Планирование беременности и наблюдение за беременными с системной красной волчанкой. Системная красная волчанка и беременность: лечение, причины, симптомы, признаки

Системная красная волчанка и беременность — проблема достаточно актуальная, поскольку болезнь распространена среди женщин, находящихся в детородном возрасте. Не так давно в научной среде доминировало мнение, что пациентки, страдающие волчанкой, не могут родить здоровых детей, и в случае зачатия ребёнка необходимо делать искусственное прерывание беременности. На сегодняшний день ситуация кардинально изменилась.

Особенности течения болезни

В соответствии с медицинской терминологией системную красную волчанку относят к хроническим патологиям соединительной ткани и кровеносных сосудов аутоиммунного характера. При этой болезни защитные силы организма начинают воспринимать свои клетки как чужеродные и атаковать их. Запускается системный патологический процесс, отражающийся на различных органах и системах:

• Мочевыделительной.
• Опорно-двигательной.
• Коже.
• Дыхательной.
• Сердечно-сосудистой.
• Кровеносной.

Эти системы особенно страдают во время беременности. На современном этапе полного излечения добиться маловероятно. Превалирующая часть беременных женщин ощущает слабовыраженные симптомы, которые периодически обостряются и проявляются такими патологическими состояниями, как:

• Слабость, усталость, быстрая утомляемость.
• Болезненность в области суставов.
• Отёки.
• Выпадение волос.
• Резкое похудение.
• Высокая чувствительность к ультрафиолету.

Как правило, по завершении активной фазы наступает стадия ремиссии. Как показывает статистика, основная группа пациентов, болеющих системной красной волчанкой — это молодые девушки. Высказывают предположения, что всему виной являются особенности гормонального фона женщины, высокая склонность к образованию глобулинов и биологические процессы, происходящие во время менструального цикла.

Только квалифицированный врач-специалист, проведя комплексное обследование женщины, способен дать аргументированный ответ на вопрос, можно ли рожать при красной волчанке.

Актуальность проблемы

Существенное улучшение диагностики заболевания и появление современных методов терапии позволило пересмотреть устоявшееся мнение относительно беременности у женщин с диагнозом системная красная волчанка. Перед тем как планировать зачатие, врач должен обсудить с женщиной следующие моменты:

• Как заболевание влияет на беременность и наоборот?
• Как СКВ отражается на плоде и дальнейшем здоровье малыша?
• Безопасное использование необходимых лекарств во время вынашивания ребёнка.
• Как будут вестись роды?
• Возможно ли кормление грудью при системной красной волчанке?
• Применение оптимальных противозачаточных средств.

Хотелось бы заметить, что системная красная волчанка обычно не оказывает негативного влияния на процесс зачатия и вынашивания ребёнка. В некоторой степени фертильность может снижаться только у девушек, имеющих активную форму болезни или проходящих продолжительную цитотоксическую терапию с применением высоких дозировок лекарственных препаратов.

Риски во время беременности

Несомненно, период вынашивания ребёнка — это существенная нагрузка для женщины, страдающей системной красной волчанкой. Вместе с тем наибольшему риску подвергаются те будущие матери, кто зачал ребёнка во время обострения заболевания. Перечислим основные риски, с которыми может столкнуться женщина:

• Преэклампсия. У около 13% обнаруживается повышение кровяного давления и появление белка в моче. В группу риска входят беременные с диагнозом волчаночный нефрит (поражение почек).
• Самопроизвольный аборт. Наблюдается в 25% случаев. Например, если не учитывать отягощающие диагнозы, все беременные сталкиваются с этой проблемой в 10—20% случаях.
• Преждевременное родоразрешение. Шансы родить недоношенного ребёнка возрастают до 25%. Привести к преждевременным родам может как болезнь, так и проводимое лечение.
• Задержка развития плода. У 15% беременных отмечается внутриутробное нарушение роста плода. Увеличивают риск преэклампсия и глюкокортикостероидная или иммуносупрессивная терапия.
• Тромбообразование в плаценте. У некоторой части будущих матерей с красной волчанкой могут появляться кровяные сгустки (тромбы) в плаценте. Это негативно сказывается на внутриутробном развитии плода.

Тем не менее все вышеперечисленные риски можно свести к минимуму, если планировать беременность в период стойкой ремиссии основного заболевания и придерживаться адекватной лекарственной терапии. В таких случаях можно рассчитывать на родоразрешение в срок и появление здорового малыша. Когда же зачатие не планируется и происходит на активной стадии болезни, тогда достаточно высок риск потери ребёнка или летального исхода самой женщины.

Благодаря прогрессу в медицине, сегодня системная красная волчанка при беременности не является приговором для женщины.

Специфические антитела

Клинически установлено, что примерно у трети женщин с красной волчанкой обнаруживаются специфические антитела (Ro/SSA- и La/SSB), которые нередко отрицательно сказываются на исходе беременности. Некоторые из них проникают в плод через плаценту и способны привести к возникновению неонатальной волчанки. Эта болезнь поражает кожные покровы и сердце, иногда наблюдаются системные проявления. Например, серьёзное поражение сердца может спровоцировать гибель плода. Однако не всё так безнадёжно. Если своевременно диагностировать это патологическое состояние и провести коррекцию лечения, можно обеспечить благоприятное течение беременности.

Также немалую опасность представляют антифосфолипидные антитела (АКЛ), существенно отягощающие течение беременности (тяжёлые токсикозы, преждевременное прерывание и т. д.). Такие пациентки требуют особого наблюдения. Поэтому следует помнить, что планирование зачатия при системной красной волчанке поможет избежать или снизить до минимума неблагоприятный исход беременности.

Повышение уровня волчаночного антикоагулянта (специфических антител) в анализе крови в период вынашивания ребёнка считается весьма тревожным признаком.

Планирование беременности

Огромное значение для женщины с СКВ имеет правильное планирование беременности. Наиболее оптимальным считается период стойкой ремиссии или незначительной активности основного заболевания, который длится не менее 6 месяцев. Комплексное обследование во время беременности включает следующие мероприятия:

• Консультация ревматолога как минимум три раза. Беременная сдаёт необходимые анализы и получает рекомендации относительно лечения.
• Прохождение дополнительных исследований, позволяющих контролировать рост и развитие плода (ультразвуковое исследование, доплерометрия, фетальный мониторинг и т. д.).
• Степень активности СКВ оценивают по уровню волчаночного антикоагулянта при проведении специфического анализа крови.
• Контроль состояния плода.

Если женщина, имеющая диагноз системная красная волчанка, соблюдает все рекомендации по планированию беременности, то велика вероятность родить здорового полноценного малыша. У большинства беременных роды могут проходить естественным путём. Тем не менее при наличии объективных показаний довольно-таки нередко прибегают к кесареву сечению.

Лечение

Для лечения системной красной волчанки при беременности используют специальные терапевтические схемы, задействуя только разрешённые лекарственные препараты. Основные принципы, которые следует соблюдать при назначении лечения беременной, болеющей СКВ:

• Применяемые лекарственные препараты должны подавлять активность болезни и обеспечить успешное вынашивание ребёнка.
• Отдают предпочтение препаратам с минимальным воздействием на развитие и формирование плода.
• Во время беременности применение глюкокортикостероидов не прекращается.
• Основным препаратом считается преднизолон. Его дозировку определяет лечащий врач, учитывая клинико-лабораторные показатели пациентки.
• Некорректная отмена или изменение дозировки может способствовать обострению заболевания или возникновению различного рода осложнений (например, повышение артериального давления, активация хронической патологии, диабет и т. д.).

Кроме того, предупредить развитие обострений волчанки при беременности и после рождения ребёнка помогут аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин). Многие специалисты рекомендуют принимать его на протяжении всего периода вынашивания малыша. Также до зачатия необходимо прекратить приём следующих лекарственных препаратов, если они были назначены:

• Циклофосфана.
• Метотрексата.
• Майсепта.
• Супреста.

Категорически запрещены к использованию препараты, фармакологическое действие которых на течение беременности и развитие плода малоизученно (Мабтера, Реддитукс и др.). Ещё один очень важный момент при системной красной волчанке у беременных — это возможность сохранить кормление грудным молоком. Решение принимается в индивидуальном порядке. Однако стоит отметить, что если отсутствуют признаки активной формы болезни и принимаются низкие дозы глюкокортикостероидов, то кормление грудью возможно.

Перед тем как забеременеть, настоятельно рекомендуется пройти комплексное обследование всего организма.

Профилактика

Будучи беременной, женщина, страдающая системной красной волчанкой, должна делать всё, что поможет предотвратить обострение болезни и родить здорового малыша. Перечислим несколько полезных рекомендаций:

1. Отдыхаем максимально. Всем беременным необходим качественный и полноценный сон, а женщинам, болеющим красной волчанкой — ещё больше.
2. Длительное нахождение на солнце вредно, в особенности весной и летом. Ультрафиолетовые лучи могут спровоцировать приступ обострения СКВ. Пригодится специальная солнцезащитная одежда, и не пренебрегайте специальными кремами от загара.
3. Следует безукоризненно выполнять все рекомендации лечащего доктора, независимо от своего самочувствия. Следите за ухудшением состояния и обострением проявлений заболевания.
4. Придерживаемся рационального и сбалансированного питания. Ваша диета должна быть богата фруктами, овощами цельными зёрнами и другими полезными продуктами. При необходимости обратитесь к диетологу, который составит оптимальную диету.
5. Если повышено кровяное давление, меньше употребляйте соли.
6. Не занимайтесь самолечением и не корректируйте свою лекарственную терапию, не поставив в известность лечащего врача.

Ребёнок, рождённый женщиной, болеющей СКВ, может быть абсолютно здоровым, если беременность проходила нормально и без осложнений.

Системная красная волчанка (M32)

Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Кошелева Н.М.

Общие рекомендации
1. Основная цель планирования беременности у больных СКВ и наблюдения за ними в период гестации: снижение риска обострения заболевания и контроля его активности в период беременности и после родоразрешения, а также улучшение исходов гестации.
Комментарий: оценка активности заболевания должна основываться на стандартизированных индексах, включающих клинико-лабораторные признаки воспаления (SLEPDAI , LAI - P , m - SLAM ).

2. Ведение пациенток с СКВ в период беременности должно проводиться совместно врачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей (нефрологов, кардиологов, неврологов, неонатологов и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов .

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Планирование беременности и ведение больных в период гестации

Цель: минимизация риска обострения заболевания, осложнений и потери беременности; мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ в период беременности, профилактика и своевременное распознавание осложнений лекарственной терапии.

На этапе планирования беременности с больной СКВ и ее родными должны быть обсуждены следующие вопросы:
1. Влияние беременности на течение СКВ.
2. Влияние СКВ и проводимой терапии на наступление и развитие беременности.
3. Влияние заболевания матери на развитие плода и здоровье будущего ребенка.
4. Как контролировать активность СКВ при беременности (обсуждение плана наблюдения, графика визитов пациентки).
5. Возможность и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности.
6. Особенности ведения родов у пациенток с СКВ.
7. Возможность естественного вскармливания новорожденных.
8. Безопасная контрацепция при СКВ.

Примечание
Фертильность при СКВ, как правило, не нарушена. Снижение способности к зачатию может отмечаться у больных с активным заболеванием при проведении лечения высокими дозами глюкокортикоидов и длительной терапии циклофосфамидом. Аменорея при активной СКВ может иметь и аутоиммунную природу .

Влияние беременности на СКВ
- В настоящее время остается неуточненным, повышается ли риск обострения СКВ при беременности. Повышенная частота обострения заболевания может быть следствием прекращения лечения при наступлении беременности.
- Обострения могут быть в любом триместре беременности и послеродовом периоде, обычно слабой степени выраженности и хорошо отвечают на терапию низкими дозами глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и/или азатиоприна.
- Плохо контролируемая активность заболевания при зачатии является предиктором его обострения при беременности, напротив хороший контроль обусловливает пониженный риск обострений .

Влияние СКВ на беременность
- Беременность при СКВ ассоциируется с повышением частоты материнских и плодных осложнений.
- Преждевременные роды (до 37 недели беременности) могут достигать 55%, при этом осложнения со стороны плода (задержка внутриутробного развития, недоношенность и потеря плода) у больных с волчаночным нефритом лучше среди пациенток с нормальной функцией почек, контролируемой артериальной гипертензией и незначительной протеинурией при зачатии .

Влияние заболевания матери на плод и новорожденного
- Беременности при СКВ ассоциируются с повышенной частотой мертворождения, выкидышей и недоношенности при сравнении с общей популяцией. Риск повышается среди женщин, ранее имеющих потери плода, активный волчаночный нефрит при зачатии, артериальную гипертензию и позитивность по антифосфолипидным антителам.
- Риск внутриутробной задержки развития плода также повышается при беременностях с активной СКВ, артериальной гипертензией и сопутствующем антифосфолипидном синдроме .
- У беременных, позитивных по Ro/SSA- и La/SSВ-антителам (последние обнаруживаются у 35% больных СКВ), существует риск развития неонатальной волчанки у плода и новорожденного. IgG-фракции Ro/SSA- и La/SSВ--антител могут проникать через плаценту у 5% беременных на 16-32неделях гестации, приводя к развитию неонатальной волчанки, начиная с 16 недели внутриутробного развития плода. Данная патология плода и новорожденного проявляется поражением кожи, сердца с развитием неполной и полной поперечной блокады (ППБС), печени и других органов, цитопенией. Все проявления заболевания (кроме ППБС) обычно регрессируют в течение первых 6 месяцев жизни младенца.
ППБС диагностируется на основании брадикардии у плода, выявляемой на 18-28 неделях беременности. Диагностика осуществляется при помощи повторных Допплер-эхокардиографий плода.
Неполная блокада сердца (атриовентрикулярная блокад I, II степени) может in utero или в послеродовом периоде прогрессировать, определяя 20%-ную частоту смертности среди новорожденных. В имплантации постоянного водителя ритма сердца нуждается 67% выживших младенцев с ППБС.
Фторсодержащие глюкокортикоиды могут реверсировать атриовентрикулярную блокаду I, II степени, но неэффективны при ППБС.
Половина случаев неонатальной волчанки встречается у женщин, не имеющих при беременности системных заболеваний соединительной ткани, которые в последующие 10 лет часто развивают СКВ или синдром Шегрена .

1.Наступление и вынашивание беременности у больных СКВ можно разрешить при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности болезни, сохраняющейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.

2. Диспансерное наблюдение у ревматолога предусматривает осмотр беременной с СКВ не реже одного раза в каждом триместре гестации и в первые 3 месяца после родоразрешения (более частые обследования - для беременных группы повышенного риска).

При каждом визите к ревматологу:
а) проводятся:
- тщательный осмотр пациентки, включая обязательное определение АД;
- клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы;
- анализ функции почек (общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии, определение клубочковой фильтрации);
- биохимический анализ крови (печеночные ферменты, креатинин, общий белок, глюкоза);
- иммунологический анализ крови (а-нДНК, Sm-АТ, АНФ, комплемент - при каждом обследовании; Ro/SSA- и La/SSB-АТ - в первом триместре (далее - по показаниям);
- анализ крови на антифосфолипидные антитела (аКЛ, аβ 2 -ГП I, волчаночный антикоагулянт) - в первом триместре (далее - по показаниям);
- гемостазиограмма и определение D-димера;
- ЭКГ и Эхо-КГ - в первом триместре (далее - по показаниям);
- УЗИ плода - в каждом триместре беременности, Допплеромерическое исследование маточно- и фетоплацентарного кровотоков - после 20 недели гестации (особенности важно для пациенок с антифосфолипидным синдромом).
б) оценивается активность СКВ, ее динамика при сравнении с данными предшествующего визита;
в) обсуждаются вопросы терапии.

3. При обострении СКВ по показаниям пациентку следует госпитализировать для углубленного обследования и коррекции терапии. Вопрос о прерывании беременности и способе родоразрешения решается индивидуально .

Примечание
При оценке активности СКВ у беременных следует учитывать, что отдельные симптомы нормально протекающей гестации и ее осложнений могут имитировать обострение заболевания и затруднять его выявление (таблицы 1 и 2) .

Таблица 1 . Оценка симптомов активности СКВ при беременности

4. Госпитализацию в родильный дом плановая, проводится не позднее 36-37 недели гестации.

5. Родоразрешение, как правило, осуществляется через естественные родовые пути. Показаниями для оперативных родов могут быть: неконтролируемая активность СКВ с поражением внутренних органов, сопутствующий антифосфолипидный синдром, нарушение функции тазобедренных суставов (у пациенток с активным кокситом и асептическими некрозами тазобедренных суставов), а также гестационные и неонатальные (в том числе неонатальная волчанка плода) осложнения.

Определение риска обострения СКВ при беременности и осложненного течения гестации
Цель: выделение группы больных повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятного исхода беременности .

В группу повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятных исходов беременности могут быть отнесены больные:
- с активным заболеванием при зачатии и в течение беременности;
- с СКВ, впервые развившейся на фоне беременности;
- с поражением почек в анамнезе или при зачатии;
- интерстициальным поражением легких;
- с легочной гипертензией;
- поражением сердца;
- артериальной гипертензией;
- с сопутствующим антифосфолипидным синдромом;
- с сопутствующим синдромом Шегрена;
- умеренно/высоко позитивные по антифосфолипидным антителам, SSA/Ro- / SSB/La-антителам, а-нДНК; с гипокомплементемией и тромбоцитопенией;
- получающие высокие дозы глюкокортикоидного препарата;
- имеющие в анамнезе повторные потери беременности.

Противопоказания для наступления и вынашивания беременности при СКВ
Цель: снижение материнской смертности среди пациенток с СКВ.

Показаниями для прерывания беременности при СКВ могут быть:
- неконтролируемая активность заболевания с поражением внутренних органов и/или развитием их недостаточности, требующая проведения терапии высокими дозами глюкокортикоидных препаратов и цитостатиками в течение 6 месяцев, предшествующих зачатию;
- активный волчаночный нефрит при зачатии или в предшествующие 6 месяцев с протеинурией более 3 г/сут и хронической почечной недостаточностью (креатинин крови более 130 ммоль/л, клубочковая фильтрация менее 50 мл/мин);
- выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст.);
- рестриктивное поражение легких со снижением их форсированной жизненной емкости;
- выраженная сердечная недостаточность;
- инсульт в предшествующие 6 месяцев;
- ранее перенесенная тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром на фоне терапии аспирином или гепарином

Медикаментозная терапия в период беременности
Цель: уменьшение активности заболевания и улучшение исходов беременности.

Комментарий: Лекарственная терапия у беременных проводится при соблюдении двух основных принципов:
1. Спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода;
2. Лекарственные средства должны минимально воздействовать на эмбрион, плод и последующее развитие ребенка.
Комитетом по пищевым и лекарственным продуктам США выделено пять категорий безопасности применения лекарства при беременности (USFDA -категории) (таблица 3).

Таблица 3. *USFDA категории лекарств, принимаемых во время беременности

Таблица 5. Применение лекарственных препаратов при лактации

Информация

Источники и литература

1. Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.
   1. 1. Buyon JP, Kalunian KG, Ramsey-Goldman R, Petri MA, Lockshin MD, Ruiz-Irastorza G, et al. Assessing disease activity in SLE patients during pregnancy. Lupus 1999;8:677-84. 2. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Gordon C et al. Measuring systemic lupus erythematosus activity during pregnancy: validation of the lupus activity index in pregnancy scale. Arthritis Rheum. 2004;51:78-82. 3. Boumpas DT, Austin HA, Vaughan EM, Yarboro CH, Klipper JH, Balow JE. Risk for sustained amenhorrhoea in patients with systemic lupus erythematosus receiving intermittent pulse cyclophosphamide therapy. Ann.Intern.Med. 1993;119:366-9. 4. Guballa N., Sammaritano L., Schwartzman S. et al. Ovulation induction and in vitro fertilization in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Arthr. Rheum. 2000;43:550. 5. Lockshin M.D., Reinitz E., Druzin M.L. et al. Lupus pregnancy. Case-control prospective study demonstrating absence of lupus exacerbation during or after pregnancy. Am.J.Med. 1984;77:893. 6. Petri M., Howard D., Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Arthr. Rheum. 1991;34:1538-45. 7. Cervera R., Front J., Carmona F. et al. Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus: good news for the new millennium. Autoimmun. Rev. 2002;1:354-59. 8. Clowse ME, Jamison M, Myers E, James AH. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am.J.Obstet.Gynecol. 2008;199(2):127.e1-e6. 9. Rahman P., Gladman D.D., Urowitz M.B. Clinical predictors of fetal outcome in systemic lupus erythematosus. J.Rheumatol. 1998;25:1526-30. 10. Cortes-Hernandez J., Ordi-Ros J., Paredes F. et al. Clinical predictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of 103 pregnancies. Rheumatology (Oxford) 2002;41:643-50. 11. Julkunen H., Jouhikainen T., Kaaja R. et al. Fetal outcome in lupus pregnancy: a retrospective case control study of 242 pregnancies in 112 patients. Lupus 1993;2:125-31. 12. Clark C.A., Spitzer K.A., Laskin C.A. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. J.Rheumatol. 2005;32:1709. 13. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan E. Obstetric hospitalizations in the United States for women with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(3):899-907. 14. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Norby SM, Garovic vd. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2010;5(11):2060-68. 15. Buyon JP, Garabet L, Kim M et al. Favorable prognosis in a large, prospective multicenter study of lupus pregnancies. Arthritis Rheum. 2011;63(10):S669. 16. Buyon JP, Clancy RM. Neonatal lupus syndromes. Curr.Opion.Rheumatol. 2003;15:535-41. 17. Brucato A, Doria A, Frassi M et al. Pregnancy outcome in 100 women with autoimmune diseases and anti-Ro/SSA antibodies: a prospective controlled study. Lupus 2002;11:716-21. 18. Friedman DM, Kim MY, Copel JA et al. PRIDE Investigators. Utility of cardiac monitoring in fetuses at risk for congenital heart block: the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) prospective study. Circulation 2008;117(4):485-93. 19. Petri M. The Hopkins Lupus Pregnancy Center: ten key issues in management. Rheum.Dis.Clin.North.Am. 2007;33(2):227-35. 20. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: ten questions and some answers. Lupus 2008;17(5):416-20. 21. Carlin A, Alfirevic Z. Physiological changes of pregnancy and monitoring. Best Pract.Res.Clin.Obstet.Gynaecol. 2008;22(5):801-23. 22. Huong DL, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, Beaufils H, Lefebvre G, Piette JC. Pregnancy in past or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single centre. Ann.Rheum.Dis. 2001;60(6):599-604. 23. Rahman F.Z., Rahman J., Al-Suleiman S.A. et al. Pregnanсy outcome in lupus nephropathy. Obstet.Gynecol.Surv. 2004;59:754-5. 24. Certes-Hernandez J, Ordi-Ros J, Paredes F, Casellas M, Castillo F, Vilardell-Tarres M. Clinical predictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a rospective study of 103 pregnancies. Rheumatology (Oxford) 2002;41(6):643-50. 25. Wagner SJ, Craici I, Reed D et al. Maternal and fetal outcomes in pregnant patients with active lupus nephritis. Lupus 2009;18(4):342-7. 26. Out H.J., Bruinse H.W., Christiaens G.C. et al. A prospective, controlled multicenter study on the obstetric risk of pregnant women with antiphospholipid antibodies. Am.J.Obstet.Gynecol. 1992;167:26-32. 27. Østensen M, Khamashta M, Lockshin M, Parke A, Brucato A, Carp H, et al. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther 2006;8:209. 28. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306. 29. Malek A, Sager R, Zakher A, Schneider H. Transport of immunoglobulin G and its subclasses across the in vitro-perfused human placenta. Am J Obstet Gynecol 1995;173:760-7. 30. Suzuki T, Ishii-Watabe A, Tada M. et al. Importance of neonatal FcR in regulating the serum half-life of therapeutic proteins containing the Fc domain of human IgG1: a comparative study of the affinity of monoclonal antibodies and Fc-fusion proteins to human neonatal FcR. J Immunol 2010;184:1968-76. 31. Chakravarty EF, Murray ER, Kelman A, Farmer P. Pregnancy outcomes following maternal exposure to rituximab. Blood 2011;117:1499-1506. 32. Østensen M. Current recommendations in the use of biologics for the treatment of rheumatic diseases in pregnant patients. Int J Clin Rheumatol 2011;6:597-600. 33. Ruiz-Irastoiza G, Khamashta MA, Hughes GR. Heparin and osteoporosis during pregnancy: 2002 update. Lupus 2002;11:680-82. 34. Öst L, Wettrell G, Bjorkhem I, Rane A. Prednisolone excretion in human milk. J Pediatrics 1985;106:1008-11. 35. Spigset O, Hägg S. Analgesics and breast-feeding. Safety considerations. Paediatr Drugs 2000;2:223-38. 36. Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-89. 37. Østensen M, Brown ND, Chiang PK, Arbakke J. Hydroxychloroquine in human breast milk. Br J Clin Pharmacol 1985;28:357. 38. Durodola JI. Administration of cyclophosphamide during late pregnancy and early lactation: a case report. J Nat Med Ass 1979;71:165-6. 39. Bennett PN. Azathioprine. In Drugs and Human Lactation. Edited by Bennett PN. Amsterdam: Elsevier; 1988:286-7. 40. Johns DG, Rutherford LD, Keighton PC, Vogel CL. Secretion of methotrexate into human milk. Am J Obstet Gynecol 1972;112;978-80. 41. Moretti ME, Sgro M, Johnson DW, Sauve RS, Woolgar MJ, Taddio A, et al. Cyclosporine excretion into breast milk. Transplantation 2003;75:2144-6. 42. Siminoski K, Fitzgerald AA, Flesch G, Gross MS. Intravenous pamidronate for treatment of reflex sympathetic dystrophy during breast feeding. J Bone Miner Res 2000;15:2052-55. 43. Li RHW, Gebbie A, Wong RWS, Ng EHY, Glasier AF, Ho PC. The use of sex hormones in women with rheumatological diseases. Hong Kong Med J 2011;17:487-91. 44. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: World Health Organization; 2009.
   идет до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Системная красная волчанка (СКВ) это хроническое аутоиммунное заболевание соединительных тканей и сосудов. Женщины болеют им чаще, это объясняется гормональными особенностями женского организма, повышенной склонностью к продукции глобулинов и процессами, которые происходят в матке во время менструации (возможное образование аутоантител к отторженным клеткам эндометрия). Так как СКВ часто развивается в молодом возрасте, то вопрос о беременности и рождении здорового ребенка становится очень актуальным.

Еще в недавнем прошлом благоприятного прогноза беременной женщине, болеющей волчанкой, никто не давал. Такие беременности чаще всего заканчивались ранним выкидышем или абортом. На данный момент у врачей есть все возможности помочь таким женщинам благополучно выносить и родить ребенка.

Вопрос о наступлении и сохранении беременности у пациенток с волчанкой акушер-гинеколог решает совместно с ревматологом. В таких случаях должны учитываться абсолютно все факторы и риски, проводится комплексное обследование женщины, определяют состояние ее сердечно-сосудистой системы, почек. Самый благоприятный период для планирования беременности — период стойкой ремиссии, котрая должна длиться не меньше 5-6 месяцев до зачатия. В таком случае вероятность обострения заболевания будет минимальной.

Во время беременности в организме женщины меняется гормональный фон, в работе иммунной системы происходят изменения, направленные на сохранение беременности. Это по-разному может влиять на протекание СКВ: возможно обострение заболевания, а может начаться и ремиссия с ухудшением состояния в послеродовом периоде. Врачи и сама женщина должны быть готовы к любому ходу событий. Важно, чтобы пациентка получала адекватное лечение, если оно ей необходимо. Недопустимо прекращать курс терапии, так как это может вызвать рецидив болезни.

Осложнения беременности, которые могут возникнуть у женщин с волчанкой:

1. Угроза выкидыша. В организме женщины образуются специфические антитела (антифосфолипидные), которые провоцируют образование тромбов, в том числе и в плаценте, что нарушает ее деятельность. Эти процессы могут привести к выкидышу.
2. Задержка внутриутробного развития плода. Это осложнение также связано с образованием антифосфолипидных антител, так как нарушение кровообращения в плаценте приводит к нехватке питательных веществ и гипоксии плода.
3. Токсикоз беременных (преэклампсия). Основные симптомы токсикоза – повышение артериального давления и появление белка в моче. Это очень серьезное осложнение, которое грозит жизни и матери, и ребенка.
4. Преждевременные роды, которые часто являются следствием перечисленных выше осложнений.
5. Послеродовое кровотечение, которое может развиться из-за снижения количества тромбоцитов в крови роженицы.

В некоторых случаях у женщин с СКВ рождаются дети с симптомами волчанки новорожденных – характерной сыпью, нарушениями в составе крови и проблемами с сердцем. Эти симптомы, кроме сердечных нарушений, исчезают где-то к 6 месяцам. Еще одной опасностью для ребенка может стать недоношенность, но возможности современной медицины позволяют выходить таких детей и минимизировать осложнения.

Еще один очень важный вопрос – вопрос выбора способа родоразрешения. Все зависит от состояния здоровья матери и ребенка. В большинстве случаев врачи вынуждены делать кесарево сечение.

Беременные женщины, больные волчанкой, должны наблюдаться в специализированных медицинских центрах, где есть возможность квалифицированно следить за состоянием их здоровья, контролировать развитие плода и его сердечную деятельность (регулярное ультразвуковое исследование, доплерометрия и КТГ). Своевременное выявление каких-либо нарушений — это уменьшение риска осложнений. Также важно, чтобы женщина рожала в роддоме, где есть отделение выхаживания недоношенных детей.

Системная красная волчанка не является противопоказанием к грудному вскармливанию. В случаях, когда женщина принимает какие-либо препараты, этот вопрос должен решаться с врачом.

Этиология появления этой болезни не известна. Существует несколько теорий по возможному пути её появления. Одной из них является появление одновременно генетической предрасположенности и влияния внешних факторов. Это могут быть гормональные нарушения, стрессы, вирусные инфекции.

Симптомы

Данное заболевание способно поражать практически все органы и системы организма. При беременности стоит наблюдаться у лечащего акушера-гинеколога, а также ревматолога и терапевта на всём периоде беременности. Прерывать беременность или нет решает только коллегия врачей. Самым подходящим временем для рождения крохи является период ремиссии.

Клинические первые признаки проявляются:

Поражением кожных покровов:

• Определить красную волчанку можно по характерному покраснению кожи в области щёк, носа;
• Гиперемия может иметь как красный, так и синюшный оттенок;

Распознать это заболевание также можно по появлению характерных красных пятен, которые имеют чёткие границы. Со временем это пятно начинает покрываться белёсыми чешуйками. При попытке их снять, возникает острая боль. Это происходит из-за своеобразного крепления этих чешуек. А именно:

• они крепятся при помощи своеобразных шипов. Итак, в центре такого пятна развивается атрофия ткани, и пятно принимает характерный для этой болезни вид: посередине располагается белый рубец, далее идёт плотная и шелушащаяся зона, а снаружи пятно опоясано красным кантом;
• Цианоз ног в результате расширения сосудов;
• Кожа сухая, волос тусклый, ломкий, ногти слоящиеся;

Со стороны слизистой отмечается:

• Образование язв в ротовой полости;
• Эрозии слизистых;
• Отёк губ с наличием плотно прилегающих друг к другу чешуек белого или серо-белого цвета;

При поражении суставов появляется:

• Воспалительные процессы;
• Болевые ощущения;
• Деформация;
• Нарушение функций суставов;

Если в воспалительный процесс затрагивается дыхательная система, то это проявится:

• Плевритом;
• Закупорка лёгочной артерии тромбом или эмболом;
• Повышается давление в лёгочной артерии;
• Сухой, нарастающий кашель;
• Одышка;
• Лихорадка;

При поражении сердечно-сосудистой системы отмечается:

• Перикардит;
• Миокардит;
• Эндокардит;
• Васкулит артерий (коронарной);

Повреждение мочевыделительной системы:

• Нефрит;
• Почечная недостаточность;
• Наличие крови в моче;

Определить поражение желудочно-кишечного тракта можно по желтухе, увеличенной печени, инфаркту кишечника, эрозивно-язвенных поражениях, тошноте, рвоте;

Распознать отклонения в работе нервной системы можно по частым и сильным головным болям, инсультам, судорогам, эмоциональной нестабильностью.

Диагностика системной красной волчанки у беременной

Точного метода в диагностике этого заболевания нет. Диагноз ставят на основании:

• Клинических признаков;
• Осмотра;
• Анализа крови: снижение гемоглобина и эритроцитов, анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
• Исследование спинномозговой жидкости выявляют поражение центральной-нервной системы;
• КТ (компьютерная томография)мозга выявляет инфаркты, геморрагии, атрофии;
• Рентгеновское исследование суставов выявляет их деформацию;
• МРТ (магнитно-резонансная томография);
• Проводится дифференциальная диагностика с ревматоидным артритом.

Осложнения

Осложнения и последствия этого заболевания могут быть, как у матери, так и у плода.

• При внеплановой беременности, которая совпала с периодом обострения заболевания, происходит осложнение всех признаков и клинических проявлений волчанки;
• При поражении болезнью почек, беременность протекает тяжело, так как почки не справляются с нагрузкой;
• Почечная недостаточность;
• Летальный исход;
• Преждевременные роды;
• Прерывание беременности, как естественным, так и искусственным путём;
• Замирание плода.

Лечение

Прогноз этого заболевания будет зависеть от хода лечения. Если наблюдается острое течение болезни, то прогноз будет неблагоприятным, так как затрагиваются жизненно важные органы и системы (например, почки, нервная система). Летальный исход наступает через 2 года. Подострое течение со своевременно начатым лечением протекает благоприятно. Что касается хронического течения болезни, то оно считается самым благоприятным.

Что можете сделать вы

Для того, чтобы выносить и родить при данном заболевании необходимо:

• правильно питаться;
• отказаться от всех вредных привычек и постараться вести активный и здоровый образ жизни;
• наблюдение у врача, соблюдение всех его предписаний.

Наилучшее время для беременности является стадия ремиссии. Самым опасным периодом является первый и начало второго триместра.

При наличии красной системной волчанки у будущей мамы, её лечение препаратами не прекращается ни на ранних сроках беременности, ни на поздних.

Что делает врач

После того, как пациент осмотрен, собраны все данные и поставлен диагноз, назначается лечение. Оно зависит от степени прогрессирования болезни. Лечение проводится медикаментозное, симптоматическое. Чаще всего назначаются:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• глюкокортикоиды;
• гормональные препараты;
• противомалярийные лекарственные средства;
• антибиотикотерапия;
• иммуноглобулины;
• гемодиализ, трансплантация почки.

Профилактика

Профилактическими мерами считается предупреждения острого течения заболевания, продлению ремиссии. К таким методам можно отнести:

• постоянное наблюдение у врачей;
• рациональное и сбалансированное питание;
• исключить алкоголь;
• своевременно выявлять и лечить инфекционные заболевания;
• не делать прививок;
• встать не поздно на учёт по беременности в женскую консультацию;
• выполнять все предписания врача.

Двадцать лет назад ученые в один голос утверждали, что женщинам, страдающим волчанкой , не следует беременеть – из-за риска здоровью матери и ребенку. Сегодня ситуация изменилась: волчанка больше не является препятствием для рождения ребенка. Современная медицина позволяет снизить риск, связанный с беременностью, и родить здорового ребенка.

Для того, чтобы беременность протекала без особых осложнений, и ребенок родился здоровым, беременность следует планировать. Во время зачатия ребенка волчанка должна быть на стадии ремиссии, а ее симптомы под контролем. Зачатие во время обострения симптомов может привести к выкидышу, рождению мертвого плода, а также серьезным повреждениям здоровья матери. Беременная женщина должна находиться под постоянным наблюдением акушера, который имел дело с беременностью с повышенным риском. Акушер должен сотрудничать с лечащим врачом беременной женщины. Роды должны приниматься в медицинском учреждении, где есть все необходимое для лечения и реанимации пациента с осложнениями. Матери следует знать, что, возможно, родоразрешение через естественные родовые пути может быть невозможно. Кесарево сечение требуется, если ребенок недоношен, если у матери наблюдаются осложнения со здоровьем.

Во время беременности женщины , страдающей волчанкой , опасностью является обострение заболевания. Беременность, как правило, не вызывает обострения волчанки. Обострения волчанки чаще всего случаются в первые два триместра или в первые несколько месяцев после родов. В большинстве случаев обострения являются умеренными и лечатся при помощи небольших доз кортикостероидов.

Другим видом осложнения является повышенное кровяное давление, вызванное беременностью. В данном случае у пациентки резко повышается кровяное давление, уровень протеина в моче, или же оба симптома одновременно. Данное состояние является опасным для здоровья матери и ребенка, оно требует немедленного лечения, как правило, включая роды.

Самый важный вопрос для беременной женщины, страдающей волчанкой, это вопрос о состоянии здоровья ее ребенка. В большинстве случаев ребенок рождается здоровым. дети, рожденные от матерей с волчанкой, не находятся в группе повышенного риска развития различных заболеваний и отклонений. Во время беременности врач будет регулярно проверять сердцебиение ребенка и его рост при помощи сонограммы. Приблизительно в 25% случаев беременности женщин, страдающих волчанкой, завершаются выкидышем или рождением мертвого плода. Еще 25% - преждевременные роды. Преждевременные роды повышают риск для здоровья ребенка, однако, если ребенку оказать необходимую медицинскую помощь в специальном отделении для недоношенных детей, его здоровью не будет угрожать опасность.

Приблизительно 3% детей, рожденных от матери с волчанкой , страдают неонатальной волчанкой, которая сопровождается кожной сыпью и отклонениями в количестве красных/белых кровяных телец, тромбоцитов в крови ребенка. Неонатальная волчанка в большинстве случаев проходит, когда ребенок достигает 3-6 месячного возраста, и не рецидивирует. У половины новорожденных, страдающих неонатальной волчанкой, развиваются заболевания сердца. Эти заболевания не излечимы, однако, их можно контролировать с помощью сердечного ритмоводителя.

Планирование беременности

Перед зачатием следует проконсультироваться с лечащим врачом. Врач должен убедиться, что симптомы волчанки контролируемы, или подтвердить, что заболевание находится в стадии ремиссии. Врач должен также оценить все возможные осложнения во время беременности и сообщить о них пациентке и ее партнеру.

Следует обратиться к опытному акушеру, который имел дело с беременностью с повышенным риском, или принимал роды у женщин, страдающих волчанкой. Акушер должен быть сотрудником медицинского учреждения, в котором есть все необходимое для лечения новорожденных с осложнениями, а также их матерей. Перед зачатием следует обратиться к акушеру для того, чтобы он оценил общее состояние пациентки до того, как она забеременеет. Во время данной встречи пациентка сможет определить, подходит ли ей данный специалист.

Обратить внимание следует на рабочий график: возможно, пациентке понадобятся определенные изменения в режиме работы в период беременности.

Не стоит оставлять без внимания и финансовое положение в семье, поскольку беременность может не позволить матери продолжать работать вне дома.

Большинство женщин, страдающих волчанкой, хорошо переносят период беременности. Однако, некоторым он дается нелегко, и может серьезно навредить их здоровью и здоровью ребенка. Потому женщине следует в данный период обратиться за помощью к друзьям и близким. Беременность отнимает много сил, особенно у женщин, страдающих волчанкой.

Послеродовой период

После родов женщина должна находиться под наблюдением врача, который будет отслеживать все физические и эмоциональные изменения, происходящие в это время. Подобные процессы в послеродовой период одинаковы для здоровых женщин и для тех, кто страдает волчанкой.

В некоторых случаях проявляются послеродовые осложнения. После родов может наступить обострение волчанки.

Женщине следует постараться кормить ребенка грудью . Это самое полезное питание, которым мать может обеспечить ребенка в первые месяцы жизни. Матери и ребенку требуется некоторое время для того, чтобы привыкнуть к процессу кормления грудью. В случаях, когда процесс привыкания проходит сложно, матери следует обратиться за помощью к врачу за советом. В некоторых случаях кормление ребенка грудью невозможно, а именно:

Недоношенный ребенок может быть не в состоянии всасывать молоко. В данном случае может понадобиться специальная трубка для кормления, а затем и бутылочка. Однако, мать может отсасывать грудное молоко для кормления из бутылочки.

Если мать принимает кортикостероиды, у нее может не вырабатываться достаточное количество молока.

Некоторые медицинские препараты передаются младенцу с молоком матери. В таком случае врач решает, безопасно ли кормление малыша грудью.

Новорожденные, которых кормят грудью, питаются чаще, чем те, которых кормят из бутылочки. Потому кормление грудью может быть достаточно утомительным процессом для матери, которая из-за усталости может начать кормить ребенка из бутылочки.

Перед тем, как начинать кормить ребенка, матери следует убедиться, что способ кормления, который она выбрала, наиболее оптимальный, полезный и безопасный для нее и ребенка.

Перед тем, как выписываться из роддома, следует проконсультироваться с врачом относительно методов предохранения от беременности в дальнейшем. Если женщина хочет забеременеть во второй раз, ей следует сделать перерыв.

Забота о себе

Регулярно посещайте лечащего врача и акушера.

Уделяйте время отдыху. Планируйте день так, чтобы днем и ночью удавалось поспать.

Питайтесь согласно сбалансированной диете. Избегайте резкого увеличения массы тела. В случае необходимости попросите акушера или лечащего врача посоветовать Вам квалифицированного диетолога.

Принимайте все препараты, прописанные врачом. После родов врач может прописать новые препараты.

Не курите, не употребляйте алкогольных напитков.

Попросите врача рассказать Вам о всех возможных физических изменениях, происходящих во время беременности. Некоторые из них могут быть похожими на симптомы волчанки. Вы должны знать, на какие симптомы следует обращать внимание для того, чтобы врач мог вовремя оценить их и в случае необходимости назначить лечение.

Если Вы замечаете появление новых симптомов или любые изменения в ощущениях, обратитесь к врачу.