Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка. Кронколит

Работа медсестры с детьми дошкольного и школьного возраста имеет ряд особенностей, обусловленных спецификой организма ребенка и заболеваниями в этом возрасте, характером реагирования на госпитализацию. Это возлагает на медицинскую сестру, работающую в детском отделении, дополнительные обязанности.

В общении медсестры с больным можно выделить три этапа: I - знакомство, II - этап достаточно длительного общения и III - этап расставания.

При поступлении в отделение и на протяжении первых дней пребывания в стационаре в ряде случаев наблюдаются отклонения от обычного поведения ребенка, вплоть до появления патологических симптомов. Это связано с тем, что большинство детей не могут осознать необходимость госпитализации, особенно дошкольники, которые часто рассматривают свое пребывание в стационаре как наказание.

Первые впечатления, полученные ребенком при госпитализации, имеют значение не только для контакта с медперсоналом отделения, но и для здоровья пациента. Первый день в стационаре является самым трудным, поэтому встретить больного необходимо особенно приветливо и доброжелательно. Незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности и покинутости может стать причиной как временной, так и стойкой психологической травмы. Поэтому следует позаботиться о том, чтобы ребенок не чувствовал себя лишним и одиноким, он не должен ожидать, когда, наконец, на него обратят внимание.

Практически все больные не хотят находиться в одноместной палате. «Лежу один, как тигр в клетке» - это высказывание хорошо поясняет состояние ребенка в одиночестве. Дети плохо переносят перевод из одной палаты в другую, особенно из общей в одноместную. У больных могут отмечаться различные формы страха: возможность летального исхода, страх перед болезненными процедурами и осмотром врача, боязнь не найти себе друга в палате. Медсестра должна создавать положительную психологическую обстановку в отделении, которая способствовала бы быстрой адаптации к стационару, хорошему настроению, формированию активной установки на лечение. Для этого ей требуется много терпения, душевного тепла к детям. Внимательное отношение к просьбам и запросам ребенка (а зачастую и капризам) помогает детям быстрее привыкнуть к новым условиям. Вновь поступившего больного необходимо ознакомить с распорядком дня. Следует позаботиться о том, чтобы дети в палате приняли его дружелюбно и приветливо, сразу пригласили участвовать в играх, позволяющих отвлечься от грустных мыслей, связанных с пребыванием в стационаре, поскольку ребенок лишен привычных условий и заботливых материнских рук. Чтобы облегчить пребывание больного в отделении, необходимо рекомендовать родителям по возможности как можно дольше общаться с ребенком, объяснять каждую, даже обычную процедуру, организовать досуг детей, соблюдать лечебно-охранительный режим.

Раздражительность, капризность, нервозность ребенка требуют от медперсонала такта, особого контакта и психотерапевтического подхода к пациенту. Больным необходимо создать обстановку покоя и вселить веру в выздоровление. Порой следует указать родителям на необходимость организации дополнительных педагогических воздействий на малыша, особого внимания к нему в семье.

Очень важно доброжелательное отношение ко всем без исключения больным. Дети болезненно реагируют, когда сестра называет их по фамилии. Психологический вред наносят такие определения, как «больной с пороком» или «больной- ревматик». Недопустимо пренебрежительное отношение к ребенку, проявляющееся не только в словах, но и в поступках. Спор с больным всегда отражается на его самочувствии, психологическом состоянии и течении заболевания.

Особое внимание необходимо уделять детям, находящимся в одноместной палате. Медсестре следует чаще заходить к ним, вступая в разговор, найти интересующую ребенка тему. Уже одно то, что медсестра называет больного по имени, знает его любимую игрушку или книгу, является достаточным свидетельством ее внимательного и заботливого отношения. Ребенок должен знать и чувствовать, что медсестра всегда придет к нему на помощь. Во взаимоотношениях с детьми требуется предельная искренность, так как они остро чувствуют притворство и фальшь. Контакт и доверие являются краеугольным камнем взаимоотношений медсестры с больными.

Медсестра не должна проявлять равнодушие и незаинтересованность, в любой форме угрожать больным, давать советы относительно тех вопросов, по которым она не располагает нужными сведениями, разъяснять больным и их близким возможный исход заболевания, результаты исследования и проводимого лечения.

Весьма ответственным является этап выписки из больницы. Младшие дети могут по многу раз спрашивать, почему так долго не идет мама. Ребенка следует успокоить и объяснить, что родители обязательно заберут его домой. Необходимо обратить внимание на то, что в день выписки больного у товарищей по палате может ухудшиться настроение. Среди детей младшего возраста иногда возникают конфликты, вызванные тем, что ребенок, поступивший в стационар позже, выписывается раньше других. Таким детям нужно объяснить, что выписывают домой при выздоровлении, а не по сроку пребывания в больнице.

Порой в отделении встречаются самые драматические ситуации, требующие идеально тактичного и бережного отношения к маленьким пациентам и их родственникам. Разговаривая с родителями тяжелобольного ребенка, медсестра должна помнить, что перед ней люди очень взволнованные, обеспокоенные, не всегда адекватно реагирующие. В тех случаях, когда медицина оказывается бессильной, наступает самый тяжелый час в работе медицинской сестры и всего коллектива отделения. В это время нужно не только находиться с умирающим ребенком, но и не оставлять его близких. Старшие дети могут предчувствовать близкую смерть. Возраст и личность ребенка определяют в таких случаях характер возможных реакций: появление депрессии, переживание страха, иногда полное равнодушие ко всему. Посещение родственниками больных детей облегчает трагичность положения.

Работа медсестры трудна и ответственна. Основным критерием профессиональной пригодности является любовь к детям. Отсутствие радости от общения с ребенком, равнодушие при расставании с пациентами - абсолютные противопоказания к работе в детском отделении.

Каждый родитель хочет видеть своего ребёнка абсолютно здоровым и когда случается так, что чадо заболевает серьёзной болезнью, для родителей это является настоящим шоком. Никто не хочет видеть смерть своего ребёнка раньше своей. Кто-то из детей умирает в раннем возрасте, кто-то живёт длительное время с медленно прогрессирующим заболеванием.

В любом случае родители находятся в постоянном напряжении 24 часа в сутки, причём выходных, конечно же, нет. Напряжение это захватывает все сферы жизни взрослого человека - эмоциональную, физическую, духовную, финансовую.

Варианты общения родителей с тяжело больным ребёнком

Нередкими бывают модели общения, когда родитель проявляет к ребёнку гиперопеку и воспитывает его в «культе болезни», однако случаются и эпизоды отрицания ребёнка родителями.

Рассмотрим подробнее эти моменты:

1. Гиперпротекция возникает тогда. когда родители ребёнка начинают его чрезмерно опекать, контролировать его жизнь, создавая достаточно жёсткую и не всегда оправданную систему запретов. При таком поведении родителей ребёнок не может действовать самостоятельно и освобождён от ряда повседневных необходимых для его развития обязанностей;
2. Воспитание в «культе болезни». Родители больного ребёнка погружены в заболевание и всё их внимание приковано к болезни. В связи с этим ребёнок небезосновательно считает, что он находится в данной семье на особых правах. Его желания должны выполняться и все должны идти ему навстречу. У ребёнка становятся резко выраженными эгоистические черты характера, и он считает, что все ему должны;
3. Отрицание ребёнка родителями. Родители приходят к личностному регрессу. Этот регресс неизменно ведёт к развитию проблем в отношениях. Сил у взрослого человека не остаётся, появляется беспомощность, взрослые оказываются не способными посмотреть на ситуацию с другой точки зрения.

Подходы родителей к неизлечимому заболеванию

Существует несколько подходов родителей к заболеванию своего ребёнка:

Варианты общения больного ребёнка с братьями/сёстрами

Брат или сестра в английском языке звучит как siblings, поэтому и мы будем называть их сиблингами. Этот термин используется в основном в генетике.

Здоровые братья или сёстры играют важную роль в жизни больного ребёнка. Сегодня в Беларуси существует программа поддержки здоровых сиблингов.

Часто встречаемые ситуации

• Здоровый ребёнок нередко проводит большую часть своего времени, проживая у опекуна или близких родственников, чтобы родителям было легче ухаживать за больным сыном или дочерью;
• Нет возможности для здорового ребёнка играть дома, приводить домой друзей, поскольку, к примеру, больной ребёнок спит днём, а бодрствует ночью;
• Здоровым братьям/сёстрам уделяется в разы меньше времени, чем больному ребёнку, при этом здоровые сиблинги выполняют намного больше работы по дому;
• Нередко у здорового ребёнка существуют проблемы с личным пространством;
• Лояльность родителей к больному ребёнку намного больше, чем к здоровому.

Чувства, которые испытывают сиблинги

Заключительное слово

Как бы ни было, но здоровый ребёнок в семье, в которой имеется ребёнок тяжело больной, страдает намного больше. Это случается в связи с тем, что он теряет базовую потребность в любви. Иногда здоровые сиблинги желают тоже заболеть, чтобы на них обратили столько же внимания. Или же они желают смерти своему больному брату/сестре, после чего возникает чувство вины.

Литература:

А.Г. Горчакова, Л.Ф. Газизова "Психологические аспекты оказания паллиативной помощи детям".

ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА С БОЛЬНЫМИ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ
(по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Селезнев С.Б. (Анапа)

Селезнев Сергей Борисович

- член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

Доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии и конфликтологии филиала Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения ВПО «Российский государственный социальный университет» в г. Анапе.

E-mail: [email protected]

Аннотация. В сообщении рассматриваются медико-психологические аспекты профессионального общения с больными, страдающими различными широко распространёнными заболеваниями. Описываются типичные формы психологического реагирования и отношения к болезни при различных формах патологии и на разных этапах лечебного процесса, а также наиболее эффективные способы лечебного психологического воздействия и общения с этими пациентами. Особое внимание в сообщении уделяется психологии больного ребёнка и пожилого человека, психологическим аспектам лечения, ухода и общения с этими больными.

Ключевые слова: психологические знания в медицине, психологические особенности больных, адекватные и патологические реакции больных на заболевание, особенности психологии профессионального общения в медицине.

Общие вопросы психологии больного человека

В последнее время значительно возросла роль специальных психологических знаний в работе врачей, медицинских сестёр, организаторов здравоохранения, специалистов по социальной работе и социальному обслуживанию больных и лиц с ограниченными возможностями. Базовые психологические знания в сфере профессионального общения и оказания помощи больным и инвалидам уже сегодня являются широко востребованными, так как их повседневное практическое использование неизменно повышает качество оказываемой медицинской и социальной помощи.

Каждое заболевание способно изменить психическое состояние человека. Поэтому уместно говорить о нозогенном влиянии самой болезни на психические функции и поведение пациента, особенностях реагирования на её появление, течение, успешность лечения и исход. При этом, типичность реакции на заболевание зависит от параметров болезни в той же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека.

Кроме этого, с позиций психосоматического подхода современной медицины, любое соматическое (телесное) расстройство или хроническое заболевание является феноменом или реакцией (защитной, компенсаторной, патологической) организма, как целостной системы, в которой тесным образом взаимодействуют психическая и соматическая подсистемы. Взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой в результате и приводит через определённый многофакторный пусковой механизм к развитию того или иного расстройства. При этом немаловажное значение в запуске болезни имеет анализ участия негативных психосоциальных факторов, устранение или минимизация которых способствует более быстрому и эффективному выздоровлению.

Суть патогенного воздействия болезни на личность заключается в том, что массивная или длительная болезненная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение и общая астенизация приводят к изменению протекания психических процессов, снижению активности и операционно-технических возможностей пациентов.

В самых распространенных в клинической медицине терапевтических отделениях, как правило, находятся больные самого различного профиля - с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и другие. Нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения. Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у них комплекс различных психогенных реакций. Кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на функциональные нарушения деятельности внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.

В клинике внутренних болезней постоянно приходится иметь дело с соматогенными и психогенными нарушениями. Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем состоянии. В предъявляемых ими жалобах, помимо обусловленных основным заболеванием, зачастую выявляется немало неврозоподобных нарушений: слабость, вялость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение режима сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. У таких больных отмечаются различные аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выраженности. Такие нарушения часто приходится наблюдать у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее распространёнными здесь неврозоподобными синдромами являются: синдром вегетативных расстройств (или психовегетативный), астенический (или неврастенический), обсессивный (синдром навязчивости), фобический (синдром страха), ипохондрический, депрессивный.

Синдром вегетативных расстройств чаще проявляется пароксизмами в виде преходящих вегетативных кризов с учащением пульса, развитием боли и неприятных ощущений в области сердца, головной боли, сухости во рту, повышением артериального давления, бледностью кожных покровов, онемением и похолодание конечностей, ознобе. Также больные могут испытывать боль и «замирание» в области сердца, ощущение «перебоев», чувство давления в области грудной клетки, головокружение, чувство страха и тревоги. Нередко такое кризовое состояние диагностируется и как «паническая атака».

Астенический синдром. Клинически проявляет себя повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, ухудшением памяти и внимания, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения. Для больных типичны нетерпимость и плохая переносимость ожидания, повышенная чувствительность к сенсорным раздражителям. Для астенического синдрома характерно нарушение сна; нарушение засыпания, сон с частыми пробуждениями ночью.

Обсессивный синдром. Характеризуется навязчивыми состояниями и навязчивыми мыслями. Навязчивые состояния подразделяются на навязчивости в интеллектуальной, эмоциональной и двигательной (моторной) сферах. У больных нередко развиваются защитные действия разнообразного характера в виде так называемых ритуалов. Возможны навязчивые сомнения, навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, дат. Данные нарушения затрудняют общение и социальную адаптацию.

Фобический синдром. Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха. Чаще всего встречаются такие страхи как кардиофобия, агарофобия, клаустрофобия. С возрастом фобический синдром может приобретать ещё более расширенную симптоматику. Пожилые люди часто боятся оставаться дома одни, боятся ночного времени суток, боятся переходить улицу. Более ярко у пожилых проявляется социофобия. Они замыкаются в себе, резко сужают круг своего общения, никому не доверяют. В результате снижения самооценки, возрастающего эмоционального напряжения, постоянно испытываемого страха и тревоги, пожилые люди, с одной стороны, боятся быть одинокими, а с другой, быть обузой для родных и общества.

Ипохондрический синдром. Ипохондрия - неадекватное отношение к своему состоянию, которое выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, наклонностями приписывать себе болезни, которых нет. Обычно это стойкое патологическое образование, требующее направленного общения и ежедневной психологической коррекции.

Особого внимания заслуживают депрессивные нарушения различной степени выраженности. Во время этих состояний нередко возникают суицидальные мысли и даже попытки. При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, вплоть до реанимационной и психиатрической, но самое главное - это предупреждение подобных попыток. Конечно, человек - не машина, заранее определить его поступки, поведение невозможно, как бы основательно мы его ни изучили. Наиболее эффективно внимательное отношение к больному в рамках сформировавшегося хорошего психологического контакта с ним. Позитивный психологический контакт с такими больными - та основа, без которой не обойтись, если мы действительно хотим помочь. Всеми силами нужно стремиться к тому, чтобы наиболее глубокие психологические контакты формировались именно с наиболее трудными группами больных. При этом, в доверительной беседе, рассказывая нам о своих душевных переживаниях и намерениях, больной может освободиться от импульсов, побуждающих его к самоуничтожению.

При тяжелых декомпенсациях сердечной деятельности, при циррозе печени и уремии могут развиться и острые психотические состояния. Психотическое состояние может возникнуть и у других соматических больных на фоне высокой температуры, обусловленной как осложнением болезненного процесса, так и присоединением инфекционного заболевания (чаще гриппа). Особого внимания заслуживает психотическое состояние у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью. На высоте подъема артериального давления у них могут возникнуть динамическое нарушение мозгового кровообращения, предынсультное состояние и инсульт. А сопровождающие эти расстройства психотические состояния чаще развиваются в вечернее время, а в их клинической картине отмечается нарушение ориентировки и сознания типа оглушения. Больные не ориентируются в окружающем, с трудом или с большой задержкой отвечают на поставленные вопросы, иногда у них появляются нарушения речи и моторики (психомоторное возбуждение или ступор).

В последние годы частыми пациентами клиник внутренних болезней (более 40%) являются больные с функциональными соматоформными нарушениями невротического (психогенного) характера. При этом обращает на себя внимание обилие различных «псевдосоматических» жалоб: «грудь теснит», «колет в сердце», «резко учащается сердцебиение», «сердце работает с перебоями», «тяжесть в области желудка», «простреливающая боль в области живота», «затруднен выдох», «резь над лобком и частые мочеиспускания» и др. Причем, жалобы достаточно быстро меняют свою окраску, интенсивность и локализацию, и чаще имеют преходящий характер, чётко связанный с актуализацией психогенных переживаний.

При общении с такими больными медработник должен быть особенно внимателен и соблюдать принципы психотерапии. На многочисленные жалобы он должен отвечать, что болезненные расстройства постепенно уменьшаться и исчезнут при назначении соответствующего лечения. Больному необходимо разъяснить, что лекарственные и другие средства, назначаемые врачом, имеют положительное для него действие.

Медицинский персонал должен знать, что излишнее волнение и беспокойство могут обострить имеющиеся невротические и неврозоподобные симптомы. Необходимо всегда помнить о тесной взаимосвязи психического и соматического в лечебном процессе.

Психологические особенности больных сердечно-сосудистого профиля

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости и инвалидности населения. К наиболее распространенным из них относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз.

Психологические особенности больных ИБС

По статистическим данным, ишемической болезнью сердца страдают около 12% всех мужчин в возрасте 45-59 лет. В последние годы отмечается тенденция к повышению заболеваемости ИБС среди лиц более молодого возраста. Многими исследователями установлено, что у 33-80% больных ИБС наблюдаются психические изменения. Во время ишемического болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, безысходность и отчаяние. Такие больные живут с постоянным тревожным опасением повторного приступа, они анализируют любые изменения сердечной деятельности, реагируя на малейшие неприятные ощущения в области сердца. Основной жизненной целью становится здоровье, оно получает «сверхценное» значение.

Различают боли в области сердца психогенного характера, которые формируются как следствие стресса в результате тяжелой жизненной ситуации и трудностей адаптации. Причиной стресса могут быть конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно правовые трудно разрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие личность больного. Однако это не истинные, а «псевдоишемические» боли, которые быстро купируются различными успокаивающими средствами и грамотными психотерапевтическими вмешательствами.

Неблагоприятное течение ИБС часто приводит к развитию инфаркта миокарда. Личностные реакции больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от индивидуального типа реагирования могут быть адекватными и патологическими. При адекватных психологических реакциях больные соблюдают режим и выполняют все предписания медицинского персонала, поведение больных соответствует данной ситуации (гармоничный тип). Но в зависимости от психологических особенностей больных можно выделить пониженную, среднюю и повышенную адекватные реакции.

При пониженной реакции больные внешне производят впечатление недостаточно критично относящихся к болезни. У них ровное, спокойное или даже хорошее настроение. Они склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасности. Однако при более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасывают от себя мрачные мысли, стараются как бы «закрывать глаза» на изменения, вызванные болезнью. Такое частичное «отрицание» болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.

При средней реакции больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой они располагают) своё состояние и перспективу, сознают серьезность своего положения. Они доверяют медицинскому персоналу, следуют всем его предписаниям, охотно обследуются и получают лечение.

При повышенной реакции мысли и внимание больного сосредоточены на болезни. Фон настроения несколько сниженный. Больной склонен пессимистически оценивать перспективу. Ловит каждое слово медицинского работника, касающееся болезни. Излишне осторожен, часто следит за пульсом. Неукоснительно выполняет все предписания медицинского персонала. Поведение больного изменено за счёт несколько повышенного уровня тревожности, но в целом не нарушено. Как и при других видах адекватных реакций, оно соответствует данной ситуации и способствует лечению.

Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические.

При кардиофобической реакции больные испытывают постоянный «страх за сердце», боязнь повторных инфарктов, внезапной смерти от сердечного приступа. Страхи появляются или резко усиливаются при физическом напряжении, при выходе за пределы больницы или дома. Чем дальше от пункта, где больному, по его мнению, может быть оказана квалифицированная медицинская помощь, тем сильнее страх. Появляется чрезмерная осторожность, даже при минимальной физической нагрузке.

Тревожно-депрессивная реакция характеризуется угнетенным, подавленным настроением, апатией, безнадежностью, пессимизмом, неверием в возможность благоприятного течения заболевания, тенденцией все видеть в мрачном свете. На вопросы больной отвечает односложно, тихим голосом. Мимика выражает печаль. Речь и движения замедлены. Больной не может удержать слез при разговоре на волнующие его темы о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу. Наличие тревоги в психическом статусе характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды, раздражительность, беспокойство, волнения, опасения за исход заболевания, тревога за благополучие семьи, страх перед инвалидностью, беспокойство за дела, оставленные на работе. Нарушается сон. Больной просит назначить ему успокаивающие средства, повторно задает вопросы о состоянии своего здоровья и прогнозе жизни, заболеваемости и трудоспособности, желая получить успокоительный ответ и заверения в том, что его жизни ничто не угрожает.

При ипохондрической реакции характерно неоправданное беспокойство за свое здоровье, множество жалоб на разнообразные неприятные ощущения и боли в области сердца и других частях тела, явная переоценка тяжести своего состояния, выраженное несоответствие между числом жалоб и незначительностью или отсутствием объективных соматических изменений, чрезмерная фиксация внимания на состоянии своего здоровья. Больной постоянно контролирует функции своего организма (часто подсчитывает пульс, стремится без необходимости и указаний врача повторно записать ЭКГ, измерить артериальное давление, исследовать кровь и т.п.), часто обращается за консультацией к другим специалистам.

При истерической реакции больные эмоционально лабильны, эгоцентричны, демонстративны, стремятся привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие. Мимика таких больных живая, движения выразительны, речь эмоционально насыщена. Наблюдаются вегетативные истероформные нарушения («комок в горле» при волнении, приступы удушья, тахикардия, головокружения).

При анозогнозической реакции больные отрицают болезнь, игнорируют лечебные рекомендации, грубо нарушают режим, что часто приводит к негативным последствиям.

При этом выявлена тесная взаимосвязь между характером психических реакций на болезнь и преморбидной структурой личности. Так, лица, всегда отличавшиеся тревожностью, мнительностью, ригидностью, реагируют на инфаркт кардиофобической или ипохондрической реакцией. Лица, и до болезни склонные реагировать на жизненные трудности отчаянием, подавленным настроением, пессимистической оценкой ситуации, и на инфаркт миокарда отвечают тревожно-депрессивной реакцией. У лиц с истероидными чертами характера в ответ на инфаркт миокарда чаще всего отмечается истерическая или анозогнозическая реакции.

Всё выше сказанное необходимо учитывать при построении психологически грамотного профессионального общения с указанными пациентами. В частности, при кардиофобическом и тревожно-депрессивном типах реагировани беседа должна носить успокаивающий и обнадёживающий характер: необходимо объяснить больному в доступных ему выражениях особенности его заболевания с указанием на сравнительно нетяжёлое (в плане прогноза) его течение, улучшающееся (в динамике) его физическое состояние и на большие возможности медицинской науки и практики в его случае.

При анозогнозическом типе, напротив, следует в весьма настойчивой форме разъяснить больному возможные последствия игнорирования и диссимуляции: развитие опасных симптомов, затяжное течение, ранняя инвалидизация, различные тяжёлые осложнения. Но и в этом случае, разъяснения должны носить обнадёживающий характер, способствовать обследованию и соблюдению лечебного режима.

При ипохондрическом типе реакции на болезнь пациенту нужно указать на отсутствие связи испытываемых ощущений с объективными изменениями в его организме, подчёркиваю излишнюю (утрированную) внимательность пациента к этим обычным ощущениям. Следует корригировать стремление таких пациентов вести пессимистические разговоры о болезнях и тяжёлых исходах, так как может не только ухудшить их психические состояние, но и индуцировать других больных.

Больным с истерическим типом реагирования свойственна повышенная внушаемость и демонстративность. Поэтому в беседе с ними следует избегать описаний различных симптомов, встречающихся при этом заболевании, быть с ними относительно дистантными и более прагматичными. Желательно вовлекать таких пациентов в социально полезную деятельность, которая давала бы выход их патологическим чертам (эгоцентризм, демонстративность, эмоциональная лабильность) с пользой для самих больных и для их окружения: художественное оформление помещений, установление палатного графика дежурств, участие в кормлении ослабленных пациентов и т.п.

Кроме эмоционально-личностных изменений у больных ИБС наблюдается и снижение умственной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов. Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демонстрации фильмов. Часто больные жалуются на забывчивость, снижение памяти. В основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия за счёт нарастающей сердечной недостаточности и формирующихся церебральных сосудистых нарушений и мозговой гипоксии.

Психологические особенности больных гипертонией

Гипертония поражает людей в самом активном возрасте и способствует развитию атеросклероза сосудов, преимущественно головного мозга. Обычно больные гипертонией предъявляют многочисленные жалобы на головные боли, головокружения, пошатывания при ходьбе, болезненные ощущения в области сердца, нарушение сна, тревожность, раздражительность. При этом самочувствие резко ухудшается при колебаниях артериального давления и при гипертонических кризах.

При гипертонической болезни может изменяться характер. Нередко больные гипертонией становятся мнительными, обидчивыми, слабодушными и плаксивыми. У одних преобладают раздражительность и вспыльчивость, у других - вялость и повышенная утомляемость. Обычно усиливаются черты личности, которые раньше были компенсированы и незаметны. Так, мнительные и недоверчивые люди становятся подозрительными, им кажется, что их права ущемляют, и они пишут жалобы во всевозможные инстанции. Демонстративные личности требуют от окружающих повышенного внимания к себе, так как они тяжело больны, становятся плаксивыми. Тревожно-ипохондрические личности часто реагируют кардиофобической реакцией, сопровождаемой страхом смерти от сердечного приступа.

Больные гипертонической болезнью становятся трудными в общении, особенно для членов своей семьи. Они легко вспыхивают по незначительному поводу, не терпят возражений, обижаются и плачут по пустякам, винят своих детей и близких, что те не понимают их состояния и недостаточно внимательны к ним.

Нередко у таких больных отмечается пониженное настроение, подавленность, немотивированные тревожность и беспокойство. Больные начинают бояться пользоваться общественным транспортом, особенно метро.

В отношении умственной работоспособности больные гипертонией отмечают у себя рассеянность, забывчивость, повышенную утомляемость. При выполнении мыслительных заданий ориентировка в новом материале затруднена. Это связано с тем, что больные часто не дослушивают до конца инструкции, действуют необдуманно, методом случайных проб и ошибок, минуя стадию предварительного анализа и поиска наиболее адекватного способа решения задания. Больные стараются как можно быстрее ответить на вопрос или выбрать нужное слово, часто ошибаются из-за своей поспешности, но после замечания быстро исправляются.

Внимание у гипертоников неустойчивое, его концентрация ослаблена. Признаки истощаемости психических процессов, особенно внимания, выражены умеренно. Продуктивность запоминания может быть неравномерной, но в пределах нормы. С течением заболевания указанные параметры прогрессивно снижаются.

При психодиагностическом обследовании гипертоников максимальная продуктивность их работы обычно достигается в начальный период исследования. В дальнейшем работоспособность резко колеблется и, несмотря на жесткую скоростную направленность, общая продуктивность работы невелика. При выполнении операций, которые не требуют длительного интеллектуального напряжения, у лиц с гипертонической болезнью сохраняется работоспособность.

Психологические особенности больных церебральным атеросклерозом

Церебральный атеросклероз чаще всего возникает у пожилых людей, хотя может наблюдаться и в сравнительно молодом возрасте. Больные атеросклерозом часто жалуются на головные боли, шум в голове, повышенную утомляемость, слабость, нарушение сна. Они очень чувствительны к изменениям погоды, при резких колебаниях атмосферного давления у них усиливаются головные боли и общее недомогание. Такие больные с трудом засыпают, часто просыпаются среди ночи и больше не могут уснуть, утром встают вялыми, без чувства бодрости. Днем нередко может возникать сонливость.

Особенно беспокоит больных снижение памяти. Они жалуются, что не могут вспомнить нужное слово, иногда теряют нить беседы. Часто больные не способны запомнить, что должны сделать, и вынуждены все записывать в записную книжку. Забывают, куда положили ту или иную вещь, долго ищут ее, а впоследствии она может оказаться в совершенно неожиданном месте. Особенно заметно снижение памяти на текущие события, имена, даты, цифры и номера телефонов. События давних лет больные помнят гораздо лучше, чем недавние (закон Рибо).

Фон настроения обычно понижен, больные подавлены, тоскливы. Настроение еще больше ухудшается к вечеру или под влиянием даже незначительных психотравмирующих событий. При этом часто появляются ноющие или давящие боли в области сердца, усиливаются головная боль и ухудшается общее самочувствие. Пониженное настроение может сочетаться с чувством безнадежности и бесперспективности. Больные пессимистически относятся к своему будущему и прогнозу своего состояния.

У больных церебральным атеросклерозом меняется характер. Могут появиться чрезмерные опасения за свое здоровье и за свою жизнь, мнительность, фиксация на своих ощущениях, переоценка имеющихся проявлений болезни.

Больные становятся эмоционально неустойчивыми, раздражительными. Раздражительность иногда может доходить до гневливых вспышек по пустякам. Развивается эгоистичность, чрезмерная требовательность, нетерпеливость, мнительность, крайняя обидчивость. Часто наблюдается снижение теплого отношения к родным, сдвиг интересов на самого себя, свой организм, свои ощущения. Появляется желание побыть в тишине, одиночестве («чтобы никто не приставал»). Окружающим людям, особенно родственникам и близким, становится трудно с ними ладить.

Одной из характерных черт церебрального атеросклероза является слабодушие. Больные становятся слезливыми и сентиментальными. Они плачут и от радости, и от малейших огорчений, плачут, если смотрят мелодраму. И тут же от слез они могут быстро перейти к улыбке и наоборот. Любое незначительное событие, ласковое или грубое слово, способны вызвать или восторженную радость, или слезы.

По мере развития заболевания, больные атеросклерозом становятся рассеянными, медлительными, вялыми, у них прогрессируют нарушения памяти на текущие события. Им приходится тратить много времени на различного рода поиски (лекарств, документов и др.), повторять то, что было уже сделано. Больные вынуждены избегать спешки, использовать прочно зафиксированные стереотипы, записывать наиболее важные дела.

Они с трудом переключаются с одного вида деятельности на другой, от любой умственной работы быстро устают. Мышление больных теряет прежнюю гибкость и подвижность. Речь больных становится чрезмерно обстоятельной. Больные многословны, в беседе или пересказе какого-то события перечисляют мелкие, несущественные детали, застревают на этих деталях, не могут отделить главное от второстепенного. Начав одну тему, они не могут переключиться на другую.

При исследовании у всех больных выявляются трудности ориентировки в новом материале, обусловленные снижением уровня обобщения и значительным сужением объема восприятия. Методика «Образование аналогий» вызывает у больных большие затруднения, они плохо усваивают инструкцию, не понимают, что от них требуется. Выявляется невозможность осмысления заданных соотношений. Часто больные отвлекаются на другие темы, стремясь уйти от выполнения задания, ссылаются на головную боль, отсутствие очков. При выполнении методики «Исключение» или «Четвертый лишний» выявляется снижение уровня обобщения. Некоторые больные проговаривают все действия вслух, что свидетельствует о трудностях проведения операций в мысленном плане.

Результаты психологического обследования необходимо учитывать при составлении индивидуальных программ социально-психологической реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. При выявлении признаков истощаемости психических процессов и нарушений динамики длительных действий рекомендуются облегченные условия труда, неполный рабочий день, возможность произвольного чередования труда и отдыха, предоставление дополнительных перерывов в работе. Не рекомендовано обучение новой профессии, требующее смены рабочего стереотипа и приобретения новых знаний, умений, навыков. Учитывая повышенную тревожность сердечно-сосудистых больных и фиксацию на соматических ощущениях, рекомендуются занятия групповой психотерапией и освоение приемов аутогенной тренировки.

Особенности психологического ухода за больными в хирургической клинике

Хирургия относится к той области медицины, где значение практических навыков медицинского персонала исключительно велико. Все мысли и внимание хирургов, операционных и палатных сестер концентрируются на операционной, где происходит основная работа - хирургическая операция. В период операции практически прекращается непосредственный контакт между медицинским персоналом и больным и резко интенсифицируется процесс слаженного взаимодействия между мед. работниками-хирургами, анестезиологами, средним медицинским персоналом, обслуживающим операционную.

Если в операционной ведущая роль отводится мед. работникам-хирургам и анестезиологам, то в предоперационный и особенно в послеоперационный период многое зависит от внимательного и чуткого отношения к больному медицинских сестер и младшего медицинского персонала.

В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других - тревога.

Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох, в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. Иными словами, для медицинского персонала и особенно для клинического психолога важным становится тот факт, что психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического - к будущему.

В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. Однако его психологической позицией зачастую остаётся принцип - «не было бы хуже». Поэтому он страшится потерять то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное решение произвести операцию.

Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху», самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. «Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть», - его психологическая позиция, предполагающая риск и желание идти на операции ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья.

Психология общения медицинского работника в клинике хирургических болезней

К проблемам психологического плана относится страх перед операцией. Больной может бояться самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, сомневаться в ее эффективности и др. О своем наблюдении за больным сестра должна доложить лечащему врачу и выработать с ним согласованную тактику психотерапевтического воздействия. Целесообразно провести беседу с больными, перенесшими операцию, о неблагоприятном действии их рассказов на вновь поступивших больных, готовящихся к оперативному лечению. При подготовке к операции очень важно установить хороший психологический контакт с больным, в ходе беседы узнать о характере его страхов и опасений в связи с предстоящей операцией, успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему этапу лечения. Многие больные боятся наркоза, опасаются «уснуть навеки», потерять сознание, выдать свои секреты и т.д.

После операции также возникает ряд сложных проблем. У некоторых хирургических больных с послеоперационными осложнениями могут возникнуть различные психические расстройства. Хирургическое вмешательство и вынужденный постельный режим могут вызвать различные невротические и неврозоподобные нарушения. Нередко у больных на 2-3-й день после операции появляется недовольство, раздражительность. На фоне послеоперационной астении, особенно при возникших осложнениях, может развиться острое депрессивное состояние. У лиц пожилого возраста в послеоперационном периоде могут наблюдаться преходящие галлюцинацинаторные и бредовые переживания. Сложные вопросы возникают при общении с больными, оперированными по поводу злокачественного новообразования. Они обеспокоены своей дальнейшей судьбой, задают вопросы. В беседе с ними нужно быть очень осторожным. Следует объяснить больным, что операция прошла успешно и им в дальнейшем ничего не грозит. Они регулярно будут наблюдаться специалистами, систематически получать профилактическое лечение, что позволит избежать рецидива болезни. С такими больными необходимо проводить ежедневные психотерапевтические беседы.

Тяжело реагируют больные на операции по удалению отдельных органов (резекция желудка, удаление молочной железы, ампутация конечностей и др.). У таких больных возникают реальные трудности социального и психологического характера. Больные с психопатической структурой личности свой физический дефект рассматривают как «крах дальнейшей жизни», у них развивается депрессия с суицидальными мыслями и тенденциями. Такие больные должны постоянно наблюдаться медицинским персоналом, получать квалифицированную психологическую и психотерапевтическую помощь.

Психология пред- и постоперационной тревоги

Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Постоперационная тревога определяется перенесенным операционным стрессом и соответствием или несоответствием ожидаемых и полученных результатов. Установлена (И. Джанис) связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах. Можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и возможность появления постоперационных осложнений, психологически более адекватно реагируют на собственное состояние.

Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных, либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний. Таким образом, адекватный (умеренный) уровень тревожности перед операционным вмешательством является прогностически более благоприятным по сравнению с низким, а тем более высоким уровнем предоперационной тревоги.

Однако, в хирургической практике нередко встречаются и достаточно специфические психопатологические феномены. Ряд из них имеет эндогенную или стойкую психологическую природу своего происхождения (например, стремление к изменению пола у транссексуалов), а другие связаны с личностными расстройствами.

В частности, многим хирургам хорошо «синдром Мюнхаузена». Он проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургический операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые чаще всего локализуются в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными, пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок и т.п.). К такого же рода симуляции бывают склонны заключённые с выраженными истероидными и истеро-возбудимыми личностными особенностями.

Описаны три варианта синдрома Мюнхаузена:

1) острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии;

2) геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений;

3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков.

Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются черты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т.н. истерическими личностными расстройствами.

Особенности психологического общения с больными детьми

К детям любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным. Это правило необходимо соблюдать с первых дней пребывания в больнице.

Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства. Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.

При общении с больными медицинские работники зачастую испытывает эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей и т.п. В этих случаях необходимо сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

Недопустимо также разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков». Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние.

Большое значение при общении с ребенком имеет чуткость, т.е. стремление понять его переживания. Терпеливая беседа с ребенком позволяет выявить личностные особенности, доминирующее переживание, помогает в постановке диагноза. Нужно не только формально выслушать жалобы больного ребенка, а проявить теплое участие, соответственно реагируя на услышанное. Больной успокаивается, видя отношение медицинского работника, а последний получает дополнительную информацию о ребенке. Напротив, резкий или фамильярный тон в разговоре создает препятствие для установления нормальных взаимоотношений с больным ребёнком.

Уход за ребенком, помимо профессиональной подготовки, требует от медицинского работника большого терпения и любви к детям. Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их более развитые здоровые сверстники.

Следует помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики и т.п.). Медицинский работник должен помочь ребенку преодолеть страх. Необходимо в доверительной беседе с ребенком выяснить причины того или иного страха, рассеять его, использую приёмы игры, приободрить больного, особенно перед предстоящими манипуляциями (инъекциями, процедурами). Желательно проводить их одновременно с детьми, длительное время находящимся в стационаре. В этих случаях недавно поступившие на лечение дети, как правило, намного легче переносят незнакомые им манипуляции.

Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются. В этой связи частые посещения родителей в первые дни госпитализации могут травмировать психику ребенка. Целесообразно в период адаптации (3-5 дней) не допускать частых визитов родителей. По окончании этого периода, если родители или близкие родственники в силу каких-то причин не могут регулярно посещать больного ребенка, медицинская сестра должна порекомендовать им чаще присылать письма, носить передачи, чтобы ребенок чувствовал заботу и внимание.

Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.п.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинского персонала обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.

Следует поддерживать в коллективе лечебного учреждения доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей. Медицинская сестра, находясь среди детей и наблюдая за их поведением и реакциями, должна видеть индивидуальные особенности детей, характер взаимоотношений и т.д. Получая эту важную психологическую информацию лечащий врач также своевременно может изменить (оптимизировать) свою основную лечебную тактику, что будет способствовать формированию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения и повышению эффективности лечебного процесса.

Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка

Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. И это понятно: мать тяжелобольного ребёнка в той или иной степени психически травмирована и ее реакции могут быть неадекватными, поскольку захватывают энергетически очень мощную сферу «материнского инстинкта». Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами, но и создать необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. А при необходимости можно обучить маму выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.

Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и довольно «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

Большого такта требует беседа медицинского работника с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением, который имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.

Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины и профессиональной преемственности.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».

Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях, как правило, эмоционально насыщенные, тесные и частые. Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник - больной ребенок - его родители.

Психология общения с престарелыми пациентами

С возрастом происходят существенные функциональные и структурные изменения организма, имеющие индивидуальные различия. Процесс старения определяется соотношением между рядом внутренних и внешних факторов. К внутренним факторам относятся особенности организации хромосом и реализации заложенного генотипа, своеобразие обмена веществ, нейроэндокринной регуляции, обеспечивающей активность, прежде всего, головного мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, устойчивость иммунологического статуса. Эти внутренние факторы способствуют наиболее успешной возрастной адаптации организма к меняющимся условиям жизни. К внешним факторам относится образ жизни, физическая активность, характер питания, вредные привычки, подверженность болезням, стрессы.

Главная психологическая проблема пожилых людей - поиск смысла прожитых лет. В период 60-70 лет открывается перспектива взглянуть на прошлую жизнь. Склонность делиться воспоминаниями отражает поиск смысла пережитого и стремление получить от молодых подтверждение того, что жизнь прожита не зря. Главное, чтобы у пожилого человека было ощущение счастья и удовлетворение от жизни, тогда старость будет приятной порой.

Основными стрессами людей пожилого и старшего возраста можно считать отсутствие четкого жизненного ритма; сужение сферы общения; уход от активной трудовой деятельности; уход человека в себя. Наиболее сильным стрессом в старости является одиночество. Самый мощный стрессовый фактор - это смерть близкого человека. Перенести ее удается не каждому. Умение перенести смерть близкого человека поддерживается соблюдением правил и ритуалов построения отношений с окружающими. Именно они должны помочь человеку пережить горечь потери. Если же человек замыкается в своих горестных переживаниях, внешне проявляя их в угрюмой подавленности, это приводит к тому, что он заболевает сам, поддерживая в себе состояние стресса, и ранит окружающих людей. Не менее стрессовым фактором является мысль пожилого человека о своей собственной смерти. Его страшит неизвестное, нежелание оставлять своих близких любимых людей. Пожилые люди чаще говорят о своей смерти, чаще, чем молодые. У них появляется больше времени для раздумий, они могут оценить свою жизнь с высоты своих лет.

Однако более существенным в старости оказываются психологические аспекты, отражающие осознание одиночества как непонимания и безразличия со стороны окружающих. Прекращение трудовой деятельности обуславливает повышение тревожности, ухудшение самочувствия и определенное падение социального престижа. Если пожилой человек, выйдя на пенсию, не наладит нового поприща для применения своих сил, то происходит постепенное сужение круга интересов, сосредоточение на своем внутреннем мире, снижение способности к общению; все это приводит к эмоциональному кризису. Именно в этом возрасте происходит потеря друзей и родных. Уходят из жизни старые друзья, дети начинают жить своей жизнью, часто отдельно от пожилых родителей. Все эти моменты могут обречь человека преклонных лет на одиночество.

Еще одним проявлением невостребованности пожилых людей являются постоянные жалобы на болезни, что, отчасти, через участие медицинских работников компенсирует фактор одиночества. Возрастает спрос на медицинскую помощь, особенно медикаментозную. Следствием органических заболеваний становятся ложные установки, неудовлетворенные амбиции, эмоциональные стрессы. Однако характер части заболеваний носит психологический оттенок. Некоторые пожилые люди симулируют своим состоянием, дабы привлечь внимание близких, желая быть в центре внимания.

Уважение личности престарелых людей, заботливое отношение к ним - основные условия работы с ними. Большое значение имеет психологически правильное общение с пожилыми пациентами. Кроме современных лекарственных препаратов в лечении больных огромную роль играет личный контакт, внимание, искренность, любовь и забота.

Особенности психологии общения в домах престарелых

В домах престарелых находятся люди преклонного возраста, которые неспособны содержать себя, заботиться о себе и не имеют близких, на которых могли бы быть возложены эти обязанности. О них заботится государство. В домах престарелых старики обычно делятся на две группы (хотя провести границу между двумя этими группами не всегда просто): на группу условно «нормальных» и на группу лиц с теми или иными патологическими отклонениями, страдающих главным образом склерозом сосудов или заболеваниями, сопровождающимися процессами личностной деградации. Кроме стариков, в домах престарелых можно встретить немалое количество взрослых и подростков, страдающих врождённым слабоумием. Есть здесь и хронические больные, как правило, со стагнирующим заболеванием или с конечной формой прогрессирующего заболевания, например с хроническим деформирующим артритом, атрофией мышц, параличом конечностей и др. В каждом таком доме престарелых можно встретить и больных с конечной стадией хронического шизофренического процесса, компенсированных психопатов, эпилептиков, состарившихся хронических невротиков.

Дом престарелых - коллектив. Его можно сравнить с большой семьей, где - в благоприятных условиях - господствует мир и гармония. Но эта гармония может быть и легко нарушена из-за несоответствующего поведения отдельных больных и психологических ошибок руководства и обслуживающего персонала.

Указанная выше нозологическая и возрастная гетерогенность часто мешает уживаться друг с другом различным пациентам, что и приводит к частым конфликтам и жалобам. Стычки и трения чаще возникают между стариками (церебральный атеросклероз, хроническая соматическая патология, сенильное слабоумие) и молодыми (олигофрения, органическое поражение головного мозга, расстройство личности), активность и шумливость которых несовместимы с любовью стариков к тишине и покою. Большое влияние на атмосферу дома престарелых оказывает и настроенность лечащего персонала и руководства. Бывает, что сестры умеют прекрасно обращаться со стариками, и это доминирует в их работе. Иногда у таких сестер возникают столкновения с молодежью или взрослыми, страдающими слабоумием. Умение обращаться с ними, возможно, не так совершенно, и потому их нервирует, например, «эта вот девушка, которая не выполняет того, о чем я ее прошу»…

Часто конфликты и столкновения возникают и на почве эмоциональных, любовных, сексуальных проблем. Отсюда видно, к каким различным столкновениям может привести гетерогенный состав больных, настроения лечащего персонала, личные особенности, установки. В результате и появляются «неуживчивые больные». Обычно такие эпитеты больные получают, прежде всего, из-за неблагоприятных свойств их собственной личности: агрессивности, брюзгливости, обидчивости, задиристости.

Психологические наблюдения над отдельными группами больных показали, что такие «неуживчивые» члены коллектива чаще оказываются в изоляции, между ними и окружающими происходит постоянная борьба. Эта открытая борьба начинается с жалоб и заявлений, писем и донесений. Больные в один голос свидетельствуют против жалобщика, а от работников дома престарелых можно услышать и такое: «…душевнобольной, его следовало бы перевести отсюда». «Неуживчивый» больной может реагировать на происходящее двояко: он или жалуется на несправедливость по отношению к нему, или - что тоже не редко - ангельски улыбается и делает вид, что ни о чем не знает, все в полном порядке и он-де просто не понимает, чего от него хотят. В таких ситуациях отмечаются как реакция полного отрицания, так и некоторая диссимуляция.

Выходы из такого положения различны. Больные, работать с которыми трудно, которые в большей или меньшей степени неуживчивы, могут быть в любом доме престарелых. Но и немало учреждений, где умеют уживаться с самыми «неуживчивыми».

При обострении положения желательно провести специальные собеседования с персоналом и пациентами, ознакомиться с мнением всех заинтересованных сторон, выявить объективные первопричины и наиболее активных провокаторов конфликтов. А затем провести внутреннюю территориальную перегруппировку больных, что может в значительной степени ослабить конфликтные тенденции и оздоровить психологический климат в коллективе. Но особое психологическое внимание к проблемному (неуживчивому) пациенту никогда не должно ослабевать, с ним необходимо ежедневно общаться и во время «снимать» все волнующие его проблемы.

В случае рецидива или повторной открытой вспышки конфликта по вине того же «неуживчивого» пациента может быть применена и психологически непопулярная мера его пресечения - перевод больного в другой дом престарелых, где он получит возможность начать все снова. Нередко случается так, что в новой обстановке не останется и следа от его неуживчивости.

Немало забот причиняет группа больных, вечно критикующих питание, недовольных, «разборчивых», вызывающих к тому же и недовольство остальных. Для таких людей все плохо, и самый вкусный суп - «помои». В крайних случаях можно встретиться и с боязнью отравления, с навязчивыми идеями. Есть старики, которые и в доме престарелых ведут отдельное «хозяйство», отдельно питаются, пытаясь таким путем сохранить самостоятельность, поскольку для них невыносима мысль о зависимости, об отказе от самостоятельной жизни. У жильцов дома престарелых может возникнуть и естественное желание, как и в былой их жизни, пригласить кого-то в гости, что само по себе вполне естественно и допустимо при соблюдении установленных правил для гостей.

Немалые трудности сопряжены с желанием жильцов домов престарелых держать домашних животных. С трудностями приходится сталкиваться даже в той, казалось бы, безобидной ситуации, когда у одной из жительниц дома престарелых есть кошка. Часть жильцов дома престарелых любит животных и радуется этой маленькой радости, другая же часть их, ссылаясь на негигиеничность, а, иногда боясь инфекций, протестует против того, чтобы в доме престарелых держали кошку. Из-за этого могут возникнуть два смертельно враждующих лагеря: друзей и врагов кошек… В ходе бесед со стариками выяснилось, что любовь к животным объясняется многими причинами. Есть люди, которые не в состоянии приспособиться к условиям жизни в большом коллективе, они таким путем пытаются бороться с одиночеством. Для других домашние животные, их привязанность в некоторой мере восполняют недостаток в любви, заботе, теплоте. Есть старики, которые на протяжении всей своей жизни держали домашних животных и просто не способны отказаться от этого в старости. Наименее противоречит распорядку домов престарелых любовь к птицам, поскольку никому не мешает кормление голубей или воробьев во дворе или на подоконнике.

Хорошо известна страсть многих стариков к собиранию различных предметов. Под подушкой или в шкафчике они хранят тряпки, газетную бумагу, камешки, черепки, иногда свои «литературные» труды, рисунки, личные вещи, напоминающие о прошлом и т.п. К этим фактам необходимо также относиться с пониманием, так как чаще эти «ненужные» тряпки и вещи имеют важное личное значение для этого пожилого человека. И здесь столкновения и конфликты чаще всего также возникают из-за несоблюдения правил гигиены. В некоторых домах престарелых иногда заявляют, что все ненужные старые тряпки будут сожжены. Кого же из стариков может не задеть такая грубая расправа с их «сокровищами», «ценными подарками», «художественными произведениями»? Если необходимо навести порядок, стариков нужно тщательно подготовить к этому, неоднократно побеседовать с ними на эту тему. При внимательном и чутком отношении и эта проблема обычно может быть решена без психологических осложнений.

Об атмосфере, господствующей в доме престарелых, можно судить уже по оборудованию, обстановке: теплота, домашний уют или же холодная стерильная чистота, нерушимый порядок, до педантизма, тяжелым грузом давящего на стариков, мучительная необходимость поддерживать такой порядок, формализм во всем.

По атмосфере дома престарелых тотчас же можно судить и об отношениях между его руководством, заведующими отделениями, врачами, сестрами и больными. Понимание между ними еще более усиливает теплоту, домашность обстановки. Руководитель дома престарелых - не просто административный работник, и он должен выполнять не только организационные и хозяйственные задачи. Он также должен обладать необходимыми психологическими навыками, несущими его подопечным искреннее внимание, понимание, участие, заботу, защиту и любовь. Медицинская сестра дома престарелых до некоторой степени является матерью своим неприкаянным жильцам, так нуждающимся в теплоте и заботе. Её плохое настроение, молчаливость, личные затруднения не остаются незамеченными, как и её вопросы, проявляемый к старикам интерес, внимание, даже улыбка. Старики должны иметь возможность обращаться к медицинской сестре не только с физическими, но и с душевными проблемами. От психологического такта работников дома престарелых, от умения понять вверенных его заботе людей зависит очень многое.

Важную роль играют и все работники дома престарелых. Нужно, чтобы сестры, сиделки, социальные работники разбирались в тех проблемах, с которыми приходится встречаться в ходе работы в доме престарелых. Различные патологические идеи у больных (например, об обкрадывании), недовольство, проявления ревности, различные «любовные» истории, болтовня и сплетни среди стариков требуют большого такта и профессионального подхода персонала.

Литература

1. Основы медицинской и клинической психологии: учебное пособие / Под редакцией д.м.н. С. Б. Селезнёва. - Астрахань, 2009. - 272 с.
2. Петрова Н. Н. Психология для медицинских специальностей. Учебник / Н. Н. Петрова. - М.: АКАДЕМИЯ, 2008. - 320 с.
3. Сидоров П. И. Клиническая психология: Учебник / П. И. Сидоров, А. В. Парняков. - 3-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 880 с.
4. Соловьёва С. Л. Медицинская психология: новейший справочник практического психолога / С. Л. Соловьёва. - М.: АСТ, 2007. - 575 с.
5. Спринц А. М. Медицинская психология с элементами общей психологии: учебник для средних медицинских учебных заведений / А. М. Спринц, Н. Ф. Михайлова, Е. П. Шатова. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2009. - 447 с.
6. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса / В. А. Ташлыков. - Л.: Медицина, 1984. - 192 с.
7. Харди И. Врач, сестра, больной: Психология работы с больными / И. Харди, М. Алекса. - Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1988. - 338 с.
8. Ясько Б. А. Психология личности и труда врача: Курс лекций / Б. А. Ясько. - Ростов н/Д: Феникс, 2005. - 304 с.

Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов). [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 4..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздавсоцразвития России

(ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»)

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной поликлинической

педиатрии неонатологии профессор

Эйберман А.С.

«_______»________________20 12 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

К практическому занятию

Для студентов 2 курса

По специальности педиатрия

Дисциплина: Введение в специальность

Тема:

«ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ ВРАЧА-ПЕДИАТРА С РОДИТЕЛЯМИ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА И ЧЛЕНАМИ МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛЕКТИВА»

Саратов - 2012

Тема: «Особенности общения врача-педиатра с родителями больного ребенка и членами медицинского коллектива»

1.Место проведения: учебная комната кафедры госпитальной педиатрии, палата для детей старшего возраста.

2.Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа – 50 мин.)

3.Цель занятия: - научить студента навыкам практического общения с родителями и /или членами семьи пациентаразличных возрастных групп (грудного, младшего дошкольного, младшего школьного, подросткового и старшего школьного возрастов) в стационаре соматического профиля; научитьформированию правильных взаимоотношений в медицинском коллективе.

За последние десятилетия достигнут большой прогресс по внедрению в практику детского здравоохранения современных лабораторно-инструментальных методов исследования. Однако наиболее важным в диагностике по-прежнему остаются методические приемы клинического обследования ребенка. Грамотно и полно собранные жалобы и анамнез заболевания жизни имеют большое значение в постановке предварительного диагноза и определении объема параклинических исследований больного. В полном и завершенном виде анамнез ребенка составляет существенную основу индивидуального диагноза и значительную часть основного клинического документа – истории болезни.

4.Мотивационная характеристика занятия: Взаимоотношения врача и больного, а также врача и родст­венников больного или его доверенных лиц - основа медицинской практики. Отношения врача со своими коллегами и медицинским персоналом являются важной составляющей медицинской деятельности, т.к. атмосфера, царящая в медицинском коллективе, способна оказать полярное действие как на пациентов, так и на его сотрудников.

Психологическая обстановка и общий психологический фон является непременным условием в развитии заболеваний. Важным аспектом в развитии заболеваний является ближайшее окружение человека: его семья. Отпечаток накладывает воспитание, семейные традиции, устои, распределение ролей в семье.

Очень важным является принятые в семье способы и методы выражения чувств и эмоций. Особенно неблагоприятным фактором в развитии заболеваний является подавление эмоций.

Серьезная болезнь одного из членов семьи оказывает влияние не только на самого больного. Она нарушает привычный ход жизни всех членов семьи, вносит ограничения (экономические, сексуальные и т.д.), требует создания особого режима для больного, перераспределения обязанностей, заставляет менять планы на будущее, испытывать чувство страха, неопределенности, беспомощности, которые охватывают больного и его близких. Чаще всего здоровье определяется не отсутствием болезней, а способностью успешно их преодолевать.

Сотрудничество с семьей медицинскому работнику необходимо всегда, даже если он не является семейным врачом или семейной медсестрой. Чем тяжелее и опаснее для жизни проявления симптомы болезни, чем сильнее нарушается жизнь семьи, тем более выражена реакция на заболевание у родственников больного.

Медработнику при общении с семьей необходимо всегда помнить, что в эмоциональной поддержке, психотерапии нуждается не только больной член семьи, но и его окружение.

Если семья находится в состоянии кризиса, то заболевшему члену семьи не всегда бывает оказана необходимая ему поддержка. Болезнь может усугублять, или, наоборот, сглаживать конфликт между супругами.

Отношение детей к болезни в значительной степени определяется отношением к ней родителей. Родителям больного ребенка бывает трудно справиться со своей болью, вызванной страхом за ребенка. В этом случае их состояние будет ухудшать и без того нарушенное состояние здоровья ребенка. Чтобы оказать ребенку необходимую поддержку, родители сами должны адаптироваться к новой ситуации в семье (особенно, если заболевание ребенка хроническое).

Замечено, что в семьях хронически больных детей имеется более высокий риск супружеских конфликтов и разводов. Группу риска в семьях больных детей при этом составляют не только сами родители, но их братья и сестры. Родители, озабоченные проблемами больного ребенка, не успевают вникнуть в проблемы здорового.

Напротив, болезнь родителей может заставить ребенка принять на себя несвойственную ему взрослую роль. При этом как это отразится на самом ребенке, зависит от его возраста и психологической зрелости.

Замечено, что в семьях, где хронической болезнью страдает хотя бы один из родителей, у детей больше эмоциональных проблем.

В результате занятия

Студент должен знать :

1. Организацию работы, режим детского соматического стационара;

2. Суть педагогического аспекта профессиональной деятельности врача и медицинского воспитания;

3. Принятые в обществе моральные и правовые нормы; правила врачебной этики; законы и нормативные правовые акты по работе; сохранять врачебную тайну;

5. Стиль общения с «трудными родителями»;

6. Правила совместной госпитализации больного ребенка матери (отца).

Студент должен уметь :

1. Использовать коммуникативные техники при общении с родителями больных детей;

2. Выбрать форму общения с родителями больного ребенка;

3. Использовать коммуникативные техники при общении с членами медицинского коллектива: врач – медсестра отделения, врач – медсестра физиопроцедурного кабинета, врач – медсестра кабинета лечебной гимнастики и массажа, врач – зав. отделением, врач – санитар, врач – коллега);

4. Применять полученные знания в практике воспитания пациентов;

5. Собрать жалобы и анамнез жизни ребенка раннего, старшего возраста у родителей больного и/ или у самого пациента;

6. Собрать и изучить семейный анамнез у родителей пациента; собрать данные о материально-бытовых условиях семьи, где живет и воспитывается данный пациент;

7. Полученные данные семейного анамнеза отобразить графически – составить генеалогическую карту данного пациента;

8. Дать заключение по анамнезу жизни и заболевания;

9. Уметь предположить – какая система поражена у больного, острое или хроническое заболевание имеет место в данной ситуации, какие отрицательные факторы могли спровоцировать формирование настоящего заболевания или отягощать его;

10. Оценить состояние больного, положение в постели, сознание, настроение, сон;

11. Провести осмотр больного по органам и системам, дать предварительное заключение.

12. Выступить с публичной речью, вести дискуссии и полемики, редактировать тексты профессионального содержания;

13. Осуществлять воспитательную и педагогическую деятельность в условиях клиники;

14. Разрешать возможные конфликтные ситуации в условиях детского стационара.

Студент должен ознакомиться:

1. С перечнем необходимых документов и правилами госпитализации ребенка в соматический стационар;

2. С правилами санитарно – гигиенического режима пребывания детей подростков и членов их семей в педиатрическом соматическом стационаре;

3. С больными различного профиля и их родственниками.

4. C историями болезни детей раннего и старшего возраста.

6.Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения . Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».

Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношениймедицинский работник - больной ребенок - его родители.

О проблемах общения с родителями больных детей

Трудности в общении с родителями больных испытывают многие, особенно начинающие врачи. В коллективах детских врачей нередко приходится сталкиваться с испуганно-неприязненными отзывами о родителях: "такая - вся из себя", "этот сумасшедший отец", "у нее ребенок болен, а она личную жизнь устраивает", "эта бабка точно жалобу напишет". А нередко приходится слышать: "Родители только мешают; если часто пускать их в отделение, избалуются, на шею сядут". И ведь действительно мешают: бывают бесконечно назойливы, непонятливы, нередко не выполняют врачебных назначений, а иногда и вовсе их игнорируют, водят ребенка по знахарям, экстрасенсам, непростительно упуская время, когда лечение может быть успешным. Мы сталкиваемся со случаями, когда родители онкологически больного ребенка начинают лечить его у специалистов лишь через полгода-год после установления диагноза.

А сами родители? Как они относятся к врачам? Оказывается, часто не доверяют, иногда считают их жесткими, нередко прямо признают, что боятся лишний раз что-то спросить, попасться на глаза врачу. Одних родителей необоснованный страх перед врачами, обычно уходящий корнями в их собственный детский опыт, заставляет мучиться над вопросом "что нужно подарить врачу, чтобы лучше лечил?"; другие, напротив, готовы жаловаться медицинскому начальству на каждый пустяк. Все эти родительские намерения и сомнения бесконечно обсуждаются ими между собой. И оказываются больные дети меж двух лагерей взрослых: лечащих врачей и родителей, участники которых измотаны своими проблемами, боятся и не могут понять друг друга.

Что же делать? Ведь ребенок все-таки родительский. А психологи к тому же давно уже знают: самочувствие и настроение ребенка, особенно больного, зависит прежде всего от самочувствия и настроения его родителей. Так почему же педиатру бывает сложно найти общий язык с родителями своих пациентов?

Во "взрослой" медицине давно существует термин "трудные больные". В литературе эти пациенты характеризуются также как "хронические жалобщики", "хронические ходоки по врачам", "проблемные" больные, "больные, у которых ничего нет". Речь идет о страдающих пограничными психическими расстройствами пациентах интернистов и неврологов. Эти больные, не получающие показанной им медико-психологической и психиатрической помощи, отнимают до 50% и более рабочего времени врача общего профиля.

Не похожи ли "трудные" родители на этих "трудных больных"? Почему у "трудных родителей", как правило, "трудные дети"? Как педиатру, и так перегруженному работой, найти общий язык с "трудными" родителями и детьми?

"ТРУДНЫЕ РОДИТЕЛИ"

В 1977 году профессор И.В.Кошель в своей работе "Онкогематологические заболевания у детей с деонтологических позиций" писал о матерях, чьи дети страдают гемобластозами: "...в клинике мать видит других тяжелых больных, нередкие печальные исходы; она пытается проникнуть в смысл разговоров врачей и среднего персонала и даже в медицинскую документацию. Это не может не отражаться на ее психике, а опосредованно и на самом ребенке".

Психологическое тестирование родителей детей, страдающих лейкозом, показало у всех без исключения высокий уровень "ситуативной тревоги", т.е. доминирование в душевном состоянии тревоги и неудовлетворенности. Психиатрическое обследование выявило требующие психофармакологической и психотерапевтической помощи психические расстройства у более, чем у 80% этих родителей. При этом в трети случаев были диагностированы невротические и депрессивные реакции, которые при нормализации психотравмирующей ситуации могли бы претерпеть обратное развитие; также выявлялись затяжные невротические и депрессивные состояния, требующие квалифицированной и достаточно длительной помощи. Психические расстройства у родителей были обусловлены, прежде всего, хронической психотравмирующей ситуацией, переутомлением, нередко и недоеданием, финансовыми, жилищными и другими бытовыми проблемами, возникшими в связи с развитием тяжелой болезни ребенка.

У всех выявлялось снижение настроения. Родителям казалось, что они недостаточно любят ребенка, не способны обеспечить элементарный уход за ним, правильно выполнить назначения врача. У некоторых даже возникали отрывочные бредовые идеи. Например, депрессивные идеи отношения, когда больным родителям казалось, что окружающие, в том числе медперсонал, смотрят на них с осуждением, с неприязнью "осуждают за глаза". При депрессивных идеях самообвинения родители полагали, что они "виноваты" в болезни ребенка: "поздно родили, не так кормили, плохо заботились, поэтому и раком заболел". С идеями самообвинения были связаны заявления родителей типа "лучше бы у меня не было детей". В отдельных случаях отмечались идеи отношения, близкие к бреду ущерба и преследования, когда родителям казалось, что других детей в ущерб их ребенку лечат лучше, "более дорогими лекарствами", выдают другим "более совершенные внутривенные катетеры", "врачи-убийцы, лечившие ребенка до онкозаболевания, виновны в том, что у него развился рак".

Практически никто из родителей, страдающих психическими расстройствами, за помощью не обращался, некоторые самостоятельно изредка принимали седативные травы или транквилизаторы.

Педиатры, как правило, не подозревают о содержании переживаний и психических нарушений у родителей, замечая только их внешнюю сторону - нарушение поведения: неадекватные раздражительность, гневливость, обращенные на окружающих, в том числе на медработников. Порой снижение настроения у родителей достигает отчаяния с отказом от лечения ребенка у врачей, с попытками обращаться за помощью к знахарям, экстрасенсам, что резко ухудшает прогноз болезни. Коррекция психических нарушений у родителей становится, таким образом, необходима не только для восстановления самочувствия и работоспособности родителей, но и потому, что без психо-коррекционной помощи семье невозможны формирование у нее адекватного отношения к болезни и лечению ребенка.

Нужны ли "трудные родители" в отделении, где лечатся их дети?

Почему же все-таки родители, даже если они "трудные", нужны в отделении, где лечатся их дети? Еще недавно считалось, что чем реже родители будут навещать детей, тем будет спокойнее и лучше для самих детей. И.В.Кошель писал следующее: "... даже в стационарах онкогематологического профиля... дети относительно быстро адаптируются. Другое дело - родители. Они любыми путями, всякими правдами и неправдами стараются проникнуть в палату к ребенку, забывая, что очередное расставание наносит ребенку лишнюю моральную травму... мать у постели ребенка - это не только родные заботливые руки, но и лишняя возможность инфекционных (бактериальных, вирусных) осложнений...".

До сих пор, даже в столице, встречаются больницы, где свидания больных детей и их родителей ограничены несколькими часами в неделю. Между тем, лишение общения с семьей, с близкими - этопсихическая депривация (от английского слова deprivation - утрата, лишение).

Становится понятным, почему дети в отделении больницы, лишенные свиданий с близкими, превращаются в послушных молчунов, не доставляющих хлопот медперсоналу. Это обусловлено не тем, что они "лучше привыкают к условиям стационара без матери", как до сих пор считают некоторые администраторы, а эмоциональными нарушениями в структуре депрессивных и других состояний, связанных с депривацией. Депривацией обусловлены и часто возникающие у детей в отрыве от семьи стойкие болезненные "привычки" - сосание пальца, воротничка, грызение ногтей, яктация (раскачивание туловищем), мастурбация. Чем меньше ребенок, тем тяжелее последствия депривации.

Тяжелая физическая болезнь ребенка увеличивает чувствительность к депривационным условиям. Состояние беспомощности и слабости повышает потребность в сочувствии, ласковом отношении, чего не могут дать ни врач, ни медперсонал. Конференция экспертов (педиатров, психологов, педопсихиатров и социальных работников), устроенная в 1954 г. в Стокгольме Всемирной организацией здравоохранения, пришла единодушно к заключению, что госпитализация ребенка, а это является наиболее частой ситуацией, при которой развивается длительная сепарация ребенка от семьи, может представить опасность для психического развития ребенка. И поэтому в случаях затяжных, хронических заболеваний, когда ребенок и его семья как бы "привыкают" жить друг без друга, желателен наибольший контакт больного с семьей. Это достигается госпитализацией матери (или другого члена семьи) вместе с ребенком, "неограниченными" визитами к нему, что может предотвратить депривационные психические расстройства у ребенка.

Но ведь многие родители тяжело болеющих детей - "трудные", то есть страдающие пусть стертыми, пограничными, но все же психическими нарушениями.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Во многих странах уже найдено решение: педиатры и медицинские сестры сотрудничают с действующей на базе клиник, прежде всего онкологического профиля, психосоциальной службой, в состав которой входят психологи, психотерапевты, психиатры, социальные работники, педагоги, юристы, решающие психосоциальные проблемы больного и его семьи. Важно, что психосоциальная команда, работающая в тесном сотрудничестве с педиатрами, подчиняется независимому психиатру или психологу, специалисту в данной области. Учитывая индивидуальный подход к ребенку и его семье (только на выяснение истории жизни и болезни ребенка уходит несколько часов) распределяется и количество больных: один специалист на "всего" нескольких больных. В случаях, когда лечение успешно окончено, а также в тех случаях, когда ребенок умер, проводится длительная психотерапия семьи с активным привлечением ее к психотерапевтической работе.

В нашей стране такая служба еще не создана. В некоторых клиниках начали работать медицинские психологи и психиатры, но поскольку их мало (один - на несколько отделений или даже на всю клинику), то они могут оказывать только разовую консультативную помощь больному ребенку. Родителям же получить психиатрическую и психологическую помощь негде.

Единственное, что может делать педиатр, это посоветовать родителю обратиться за помощью к психиатру по месту жительства. Но как это сделать? Если дать такой совет "на ходу", во время общего обхода, то это равнозначно тому, что "обозвать сумасшедшим". Прежде чем давать подобные рекомендации, необходимо установить психотерапевтический контакт с родителем.

Для беседы с "трудным" или конфликтным родителем надо назначить удобное для врача и родителя время. Беседовать наедине, лучше в отдельном кабинете. Важна обстановка кабинета: врач и его собеседник должны располагаться на стульях или креслах одинаковой высоты, не друг против друга, а лучше под углом 45 градусов, свет недолжен слепить глаза собеседнику. Врач, проводящий сложную для него беседу, прежде всего сам должен чувствовать себя комфортно. Не назначайте беседу, если Вы голодны, больны или чем-то раздражены. Назначенную беседу в таких случаях лучше перенести на другое время. Беседуя, примите спокойную позу, напоминающую рекомендуемую для аутотренинга: ноги не скрещены, руки разведены, ничего не теребят, спокойно лежат на столе. Следует учесть правило старых психиатров: не записывать за больным в его присутствии.

Для установления психотерапевтического контакта предоставьте собеседнику возможность свободно высказаться. Слушая его речь, не только вникайте в ее содержание, но и наблюдайте за собеседником - за его мимикой, модуляцией голоса, по которым можно судить, что из того, о чем он говорит, наиболее для него значимо. Если Вы не поняли, что Ваш собеседник имел в виду, немедленно уточняйте, так ли Вы это поняли. Ваше внимательное вдумчивое слушание покажет собеседнику, что Вы работаете, стараетесь помочь ему, и это снизит эмоциональный накал беседы. Только после того, как пациент высказался, обсуждены и по возможности решены текущие вопросы, связанные с лечением ребенка, можно задавать родителю вопросы о его собственном самочувствии, объяснить ему, как важны для ребенка нормализация настроения и состояния родителей.

Для более подробного психосоциального анамнеза можно предложить родителям (каждому в отдельности) анкету, разработанную И.К.Шацем (1991), которая помогает выяснить реакции родителей на болезнь ребенка, проявления отношения к болезни самого ребенка в его собственном поведении.

Анкетирование может проводиться и педиатрами, и психологами, и психотерапевтами, но обсуждение его результатов и разработка психотерапевтических подходов к семье больного ребенка должны осуществляться всеми специалистами совместно.

Одной из важнейших задач педиатра должно быть установление контакта с семьей больного несмотря на все трудности, связанные с характерами или психическими нарушениями его родителей. Без адекватного взаимодействия с ними невозможно не только нормализовать психическое состояние ребенка, но и быть уверенным в выполнении назначений, эффективности лечения основного заболевания.

Медработник должен помочь членам семьи не закрывать глаза на болезнь, а объяснить роль каждого в сложившейся ситуации, ответить на все интересующие вопросы. Необходимо убедить семью быть более терпимым к больному.

Обеспечение помощи семье, где есть больной человек, необходимо начинать именно с установления доверительных отношений и эмпатии, то есть оказывать эмоциональную поддержку.

Эмоциональная поддержка для пациента - это принятие его родственниками, сослуживцами, медицинским персоналом, пациентами, признание его личностной, человеческой ценности и значимости не зависимо от того, какими качествами он обладает, болен он, или здоров; пациент принимается таким, каков он есть, несмотря на то, что он может отличаться от других.

Так же необходимо помочь пациенту и его близким поверить в положительный исход.

В работе с семьей нужно учитывать влияние больного члена семьи на всю семью, а также меру воздействия семейного окружения на больного. При заболевании одного члена семьи, медработник, работающий с этой семьей, обязан следить за состоянием здоровья и жизнедеятельностью всей семьи. Он наблюдает, как семья влияет на проявления заболевания. Это один из главных принципов семейной медицины: заболевание рассматривается не само по себе, а в связи с функцией всей семьи.

Необходимо всегда интересоваться отношением к больному других членов семьи, близкими родственниками больного, их занятиями, работой, учебой, даже при их отсутствии во время визита.

Больной человек, оставаясь наедине со своими проблемами, чувствует себя совершенно отъединенным. Надо дать понять пациенту, что он не одинок в своем горе. Необходимо дать совет близким, как можно больше уделять больному внимания и заботы. Помочь больному психологически преодолеть свой недуг можно также, предложив ему увлекательное занятие.

Семья - служит основным, а иногда и единственным источником социальной поддержки пациента.

Выявлена зависимость соблюдения пациентами медицинских рекомендаций от их семейных обстоятельств - пациенты, имеющие семью, лучше соблюдают режим, вовремя принимают лекарства.

Говоря о негативных влияниях семьи , можно отметить то, что иногда в семье выгодно как можно дольше оставлять пациента в роли "больного", т.е. в такой ситуации семья действует в своих интересах, а не в интересах больного.

Для решения представленных проблем, необходимо наладить адекватное и грамотно построенное взаимодействие медицинских служб с пациентом и его семьей.

Взаимодействие медицинских служб с пациентом и его семьей:

"Переходные зоны" - специальные отделения, где пациент перед выпиской мог бы провести некоторое время с одним из членов семьи, который обучается особенностям ухода за своим больным родственником, и пройти курс реабилитации.

Медработник должен:

· уметь контролировать и правильно выражать свои собственные эмоции;

В последние годы медицинский мир вынужденно сталкивается с новыми вопросами, которые синхронизируются с общемировыми тревогами по поводу этики.

Медицина сегодня – это прежде всего сфера услуг, и она, как рабочая зона контакта человек-человек, подвержена общим сопутствующим факторами риска: конфликтности как следствия непонимания, завышенных ожиданий пациентов; «сбоям» в реализации лечебной схемы, отдаляющим выздоровление; сильного включения эмоционального компонента участников взаимодействия, нередко ведущего к профессиональному выгоранию с одной стороны и недовольству качеством обслуживания — с другой.

В связи с этим новую силу набирает волна интереса к деонтологии , понятие о которой в отечественную медицинской литературе ввел онкохирург, академик Н.Н. Петров (1876 – 1964). Этические вопросы взаимодействия врача и пациента – это не только нормы дистанции, представления о границах знания пациента, регуляция интимных связей, но и глубинные вопросы «правильного» общения. Медицинская психология, в своей теории затронув отдельные аспекты взаимодействия врача и пациента, не освещает важных моментов о грамотных способах построения контакта. Здесь особую ценность приобретает т.н. психологическая компетентность врача – интегральная характеристика собственной личности специалиста, включающая свободную и осознанную активность (по Адлеру), опыт и мудрость (Фрейд), умение выстраивать зрелые межличностные отношения (К. Роджерс). Достижение компетенции как способности брать на себя ответственность за решение определенного круга вопросов во взаимодействии с пациентом – во многом вопрос личной мотивации самого врача, однако общий уровень психологической компетентности персонала влияет на качество всей системы медицинского обслуживания.

Большинство современных исследователей вопросы обращения с больными предлагают рассматривать в качестве прикладной отрасли психотерапии. Однако важно понимать, что психотерапевтические навыки требуют не просто особенной компетенции врача, но и предусматривают обладание им особенными человеческими качествами. Желание постигнуть глубинную методологию психотерапии зачастую справедливо отсутствует у медицинского специалиста узкого профиля.

При этом существует целый ряд психологических приемов эффективного общения , освоение которых доступно любому. Результатом применения этих приемов будет снижение конфликтности (а конфликты с врачом – неизменный спутник медицинской отрасли), повышение эффективности самого врачебного приема, и – как следствие — удовлетворенности специалиста от своей работы.

В простой системе врач-пациент применимы общие навыки эффективной коммуникации, однако в усложненной, педиатрической схеме врач-родитель-ребенок взаимодействие протекает по специфичным законам, имеет выраженные особенности, что требует от врача совершенно особой компетенции.

Формально пациентом на приеме педиатра выступает ребенок, однако по сути коммуникация врача происходит со взрослым, который (особенно на ранних порах, в довербальный период развития малыша) выступает как идентифицированный пациент . Таким образом, родитель в такой ситуации принимает на себя несколько ролей: пациента, посредника и ответственного взрослого, который отвечает за правильность выполнения всех медицинских предписаний, любых назначенных манипуляций. Такой широкий круг ролей с одной стороны осваивается родителем естественным образом уже с появлением ребенка, с другой – вызывает тревожные переживания в связи с новизной и сомнением в правильности их выполнения. Сложное ролевое сочетание – не единственный фактор возникновения тревоги, зачастую мешающей установлению контакта с врачом. В первые годы жизни, когда маленький человек еще не владеет способами точного словесного выражения собственных ощущений, его транслятором становится родитель. Точность такого «перевода» будет зависеть от нескольких факторов: особенностей личного склада взрослого, его психологического состояния, качества его контакта с ребенком.

Особенность компетенции педиатра заключается в способности быстрого «считывания» всех этих факторов одновременно, потому что именно с установления контакта с родителем начинается грамотный педиатрический прием. В случае отсутствия взаимопонимания между педиатром и родителем, недоверия взрослого к врачу не происходит формирования т.н. «комплаентности» (от англ. сompliance – уступчивость) – явления правильного выполнения врачебных рекомендаций и фармакологических назначений. Здесь знания в области практической психологии и системного семейного подхода должны найти сочетание с личными навыками эмпатии, тонкой наблюдательности.

Одним из главных и первичных факторов успешной коммуникации на педиатрическом приеме должно стать снижение тревожности родителя. Наиболее действенными будут прежде всего слова поддержки в его адрес, уверения в достаточно хорошей компетенции его как взрослого. Необходимо, даже если времени не так много, выслушать его рассказ о тех действиях, которые он предпринимает ради здоровья малыша; неизбежная критика от врача должна быть конструктивной, с указанием других эффективных способов помощи и обязательно сочетаться со словами поддержки по поводу грамотных решений, примененных способов помощи.

Сегодня, в век доступности информации даже по узкоспециализированным темам, врачам часто приходится сталкиваться с начитанными, «всезнающими» пациентами. Неравнодушный родитель, особенно молодой, при возникновении волнующих явлений в состоянии ребенка, стремится незамедлительно обратиться к разнообразным источникам: от интернета до знахарки. Информация, полученная таким хаотичным образом, помимо прочего зачастую содержит противоречивые данные, грешит гипертрофированностью угроз, что приводит к повышению общего тревожного фона. В таких случаях педиатр должен проявить некоторую долю авторитаризма, которая послужит укреплению медицинского авторитета. Очевидно, что авторитет должен быть основан прежде всего на высокой профессиональной компетенции, однако врачу необходимо развивать также навык доброжелательной убедительности.

В условиях строгого ограничения отведенного времени на прием педиатру необходимо не только провести необходимое обследование ребенка, но и предоставить родителю информацию, наиболее точно отражающую его результаты и имеющую при этом практическую ценность. Для того, чтобы эта информация была правильно услышана, она должна быть: во-первых, структурированной и не содержать противоречий; во-вторых, сформулирована на понятном родителю языке; в-третьих – содержать в себе элементы «человечности»: искреннего выражения не только своих опасений, но и позитивных прогнозов.

Общеизвестно, что эффективная коммуникация возможна только при обоюдном настрое на конструктивное взаимодействие. И если взрослый, самостоятельно выступая пациентом, чаще всего действительно желает помощи и готов ее принимать, то в случае «представителя» не всегда проявляет себя так осознанно, его поведение может быть конфликтным, противоречивым. Краеугольным камнем здесь служит характер его личных отношений с ребенком. Наблюдательный педиатр по разнообразным поведенческим проявлениям, а также по вербальной информации, которую он получает от родителя на приеме, должен уметь определить стиль родительского поведения . Признаки адекватного стиля — адекватное эмоциональное сопровождения ребенка, ориентация на его состояние, раннее развитие родительской компетентности; тревожного стиля – усиленное внимание к негативным сторонам поведения ребенка и своего состояния, поздно появившаяся родительская компетентность, неуверенность взрослого в себе, ярко проявляющиеся опасения за развитие ребенка; эмоционально отстраненного – игнорирующий характер эмоционального сопровождения, отношение к ребенку как к объекту, ориентация на приучение к режиму, на знания о развитии ребенка и мнения других, претензии к особенностям ребенка и жалобы на необходимость отдавать ему все силы, нехваткой времени на себя, неудовлетворенность условиями, отношением других; амбивалентного — резкая конфронтация ценности ребенка, противоположные тенденции в сопровождении отрицательных и положительных состояний ребенка, конфликт между своим состоянием и необходимостью подчиняться мнению других, неудовлетворенность собой, отношением других к ребенку и себе, осуждение себя наряду с оправданием; аффективно отвергающего – низкая или отрицательная ценность ребенка, сочетание игнорирования и агрессии в эмоциональном сопровождении ребенка, низкая родительская компетентность и некачественное удовлетворение потребностей ребенка. Большинство классиков системного семейного подхода считает соматические нарушения ребенка симптомами разлада в межличностных отношениях внутри семьи, особое внимание уделяется отношениям ребенка с матерью. Знание о стиле материнского отношения к ребенку будет способствовать формированию объемной терапевтической картины, поможет дополнить набор практических рекомендаций и в большой степени обусловит поведение самого педиатра с присутствующими на приеме. В задачи педиатра не входит коррекция стиля, который часто обуславливает возникновение определенных проблем со здоровьем ребенка, однако важно понимать, что вышеперечисленные рекомендации по установлению успешного контакта с родителем должны корректироваться под каждый конкретный пример. В каждом из них, даже в случаях возникновения антипатии к родителю, возмущения его поступками или словами, важно занимать не оценивающую или осуждающую, но поддерживающую позицию.

Таким образом, педиатр – это совершенно особый тип врача, который при мотивации к повышению психологической компетентности может создать уникальную систему терапевтического воздействия. Помочь в ее формировании могут специальные тренинги профессионального контакта , организованные по инициативе руководства медицинского учреждения.

Шмелева Д.С. — клинический психолог, арт-психотерапевт

ЛИТЕРАТУРА

1. Г.Г. Филиппова «Психология материнства» — Москва, 2002
2. И. Харди «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными» – Будапешт, 1988
3. Журнал «Медицинская психология в России» № 1(1) – 2009
4. Косырев В.Н. Психологическая модель диагностической компетентности врача. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 1.