значительно чаще, если разрыв оболочек плодного пузыря происходит до начала развития родовой деятельности. Большинство нарушений сердечного ритма плода является следствием сдавления пуповины, которое, в свою очередь, возникает из-за отсутствия защитного эффекта амниотической жидкости во время сокращений матки. Относительная польза и вред применения амниоинфузии в родах при разрыве оболочек до начала преждевременных родов до сих пор изучены недостаточно. Данные доступных публикаций позволяют считать, что амниоинфузия в первом периоде родов приводит к статистически значимому уменьшению числа слабых, умеренных и сильных децелераций и повышению величины pH крови из артерии пуповины после родоразрешения. Оценка соотношения положительного и отрицательного воздействия, сопоставление пользы и потенциальных осложнений данного метода оправдывает проведение дальнейших исследований в этом направлении.

Разрыв оболочек плодного пузыря при доношенной беременности

Разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности наблюдается в 6-19% всех срочных родов. У большинства женщин вскоре после разрыва оболочек и истечения околоплодных вод развивается родовая деятельность. Почти у 70% женщин в подобной ситуации родоразрешение происходит в течение 24 часов, а у почти 90% - в течение 48 часов, При этом с поразительным постоянством у 2-5% беременных роды не начинаются и через 72 часа, и почти у такой же доли беременных роды не наступают и после 7 дней. Возможно, причиной этого является недостаточность продукции простагландинов или несостоятельность процесса биосинтеза простаноидов, вследствие чего наблюдается не только пониженная возможность развития спонтанных родов, но часто отмечается также замедление темпа раскрытия шейки матки на фоне индукции родов окситоцином.

Инфекционные поражения матери и новорожденного являются основными осложнениями. Публикации пятидесятых годов показали, что разрыв оболочек плодного пузыря до начала срочных родов сопровождается высоким уровнем материнской и перинатальной смертности. Неудивительно, что немедленное проведение родовозбуждения рекомендуется для уменьшения подобного риска.

Прогноз в отношении матери и плода при таком осложнении доношенной беременности, как разрыв оболочек плодного пузыря до начала родовой деятельности, существенно изменился во второй половине прошлого столетия. Данные, собранные за длительный период времени, часть из которых включает исходы родов, произошедших более двадцати пяти лет тому назад, едва ли могут быть использованы при анализе современной акушерской тактики. Гибель матерей в то время, главным образом, была связана с длительным и тяжелым течением внутриматочной инфекции, которое с современных позиций часто сопровождалось неадекватной терапией антибиотиками. В клинических исследованиях последних лет при разрыве оболочек плодного пузыря до начала срочных родов материнская смертность почти не встречается, перинатальная смертность вследствие пренатального инфицирования также становится редкостью. Наряду с изменением прогноза для матери и ребенка все более актуальным становится обсуждение осложнений оперативного родоразрешения после индукции родов в свете большей безопасности выжидательной тактики.

Одним из основных вопросов тактики ведения доношенной беременности при разрыве оболочек является: сразу необходимо начинать проведение индукции родов или дать возможность родам развиться самостоятельно. Другой вопрос: каким препаратом, окситоцином или простагландинами, более эффективно проводить индукцию родов, если решение о ее применении будет принято. Пациентка должна быть полностью информирована об эффективности возможных методов ведения ее беременности, для того чтобы иметь возможность выбрать тот, который она более желает.

Вызов родов окситоцином

Индукция родов путем назначения окситоцина по сравнению с выжидательной тактикой в период, близкий к сроку родов (когда опасность недостаточной зрелости легких плода остается позади), снижает риск развития инфекционных осложнений у матери (хориоамнионитов и эндометритов) и сопровождается тенденцией к снижению риска развития инфекционных осложнений у новорожденного. Большинство контролируемых клинических исследований, в которых изучалась частота заболеваемости вследствие развития неонатальной инфекции, все-таки имели методологические погрешности. В связи с этим, возможно, благоприятное влияние индукции родов окситоцином на уровень заболеваемости неонатальными инфекциями несколько преувеличено. Однако установлено, что проведение индукции родов окситоцином снижает частоту перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии.

Индукция родов окситоцином сопровождается небольшим, хотя и статистически недостоверным, но все же более высоким, уровнем оперативных родоразрешений или кесаревых сечений. При этом чаще используется эпидуральная анальгезия и внутренний мониторинг частоты сердечных сокращений плода.

Вызов родов простагландинами

Индукция родов простагландинами в комбинации с окситоцином или без него при разрыве оболочек плодного пузыря на фоне доношенной беременности свидетельствует об одинаковой эффективности этих методов по сравнению с действием одного окситоцина. При сравнении с выжидательной тактикой индукция простагландинами сопровождается более низким риском развития инфекции у матери и тенденцией к снижению заболеваемости новорожденных инфекционной природы, что сочеталось со снижением частоты переводов новорожденных в отделения интенсивной терапии. Достоверных различий в частоте оперативных вмешательств при родоразрешении через естественные родовые пути или частоте кесаревых сечений выявлено не было. Использование анальгезии или анестезии, а также побочные осложнения применения препаратов у матери (диарея) чаще наблюдаются у женщин после индукции родов простагландинами по сравнению с выжидательной тактикой.

Сравнение эффективности использования окситоцина и простагландинов

Клинические исследования, посвященные прямому сравнению исходов индуцированных родов с использованием окситоцина и простагландинов (в комбинации с окситоцином или без него), дают основание считать, что не существует достоверных различий в эффективности этих препаратов по критерию частоты оперативных вмешательств при родоразрешении через естественные родовые пути или частоты кесаревых сечений. При использовании простагландинов уменьшается частота применения эпидуральной анальгезии, однако различий относительно общей частоты применения анальгезии или анестезии в родах выявлено не было.

При использовании простагландинов частота инфекционных осложнений у матери повышалась, что, возможно, связано с большей относительной частотой проведения влагалищных исследований. Имеются также данные об увеличении частоты развития инфекции в неонатальном периоде, особенно если известно, что у женщины высевается стрептококк группы В (хотя изучение неонатальной инфекции проводилось только в одном из 18 контролируемых исследований слепым методом по критериям применяемого лечения и продолжительности безводного промежутка, отрицательный эффект в отношении этого осложнения при данном методе индукции родов, возможно, не столь велик). При использовании простагландинов перевод новорожденных в отделения интенсивной терапии в целом отмечаются чаще.

Научные доказательства, таким образом, дают основание считать, что если при доношенной беременности непосредственно после разрыва оболочек плодного пузыря проведение индукции считается необходимым, то ее лучше осуществлять с использованием окситоцина. По сравнению с применением простагландинов этот метод сопровождается большими преимуществами и меньшим числом осложнений.

Профилактическое назначение антибиотиков

Назначение соответствующих антибиотиков при разрыве оболочек плодного пузыря на фоне доношенной беременности, безусловно, показано в тех случаях, когда имеются клинические признаки инфекции. При этом место антибиотиков при отсутствии симптомов воспаления не так очевидно. В шестидесятые годы проведено два контролируемых клинических исследования относительно влияния профилактического назначения антибиотиков, однако в этих исследованиях использовались схемы лечения антибиотиками, которые в дальнейшем не применялись. Хотя тогда не удалось показать какого-либо влияния профилактического назначения антибиотиков на частоту инфекционных заболеваний плода или новорожденного, все-таки было выявлено статистически значимое снижение частоты инфекционных заболеваний матерей в послеродовом периоде. В некоторых медицинских центрах это привело к внедрению тактики рутинного назначения антибиотиков после родов всем женщинам с длительным безводным промежутком. Поскольку эта тактика не изучалась в рандомизированных клинических исследованиях, было бы важно рассмотреть, какие женщины без очевидных признаков инфекции действительно нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков в послеродовом периоде.

В одном небольшом клиническом рандомизированном исследовании изучался вопрос, должны ли профилактически назначаться антибиотики новорожденным при длительном безводном промежутке в родах. При этом были получены определенные данные в поддержку той идеи, что профилактическое назначение антибиотиков уменьшает риск инфекционных заболеваний у новорожденных, однако результаты этого исследования требуют подтверждения с использованием большей выборки и слепого метода оценки результатов.

Эпидемиология

Преждевременный и ранний разрыв оболочек плодного пузыря встречается в 15% родов, причем у первородящих несколько чаще, чем у повторнородящих.

Классификация

Разрыв плодных оболочек до начала родов в отсутствие схваток называется преждевременным разрывом плодных оболочек, или преждевременным излитием околоплодных вод. Разрыв оболочек вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки называется ранним разрывом плодных оболочек, или ранним излитием околоплодных вод. При разрыве плодных оболочек выше области нижнего полюса говорят о высоком боковом разрыве плодного пузыря. Термин «досрочный преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО)» относится к ПРПО при сроке менее 37 недель беременности. Термин «длительно существующий ПРПО» относится к ПРПО, сохраняющемуся более 24 ч, в таких случаях повышается риск интраамниотического инфицирования.

Этиология и патогенез

К ПРПО могут приводить:

■ шеечные и влагалищные инфекции или колонизация некоторыми видами бактерий;

■ перерастяжения матки вследствие многоводия или многоплодной беременности;

■ различные патологические состояния шейки матки: ригидная шейка, наблюдающаяся чаще у первородящих старше 30 лет, гипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний, деформированная шейка от старых зарубцевавшихся разрывов, обусловленных предшествовавшими родами или какими-либо вмешательствами на шейке матки и т.д.;

■ аномалии положения плода и вставления предлежащей части в малый таз: случаи, когда предлежащая часть не занимает входа в малый таз — при анатомическом сужении таза, при разгибательных вставлениях головки, при тазовых (особенно ножных) предлежаниях, при поперечном и косом положении плода, при гидроцефалии и др.;

■ функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки, приводящая к неполному обхвату головки плода (несостоятельность внутреннего пояса прилегания);

■ изменение самих оболочек: дряблость, пониженная эластичность, преждевременная дегенерация (гиалиновое перерождение) при дефиците витаминов или питательных веществ.

К факторам риска ПРПО относятся предшествующий досрочный ПРПО (риск рецидива 20-30%), кровотечение из половых путей неясной этиологии, отслойка плаценты, истмико-цервикальная недостаточность, влагалищная или интраамниотическая инфекция, амниоцентез, курение, многоплодная беременность, многоводие, длительная терапия ГКС, системные заболевания соединительной ткани, анемия, низкое социально-экономическое положение, статус незамужней женщины.

Клинические признаки и симптомы

Интервал между ПРПО и началом родов называется латентным периодом. У 50% женщин с ПРПО, возникшим в сроке беременности более 37 недель, роды начинаются в течение 12 ч, у 70% - в течение 24 ч, у 85% - в течение 48 ч, у 95% - в течение 72 ч. На продолжительность латентного периода влияют срок гестации, маловодие (при выраженном маловодии латентный период менее продолжительный) и многоплодная беременность (латентный период короче).

Для ПРПО характерны непрекращающиеся водянистые выделения из влагалища.

Диагностика преждевременного и раннего излития вод основывается на наличии непрекращающихся водянистых выделений из влагалища. Хотя разрыв плодного пузыря может проявиться внезапным очевидным отхождением околоплодной жидкости, ПРПО довольно трудно диагностировать при незначительных и непостоянных водянистых выделениях. Последние следует дифференцировать от влагалищных выделений при лейкорее, от подтекания мочи или разжижения цервикальной слизи, часто предшествующим началу родовой деятельности. При влагалищном исследовании врач должен обратить внимание на наличие или отсутствие в сводах влагалища скопления околоплодной жидкости. Необходимо провести исследование выделений для выявления элементов околоплодных вод или амнио-тест. Довольно часто при ПРПО физиологическое течение родов не нарушается, в других же случаях наступают те или иные осложнения у матери или плода, частота которых определяется длительностью безводного промежутка.

После постановки диагноза ПРПО акушер должен принять решение о наиболее рациональном методе ведения беременной и ее плода. Необходим индивидуальный подход. При этом следует учитывать следующие моменты:

■ инфекционная заболеваемость повышается с увеличением продолжительности безводного промежутка и обратно пропорциональна сроку беременности;

■ частота осложнений недоношенности, особенно связанных с незрелостью легких плода, обратно пропорциональна сроку беременности;

■ чем раньше по срокам беременности происходит ПРПО, тем выше частота выпадений пуповины, что указывает на определенную взаимосвязь между размерами плода и его неправильным положением. Многие аспекты тактики ведения беременных с досрочным ПРПО остаются спорными:

■ досрочный ПРПО - относительное противопоказание к использованию токолитиков;

■ профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия позволяет увеличить латентный период при досрочном ПРПО, но не ясно, улучшает ли это прогноз для новорожденного; в настоящее время не существует сведений, позволяющих рекомендовать какую-либо конкретную схему антибиотикотерапии;

■ назначение ГКС уменьшает частоту возникновения РДС на 50%; протективное действие глюкокортикоидной терапии проявляется через 4 ч после ее начала, хотя максимальный эффект развивается через 48 ч после введения первой дозы и сохраняется в течение 7 дней; что происходит в дальнейшем - неизвестно. ГКС также уменьшают частоту развития некротического энтероколита и внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Можно назначать дексаметазон в/м, но не перорально, т.к. доказано, что в этом случае в 10 раз возрастает риск развития инфекций и ВЖК у новорожденных. Преднизолон не применяют, поскольку он не проходит через плацентарный барьер. Следует отметить, что, согласно последним исследованиям, повторные курсы ГКС могут привести к задержке внутриутробного развития плода, меньшей окружности головы и нарушению миелинизации зрительных нервов;

■ при досрочном ПРПО повышен риск развития восходящей инфекции, травм пуповины, отслойки плаценты и, возможно, маточно-плацентарной недостаточности. Общепринято, что необходимо наблюдение за состоянием плода, но методы мониторинга и частота его проведения остаются спорными. Альтернативы включают НСТ и/или определение биофизического профиля плода, хотя ни один из методов не показал своих преимуществ по сравнению с графиками двигательной активности плода. Тактика ведения при сроке беременности менее 34 недель:

■ антибиотикотерапия при положительных результатах бактериологического исследования мазков из влагалища и канала шейки матки;

■ ограничение физической активности;

■ профилактика развития инфекционных осложнений;

■ регулярные исследования состояния плода;

■ регулярное наблюдение за ростом плода с помощью УЗИ;

■ назначение ГКС.

Тактика ведения при сроке беременности 34-36 недель:

■ желательно провести исследование для оценки зрелости легких плода (тест Abbot, определение соотношения лецитин/сфингомиелина, наличия или отсутствия фосфатидилглицерола в околоплодных водах и т.д.);

■ при незрелых легких следует придерживаться выжидательной тактики. При зрелых легких переходят к родоразрешению.

Тактика ведения при сроке беременности более 36 недель: в этом сроке беременности показано произвести родоразрешение, т.к. риск развития инфекции превышает риск, связанный с недоношенностью или «незрелостью» плода. Возможны как немедленное родоразрешение (с подготовкой шейки матки и без нее), так и выжидательная тактика.

Противопоказания к выжидательной тактике:

■ дистресс плода;

■ кровотечение из половых путей;

■ наличие родовых схваток;

■ хориоамнионит.

Перед родовозбуждением следует убедиться в отсутствии плодных оболочек.

При «зрелой» шейке матки и в отсутствие данных о возможности возникновения аномалий родовой деятельности родовозбуждение начинают через 5-6 ч с момента излития вод.

При отягощающих факторах (возраст первородящей 30 лет и старше, осложненный акушерский анамнез и т.д.) и «зрелой» шейке матки родовозбуждение начинают через 2-3 ч после излития вод или родоразрешают женщину путем кесарева сечения.

При «незрелой» шейке матки и в отсутствие отягощающих факторов необходимо проводить мероприятия, способствующие «созреванию» шейки матки и повышению возбудимости миометрия, после чего приступать к родовозбуждению.

При «незрелой» шейке матки у женщин с переношенной беременностью, возрасте первородящей 30 лет и старше, тяжелой форме гестоза, тазовом предлежании плода, отягощенном акушерском анамнезе, осложненном течении данной беременности, хронической гипоксии плода и в отсутствие самостоятельного развития родовой деятельности в ближайшие 2-3 ч показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Осложнения у новорожденных прежде всего связаны с недоношенностью и включают РДС, ВЖК, сепсис, гипоплазию легких (особенно при сроке беременности менее 22 недель); кроме того, возможны деформации скелета, которые зависят от выраженности и продолжительности ПРПО. В целом перинатальная смертность при ПРПО увеличивается в 4 раза.

Осложнения у беременной включают необходимость кесарева сечения из-за неправильного предлежания, выпадения пуповины, интраамниотической инфекции (15-30%), а также послеродовый эндометрит.

Подготовка шейки матки к родам

С целью подготовки шейки матки к родам используют эстрогены:

3-Окси-эстра-1,3,5(10)триен-17-он в/м

20000-30000 ЕД 2 р/сут, 2-3 сут

Эстрадиола дипропионат в/м

20000-30000 ЕД 2 р/сут, 2-3 сут. Также для подготовки шейки матки к родам применяют мифепристон:

Мифепристон внутрь 200 мг 1 р/сут, 2 сут.

При высоком боковом разрыве плодного пузыря и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки последней используют введение простагландинов Е2 интрацервикально или интравагинально: Динопростон в задний свод влагалища 0,5 мг 1 р/сут через день, 2 введения. Применяются также ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения зева шейки матки, или используют катетер Фолея.

Родовозбуждение

Перед родовозбуждением целесообразно провести нестрессовый или окситоциновый тест для оценки готовности женского организма к родам и реакции сердечной деятельности плода на спонтанные или индуцированные схватки.

Наиболее целесообразно проводить родовозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) в/в капельно с 6-8 капель/мин, с увеличением скорости введения каждые 10-15 мин, но не более 40 капель/мин, до получения положительного эффекта. В отсутствие эффекта в течение 5-6 ч при ПРПО не рекомендуется проводить повторное родовозбуждение. В таком случае следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома

Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2-3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во 2-е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3-и сут.

Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода показано, когда через 2-3 суток могут быть проведены преждевременные роды.

Осложнения и побочные эффекты лечения

С осторожностью следует применять антибактериальную терапию во время беременности, а также - родовозбуждение и родостимуляцию при ведении преждевременных родов. Очень важно своевременное решение вопроса о необходимости кесарева сечения.

Ошибки и необоснованные назначения

Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III стадии, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременности и наличия сопутствующей внутриутробной инфекции.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодных оболочек - это грозное осложнение беременности, сопровождающееся нарушением целостности плодного пузыря и характеризующееся массивным излитием или подтеканием околоплодных вод на любом сроке беременности.
Немного статистики
Преждевременный разрыв плодных оболочек сопровождает 10-12% всех беременностей, а 40% всех преждевременных родов начинаются именно с преждевременного излития околоплодных вод. До 20% новорожденных детей погибают из-за осложнений, связанных с преждевременным разрывом плодных оболочек. Это сепсис (инфекционные осложнения), незрелость легких (невозможность самостоятельного дыхания) и недоношенность плода.

Причины преждевременного разрыва плодного пузыря
Причин и факторов риска очень много, до конца они не изучены и невозможно с точностью ответить, какой именно из них является провоцирующим . Ниже перечислены наиболее частые и подтвержденные факторы риска.
Наличие в прошлом беременности(ей) окончившихся преждевременно с излития околоплодных вод. Наиболее показательный фактор. Вероятность того, что текущая беременность окончится так же, составляет около 23%.
Инфекционные и воспалительные процессы половых путей. Очаг воспаления формирует на стенке плодного пузыря «слабое пятно», на месте которого со временем может образоваться трещина или разрыв .
Истмико-цервикальная недостаточность. Выпячивание плодного пузыря в просвет расширенной шейки приводит к легкому инфицированию его стенки и разрыву.
Медицинские инструментальные вмешательства. Амниоцентез и биопсия хориона. Вопреки легендам, половой акт, осмотр в зеркалах или влагалищное исследование не могут спровоцировать преждевременный разрыв плодного пузыря .
Количественные изменения околоплодных вод. Многоводие, маловодие.
Травмы. Сюда относятся, как непосредственно травмы живота, так и падения.
Многоплодная беременность.
Вредные привычки матери.
Что должно насторожить
Разрыв оболочек в зависимости от своих размеров может сопровождаться, как излитием большого количества жидкости, так и незаметным подтеканием, когда околоплодные воды, смешиваясь с обычными выделениями, могут остаться незамеченными. При массивном излитии, несложно понять что происходит, а во втором случае необходимо обратить внимание на следующие проявления, особенно если у вас многоплодная беременность или они проявились после травмы.
Изменилось количество и характер выделений. Они стали более обильными и водянистыми. Выделения без цвета и запаха.
Возможно, выделений становится больше при изменении положении тела.
Если выделения более менее интенсивные, возможно уменьшение размеров живота из-за потери амниотической жидкости.
Также возможно появление схваткообразной боли иили кровянистых выделений.
Но все эти проявления носят субъективный характер и даже 47% врачей сомневаются в постановке правильного диагноза, даже проведя гинекологический осмотр и ряд диагностических тестов, поэтому преждевременный разрыв плодных оболочек требует специфической диагностики с высоким процентом чувствительности.
Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек
Существует целый ряд диагностических мероприятий, направленных на выявление разрыва оболочек. Среди них и гинекологический осмотр, и мазок на околоплодные воды, и различные тесты на определение кислотности влагалища, но все они уже через час после разрыва малоинформативны. На их результате сказываются примеси спермы, мочи, крови и они дают высокий процент ошибок - от 20 до 40, как ложноположительных, так и ложноотрицательных, что очень много и чревато. В первом случае необоснованной госпитализацией, медикаментозной терапией и родостимуляцией, а во втором случае всем перечнем осложнений, характерным для преждевременного излития околоплодных вод.
До определенного времени единственным достоверным методом диагностики оставался амниоцентез с красителем индиго карином, но учитывая его высокую инвазивазивность, он не может использоваться, как метод выбора.
Всего несколько лет назад были найдены биологические маркеры - белки, присутствующие только в околоплодной жидкости, благодаря которым стала возможна точная диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек . Их обнаружение во влагалище говорит о 100%-ом разрыве. Белок носит название а-микроглобуллин-1, а чувствительный тест, разработанный для его выявления, называется ПАМГ-1. Коммерческое название теста Амнишур.
Диагностика преждевременного разрыва плодного пузыря при помощи теста Амнишур
Тест-полоска Анишур выглядит как тест на беременность и используется почти также, то есть он доступен для любой женщины в домашних условиях. Диагностика занимает 5-10 минут и позволяет выставить диагноз, как в стационарных, так и в домашних условиях с точностью 99%, даже спустя 12 часов после разрыва, даже при боковых разрывах, когда во влагалище всего несколько капель околоплодных вод. Тесту пока не существует аналогов, он с успехом используется во многих клиниках и благодаря нему была сохранена не одна беременность
Тесты ПАМГ-1 выпускаются только под торговой маркой Amnisure® ROM Test (Амнишур) Все остальные бренды не имеют отношения к этому методу диагностики и не могут гарантировать достоверный результат.

Чтобы определить существует ли у вас угроза преждевременного разрыва плодных оболочек, и оценить насколько высока степень риска подтекания околоплодных вод, мы предлагаем вам пройти наш

В этой статье мы поговорим о причинах преждевременного разрыва плодных оболочек и подтекании околоплодных вод. В следующем материале - признаки и диагностика данного состояния .

Почему-то силен стереотип, что если отхотят околоплодные воды задолго до даты предполагаемых родов, то это всенепременно должна быть большая лужа. Часто именно так и происходит, не затрудняя своевременную диагностику.

Однако в 45-50% случаев воды подтекают буквально по каплям, нередко вводя в заблуждение будущую маму. Беременная либо вообще не замечает изменений, либо считает, что у нее немного усилились выделения — например, из-за кольпита.

Между тем это состояние довольно опасное как для малыша, так и для будущей мамы. Как быть? Каковы причины? Как вовремя распознать? Что делать? Вопросов немало. Давайте вместе искать ответы на них!

Преждевременный разрыв плодных оболочек

ПРПО является осложнением беременности, при котором нарушается целостность плодного пузыря на любом сроке.

По статистике ПРПО возникает при каждых третьих преждевременных родах. В 12% случаев сопровождается преждевременной отслойкой плаценты с развитием кровотечения и выраженной кислородной недостаточностью плода (гипоксией).

Плодный пузырь или плодное яйцо — мешок, наполненный жидкостью, в котором развивается плод. Он состоит из двух оболочек:

• Хорион — внешний плотный и упругий слой, который образует замкнутое пространство, в норме служа непроницаемой преградой для инфекции.
• Амнион — внутренний мягкий и растяжимый слой, который вырабатывает околоплодную жидкость. Также амнион участвует в питании плода, защищает ребенка от травм, не позволяет стенкам матки сдавливать плод и пуповину.

Нарушение целостности обоих оболочек грозит преждевременным излитием околоплодных вод с развитием осложнений как у матери, так и у плода.

Немного физиологии…

В норме к моменту родов под воздействием гормонов:

• Размягчаются плодные оболочки и шейка матки.
• Выделяются специальные ферменты, которые способствуют нормальному и своевременному отслоению плаценты.

Однако при разных состояниях этот механизм изменяется, приводя к преждевременному разрыву, который может происходить на любом сроке беременности. Причем имеется закономерность: чем меньше срок, тем выше вероятность разрыва.

Преждевременный разрыв плодного пузыря - причины

Причины, приводящие к ПРПО, изучены не до конца. Однако все же большинство врачей пришли к единому мнению: в механизме преждевременного разрыва плодных оболочек принимает участие множество предрасполагающих факторов.

Инфицирование плодных оболочек происходит двумя путями и механизмами:

* После перенесенных общих инфекций — например, ОРВИ или пневмонии. В этом случае оболочки плодного яйца теряют свою эластичность и прозрачность, уплотняются и не вырабатывают амниотическую жидкость в достаточном количестве.

* При воспалительных заболеваниях половой сферы. Болезнетворные микроорганизмы поднимаются из влагалища вверх (восходящая инфекция) и вызывают воспалительный процесс, который формирует на стенке плодного пузыря «слабое пятно». Со временем на его месте может образоваться трещина либо разрыв. Кроме того, при воспалительном процессе преждевременно созревает шейка матки, а также размягчаются оболочки плодного яйца.

Причем доказано, что некоторые бактерии даже могут проникать в плодный пузырь через неповрежденные оболочки и инфицировать как околоплодные воды, так и ребенка.

Инфекция может быть абсолютно любой , но наиболее часто встречается кандидоз влагалища, микоплазмоз, хламидиаз. Также нередко развивается бактериальный вагиноз — когда собственная условно-патогенная флора (в норме присутствует, но ее активный рост сдерживается лактобатериями) активизируется и приводит к развитию болезни.

Если в прошлом имеются беременности, закончившиеся преждевременными родами и/или преждевременным излитием околоплодных вод, риск того, что настоящая беременность окончится также, составляет 16-32%.

Недостаточность шейки матки

Слабость мышц кольца шейки матки становится причиной того, что в ее просвет выпячивается плодный пузырь. При этом создаются условия для инфицирования нижней части плодного яйца с последующим разрывом даже при небольших физических нагрузках.

Инструментальное обследование

Имеется риск разрыва плодного пузыря при выполнении медицинских процедур для исследования хориона или амниотической жидкости.

Однако вопреки «легендам» половой акт или осмотр влагалища в зеркалах никоим образом не приводят к преждевременному разрыву.

В то же время многократное одновременное ощупывание живота и проведение пальцевого гинекологического исследования (бимануальное исследование) может спровоцировать разрыв оболочек.

Общие заболевания матери

Больше подвержены риску преждевременного разрыва плодного пузыря женщины:

• С недостаточной массой тела.
• Имеющие анемию или авитаминоз.
• Длительно принимающие гормональные препараты для лечения основного заболевания (например, ревматоидного или псориатичекого артрита).

В этих случаях нарушается кровоток в сосудах стенки матки, что запускает процессы, ведущие к преждевременному разрыву.

Вредные привычки матери: курение, злоупотребление алкоголем

Образуются небольшие тромбы в просвете сосудов матки, ведя к нарушению в них кровотока. В результате создаются условия, при которых истончаются стенки плодного пузыря с возможным последующим разрывом.

Повышенный тонус матки

Усиливаются сокращения мышц матки, которые давят на плодный пузырь и шейку матки, что при незначительной физической нагрузке приводит к разрыву плодного пузыря.

Преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенной беременности

Может происходить в трех ситуациях:

• Клинически узкий таз — размеры головки плода больше внутренних размеров костей таза матери.
• Предлежание плаценты — когда она частично или полностью расположена в нижней части матки, находясь на пути рождения ребенка.
• Неправильное положение плода: тазовое, поперечное, косое. Иногда женщину при таком положении плода не пускают в роды, а ей проводят операцию кесарева сечения.

При этих состояниях околоплодные воды изливаются с началом родовой деятельности до того, как раскрытие шейки матки достигнет 7-8 сантиметров.

Дело в том, что в норме головка (головное предлежание) во время родов плотно прилегает к костям таза. Таким образом, условно околоплодные воды делятся на задние и передние.

Тогда как при узком тазе, предлежании плаценты и неправильном положении плода бо льшая часть околоплодных вод находится в нижней части плодного пузыря, что способствует разрыву его оболочек. В этих ситуациях риск для здоровья матери и плода минимальный.

Любые травмы как живота, так и от падения

Могут привести к разрыву плодных оболочек.

Многоплодная беременность и аномалии развития матки (внутриматочная перегородка, «двурогая матка»)

Возникает перерастяжение стенок плодного пузыря из-за недостатка места для роста плода, что повышает риск разрыва даже при небольшой физической нагрузке.

На заметку! Как правило, на практике к преждевременному разрыву плодного пузыря ведет несколько факторов и причин одновременно.

О том, как распознать преждевременный разрыв плодных оболочек, способоах диагности - в нашем следующем материале

врач-ординатор детского отделения

Практически весь период вынашивания малыша будущая мама переживает о состоянии малыша. Безусловно, многие из переживаний надуманные, но есть и реальные. Женщина мучается от токсикоза, постоянно прикладывает руку к животику, чтобы узнать, шевелится ли малыш или нет, с тревогой ожидает результатов анализов, контролирует тонус матки, с волнением ожидает УЗИ, чтобы посмотреть на будущего малыша и услышать заветные слова о том, что малыш развивается нормально.

Среди возможных поводов для опасений существует довольно существенный, однако, увы, о нём знают немногие женщины. Исходя из статистических данных Центра акушерства, около 20 % всех случаев потери малыша происходит из-за преждевременного разрыва плодного пузыря.

Однако шанс диагностировать и предотвратить эту угрозу на ранней стадии все же существует. Разрыв плодного пузыря не является приговором, и малыш может в дальнейшем нормально развиваться.

Что такое плодная оболочка?

В течение всего периода ожидания малыша является безопасным местом, которое защищает ребенка от дискомфорта. Можно даже назвать плодную оболочку маленьким миром, где из крошечного эмбриона постепенно формируется будущий малыш. И чтобы на протяжении девяти месяцев ничто не могло нарушить покой малыша, природа «придумала» такую довольно надежную защиту для него.

Плодные оболочки – великолепный барьер, который способен уберечь ребёнка от воздействия инфекций и бактерий. Многие, увидев на УЗИ прозрачность оболочек, не уверены, что они способны на что-то существенное, однако на самом деле они плотные и обладают высокой прочностью.

Плодные оболочки спасают малыша от влияния внешних факторов окружающей среды благодаря 3 слоям:

• наружный слой, который сформирован из ткани, которая покрывает внутреннюю полость матки. Он считается самым прочным, поскольку должен гарантировать особую жесткость оболочкам, чтобы под воздействием негативных условий развивающийся плод не смог деформироваться;
• средний слой включает клетки зародыша;
• внутренний слой – эластичный и деликатный. По своему строению напоминает едва ощутимую пелену, которая бережливо окутывает плод.

Безопасность и целостность плодного пузыря является залогом чистоты и нормального роста и развития крохи . И если хоть один слой нарушается, увеличивается вероятность инфицирования и возникновения всевозможных осложнений в ходе беременности.

Какие женщины входят в группу риска?

Среди женщин в положении специалисты выделяют будущих мам, которые должны следить за возникающими симптомами разрыва оболочек в период беременности. В эту группу входят:

• женщины с многоплодной беременностью;
• будущие мамы, у которых наблюдается какое-либо инфекционное заболевание, которое может истончить оболочки пузыря;
• женщины с ;
• будущие мамочки, которые в течение беременности плохо себя чувствуют, чувствуют боли в пояснице, ноющую боль в животе и ощущения, похожи на схватки;

• женщины, у которых при первых родах был разрыв плодного пузыря;
• беременные, которые курят сигареты;
• женщины с маленьким весом или наличием авитаминоза;
• беременные, у которых при падении образовались травмы или произошло сотрясение. При этом женщина может чувствовать себя хорошо, но оболочки могут иметь разрывы или небольшие трещины.

Лечение разрыва плодного пузыря

Увы, разрыв плодных оболочек может произойти даже у женщин, беременность которых протекает без каких-либо осложнений. По статистическим данным он возникает у 1 из 10 женщин в положении. При этом медики не могут понять, почему же это происходит.

Даже одной небольшой трещинки может хватить для того, чтобы бактерии без труда проникли в полость матки. Будущий малыш при этом не имеет защиты, поэтому плод инфицируется, а вместе с ним и полость матки, в результате чего малыш может погибнуть, а мать получает опасные гнойные осложнения.

Ранний разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности нуждается в немедленном вмешательстве врачей. На методику лечения в этом случае оказывает влияние срок беременности и сама инфекция.

Если разрыв был обнаружен на раннем сроке и вероятность инфицирования приближена к нулю, то женщине врач назначает антибиотики, стероиды и токолитики, которые помогут продлить вынашивание малыша. В данном случае необходимо обязательно придерживаться всех рекомендаций врача и не пропускать УЗИ, которое позволяет наблюдать за будущим малышом.

Если разрыв был выявлен на последних месяцах беременности, но риска заражения малыша нет, специалисты назначают лечение, которое ориентировано на нормализацию хода беременности. Женщину оставляют в стационаре, где создаются условия стерильности, поскольку её состояние требует особого контроля. Осуществляется термометрия и предупреждение , берутся анализы крови, исследуется содержимое влагалища на бактерии, контролируется самочувствие плода, чтобы предотвратить развитие гипоксии и нарушения кровообращения между маткой и плацентой.

Если же при разрыве произошло инфицирование, врачи прибегают к стимуляции преждевременных родов. Женщине выписывают антибиотики, потом формируют определенный гормональный фон и осуществляют родовозбуждение.