22.07.2019
Обследования при беременности. Обследование беременных
Физикальное обследование
См. главу «Клинические методы обследования беременных».
Лабораторные исследования
· При взятии беременной на учёт обязательно производят общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, определение уровня глюкозы в крови.
· При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания, экстрагенитальных заболеваний следует:
Определить содержание гемолизинов в крови беременной;
- установить группу крови и резуспринадлежность крови мужа, особенно при определении отрицательного резус-
фактора или группы крови 0(I) у беременной;
- провести исследования на наличие возбудителей урогенитальной инфекции методом количественной
ПЦРдиагностки;
Провести определение экскреции гормонов, показателей иммунорезистентности, а также все необходимые
исследования для суждения о наличии и характере течения экстрагенитальных заболеваний;
- для беременных с отягощённым акушерским, семейным и гинекологическим анамнезом провести
медикогенетическое консультирование.
· В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:
Общий анализ крови - 1 раз в месяц, а с 30 нед беременности - 1 раз в
2 нед;
- общий анализ мочи - при каждом посещении;
- исследование крови на АФП, ХГЧ - в 16–20 нед;
- уровень глюкозы в крови - в 22–24 и 36–37 нед;
- коагулограмма - в 36–37 нед;
- бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища -
в 30 нед.
· Скрининг инфекций (см. главу «Инфекционный скрининг»). Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведёт беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.
При взятии беременной на учёт проводят обследование на сифилис (реакция Вассермана), гепатиты В и С,
ВИЧинфекцию. Кроме того, необходимо микроскопическое, микробиологическое и цитологическое исследование
мазков и соскобов из влагалища и шейки матки для выявления ИППП (гонорея, трихомоноз, хламидиоз).
- Повторно проводят обследование на сифилис и ВИЧ в 30 нед и за 2–3 нед до родов.
Дополнительные методы исследования
· ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36–37 нед, при наличии особых показаний - по необходимости.
· УЗИ за время беременности производят трижды: первое, для исключения патологии развития плодного яйца - на сроке до 12 нед; второе, с целью диагностики ВПР плода - на сроке 18–20 нед; третье - на сроке 32–34 нед.
· Изучение клинической значимости дополнительных методов УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какоголибо улучшения исходов.
Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
– при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
– при оценке развития плода с подозрением на ЗРП;
– при определении локализации плаценты;
– подтверждении многоплодной беременности;
– оценке объёма АЖ при подозрении на много или маловодие;
– уточнении положения плода;
– при некоторых инвазивных вмешательствах.
· КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности рутинного применения КТГ в антенатальном периоде в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременности. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.
· Оценка шевеления плода - простой диагностический метод, который можно использовать в комплексной оценке состояния плода у беременных группы высокого риска.
Субъективная оценка шевеления плода. Беременным нужно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
Подсчёт количества шевелений плода. Предложено две различных методики, однако нет данных о преимуществах одной перед другой.
– Mетодика Кардиффа: начиная с 9 утра, женщина, лёжа или сидя, должна концентрироваться на движениях плода и зафиксировать, сколько времени уходит, чтобы плод сделал 10 движений. Если плод не сделал 10 движений до 9 вечера, женщина должна обратиться к специалисту для оценки состояния плода.
– Методика Садовски: в течение одного часа после приёма пищи женщина должна, если возможно, лёжа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.
Рутинный подсчет шевелений плода приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Однако нет данных об эффективности подсчёта шевелений плода для предотвращения антенатальной гибели плода в поздние сроки.
Тест подтвердил беременность и теперь вы оказались в раздумьях на тему, когда и какие анализы нужно знать и какие обследования пройти. Конечно, ход беременности нельзя оставлять без контроля. Нужно избежать всех возможных рисков и помочь организму справиться с предстоящими нагрузками, подготовить его к удачным родам здорового малыша. Рассмотрим, на каких именно сроках и какие исследования понадобятся для контроля ситуации и осознания, что беременность протекает нормально.
Обязательные анализы в первом триместре
На сроке начиная с того момента, как вы узнали о своей беременности, и по 12 неделю вам нужно будет встать на учет по беременности. Первое УЗИ также будет назначено на этом сроке. Это исследование поможет определить наличие либо отсутствие у вашего будущего ребенка генетических отклонений. К тому же, необходимо проверить, не является ли беременность внематочной.Что еще, помимо первого узи, назначит доктор? А назначит он следующее:
- Общий и биохимический анализы крови.
- Проверка крови на свертываемость.
- Тесты на гепатит группы В и С, ВИЧ, сифилис, краснуху, герпес, токсоплазмоз (эти заболевания влияют на внутриутробное развитие плода).
- Сдача крови для определения группы крови и резус-фактора.
- Общий анализ мочи (приготовтесь сдавать его за пару дней перед каждым походом к доктору на прием).
- Проведение электрокардиограммы (ЭКГ).
- Мазок влагалища на микрофлору и инфекции, передающиеся половым путем.
- С 11 по 12 неделю будет назначен биохимический скрининг - проверка крови на наличие хорионического гонадотропина и плазменного белка (они отвечают за повышенный риск генетических заболеваний)
- Проведение обязательных консультаций у терапевта, отоларинголога, окулиста, стоматолога. В случае наличия у вас каких-либо заболеваний, список специалистов узкого профиля будет расширен.
Доктор ознакомится с результатами всех исследований, внесет нужные записи и данные в вашу медицинскую карту, после чего будет произведено взвешивание и заданы вопросы, касающиеся вашего самочувствия и изменений в организме. Неважных мелочей в данном процессе не существует. Так что, постарайтесь ничего не упустить и ни в коем случае ничего не скрывать. Вы в ответе не только за свое состояние, но и за развитие и здоровье будущего малыша.
Обязательные анализы во втором триместре
Начиная со второго триместра, визиты к доктору станут реже, теперь вы будете встречаться раз в месяц. Этого достаточно при учете, что беременность протекает нормально, без отклонений. Но учтите, что если вдруг вы почувствуете себя нехорошо, то нужно немедля обратиться к врачу.Что же еще характерно для второго триместра? Перед каждым визитом к специалисту, ведущему ход беременности, вы должны будете сдавать общий анализ мочи. Что же касательно исследования крови , то при обычном ходе беременности его предстоит пройти с 18 по 20 неделю . В случае необходимости, связанной с состоянием здоровья, анализы проводят не один раз.
В то же время с 18 по 21 неделю врач назначает второе УЗИ , которое является обязательным при любом развитии беременности.
С 24 по 28 неделю вам предстоит пройти тест, определяющий уровень глюкозы . Он выявляет наличие скрытого диабета в организме беременной женщины. Такой анализ проводится натощак и об этом заранее предупреждают. Придерживайтесь указанных предписаний, чтобы результат анализа был максимально верным.
Обязательные анализы в третьем триместре
Третий триместр приближает вас к родам. В этот период, как и до наступления второго триместра, вы должны быть осторожнее по отношения к себе и собственному самочувствию, дабы не спровоцировать преждевременные роды. Не забывайте про дыхательную гимнастику и старайтесь достаточно отдыхать.А что же можно выделить в отношении медицинских процедур, предстоящих на третьем триместре беременности?
На 30 неделе будет необходимо проведение:
- Общего биохимического анализа крови.
- Анализ на уровень сахара в крови.
- Повторные тесты на ВИЧ, гепатит группы В и С, сифилис, свертываемость крови.
- Анализ, выявляющий антитела к краснухе и цитомегаловирусу.
- Мазок из влагалища, определяющий состояние микрофлоры перед ожидаемыми родами. Он делается с 34 по 36 неделю.
- Третье УЗИ.
- Допплерометрия - исследование, при помощи которого определяют состояние тока крови в сосудах матки и плаценты.
Описывать случаи с осложнениями протекания беременности не стану по причине того, что все эти ситуации имеют индивидуальный характер. В зависимости от наличия тех или иных заболеваний, отклонений, доктор, наблюдающий за вашим состоянием здоровья и ходом беременности, назначает дополнительные исследования, анализы, наблюдения у специалистов узкого профиля и лечение либо процедуры.
Что же, будущие мамочки, остается только пожелать быть ответственными, бдительными и относиться ко всем исследованиям с должным вниманием. Следуйте предписаниям врача и берегите свое здоровье. Пусть ваша беременность пройдет легко, а предстоящие роды лишь порадуют появлением любимого малыша!
Самый первый и самый основной признак беременности – это задержка менструации. При задержке менструации рекомендуется сделать внематочная беременность».
Первый триместр (от 0 до 12 недель)
После определения беременности женщина должна встать на учет в женской консультации по месту жительства. Впрочем, наблюдаться в этот период можно также в платных медицинских центрах, специализирующихся на ведении беременности.
При постановке на учет
Тройной тест, предназначенный для исследования «генетического здоровья» будущего ребенка. В крови определяют уровни альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ) и неконъюгированного эстриола (НЭ). По отклонению уровня этих веществ от нормы можно заподозрить некоторые хромосомные нарушения у плода (в частности, синдром Дауна). Иногда рекомендуют сдать этот анализ дважды, с интервалом в 1-2 недели в период между 15-й и 20-й неделями беременности. Это исследование считается необязательным, поэтому, как правило, платное.
Не стоит паниковать, если результаты «тройного теста» показывают отклонение от нормы. По данным литературы, тест может давать ошибочные результаты примерно в 9,3% случаев. Для уточнения результата женщину направляют на дополнительное обследование - амниоцентез. Амниоцентез – это исследование околоплодных вод, которое позволяет подтвердить наличие или отсутствие хромосомных отклонений у плода. Исследование проводится под контролем УЗИ. Перед этим обследованием врач должен предупредить, что в небольшом проценте случаев (около 1%) амниоцентез может спровоцировать выкидыш.
Во второй половине беременности женщина должна посещать гинеколога чаще: 1 раз в 2 недели (при нормальном течении беременности).
Третий триместр (от 24 недель и до родов)
На сроке 24-26 недель беременности назначается очередное плановое УЗИ. Во время этого исследования врач изучает строение тела малыша, смотрит - нет ли врожденных пороков развития внутренних систем организма, определяет пол ребенка, количество и качество околоплодных вод, место прикрепления плаценты и её состояние.
На этом же сроке сдается клинический анализ крови, который показывает уровень гемоглобина в крови, а, следовательно, наличие или отсутствие анемии.
После 30 недель женщина начинает посещать гинеколога каждые две недели. Тогда же врач выдает беременной обменную карту, в которую вписываются результаты всех анализов и обследований. Отныне с этой картой она должна ходить везде, так как роды могут случиться в любой момент, а без обменной карты врачи могут принять рожающую женщину только в специализированный роддом, куда поступают женщины без определенного места жительства, без анализов, иногородние без прописки и т.д.
После 32 недели гинеколог оформляет декретный отпуск, если женщина работает.
В 33-34 недели проводится допплерография – исследование, позволяющее оценить кровоток в сосудах матки, плаценты и основных сосудах ребенка. Современные технологии УЗИ позволяют с высокой точностью найти исследуемый сосуд, оценить характер кровотока и провести допплерометрию - количественную оценку кровотока в области интереса. Исследование позволяет узнать, достаточно ли кислорода и питательных веществ получает ребенок. Если скорость кровотока снижена, то гинеколог может назначить * кардиотокографию (КТГ)**.
С помощью КТГ определяется тонус матки и наличие её сократительной деятельности, двигательная активность ребенка. По двигательной активности оценивается возможная внутриутробная гипоксия плода. Для проведения КТГ беременную укладывают на кушетку, на животе закрепляют ленты с датчиками. В течение 30 – 40 минут показания прибора распечатываются на бумажной ленте или отражаются на мониторе дисплея.
В 35–36 недель повторно сдаются анализ крови на СПИД, сифилис, биохимический анализ крови, мазок из влагалища. Тогда же делается последнее УЗИ, с помощью которого врач оценивает состояние плаценты, рост и вес ребенка, его положение в матке (головное или тазовое предлежание), количество и качество околоплодных вод (многоводие, маловодие, прозрачность вод).
При отклонениях от нормы
Если же по результатам анализов или обследований выявляется какое-либо неблагополучие в состоянии беременной или ребенка, женщину берут под особый контроль. А именно – назначают лекарственные препараты, улучшающие кровоток через плаценту, проводят дополнительные УЗИ и допплерометрию через неделю или две. Два последних обследования проводятся также тогда, когда предполагаемая дата родов (ПДР) наступила, а роды не начинаются.
Однако нервничать и паниковать, что роды задерживаются, не стоит. При каждом визите врач будет оценивать ваше состояние и при необходимости даст направление в роддом.
1-11 недель беременности
Выбор личного врача акушера-гинеколога. Знакомство с доктором, обследование, УЗИ.
При первом обращении женщины по поводу беременности, до назначения исследований и анализов, врач ознакомится с общим и акушерско - гинекологическим анамнезом, обратив особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические болезни. Доктор проанализирует особенности менструального цикла и репродуктивной функции.
При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических, врожденных и наследственных заболеваний, многоплодной беременности.
Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно - сосудистой, эндокринной, онкологической патологии, повышенной кровоточивости. Выясняется, проводились ли операции и переливания крови, имеются ли аллергические реакции. Также необходимо получить сведения об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических средств.
Акушерско - гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции. В том числе уточняется количество беременностей, интервалы между ними, продолжительность, течение и исходы, осложнения в родах и послеродовом периоде; масса новорожденного, развитие и здоровье имеющихся в семье детей.
Уточняется наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита В и С), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа, группа его крови и резус - принадлежность, а также наличие вредных привычек.
При первом осмотре беременной оценивается ее телосложение, уточняются сведения об исходной массе тела (незадолго до беременности), а также характер питания. Обращается особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.
Осмотр беременной включают замеры артериального давления на обеих руках. Врач обращает внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушивает тоны сердца, легкие, пальпирует щитовидную и молочные железы, регионарные лимфатические узлы, оценивает состояние сосков. Проводится акушерский осмотр: определяются наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично - крестцового ромба. Осуществляется влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса. У женщин с физиологическим течением беременности подобное обследование проводится однократно, а частота последующих исследований определяется по показаниям.
Первичное обследование при физиологически протекающей беременности (согласно приказу МЗ РФ от 10 февраля 2003 г. N 50):
- клинический анализ крови;
- анализ мочи;
- микроскопическое исследование отделяемого влагалища;
- группа крови и Rh-фактор; при резус - отрицательной принадлежности - обследование мужа на групповую и Rh-принадлежность;
- анализ крови на RW;
- анализ крови на ВИЧ;
При первом посещении гинеколога во время беременности рекомендуется сдать анализ на наличие возбудителей TORCH-комплекса и носительство вирусов гепатита В и С.
После первого осмотра врачом акушером - гинекологом беременная направляется на обследование к терапевту. Он осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра врачом акушером - гинекологом и на сроке 30 нед.).
Беременная также осматривается врачами: стоматологом, окулистом, оториноларингологом и, по показаниям, другими специалистами.
После первичного осмотра будет составлена индивидуальная программа ведения беременности с учётом Ваших данных: анамнеза, перенесенных заболеваний, наследственности и результатов обследования.
12 недель (10-13 недель) беременности
Общий анализ мочи
Пренатальный скрининг:
Узи плода для измерения толщины шейной складки (воротникового пространства)
Во время УЗИ, которое проводится в конце первого триместра, оценка контура плода позволяет выявить следующие аномалии:
- Экзенцефалия – анэнцефалия
- Кистозная гигрома (отечность на уровне шеи и спины плода), более чем в половине случаев обусловлена хромосомными аномалиями
- Омфалоцеле и гастросхизис. Диагноз омфалоцеле может быть поставлен только после 12 недель беременности, поскольку до этого срока физиологическая пупочная грыжа, довольно часто обнаруживаемая, не имеет клинического значения
- Единственная пупочная артерия (в большинстве случаев сочетается с хромосомными аномалиями у плода).
Совокупность данных о толщине шейной складки плода и уровней указанных гормонов позволяет определить вероятность риска рождения плода с синдромом Дауна или Эдвардса.
Что такое скрининг?
Слово скрининг означает «просеивание». В медицине под скринингом понимают проведение простых и безопасных исследований большим группам населения с целью выделения групп риска развития той или иной патологии. Пренатальным скринингом называются анализы и исследования, проводимые у женщин при беременности с целью выявления осложнений. Частным случаем является скрининг по выявлению групп риска развития врожденных пороков у плода. Он не позволяет выявить всех женщин, у которых может быть та или иная проблема, но дает возможность выделить относительно небольшую группу пациенток, внутри которой будет сосредоточена большая часть лиц с данным видом патологии.
Зачем нужен скрининг пороков развития плода?
Некоторые виды врожденных пороков у плода встречаются довольно часто, например, синдром Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом или трисомия 21) – в одном случае на 600 – 800 новорожденных. Патология, так же, как и некоторые другие врожденные заболевания, возникает в момент зачатия или на самых ранних стадиях развития зародыша. С помощью инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсии ворсин хориона и амниоцентеза) врожденный порок может быть диагностирован на достаточно ранних сроках беременности. Однако такие методы сопряжены с риском целого ряда осложнений: выкидыша, развития конфликта по резус-фактору и группе крови, инфицирования плода, развития тугоухости у ребенка и т. д. В частности, риск развития выкидыша при данном исследовании составляет 1:200. Поэтому данные исследования следует назначать только беременным высоких групп риска. К ним относятся женщины после 35 и особенно старше 40 лет, а также пациентки, родившие детей с пороками развития в прошлом. Однако дети с синдромом Дауна могут родиться и у совсем молодых женщин. Методы скрининга – совершенно безопасные обследования, проводимые при определенных сроках беременности, – позволяют с очень большой степенью вероятности выявить группы женщин, которым может быть показано проведение биопсии ворсин хориона или амниоцентеза. Беременные, не попавшие в группы риска, не нуждаются в сдаче дополнительных анализов и проведении инвазивных исследований. Обнаружение повышенного риска пороков развития плода с помощью скрининга не является диагностикой. Диагноз во время беременности может быть поставлен или отвергнут с помощью дополнительных анализов и исследований.
15-17 недель (16-18 недель) беременности:
Общий анализ мочи
Общий анализ крови (в 18 недель)
Второй пренатальный скрининг:
- Общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ
- α-фетопротеин (АФП)
- Свободный (неконъюгированный) эстриол
Проведение этих исследований и анализов во время беременности может выявить следующие риски:
- синдром Дауна (трисомия 21).
- синдром Эдвардса (трисомия 18).
- дефекты нервной трубки (незаращение спиномозгового канала (spina bifida) и анэнцефалия).
18-22 недели (20-24 недели) беременности
Общий анализ мочи
Ультразвуковое исследование анатомических структур плода, которое позволяет определить наличие каких-либо пороков развития.
24-28 недель
Общий анализ мочи
Общий анализ крови, анализ крови на сифилис (в 30 недель)
Анализ крови на наличие сахарного диабета беременных
28-32 недели (32-34 недели)
Анализ крови на резус-антитела: если на первом визите этот тест не обнаружил их наличие, то пациентке вводится доза антирезус-иммуноглобулина для профилактики резус-конфликта во время последующей беременности (в 28 недель).
Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беременности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.
Опрос беременной
Сбор анамнеза проводят по следующему плану.
1. Паспортные данные.
2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.
3. Наследственность.
4. Условия труда и быта.
5. Эпидемиологический анамнез.
6. Аллергологический анамнез.
7. Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция (менархе и установление менструального цикла, длительность, болезненность и регулярность менструаций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);
половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);
Гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);
Генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);
Течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).
Объективное исследование
Обследование беременной включает: осмотр беременной, специальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), клинико-лабораторные исследования.
Осмотр беременной включает:
Антропометрические исследования (оценка телосложения, походки, формы живота, измерение роста и массы тела);
Исследование функций органов.
Специальное акушерское исследование имеет целью своевременно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возможности ведения родов через естественные родовые пути.
Наружное акушерское исследование включает следующее.
1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в женскую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагностировать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию плода. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.
2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:
Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (в норме 25-26 см);
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней" подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (обычно равно 31-32 см);
Conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отросткомV поясничного позвонка, измеренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);
Прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчика, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;
Поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого размера выхода таза);
Ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение вертикальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диагоналей (женщина стоит спиной к врачу);
Индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);
Высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).
3. Приемы Леопольда - Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладониобеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.
Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.
Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой стороне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй позиции к правой.
Вид плода- отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.
Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.
Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый конец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец правой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отношению к плоскости входа в малый таз.
Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием особенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.
4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке беременной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).
Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, характера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:
Осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);
Исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообразного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических изменений и характера выделений;
Влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в любые сроки беременности).
Влагалищное исследование в ранние сроки беременности позволяет установить срок беременности и выявить патологию внутренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:
Влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у рожавшей);
Шейки матки - длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропускает кончик пальца у повторнородящих);
Матки - положение, срок беременности в неделях, консистенция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпации (признак Снегирева);
Придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);
Сводов влагалища (высокие, свободные);
костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).
Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:
Влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изменений);
Шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);
Плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;
кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных выступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, достижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).