Гепатит в у беременной. Гепатит с у беременных

Гепатит и беременность – явления нередкие, так как с каждым годом количество инфицированных увеличивается. Последствия для ребёнка зависят от вида гепатита. Существует риск инфицирования малыша во внутриутробном периоде или при родах. Во время беременности инфекция протекает в тяжёлой форме и требует постоянного наблюдения врача, поэтому женщина должна находиться в условиях стационара.

Заражение гепатитом А обычно случается в детском возрасте. Взрослым людям такой диагноз ставят в очень редких случаях. Но у некоторых, обычно при беременности, обнаруживают болезнь Боткина. Проблема появляется в связи со снижением защитных сил организмав этот период и высокой восприимчивостью ко всем вирусам.

В организм беременной этот вирус может попасть, если:

• женщина не моет руки после посещения туалета и общественных мест;
• недостаточно моет и подвергает термической обработке фрукты и овощи;
• употребляет некачественную питьевую воду;
• проживает в условиях антисанитарии;
• общается с людьми, страдающими гепатитом А.

Продолжительность инкубационного периода, начиная с попадания возбудителя в организм – от недели до двух месяцев. После того как вирус начал оказывать неблагоприятное действие на печень, разрушая её клетки, женщина слабеет, ощущает тошноту, страдает от высокой температуры тела, повышенного потоотделения, зуда кожного покрова.

При этом также полностью пропадает желание употреблять пищу, моча становится тёмного цвета, а кал, наоборот, светлеет.

При таком развитии событий женщину нужно госпитализировать, так как самостоятельно проблема не пройдёт. Необходимо вовремя оказать помощь, чтобы не допустить ухудшения состояния беременной.

Этот вид гепатита в большинстве случаев не оказывает негативного влияния на состояние плода. Развитие осложнений у матери также происходит крайне редко, но это при условии своевременного лечения и нахождения в период беременности под присмотром медицинского персонала.

Для устранения болезни беременной не назначают препараты. Она должна соблюдать диету и вести правильный режим дня. Важно полностью исключить любые эмоциональные и физические нагрузки.

Будущей маме надо соблюдать постельный режим.

В рационе должны присутствовать нежирный творог, овощи, фрукты, каши. От всего жирного, солёного, маринованного следует отказаться.

В некоторых случаях для облегчения состояния внутривенно вводят препараты для дезинтоксикации. Они способствуют очищению организма от токсинов. С помощью комплексов витаминов ускоряют процесс восстановления.

Воспалительный процесс может поразить печень на любом сроке беременности, чтобы снизить риск развития вирусного гепатита, необходимо:

• не контактировать с заражёнными людьми;
• регулярно мыть руки;
• подвергать все продукты питания тщательной обработке;
• не пить грязную и некипячёную воду.

Также наиболее действенным методом профилактики будет вакцинация. На форумах многие женщины выступают против вакцинации, но это обеспечит беременность без осложнений, и р ождение здорового малыша.

Гепатит В у беременных женщин является более серьёзной проблемой. От этого заболевания страдает более трёхсот миллионов жителей планеты. Статистика говорит, что из тысячи беременных женщин – у одной диагностируется острая форма болезни, а у пяти – хроническая.

Носитель вируса представляет серьёзную опасность для окружающих. Он присутствует во всех биологических жидкостях больного человека. Передать возбудителя он может половым путём, при наличии ран и порезов на кожном покрове, при общем использовании ножниц, пилочек для ногтей и других предметов.

Проблема представляет опасность не только для организма матери, но и для плода, так как вирус может проникнуть сквозь плаценту. Также ребёнок может получить болезнь во время контакта с кровью матери при родах.

Проблему могут не замечать на протяжении длительного времени.

Но постепенно гепатит начнёт проявляться:

• слабостью;
• высокой температурой;
• полной потерей аппетита;
• болями в животе;
• ломотой в области суставов рук и ног;
• пожелтением кожного покрова;
• увеличением размеров печени.

Обследование на вирус гепатита B входит в список стандартных диагностических процедур, которые должна пройти женщина при постановке на учёт.

Если специфическое исследование будет положительным, то процедуру нужно повторить, так как результат может быть ложноположительным. Если диагноз подтвердился при повторном анализе, значит, он неложный и будущей маме назначают лечение. Близкие родственники при этом также должны обследоваться, ведь вирус может циркулировать внутри семьи.

Если в результате анализа гепатит б при беременности подтвердился, то более интенсивную терапию назначают после рождения ребёнка. Новорождённому делают прививку против этого заболевания.

Развитие острой формы гепатита при ослабленном иммунитете у беременной женщины происходит очень быстро. Наблюдается практически молниеносное поражение печени, что негативно отражается на состоянии всех внутренних органов.

Обострение хронической формы происходит в редких случаях. Но если во время планирования беременности воспаление печени привело к осложнениям, то наблюдается отсутствие овуляции и зачатие может не произойти. Но даже при произошедшем оплодотворении женщине рекомендуют прервать беременность, так как шансов на успешное вынашивание очень мало и существует высокая вероятность развития патологий у плода.

Само присутствие вируса в организме не вызывает аномалии в развитии плода. Подобная ситуация может произойти при развитии серьёзных нарушений, которые могут стать причиной гибели плода.

Тяжёлые воспалительные процессы в печени – это основная причина преждевременных родов. Риск подобного развития событий возрастает в несколько раз.

В редких случаях возможно проникновение вируса в организм ребёнка с грудным молоком.

Чтобы полностью защитить новорожденного от проблемы, нужно в течение первых часов после родов провести вакцинацию.

При гепатите В роды осуществляют в обычном роддоме. Чтобы снизить вероятность инфицирования малыша, назначают кесарево сечение.

Чтобы избежать развития проблемы, отец и мать должны быть привиты от вируса.

В период вынашивания ребёнка для больше безопасности будущей матери рекомендуют:

• не общаться с больными гепатитом;
• посещать только специализированные салоны и проверенные медицинские учреждения, в которых следят за стерильностью применяемых инструментов;
• не вступать в половой контакт с непроверенным партнёром.

О наличии гепатита С многие узнают при постановке на учёт по беременности, так как обычно признаки отсутствуют.

Если наблюдается острый период, и женщина в это время забеременела, то рекомендуют прерывание беременности. Это веский аргумент, так как из-за стремительного развития болезни жизни женщины угрожает опасность, выносить ребёнка она не сможет.

В большинстве случаев у беременных выявляют хроническую форму. Негативного влияния на рост и развитие плода, а также состояние матери во время беременности вирус не оказывает. Но постепенно количество возбудителя возрастает и на втором и третьем триместре беременности повышается вероятность преждевременных родов.

Кроме того, самочувствие матери при этом значительно ухудшается.

Вероятность прохождения вируса сквозь плацентарный барьер невысокая. Кроме того, наличие материнских антител в крови у ребёнка до трёх лет обеспечивает предупреждение гепатита С.

При хронических формах болезни обычно не назначают кесарево сечение, но некоторые врачи соблюдают чрезмерную осторожность, поэтому рекомендуют этот способ родоразрешения своим пациентам.

Обычно для устранения гепатита С применяют противовирусные препараты Рибавирин и Интерферон. Отзывы об этих лекарствах хорошие, но они могут негативно повлиять на плод, поэтому врачи пытаются отсрочить терапию до рождения малыша.

Женщина может страдать от сильного зуда кожи из-за застоя жёлчи.Состояние нормализуется без лечения в течение нескольких дней после родов.

При вероятности холестаза назначают урсодезоксихолевую кислоту, которая имеется в составе препаратов:

1. Урсосан.
2. Урсофальк.
3. Урсодекса.
4. Урсохол.

Холестатические осложнения характеризуются уменьшением и прекращением поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку. Это опасная проблема.

Будущая мать может сталкиваться с осложнениями гепатита C. При таком заболевании существует высокая вероятность холестаза и преждевременных родов.

Кроме этого, у женщины могут расширяться вены пищевода, что в четверти случаев сопровождается кровотечениями.Подобные проблемы возникают, в основном, в позднем периоде, в конце третьего триместра.

Если гепатит С стал причиной развития цирроза и печёночной недостаточности, то на ребёнке это никак не отразится, хотя существует вероятность гипертрофии плода. Как это выглядит, можно посмотреть на фото в интернете.

В качестве осложнения гепатита В могут наблюдать гепатит D. Вирус попадает в организм через кровь. Отдельным заболеванием этот вид не является, чтобы подобная проблема возникла, необходимо, чтобы в организме присутствовал гепатит В.

Заражение вирусом D может произойти, если:

• женщина контактирует с заражённой кровью;
• во время посещения тату салона использовали нестерильные инструменты;
• было проведено переливание заражённой крови;
• будущая мать вступила в половой контакт с носителем вируса.

На ребёнка вирус может распространиться в процессе родовой деятельности.

Длительность инкубационного периода гепатита D, после перенесённого В, может продолжаться от одного до трёх месяцев.

У будущей матери при этом наблюдается ряд жалоб:

• возникают сильные боли в суставах;
• желтеет кожа, слизистые оболочки и белки глаз;
• кожа покрывается сыпью, крапивницей и наблюдаются другие виды аллергической реакции;
• темнеет моча;
• без видимых на то причин, кожа покрывается синяками и кровоподтёками.

Любой симптом должен быть основанием для обследования и лечения. Протокол лечения может включать различные лекарственные препараты, но их беременным нельзя, поэтому здоровье пытаются поддерживать безопасными методами.

Опасность в большей степени представляет токсическое воздействие вируса на организм матери, а в частности, на её печень.

Вследствие гепатита D возможно:

• нарушение функционирования головного мозга;
• развитие сепсиса;
• возникновение преждевременных родов;
• появление высокой вероятности выкидыша.

При этом развития врождённых патологий и отклонений не происходит.

Если самочувствие будущей матери ухудшилось, необходимо сразу же сообщить об этом врачу, который наблюдает за течением беременности.

Если гепатит В осложнился вирусом D , то женщину сразу госпитализируют. Лечение заключается в устранении симптомов, улучшении общего самочувствия, выведении из организма токсических веществ. Для каждой больной подбирают индивидуальный метод лечения.

Если беременная уже страдает гепатитом, то для снижения риска развития другой формы необходимо:

1. Вести нормальный образ жизни, не употреблять алкоголь и наркотики, не курить.
2. Не вступать в половые контакты с неизвестными партнёрами.
3. Посещать только специализированные косметические салоны и медицинские учреждения.

Чтобы вирус не распространялся, о нём нужно предупредить всех из ближайшего круга общения.

Наибольшую опасность для беременных представляет гепатит E. Вирус может вызывать эпидемии, от которых часто страдают жители субтропического климата. Передача вируса осуществляется алиментарными путями, то есть, если не уделять должного внимания мытью рук, овощей и фруктов, употреблять грязную воду. В меньшей степени болезнь передаётся контактно-бытовым путём.

Некоторые специалисты говорят о том, что патология в 100% случаев переходит от матери к ребёнку. Но точного подтверждения этому ещёнет.

Заражение после 24 недели вынашивания ребёнка приводит к развитию Е, провоцирующего некроз печени и вызывающего смерть больного. Поэтому заражение им представляет смертельную опасность для матери и плода.

Заподозрить развитии гепатита E можно по наличию:

• тошноты, диареи, болей в животе;
• пожелтения кожного покрова иследующего за этим ухудшения самочувствия;
• повышенной температуры тела.

Болезнь отличается тяжёлым течением и при отсутствии помощи приводит к гибели матери и ребёнка.

В качестве осложнений при этой патологии наблюдается развитие:

• полных нарушений функций печени;
• коматозного состояния;
• обильных кровотечений при родах;
• выкидыша;
• смерти плода или новорождённого.

Если заражение произошло во втором триместре, то выносить и родить здорового ребёнка невозможно. Если новорожденный выживет при родах, то у него будут признаки гипоксии и кислородного голодания. Такие детки не проживают и несколько месяцев.

Если у женщины обнаружили гепатит Е, то делать аборт могут только, если диагноз был поставлен на первых неделях, когда инструментальное вмешательство не нужно. Будущую мать обязательно госпитализируют, так как в любой момент ей может понадобиться помощь акушерки.

Противовирусные препараты для устранения этой формы гепатита не приносят никаких результатов. С помощью терапевтических мероприятий пытаются устранить основные проявления заболевания и спасти функции печени.

На благоприятный исход при таком диагнозе рассчитывать не приходится, так как большинство женщин даже при своевременном лечении гибнут, а при срочных родах начинается сильное кровотечение, что также оставляет мало шансов на выживание.

Гепатит B - вирусная инфекция, протекающая с преимущественным поражением печени и полиморфизмом клинических проявлений от вирусоносительства и острого гепатита до прогрессирующих хронических форм и исходом в цирроз печени и гепатокарциному. Гепатит с гемоконтактной передачей возбудителя. СИНОНИМЫ

Hepatitis B, сывороточный гепатит, шприцевой гепатит.
КОД ПО МКБ-10
B16 Острый гепатит B.
B18 Хронический вирусный гепатит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гепатит B - острый антропоноз. Резервуаром возбудителя и источником инфекции выступают больные острой и хронической формой гепатита B, вирусоносители (это тоже больные с инаппарантными формами заболевания, число которых в 10–100 раз больше, чем больных манифестными формами инфекции). Последние представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих. При остром гепатите B больной заразен с середины инкубационного периода до периода разгара и полного освобождения организма от вируса. При хронических формах заболевания, когда отмечают пожизненную персистенцию возбудителя, больные представляют постоянную опасность как источники инфекции.

Механизм заражения гемоконтактный, нетрансмиссивный. Различают естественные и искусственные пути инфицирования.

Естественные пути - половой и вертикальный. Половой путь позволяет считать гепатит B ИППП. Вертикальный путь реализуется, главным образом, во время родов, внутриутробно инфицируются около 5% плодов. При заражении женщины в III триместре беременности риск заражения ребёнка достигает 70%, при носительстве HBSAg - 10%.

Наибольший риск передачи вируса от матери плоду наблюдают в случаях одновременного наличия в крови беременной HBSAg и HBEAg (репликативная фаза инфекции), высокой степени вирусемии. Возможна бытовая гемоконтактная передача вируса (пользование общими бритвами, ножницами, зубными щётками и другими предметами, когда может происходить контакт с кровью больного).

К искусственным (артифициальным) путям передачи гепатита B относят переливание крови и её компонентов (значение этого пути в последние годы падает), диагностические и лечебные инвазивные манипуляции, выполненные инструментами, плохо простерилизованными, т.е. контаминированными кровью. В последние десятилетия на первый план выдвинулись немедицинские парентеральные вмешательства - внутривенные введения наркотических средств и их суррогатов. Немалую опасность несёт нанесение татуировок, разного рода насечек, обрезание и т.п.

Основной фактор передачи вируса гепатита B - кровь; для заражения от больного достаточно попадания в организм восприимчивого человека минимальной инфицирующей дозы крови (7–10 мл). Возбудитель гепатита B может быть обнаружен и в других биологических жидкостях (отделяемое половых путей) и тканях.

Восприимчивость к гепатиту B высокая во всех возрастных группах. К группам высокого риска заражения относят:
· реципиентов донорской крови (больные гемофилией, другими гематологическими заболеваниями; больные на хроническом гемодиализе; больные, получившие трансплантацию органов и тканей; больные с тяжёлой сопутствующей патологией, имевшие многочисленные и разнообразные парентеральные вмешательства);
· потребителей внутривенных наркотиков;
· мужчин с гомо- и бисексуальной ориентацией;
· представительниц коммерческого секса;
·;лиц, имеющих многочисленные и беспорядочные половые связи (промискуитет), особенно с больными ИППП;
· детей первого года жизни (в результате возможного заражения от матери или вследствие медицинских манипуляций);
· медицинских работников, имеющих непосредственный контакт с кровью (риск профессионального заражения достигает 10–20%).

Сезонные колебания для гепатита B не характерны. Распространение инфекции повсеместное. Заболеваемость колеблется в широких пределах. Россия относится к территории умеренной интенсивности распространения гепатита B. Более 2/3 всех инфицированных гепатитом B проживают в азиатском регионе.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гепатит B имеет широкий спектр клинических проявлений. Различают: острый циклический (самолимитирующийся) гепатит B (субклиническая, или инаппарантная, безжелтушная, желтушная с преобладанием цитолиза или холестаза формы); острый ациклический прогрессирующий гепатит B (молниеносная, или фульминантная, злокачественная форма).

По тяжести течения выделяют лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы.

У хронического гепатита B может быть две фазы - репликативная и интегративная с разной степенью морфологической и клиникобиохимической активности. К хроническому гепатиту B относят также цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному. Некоторые авторы предпочитают называть последние две формы исходами хронического гепатита B.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ГЕПАТИТА В

Возбудитель Hepatitis В virus (HВV) - ДНК-содержащий вирус (вирион - частица Дейна), имеющий сложную антигенную структуру. Выделены антигенные системы вириона: HBSAg (обнаруживают в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне, слезах, моче); сердцевидный Аг - HВcAg (определяют в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов, в крови его нет); HВеAg находится в крови и подтверждает наличие HВcAg в клетках печени.

Описаны различные антигенные варианты HBV, в том числе мутантные штаммы возбудителя, резистентные к противовирусной терапии.

Вирус гепатита B устойчив во внешней среде. Инактивируется при автоклавировании (30 мин), стерилизации сухим паром (160 °C, 60 мин).

ПАТОГЕНЕЗ

Из входных ворот вирус гепатита B гематогенно попадает в печень, где происходит репликация возбудителя и его Аг. HВV не обладает, в отличие от HAV и HEV, прямым цитопатическим действием; поражение печени происходит иммуноопосредованно, его степень зависит от многих факторов, связанных с инфицирующей дозой, генотипом вируса, вирулентностью, а также иммуногенетическим статусом организма, активности интерферона и других элементов специфической и неспецифической защиты. В результате в печени развиваются некробиотические и воспалительные изменения, соответствующие мезенхимальновоспалительному, холестатическому синдромам, и синдромы цитолиза.

Острая циклическая форма гепатита B соответствует нормальному ответу на агрессию возбудителя. Исчезновение вируса из организма и, следовательно, выздоровление - результат разрушения всех инфицированных клеток и подавления всех фаз репликации возбудителя интерфероном. Одновременно накапливаются АТ к Аг вируса гепатита B. Образующиеся иммунные комплексы (Аг вируса, АТ к ним, С3-компонент комплемента) фагоцитируются макрофагами, вследствие чего возбудитель покидает организм больного.

Молниеносные (ациклические, злокачественные) формы гепатита B обеспечиваются прежде всего генетически детерминированной гиперергической реакцией иммунных клеток на чужеродные в антигенном отношении вирусы при низком интерфероновом ответе.

Механизмы прогрессирования и хронизации связаны с неадекватным иммунным ответом на фоне высокой репликативной активности вируса или низкой активности репликации с интеграцией генетического материала HBV в геном гепатоцита; мутацией вируса, снижением синтеза a-интерферона, аутоиммунными реакциями, особенностями конституционального иммунитета.

Развивающиеся в ряде случаев аутоиммунные механизмы связаны с интерференцией вирусспецифических белков вируса и структурных субъединиц гепатоцитов.

При прогрессировании тяжёлых форм острого и хронического гепатита B возможно развитие токсической дистрофии, массивного и субмассивного некроза печени с острой печёночной недостаточностью, при которой страдают все виды обмена веществ («метаболическая буря»). Вследствие этого развивается энцефалопатия, массивный геморрагический синдром, которые и становятся причиной гибели больных.

Другим вариантом прогрессирования гепатита B бывает развитие фиброза печени на фоне разной степени активности гепатита с дальнейшей эволюцией в цирроз печени, а затем в первичную гепатоцеллюлярную карциному.

В поражённых гепатоцитах при всех формах гепатита B часто обнаруживают HBV и его Аг (метод иммунофлюоресценции, окраска орцеином, ПЦР).

Патогенез осложнений гестации

Тяжёлые метаболические расстройства при тяжёлом течении гепатита B - главная причина осложнений гестации.

Наиболее частые из них - угроза прерывания и досрочное самопроизвольное прерывание беременности, особенно в разгар заболевания и в III триместре беременности. Преждевременные роды при гепатите B отмечают в 1,5 раза чаще, чем при гепатите А. Гепатит B, как и другие гепатиты, может спровоцировать или усугубить течение гестоза у беременной, преждевременное или раннее излитие ОВ, нефропатию в родах. Особого наблюдения требует плод больной матери из-за возможности гипоксии, ЗРП. При родах в разгар гепатита B новорождённые хуже приспособлены к внеутробной жизни, у них, как правило, выявляют более низкие оценки по шкале Апгар. При родах в период реконвалесценции гепатита B осложнения гестации практически отсутствуют. Это касается и матери, и плода, и новорождённого. При хронических гепатитах частота и тяжесть осложнений гестации существенно ниже.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЕПАТИТА В У БЕРЕМЕННЫХ

Самым частым среди многообразных манифестных форм гепатита B бывает острый циклический желтушный гепатит с циклическим синдромом.

Инкубационный период при этой форме гепатита B колеблется от 50 до 180 дней и никаких клинических признаков не имеет. Продромальный период (преджелтушный) продолжается в среднем 4–10 дней, очень редко увеличивается до 3–4 нед. Симптоматика этого периода в основном такая же, как при гепатите А. Особенности - менее частая при гепатите B лихорадочная реакция, нередкое развитие артралгий (артралгический вариант продрома). Встречается (5– 7%) и латентный вариант этого периода, когда первым клиническим проявлением заболевания становится желтуха.

В конце продрома увеличивается печень и, реже, селезёнка; темнеет моча, обесцвечивается кал, в моче появляются уробилирубин, иногда желчные пигменты, в крови определяют повышение HBs-Ag и активности АЛТ.

Желтушный период (или период разгара) длится, как правило, 2–6 нед с возможными колебаниями. Протекает как при гепатите A, но интоксикация в большинстве случаев не только не исчезает или смягчается, но может и нарастать.

Печень продолжает увеличиваться, поэтому сохраняются тяжесть и боли в правом подреберье. При наличии холестатического компонента может появиться зуд.

Опасный симптом - сокращение размеров печени (до степени «пустого подреберья»), что при сохранении желтухи и интоксикации свидетельствует о начинающейся острой печёночной недостаточности.

Постепенное уплотнение печени, заострение её края при продолжающейся желтухе могут быть указаниями на хронизацию гепатита B.

Период реконвалесценции протекает по-разному: от 2 мес при гладком течении инфекции до 12 мес при развитии клиникобиохимических или биохимических рецидивов.

У беременных гепатит B протекает так же, как у небеременных, но у них тяжёлую форму заболевания (10–11%) отмечают чаще.

Самым опасным осложнением тяжёлых форм гепатита B как вне, так и во время беременности выступает острая печёночная недостаточность, или печёночная энцефалопатия. Выделяется четыре стадии острой печёночной недостаточности: прекома I, прекома II, кома, глубокая кома с арефлексией. Их общая продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней.

Первыми угрожающими в отношении развития острой печёночной недостаточности симптомами бывают прогрессирующая гипербилирубинемия (за счёт конъюгированной фракции и нарастания фракции непрямого, свободного билирубина) при одновременном уменьшении активности АЛТ, резкое (ниже 45–50%) снижение протромбина и других факторов свёртывания крови, нарастающий лейкоцитоз и тромбоцитопения.

Острая печёночная недостаточность полностью доминирует в клинической картине молниеносной формы гепатита B, которая начинается и развивается бурно и в течение 2–3 нед завершается гибелью больных.

У 10–15% больных острым гепатитом B развивается хронический гепатит, который диагностируют обычно после 6 мес клиникобиохимических проявлений заболевания. В ряде случаев (при нераспознанном остром периоде заболевания, при инаппарантных, безжелтушных формах гепатита B) диагноз хронического гепатита устанавливают уже при первом обследовании больного.

Хронический гепатит у многих больных протекает малосимптомно; его нередко выявляют при обследовании по случаю «неясного диагноза» по результатам биохимического анализа (повышение активности АЛТ, протеинемия, маркёры HBV и др.). При адекватном клиническом обследовании у таких больных можно определить гепатомегалию, плотную консистенцию печени, её заострённый край. Иногда отмечают спленомегалию. При прогрессировании заболевания появляются внепечёночные знаки - телеангиэктазии, пальмарная эритема. Постепенно развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, сначала в местах инъекций; кровоточивость дёсен, носовые и другие кровотечения).

При включении аутоиммунных механизмов развиваются васкулиты, гломерулонефрит, полиартрит, анемия, эндокринные и другие расстройства. По мере развития хронического гепатита B появляются признаки формирования цирроза печени - портальная гипертензия, отёчноасцитический синдром, гиперспленизм и др.

Так называемое носительство HВsAg считают вариантом хронического гепатита B с минимальной активностью патологического процесса, субклиническим течением в интегративной фазе инфекции. Обострение хронического гепатита B проявляется интоксикацией, обычно с повышением температуры тела до субфебрильных значений, астеновегетативными симптомами, желтухой (умеренной в большинстве случаев), геморрагическим синдромом, усилением внепечёночных знаков. 30–40% случаев гепатита B в репликативной фазе заканчиваются циррозом и первичным раком печени, при этом в крови и в тканях печени можно обнаружить маркёры HBV.

На любой стадии хронического гепатита B возможно развитие острой печёночной недостаточности, портальной гипертензии, кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, нередко присоединение бактериальной флоры с развитием, в частности, флегмоны кишки.

У беременных женщин хронический гепатит B протекает так же, как и у небеременных, с теми же осложнениями и исходами. Главной причиной смерти беременных с гепатитом B служит острая печёночная недостаточность, точнее, её терминальная стадия - печёночная кома. Летальность беременных при остром гепатите B в 3 раза выше, чем у небеременных, и чаще встречается в III триместре гестации, особенно на фоне уже имеющихся акушерских осложнений беременности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Характер и спектр осложнений гестации при гепатите B такие же, как при других гепатитах. Наиболее опасны внутриутробная гибель плода (на высоте интоксикации и желтухи у матери), мёртворождение, выкидыши и преждевременные роды, которые могут приводить к критическому ухудшению состояния больной, переносящей тяжёлую форму гепатита B. При хроническом гепатите B невынашивание беременности наблюдают редко. В родах в разгар заболевания велика вероятность массивного кровотечения, как и в послеродовой период. В случае состоявшейся вертикальной передачи HBV от матери к плоду у 80% новорождённых развивается хронический гепатит B.

ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА В ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Анамнез

Распознаванию гепатита B способствует правильно и тщательно собранный эпидемиологический анамнез, позволяющий отнести больного, в том числе беременную, к группе высокого риска заражения гепатитом B (см. выше).

Большое значение имеет анамнестический метод, позволяющий определить периодичность развития заболевания и жалобы, характерные для каждого периода заболевания.

Физикальное исследование

Подтверждают наличие у больной гепатита появление желтухи, гепатомегалии, болезненность печени при пальпации, спленомегалия. При хроническом гепатите B диагностика опирается на определение гепатоспленомегалии, особенностей консистенции печени, состояния её края, астеновегетативного синдрома, желтухи, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, а в далеко зашедших стадиях - портальной гипертензии, отёчно-асцитического синдрома, геморрагических проявлений.

Лабораторные исследования

Нарушение функций печени определяют биохимическими методами (характерна повышенная активность АЛТ, повышение концентрации конъюгированного билирубина, снижение содержания общего белка и альбумина, диспротеинемия, гипохолестеринемия, нарушения свёртывающей системы крови).

Верификацию гепатита B проводят с помощью реакции повреждения гранулоцитов, реакции непрямой гемагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, а в настоящее время чаще всего ИФА (табл. 48-13).

Таблица 48-13. Диагностическое значение маркёров HBV

Выделяют хронический гепатит B с высокой и низкой репликативной активностью, от чего зависит характер и темпы развития патологического процесса в печени. Длительная циркуляция HBEAg свидетельствует об активной репликации вируса. В этих случаях в крови обнаруживают HBSAg, анти-HBC IgM, ДНК HBV (в ПЦР).

Хронический репликативный тип гепатита B характеризуется достаточно часто либо неуклонным прогрессированием, либо чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий с умеренной или значительной активностью патологического процесса в печени (по данным изучения прижизненных биоптатов).

При хроническом гепатите B с низкой репликативной активностью в крови определяют HBSAg, анти-HBE IgG и анти- HВC IgG. Всё это даёт основания (особенно при нормальной или незначительно повышенной активности АЛТ) диагностировать интегративный тип хронического гепатита B, протекающий доброкачественно. Однако и в таких обстоятельствах в печени возможны опухолевые преобразования и развитие первичной гепатоцеллюлярной карциномы. В 10–15% случаев интегративная фаза хронического гепатита B может трансформироваться в репликативную фазу.

При лабораторном исследовании крови носителей HВsAg обнаруживают функциональную недостаточность печени (гипербилирубинемию, снижение протромбинового индекса, гипо- и диспротеинемию с гипербилирубинемией, гипохолестеринемию и т.д.).

В ткани печени (биопсия, материал аутопсии) методом иммунофлюоресценции или при электронной микроскопии могут быть обнаружены вирионы HBV, а также HBсAg и другие Аг вируса. С помощью реакции связывания комплемента in situ определяют ДНК HBV.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится так же, как при других вирусных гепатитах. В последние годы актуализировалась необходимость дифференциальной диагностики гепатита B с токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, другие яды). Для разграничения этих поражений печени большую роль играет неформальный сбор анамнестических сведений, закономерное развитие признаков нефропатии токсического генеза на фоне клинико-лабораторных симптомов функциональной недостаточности печени, нередко выявление энцефалопатии.

Показания к консультации других специалистов такие же, как при других вирусных гепатитах.

Пример формулировки диагноза

Беременность 30–32 недели. Угроза прерывания беременности. Острый гепатит B, желтушная форма, тяжёлое течение, репликативная фаза инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА В ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Цели лечения

Терапия гепатита B зависит от формы тяжести инфекции, её фазы, наличия или отсутствия продвинутых стадий хронического гепатита B. Цели терапии такие же, как при других гепатитах.

Медикаментозное лечение гепатита В у беременных

В последние годы для лечения больных гепатитом В широко применяют этиотропные противовирусные химиопрепараты и интерферон альфа, однако во время беременности они противопоказаны. В этих случаях доминирует патогенетическая терапия, направленная на снижение интоксикации, борьбу с геморрагическим и отёчно-асцитическим синдромами.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при гепатите B не проводят.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактику и прогнозирование осложнений гестации, направленные на тщательный контроль состояния матери и плода, осуществляют в условиях инфекционного стационара с наличием акушерского отделения (палат).

Особенности лечения осложнений гестации

Терапия осложнений гестации у беременных с гепатитом B особенностей не имеет. Наибольшего внимания требуют беременные в III триместре беременности. В родах и послеродовой период необходима особая настороженность в отношении возможного массивного кровотечения в случаях тяжёлого течения заболевания.

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов возникают при развитии острой печёночной недостаточности, когда в спасении больной должны участвовать реаниматологи, акушеры и инфекционисты. При массивном кровотечении к терапии необходимо привлекать специалистов-гематологов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все больные со всеми формами гепатита B, беременные и небеременные, курс обследования и лечения проходят в инфекционном стационаре и в обязательном порядке.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При лёгких формах и формах средней тяжести острого гепатита B эффект терапии хороший, при тяжёлых формах сомнительный. Эффективность хронического гепатита B в разные стадии патологического процесса различна, но всегда требует настойчивости и адекватного наблюдения. С развитием трансплантологии печени заметного успеха можно достичь даже в далеко зашедших стадиях заболевания.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Искусственное прерывание беременности возможно (по желанию матери) только в период реконвалесценции острого гепатита B. Лучшая тактика - пролонгирование беременности до срочных родов через естественные родовые пути.

То же относится и к хроническому гепатиту B.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Планируя беременность, женщина по совету врача-акушера должна провести вакцинацию против гепатита B.

Хронический гепатит B не служит противопоказанием к беременности. Если больная имеет АТ к HBV (вакцинирована), кормление ребёнка грудью возможно при соблюдении правил ухода за сосками и строгой личной гигиены. При наличии маркёров репликативной активности гепатита B (см. табл. 48-13) от кормления грудью следует воздержаться.

Женщина, родившая ребёнка без HBSAg в крови, обязана дать согласие на вакцинацию новорождённого против гепатита B.

Вирус гепатита С был впервые открыт в 1989 году. С тех пор количество больных этим видом гепатита прогрессивно увеличивается. В развитых странах зараженность вирусом около 2 %. Об эпидемиологической ситуации в странах третьего мира Африки или Азии можно только догадываться. Многие женщины репродуктивного возраста заражаются гепатитом С при незащищенном половом контакте, косметических процедурах, татуаже, нестерильных медицинских вмешательствах. Все чаще выявляется он у беременных женщин. Возникает резонный вопрос: можно ли таким пациенткам рожать детей?

Особенности вируса

Гепатит С – это вирусное заболевание печени. Инфекционный агент – РНК-содержащий вирус гепатита С или HCV из семейства флавивирусов. Краткая характеристика этого вируса и вызываемого им заболевания:

• Вирус достаточно устойчив во внешней среде. Исследования показывают, что вирус может выживать в высушенном виде от 16 часов до 4 суток. В этом его отличие от, например, вируса ВИЧ, который абсолютно нестоек вне организма.
• Вирус достаточно изменчив, чрезвычайно быстро мутирует и маскируется от иммунной системы человека. По этой причине пока не изобрели вакцину от гепатита С. От гепатита В существует прививка, которая введена в обязательный календарь прививок большинства стран.
• Именно гепатит С называют «ласковым убийцей», потому что он редко дает картину острого заболевания, а сразу приобретает хроническое течение. Таким образом, человек может долгие годы быть носителем вируса, заражать других людей и не подозревать об этом.
• Вирус не поражает клетки печени непосредственно, а «настраивает» против них иммунную систему. Также больные этим видом гепатита выделяются в группу риска по злокачественным новообразованиям печени.

Пути заражения

Вирус гепатита С передается:

1. Парентеральным путем, то есть через кровь. Причинами тому могут быть медицинские манупуляции, маникюр, педикюр, татуаж, переливание инфицированной донорской крови. В группы риска выделяют инъекционных наркоманов, а также медицинских работников.
2. Половым путем. В особую группу риска выделяют гомосексуалистов, работников сферы сексуальных услуг и лиц, часто меняющих половых партнеров.
3. Вертикальный путь передачи, то есть от инфицированной матери к ребенку через плаценту во время беременности и через контакт крови во время родов.

Клиника и симптомы

Как уже упоминалось, гепатит С часто имеет скрытое, бессимптомное течение. Очень часто у больных отсутствует острая фаза гепатита и желтушные формы. В классическом варианте острого гепатита С больные будут жаловаться на:

• пожелтение кожных покровов, слизистых и склер глаз;
• тошноту, рвоту;
• тяжесть в правом подреберье;
• слабость, потливость, иногда лихорадку;
• зуд кожных покровов.

К сожалению, часто присутствует только один из перечисленных симптомов или заболевание начинается по типу гриппа или простуды. Пациент не обращается за медицинской помощью, забывает про эпизод слабости или лихорадки, а «ласковый убийца» начинает свою разрушительную работу.

При длительном течении хронического гепатита С пациенты могут жаловаться на:

• периодическую слабость;
• тошноту, нарушения аппетита, похудение;
• периодическое чувство тяжести под правым ребром;
• кровоточивость десен, появление сосудистых звездочек.

Часто заболевание выявляется абсолютно случайно, например, при сдаче анализов для плановой операции. Иногда врач назначает больному плановый биохимический анализ крови и обнаруживает там высокий уровень печеночных ферментов. Именно по причинам скрытого течения болезни обследование на гепатиты С и В входит в обязательные перечни «беременных» анализов.

Диагностика

1. Анализ крови на содержание антител к гепатиту С – antiHCV. Этот анализ показывает реакцию иммунитета человека на внедрение вируса.
2. ПЦР или полимеразная цепная реакция стала в последние десятилетия «золотым стандартом» диагностики и оценки качества лечения. Эта реакция основана на обнаружении буквально единичных копий вируса в крови человека. Количественная ПЦР позволяет оценить число копий в заданном объеме крови, что активно используется в определении активности гепатита.
3. Биохимический анализ крови с оценкой печеночных ферментов: АСТ, АЛТ, ГГТП, билирубина, СРБ позволяет определиться с активностью гепатита и функцией печени.
4. УЗИ печени позволяет оценить ее структуру, степень перерождения тканей, наличие рубцовых изменений и сосудистые изменения.
5. Биопсия печени и гистологическое исследование. В этом случае фрагмент печени изучают под микроскопом для оценки перерождения ткани и исключения злокачественных процессов.

Особенности ведения беременных с гепатитом С

Начнем с того, что гепатит С и беременность – это огромный перечень спорных вопросов, заставляющих сомневаться лучших инфекционистов и акушеров мира. Статья дает лишь ознакомительные аспекты этой болезни. Недопустима самостоятельная трактовка анализов и применение любых лекарств!

В подавляющем числе случаев мы имеем дело с хроническим гепатитом С у беременной женщины. Это может быть гепатит, который женщина лечила и наблюдала до наступления беременности, или впервые выявленный во время беременности.

• С первым вариантом дело обстоит проще. Очень часто такие пациентки состоят на учете у инфекциониста, длительно наблюдаются, проходят периодические курсы лечения. Решив родить ребенка, пациентка информирует об этом лечащего врача. Инфекционист подбирает схему предгравидарной подготовки и разрешает женщине беременеть. Когда долгожданная беременность наступила, такие пациентки продолжают свое наблюдение у инфекциониста вплоть до самых родов.
• С впервые выявленным гепатитом С во время уже имеющейся беременности могут возникать трудности. В ряде случаев он ассоциируется с другими видами гепатита, с вирусом иммунодефицита человека. Часто такие беременные имеют высокоактивные формы гепатита, нарушения функции печени, вторичные осложнения.

Течение и прогноз беременности всецело зависят от:

1. Активности гепатита. Она оценивается по числу копий вируса в крови (метод ПЦП) и биохимическим показателям крови.
2. Наличия сопутствующих инфекционных заболеваний: токсоплазмоз, ВИЧ, гепатит В, Д.
3. Наличию вторичных специфических осложнений гепатита: цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, асцит.
4. Наличия сопутствующей акушерской патологии: отягощенный акушерский анамнез, миома матки, ИЦН, воспалительные заболевания органов малого таза и т. д.
5. Образа жизни женщины: особенностей питания, условий труда алкоголизма, наркомании, курения.

Беременные с гепатитом С выделяются акушерами в отдельную группу риска, так как даже при благополучном течении беременности и низкой активности вируса имеют место следующие осложнения:

1. Вертикальная передача вируса плоду. По данным различных источников вероятность инфицирования плода во время беременности составляет от 5 % до 20 %. Такие разные данные зависят от вирусной нагрузки женщины и особенностей протекания беременности (были ли акушерские манипуляции, отслойки плаценты). Основная вероятность заражения ребенка все же приходится на период родов.
2. Самопроизвольные выкидыши.
3. Преждевременные роды.
4. Фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода.
5. Задержка роста плода, рождение маловесных детей.
6. Преждевременное излитие околоплодных вод.
7. Акушерские кровотечения.
8. Гепатоз беременных, внутрипеченочный холестаз.

Беременные ведутся по специальным протоколам, которые подразумевают:

1. Совместное наблюдение акушера и инфекциониста.
2. Периодический мониторинг вирусной нагрузки и функции печени. В среднем, беременная ежемесячно сдает биохимический и общий анализ крови. Вирусную нагрузку целесообразно контролировать при постановке на учет, около 30 недель беременности и накануне родов в 36-38 недель.
3. По показаниям проводят УЗИ печени, фиброгастроскопию, тесты на свертываемость крови.
4. Во время беременности показаны обязательная диета для облегчения работы печени, профилактический прием препаратов железа, гепатопротекторов (Хофитол, Артихол, Урсосан и т. д.). Во многих случаях целесообразен прием препаратов для улучшения плацентарного кровотока (Актовегин, Пентоксифиллин, Курантил).
5. Специальное противовирусное лечение во время беременности обычно не проводится в связи с недостаточной изученностью влияния противовирусных препаратов и интеферонов на плод. Однако при тяжелом течении гепатита и высоком риске заражения плода допустимо применение рибавирина и интерферонов.
6. Предполагается обязательная дородовая госпитализация в специальное отделение для решения вопроса о методе родоразрешения. При относительно благополучном течении беременности пациентка ложится в больницу в 38-39 недель.

Методы родоразрешения и грудное вскармливание

По сей день остается спорным вопрос о том, как безопаснее рожать больным гепатитом С женщинам. Проведен ряд исследований в разных странах о зависимости инфицирования ребенка от метода родоразрешения. Результаты получились достаточно спорными.

Вирусные гепатиты представляют собой довольно обширную группу заболеваний, основной этиологический фактор (причина возникновения) которых - различные гепатотропные вирусы, имеющие множественные механизмы передачи.

Проявляются вирусные гепатиты преимущественно поражением печени и нарушением её нормального функционирования в виде интоксикационного, диспепсического синдромов, гепатомегалии - увеличения печени - и желтухи - желтого цвета кожных покровов и слизистых.

В группу вирусных гепатитов, которые наиболее распространёны и изучены на сегодняшний день, входят гепатит А и В, гепатит С, гепатит D и Е. В список новых обсуждаемых «кандидатов» на роль возбудителей гепатитов входят вирусы F, G, SEN V, TTV. Довольно серьёзной проблемой в наши дни является существование микстгепатитов - ассоциации нескольких вирусов.

Гепатиты и беременность

Появление у беременной разнообразных нарушений в работе печени может быть вызвано и беременностью, а может быть вызвано и другими причинами, лишь совпадающими с развитием беременности по времени.

При нормальном течении беременности, изменений в структуре печени не происходит, но в течение этого периода могут развиваться временные нарушения ее функционирования. Это связано с реакцией печени в ответ на резкий уровень повышения на нее нагрузки - в связи с появившейся необходимостью обезвреживания одновременно и продуктов жизнедеятельности плода, и продуктов жизнедеятельности матери.

Помимо этого, в течение беременности с первого триместра, происходит значительное повышение уровня содержания гормонов, в том числе и половых, в крови беременной, а их обмен также осуществляется в печени.

Появление временного нарушения функционирования печени у беременных может проявляться изменением некоторых биохимических показателей крови. Так как появление подобных изменений характерно и для заболеваний печени, то с целью их диагностики и устойчивости нарушения необходимо проводить исследования в динамике, причем рекомендуется неоднократное проведение забора анализов и сопоставление их с состоянием беременной.

При возвращении после родов в течение 1 - го месяца всех измененных показателей к норме, нарушение нужно считать временным и вызванным беременностью. В случае, если нормализации параметров не отмечается, то это служит в качестве подтверждения гепатита.

Классификация гепатитов

острый гепатит А; фекально - оральный путь передачи инфекции (например, вместе с водой и пищей, грязными руками и предметами обихода, загрязненными фекалиями больного человека); может излечиться спонтанно, без врачебного вмешательства. Гепатит А является «заразным» вирусом в течение дожелтушной стадии болезни, после появления желтухи больной не заразен: это говорит о том, что организм человека с возбудителем заболевания справился. В подавляющем большинстве случаев данный вид вирусного гепатита не хронизируется, и носительства вируса не существует, а люди, которые переболели ОВГ А, обладают пожизненным иммунитетом;

острые гепатиты В и С - парентеральный путь передачи инфекции (например, вместе со слюной, кровью, вагинальными выделениями). Значительно менее существенной ролью обладают перинатальный и половой пути передачи инфекции. Заболевание довольно часто хронизируется - приобретает хроническое течение. Бессимптомное течение характерно для легких случаев; другие больные также могут иметь слабые проявления желтухи, однако выраженные - со стороны ЖКТ - желудочно - кишечного тракта, в том числе даже гриппоподобные симптомы;

острый гепатит D, или дельта - парентеральный путь передачи инфекции (например, вместе со слюной, кровью, вагинальными выделениями), однако характерно поражение только тех людей, которые уже инфицированы гепатитом В. Ассоциация с острым гепатитом D утяжеляет общее течение заболевания;

острый гепатит Е - фекально - оральный путь передачи инфекции (чаще всего с водой); представляет особую опасность для беременных, так как частота тяжелых форм инфекции при заражении данным видом гепатита высока;

хронические гепатиты В и С - гепатиты, занимающие около 70 - 80 процентов от всего спектра хронических гепатитов. К хроническим гепатитам относят те, которые продолжаются без улучшения в течение не менее 6 - ти месяцев. Как правило, развитие беременности на фоне наличия хронических гепатитов - редкое явление, что связано с частыми нарушениями менструальной функции у женщин и, как результат, бесплодием.

Влияние гепатитов на течение беременности

• острый гепатит А - как правило, существенного выраженного влияния на течение и беременности, и родов не оказывает, в равной степени как и на развитие плода - в большинстве случаев ребенок рождается здоровым. При рождении и после малыш не подвержен рискам инфицирования, поэтому не нуждается в специальной профилактике. В случае, если по времени заболевание приходится на второй и третий триместры беременности, то оно, как правило, сопровождается прогрессирующим ухудшением общего самочувствия и состояния женщины. Так как течение заболевания может ухудшать роды, то лучше всего оттянуть до окончания желтухи срок родов;
• острые гепатиты В и С - так как некоторая вероятность того, что вирус пройдет через плаценту, существует, то риск и возможность внутриутробного инфицирования плода также есть; во время родов риск заразиться значительно выше;
• острый гепатит D, или гепатит дельта - утяжеляет течение гепатита у беременной;
• острый гепатит Е - особо опасный вирус для беременных, так как частота тяжелых форм заболевания при заражении острым гепатитом Е высока;
• хронические гепатиты В и С - развитие беременности на фоне наличия хронических гепатитов - редкое явление, что связано с частыми нарушениями менструальной функции у женщин и, как результат, бесплодием. Причем чем тяжелее течение болезни, тем вероятность развития бесплодия выше, так как в случае развития хронических процессов в печени в соотношении половых гормонов наблюдается серьезный дисбаланс. В случае, если беременная страдает хроническим гепатитом, то уже в течение первого триместра подлежит госпитализации в стационар для проведения полного обследования.

Симптомы гепатита у беременной

• астеноневротические нарушения (немотивированная утомляемость, немотивированная слабость, раздражительность и плохой сон, боль в области правого подреберья);
• диспепсические нарушения (рвота, тошнота, нарушение аппетита, нарушение стула, повышение газообразования в кишечнике);
• холестатические нарушения (появление желтухи как результата нарушения выделения желчи, наличие кожного зуда).

Особенности лечения гепатитов у беременных

Во время беременности лечение интерферонами не применяется, так как это потенциально опасно для плода.

Беременные, которые излечились от острого вирусного гепатита или те, которые страдают хроническим вирусным гепатитом в стадии ремиссии, в лекарственной терапии не нуждаются.

Основные рекомендации для них сводятся к ограждению от воздействия гепатотоксических - вредных для печени - веществ (употребление алкоголя, вдыхание паров вредных химических агентов - лаков, красок, автомобильных выхлопов, продуктов горения употребления лекарств класса НПВС - нестероидных противовоспалительных веществ и некоторых антибиотиков, антиаритмических средств), соблюдению специальной диеты, богатой минеральными веществами и витаминами.

Беременные острым вирусным гепатитом должны рожать в специализированных инфекционных отделениях, причем вопрос об используемом методе родоразрешения надо решать индивидуально для каждой. При отсутствии акушерских противопоказаний к обычному родоразрешению женщина должна рожать самостоятельно через естественные родовые пути.

Применение гормональных контрацептивов женщинам с гепатитом противопоказано, так как и собственные гормоны, и гормоны, поступившие с таблеткой извне, подвергаются «переработке» - метаболизируются в печени, а при гепатите ее функция значительно нарушена. В связи с этим после того, как родится ребенок, нужно задуматься о другом методе контрацепции.

Влияние гепатита на развитие плода

Наличие тяжелого гепатита у беременной может сказаться отрицательно на развитии плода, так как глубокое нарушение функций печени грозит развитием фетоплацентарной недостаточности в связи с нарушением кровообращения и появлением изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови. И хотя в настоящее время четкого ответа на вопрос о возможности тератогенного воздействия вирусов гепатита на развитие плода нет, все равно возможность вертикальной
передачи от матери плоду доказана. При грудном вскармливании риск инфицирования новорожденного не увеличивается, он возрастает при повреждении сосков и/или наличии эрозий (других повреждений) слизистой оболочки ротовой полости у новорожденного.

Профилактика передачи гепатита новорожденному

Так как велика возможность передачи вируса гепатита группы В ребенку от матери, то большую роль играет иммунопрофилактика инфицирования, которая проводится сразу же после рождения ребенка. Проведение комбинированной профилактики предотвращает заболевание в 91 - 96 процентах случаев у детей, входящих в группу высокого риска. Вопрос о необходимости проведения данного мероприятия нужно обсуждать заблаговременно с педиатром.

Гепатит B – это вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом передачи и преимущественным поражением клеток печени. Активация заболевания у будущих мам приводит к развитию различных осложнений вплоть до прерывания беременности на любом сроке.

Общая характеристика заболевания

Возбудителем гепатита B является ДНК-содержащий вирус. В медицинской практике встречаются различные разновидности этого вируса, в том числе резистентные к стандартной противовирусной терапии. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Заболевание встречается в любом возрасте.

Гепатит B передается гемоконтактным путем (через кровь). Возможны следующие пути заражения:

• естественный (половой и вертикальный);
• искусственный (инвазивные манипуляции и процедуры, внутривенное введение наркотических препаратов и др.);

Восприимчивость человека к вирусу гепатита B очень высокая. Для заражения достаточно минимальной дозы крови (10 мл). Вирус также содержится в биологических жидкостях (слюна, отделяемое половых путей).

Проникая в кровь, вирус разносится по организму и попадает в печень. В печени происходит активное размножение вирусных клеток. При этом вирус не разрушает непосредственно печеночные клетки. Поражение органа происходит в результате запуска аутоиммунных процессов. Печень перестает нормально функционировать, и развиваются основные симптомы заболевания.

Тяжелое течение гепатита B неизбежно приводит к развитию цирроза печени и печеночной недостаточности. При этом страдают все виды обмена веществ, и возникает настоящая «метаболическая буря». Весьма характерно развитие энцефалопатии (поражение головного мозга) и геморрагического синдрома. Массивные кровотечения нередко становятся причиной смерти больного.

Симптомы заболевания

Гепатит B может дат о себе знать на любом сроке беременности. Инкубационный период длится до 180 дней. В это время никаких симптомов заболевания не отмечается. Беременная женщина чувствует себя хорошо и даже не догадывается об инфицировании опасным вирусом.

Продромальный период начинается через 50-180 дней после заражения и длится не более 10 дней. В это время отмечаются следующие симптомы:

• желтушность кожи и склер;
• боль в правом подреберье за счет увеличения печени;
• подъем температуры тела;
• боль в суставах;
• зуд кожи (при развитии холестаза – закупорки желчных протоков).

Замечено, что во время беременности гепатит B протекает тяжелее и чаще приводит к хронизации процесса. Хронический гепатит развивается у 15% всех женщин спустя 6 месяцев от начала заболевания. Течение болезни обычно бессимптомное. Отмечается выраженная слабость, упадок сил, увеличение печени и селезенки. При прогрессировании заболевания появляются внепеченочные проявления:

• поражение кожи (телеангиоэктазии);
• геморрагический синдром и кровотечения;
• анемия;
• гломерулонефрит (поражение почек);
• полиартрит;
• эндокринные нарушения.

На любой стадии гепатита B возможно быстрое прогрессирование заболевания и развитие печеночной недостаточности. Такое осложнение провоцирует появление и других проблем, в том числе нарушений в системе гемостаза. Развиваются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, присоединяются различные расстройства пищеварительного тракта. Болезнь может закончиться комой и смертельным исходом.

Осложнения беременности

Тяжелые нарушения обмена веществ – основная причина осложнений во время беременности. Чаще всего развиваются следующие состояния:

• выкидыш на ранних сроках;
• преждевременные роды;
• тяжелое течение гестоза;
• плацентарная недостаточность;
• гипоксия плода и задержка его развития;
• нефропатия;
• кровотечения.

При хроническом течении заболевания подобные осложнения наблюдаются значительно реже.

Последствия для плода

Во время беременности возможна вертикальная передача вируса от женщины к плоду. По статистике риск заражения в I и II триместрах составляет около 5%. При инфицировании женщины в III триместре вероятность заражения ребенка составляет до 70%. Чем больше концентрация вируса в крови будущей мамы, тем выше вероятность инфицирования плода. При вертикальной передаче инфекции у 80% новорожденных развивается хроническая форма гепатита B.

В большинстве случаев заражение ребенка происходит во время родов. Плановое кесарево сечение несколько уменьшает вероятность инфицирования новорожденного, но не дает полной гарантии безопасности малыша. При травмах и кровотечениях в родах риск заражения младенца возрастает в несколько раз.

Диагностика

Подтвердить диагноз позволяет выявление в крови беременной женщины антигенов и антител к вирусу гепатита B. Обследование на вирусные гепатиты является обязательным для всех будущих мам, встающих на учет у врача. Анализ крови проводится при первой явке к гинекологу, а также на сроке 30 недель.

Большое значение имеет определение в крови женщины активности печеночных ферментов. Уровень АЛТ и АСТ позволяет судить о выраженности процесса и работоспособности печени. Обязательно проводится оценка состояния системы гемостаза для исключения внепеченочных проявлений болезни.

Методы лечения

Терапия вирусного гепатита B основана на применении современных высокоэффективных противовирусных препаратов и интерферонов. Во время беременности эти лекарственные средства противопоказаны. У будущих мам проводится лишь симптоматическая терапия, призванная улучшить общее состояние женщины.

Все беременные женщины, в крови которых обнаружен вирус гепатита B, должны обязательно наблюдаться у инфекциониста. Вопрос о выборе метода родоразрешения решается индивидуально. При хорошем самочувствии женщины и плода рекомендуются самостоятельные роды.

Гепатит D

Гепатит D не встречается самостоятельно, а только вместе с вирусным гепатитом B. Существует исключительно в виде микст-инфекции, поскольку не способен размножаться в отсутствии антигенов гепатита B. Сочетание этих двух инфекций характеризуется тяжелым течением заболевания. Микст-инфекция гораздо чаще сопровождается развитием серьезных осложнений. Характерен быстрый переход в хроническую форму и развитие печеночной недостаточности.

Профилактика

Лучшим способом защитить себя и своего ребенка от гепатита B считается вакцинация. Прививку можно поставить за 6-12 месяцев до планируемой беременности. В ожидании ребенка вакцинация не проводится.

1. Отказ от случайных половых связей.
2. Использование барьерной контрацепции (презервативов) при необходимости.
3. Выполнение всех медицинских манипуляций одноразовыми инструментами.
4. Личная гигиена (использование индивидуальных бритв, зубных щеток, маникюрных принадлежностей).

При соблюдении всех рекомендаций риск заражения вирусным гепатитом B значительно снижается. Женщинам из группы риска (медицинским работникам, сотрудникам маникюрных и тату-салонов) следует каждые 6 месяцев сдавать кровь на антитела к вирусным гепатитам. При обнаружении заболевания нужно немедленно обратиться к врачу.