Протокол скринингового ультразвукового исследования в 11 14. Частые вопросы о расшифровке данных узи при беременности. Ультразвуковой контроль в _________нед

Пренатальный скрининг – это комбинированное биохимическое и ультразвуковое исследование, состоящее из анализа крови на определение уровня основных гормонов беременности и обычного УЗИ плода с замером нескольких величин.

Первый скрининг или «двойной тест» (в 11-14 недель)

Скрининг включает в себя два этапа: прохождение УЗИ и взятие крови для анализа.

В ходе ультразвукового исследования диагност определяет количество плодов, срок беременности и снимает размеры эмбриона: КТР, БПР, величину шейной складки, носовой косточки и прочее.

Согласно этим данным можно сказать насколько правильно развивается малыш в утробе матери.

Скрининг УЗИ и его нормы

Оценка размеров эмбриона и его строения. Копчико-теменной размер (КТР) – это один из показателей развития эмбриона, величина которого соответствует сроку беременности.

КТР – это размер от копчика до темечка, без учёта длины ножек.

Существует таблица нормативных значений КТР согласно неделе беременности (см. таблицу 1).

Таблица 1 – Норма КТР согласно сроку беременности

Отклонение размеров плода от нормы в большую сторону говорит о стремительном развитии малыша, что является предвестником вынашивания и рождения крупного плода.

Слишком маленький размер тельца плода, свидетельствует о:

• изначально неправильно поставленном сроке беременности участковым гинекологом, ещё до визита к диагносту;
• отставании в развитии в результате гормональной недостаточности, инфекционного заболевания или других недугов у матери ребёнка;
• генетических патологиях развития плода;
• внутриутробной гибели плода (но только при условии, что не прослушиваются сердечные сокращения плода).

Бипариетальный размер (БПР) головы плода – это показатель развития головного мозга малыша, измеряемый от виска до виска. Эта величина также увеличивается пропорционально сроку беременности.

Таблица 2 – Норма БПР головы плода при определённом сроке беременности

Превышение нормы БПР головы плода может говорить о:

• крупном плоде, если остальные размеры тоже выше нормы на неделю или две;
• скачкообразном росте эмбриона, если остальные размеры в норме (через неделю-две все параметры должны выровняться);
• наличие опухоли головного мозга или мозговой грыже (патологии несовместимые с жизнью);
• гидроцефалии (водянка) головного мозга вследствие инфекционного заболевания у будущей мамы (назначаются антибиотики и при успешном лечении беременность сохраняется).

Бипариетальный размер меньше нормы в случае недоразвития головного мозга или отсутствия некоторых его участков.

Толщина воротникового пространства (ТВП) или размер «шейной складки» – это основной показатель, который при отклонении от нормы указывает на хромосомную болезнь (синдром Дауна, синдром Эдвардса или другую).

У здорового ребёнка ТВП при первом скрининге не должно быть больше 3 мм (для УЗИ, проводимого через живот) и более 2,5 мм (для вагинального УЗИ).

Величина ТВП сама по себе ничего не значит, это не приговор, просто есть риск. Говорить о высокой вероятности развития хромосомной патологии у плода можно лишь в случае плохих результатов анализа крови на гормоны и при величине шейной складки более 3 мм. Тогда для уточнения диагноза назначают биопсию хориона, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие хромосомной патологии плода.

Таблица 3 – Нормы ТВП по неделям беременности

Длина кости носа. У плода с хромосомной аномалией окостенение происходит позже, чем у здорового плода, поэтому при отклонениях в развитии носовая кость при первом скрининге либо отсутствует (в 11 недель), либо её величина слишком мала (с 12 недели).

Длину носовой кости сопоставляют с нормативным значением с 12 недели беременности, на 10-11 неделе врач может лишь указать её наличие или отсутствие.

При несоответствии длины кости носа сроку беременности, но при этом остальные показатели в норме, повода для беспокойства – нет.
Скорее всего, это индивидуальная особенность плода, например, носик у такого малыша будет маленьким и курносым, как у родителей или у кого-то из близких родственников, например, у бабушки или прадедушки.

Таблица 4 – Норма длины носовой кости

Также на первом скрининге УЗИ диагност отмечает, визуализируются ли кости свода черепа, бабочка, позвоночник, кости конечностей, передняя брюшная стенка, желудок, мочевой пузырь. На этом сроке уже хорошо просматриваются указанные органы и части тела.

Оценка жизнедеятельности плода. В первом триместре беременности жизнедеятельность эмбриона характеризуется сердечной и двигательной активностью.

Так как движения плода обычно на этом сроке периодичны и едва различимы, то диагностическую ценность имеет лишь ЧСС эмбриона, а двигательную активность просто отмечают как – «определяется».

Частота сердечных сокращений (ЧСС) плода, в независимости от пола, в 9-10 недель должна быть в диапазоне 170-190 ударов в минуту, с 11 недели и до конца беременности – 140-160 ударов в минуту.

ЧСС плода ниже нормы (85-100 уд/мин) или выше нормы (более 200 уд/мин) – тревожный признак, при котором назначается дополнительное обследование и при необходимости лечение.

Исследование экстраэмбриональных структур: желточного мешка, хориона и амниона. Также УЗ-диагност в протоколе скринингового ультразвукового исследования (другими словами, в бланке результатов УЗИ) отмечает данные о желточном мешке и хорионе, о придатках и стенках матки.

Желточный мешок – это орган зародыша, который до 6-ой недели отвечает за производство жизненно необходимых белков, играет роль первичной печени, кровеносной системы, первичных половых клеток.

В общем, желточный мешок выполняет различные важные функции вплоть до 12-13 недели беременности, далее необходимость в нём отпадает, ведь у плода уже формируются отдельные органы: печень, селезёнка и т.д., которые и возьмут все обязанности по обеспечению жизнедеятельности на себя.

К концу первого триместра желточный мешок сокращается в размерах и превращается в кистозное образование (желточный стебелёк), которое располагается возле основания пуповины. Поэтому в 6-10 недель желточный мешок должен быть не более 6 мм в диаметре, а после 11-13 недели – в норме он и вовсе не визуализируется.

Но всё сугубо индивидуально, главное чтобы он не закончил свои функции раньше положенного срока, поэтому на 8-10 недели он должен быть не менее 2 мм (но и не более 6,0-7,0 мм) в диаметре.

Если до 10 недели желточный мешочек менее 2 мм, то это может свидетельствовать о неразвивающейся беременности или о нехватке прогестерона (тогда назначают Дюфастон или Утрожестан), а если на любом сроке в первом триместре диаметр желточного мешка больше 6-7 мм, то это говорит о риске развития патологий у плода.

Хорион – это внешняя оболочка зародыша, покрытая множеством ворсинок, которые врастают во внутреннюю стенку матки. В первом триместре беременности хорион обеспечивает:

• питание плода необходимыми веществами и кислородом;
• отведение углекислого газа и других продуктов жизнедеятельности;
• защиту от проникновения вирусов и инфекций (хоть эта функция не долговечна, но при своевременном лечении плод не заражается).

В пределах нормы локализация хориона «на дне» полости матки (на верхней стенке), на передней, задней или одной из боковых стенок (левой или правой), а структура хориона должна быть не изменённой.

Расположение хориона в области внутреннего зева (перехода матки в шейку), на нижней стенке (на расстоянии 2-3 см от зева) называют предлежанием хориона.

Но не всегда такой диагноз свидетельствует о предлежании плаценты в будущем, обычно хорион «перемещается» и основательно закрепляется повыше.

Предлежание хориона повышает риск самопроизвольного выкидыша, поэтому при таком диагнозе соблюдайте постельный режим, меньше двигайтесь и не перетруждайтесь. Лечение одно: лежать в кровати сутками (вставая только в туалет), временами поднимая вверх ноги и оставаясь в таком положении минут 10-15.

К концу первого триместра хорион станет плацентой, которая до конца беременности постепенно будет «созревать» или как ещё говорят «стареть».

До 30 недели беременности – степень зрелости 0.

Так оценивается способность плаценты обеспечивать ребёнка всем необходимым на каждом этапе беременности. Существует и понятие «преждевременное старение плаценты», которое говорит об осложнении течения беременности.

Амнион – это внутренняя водная оболочка зародыша, в которой накапливается амниотическая жидкость (околоплодные воды).

Количество околоплодных вод в 10 недель – около 30 мл, в 12 недель – 60 мл, а далее идёт его увеличение на 20-25 мл в неделю, и в 13-14 недель уже содержится около 100 мл вод.

При осмотре матки узистом может быть обнаружен повышенный тонус миометрия матки (или гипертонус матки). В норме матка должна быть не в тонусе.

Часто в результатах УЗИ можно увидеть запись «локальное утолщение миометрия по задней/передней стенке», под которой подразумевают как кратковременное изменение мышечного слоя матки из-за чувства взволнованности у беременной при проведении УЗИ, так и повышенный тонус матки, который является угрозой самопроизвольного выкидыша.

Осматривается и шейка матки, её зев должен быть закрыт. Длина шейки матки на 10-14 недели беременности должна быть около 35-40 мм (но не менее 30 мм для первородящих и 25 мм для повторнородящих). Если она короче, то это говорит о риске преждевременных родов в будущем. Приближаясь ко дню предполагаемых родов, шейка матки будет укорачиваться (но должна быть не менее 30 мм к концу срока беременности), а перед самими родами её зев – раскрываться.

Отклонение от нормы некоторых параметров при первом скрининге не даёт повода для волнений, просто беременность в будущем должна наблюдаться более пристально, и только после второго скрининга можно говорить о риске развития пороков у плода.

Стандартный протокол УЗИ в первом триместре

Биохимический скрининг («двойной тест») и его расшифровка

Биохимический скрининг I триместра подразумевает определение двух элементов, содержащихся в крови женщины: уровня свободного b-ХГЧ и протеина-А плазмы крови – PAPP-A. Это два гормона беременности и при нормальном развитии малыша они должны соответствовать норме.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) состоит из двух субъединиц – альфа и бета. Свободный бета-ХГЧ – в своём роде уникален, поэтому его значение взято за основной биохимический маркер, используемый для оценки риска наличия хромосомной патологии у плода.

Таблица 5 – Норма b-ХГЧ при беременности по неделям

Повышение значения свободного b-ХГЧ говорит о:

• риске наличия у плода синдрома Дауна (в случае превышения нормы в два раза);
• многоплодной беременности (уровень ХГЧ возрастает пропорционально числу плодов);
• наличие у беременной сахарного диабета;
• гестозе (т.е. при повышении артериального давления + отёках + обнаружении белка в моче);
• пороках развития плода;
• пузырном заносе, хориокарциноме (редкий вид опухоли)

Понижение значения бета-ХГЧ указывает на:

• риск наличия у плода синдрома Эдвардса (трисомии 18) или синдрома Патау (трисомии 13);
• угрозу прерывания беременности;
• задержку плода в развитии;
• хроническую плацентарную недостаточность.

PAPP-A – ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы.

Таблица 6 – Норма PAPP-A при беременности по неделям

Пониженное содержание PAPP-A в крови беременной даёт веское основание предполагать об имеющемся риске:

• развития хромосомной патологии: синдрома Дауна (трисомии 21), синдрома Эдвардса (трисомии 18), синдрома Патай (трисомии 13) или синдрома Корнелии де Ланге;
• самопроизвольного выкидыша или внутриутробной гибели плода;
• фетоплацентарной недостаточности или гипотрофии плода (т.е. недостаточная масса тела из-за нарушения питания малыша);
• развития преэклампсии (оценивается совместно с уровнем плацентарного фактора роста (PLGF). О высоком риске развития преэклампсии говорит снижение РАРР-А совместно со снижением плацентарного фактора роста.

Повышение PAPP-A может наблюдаться если:

• женщина вынашивает двойню/тройню;
• плод крупный и масса плаценты увеличена;
• плацента расположена низко.

В диагностических целях важны оба показателя, поэтому их обычно рассматривают в комплексе. Так если снижен ПАПП-А и повышен бета-ХГЧ – существует риск наличия у плода синдрома Дауна, а при снижении обоих показателей – синдрома Эдвардса или синдрома Патау (трисомия 13).

После 14 недели беременности анализ на ПАПП-А считается неинформативным.

Второй скрининг II триместра (в 16-20 недель)

II скрининг, как правило, назначается при отклонениях в I скрининге, реже при угрозе прерывания беременности. При отсутствии отклонений второй комплексный скрининг можно не проводить, а пройти лишь УЗИ плода.

Скрининг УЗИ: нормы и отклонения

Скрининговое УЗИ на этом сроке направлено на определение «скелетного» строения плода и развития его внутренних органов.
Фетометрия. Диагност отмечает предлежание плода (тазовое или головное) и снимает другие показатели развития плода (см. таблицу 7 и 8).

Таблица 7 – Нормативные размеры плода по УЗИ

Как и при первом скрининге, так и во втором измеряется длина носовой кости. При нормальных остальных показателях, отклонение длины носовой кости от нормы не считается признаком хромосомных патологий у плода.

Таблица 8 – Норма длины носовой кости

Согласно проведенным замерам можно судить об истинном сроке беременности.

Анатомия плода. Узистом ведётся осмотр внутренних органов малыша.

Таблица 9 – Нормативные значения мозжечка плода по неделям

Размеры, как боковых желудочков мозга, так и большой цистерны плода не должны превышать 10-11 мм.

Обычно остальные показатели, типа: Носогубный треугольник, Глазницы, Позвоночник, 4-х камерный срез сердца, Срез через 3 сосуда, Желудок, Кишечник, Почки, Мочевой пузырь, Легкие – при отсутствии видимых патологий отмечаются как «норма».

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке и к центру плаценты считается нормой.

К аномальному прикреплению пуповины относится краевое, оболочечное и расщеплённое, что приводит к сложностям в родовом процессе, гипоксии плода и даже его гибели при родах, если не назначено плановое КС или при преждевременных родах.

Поэтому во избежание гибели плода и кровопотери у женщины при родах назначается плановое кесарево сечение (КС).

Также существует риск задержки в развитии, но при нормальных показателях развития малыша и тщательному наблюдению за роженицей всё пройдёт благополучно для обоих.

Плацента, пуповина, околоплодные воды. Плацента располагается чаще всего на задней стенке матки (в бланке может уточняться больше справа или слева), что считается самым удачным прикреплением, так как эта часть матки лучше всего снабжается кровью.

Зона ближе ко дну тоже имеет хорошее кровоснабжение.

Но бывает, что плацента локализуется на передней стенке матки, что не считается чем-то патологическим, но эта область подвержена растяжению при росте малыша внутри утробы матери «плюс» активные движения крохи – всё это может привести к отслойке плаценты. К тому же предлежание плаценты чаще встречается именно у женщин с передним расположением плаценты.

Это не критично, просто данная информация важна для принятия решения о методе родоразрешения (необходимо ли кесарево сечение и какие трудности могут возникнуть при родах).

В норме край плаценты должен находиться на 6-7 см (и более) выше внутреннего зева. Аномальным принято считать её расположение в нижней части матки в области внутреннего зева, частично или полностью перекрывая его. Такое явление называют «предлежанием плаценты» (или низкой плацентацией).

Толщину плаценты информативнее измерять после 20 недели беременности. До этого срока отмечают только её структуру: однородная или неоднородная.

С 16 и по 27-30 неделю беременности структура плаценты должна быть неизменной, однородной.

Структура с расширением межворсинчатого пространства (МВП), эхонегативными образованиями и другого рода отклонениями негативно влияет на питание плода, вызывая гипоксию и отставание в развитии. Поэтому назначается лечение Курантилом (нормализует кровообращение в плаценте), Актовегином (улучшает снабжение плода кислородом). При своевременном лечении детки рождаются здоровыми и в срок.

После 30 недели наблюдается изменение плаценты, её старение, и как следствие неоднородность. На позднем сроке это уже нормальное явление, не требующее дополнительных обследований и лечения.

В норме до 30 недели степень зрелости плаценты «нулевая».

Количество околоплодных вод. Для определения их количества диагност производит расчёт индекса амниотической жидкости (ИАЖ) согласно замерам, сделанным в ходе УЗИ.

Таблица 10 – Нормы индекса амниотической жидкости по неделям

Найдите в первом столбце свою неделю беременности. Во втором столбце указан диапазон нормы для данного срока. Если ИАЖ, указанный узистом в результатах скрининга, входит в этот диапазон, то количество околоплодных вод соответствует норме, меньше нормы означает раннее маловодие, а больше – многоводие.

Существуют две степени тяжести: умеренное (незначительное) и выраженное (критическое) маловодие.

Выраженное маловодие грозит аномальным развитием конечностей плода, деформацией позвоночника, страдает и нервная система малыша. Как правило, детки, перенёсшие в утробе матери маловодие, отстают в развитии и весе.

При выраженном маловодии обязательно должно назначаться медикаментозное лечение.

Умеренное маловодие обычно не требует лечения, необходимо лишь наладить питание, свести к минимуму физические нагрузки, принимать витаминный комплекс (обязательно в него должен входить витамин Е).

При отсутствии инфекций, гестоза и сахарного диабета у матери ребёнка, и при развитии малыша в пределах нормы – повода для волнений нет, скорее всего, это особенность течения данной беременности.

В норме пуповина имеет 3 сосуда : 2-е артерии и 1-а вена. Отсутствие одной артерии может привести к различным патологиям в развитии плода (к пороку сердца, атрезии пищевода и свищу, гипоксии плода, нарушению работы мочеполовой или центральной нервной системы).

Но о нормальном течении беременности, когда работу отсутствующей артерии компенсирует имеющаяся, можно говорить при:

• нормальных результатах анализов крови на содержание ХГЧ, свободного эстриола и АФП, т.е. при отсутствии хромосомных патологий;
• хороших показателях развития плода (согласно УЗИ);
• отсутствии дефектов строения сердца плода (при обнаружении у плода открытого функционального овального окна волноваться не стоит, оно обычно закрывается до года, но наблюдаться у кардиолога необходимо раз в 3-4 месяца);
• не нарушенном кровотоке в плаценте.

Малыши с такой аномалией, как «единственная артерия пуповины» (сокращённо ЕАП), обычно появляются на свет с маленьким весом, могут часто болеть.

До года важно следить за изменениями в организме ребёнка, после года жизни крохи рекомендуется основательно заняться его здоровьем: организовать правильное сбалансированное питание, приём витаминов и минералов, выполнять укрепляющие иммунитет процедуры – всё это способно привести состояние маленького организма в порядок.

Шейка и стенки матки. При отсутствии отклонений, в протоколе ультразвукового исследования будет отмечено «Шейка и стенки матки без особенностей» (или сокращённо б/о).

Длина шейки матки в этом триместре должна быть 40-45 мм, допустимо 35-40 мм, но не менее 30 мм. Если наблюдается её открытие и/или укорочение по сравнению с предыдущим замером при УЗИ или размягчение её тканей, что обобщенно называется «истмико-цервикальной недостаточностью» (ИЦН), то назначается установка пессария акушерского разгрузочного или наложение швов, чтобы сохранить беременность и доходить до положенного срока.

Визуализация. В норме она должна быть «удовлетворительная». Визуализация затруднена при:

• неудобном для исследования положении плода (просто малыш расположился так, что не всё удаётся увидеть и замерить или он во время УЗИ постоянно крутился);
• избыточном весе (в графе визуализации указана причина – из-за подкожной жировой клетчатки (ПЖК));
• отёках у будущей мамочки
• гипертонусе матки при проведении УЗИ.

Стандартный протокол УЗИ во втором триместре

Биохимический скрининг или «тройной тест»

Биохимический скрининг крови второго триместра направлен на определение трёх показателей – уровня свободного b-ХГЧ, свободного эстриола и АФП.

Норму свободного бета-ХГЧ смотрите по таблице внизу, а расшифровку найдёте , она аналогична на каждом сроке беременности.

Таблица 11 – Норма свободного b-ХГЧ во втором триместре

Свободный эстриол – это один из гормонов беременности, который отражает функционирование и развитие плаценты. При нормальном течении беременности он прогрессивно растёт с первых дней начала формирования плаценты.

Таблица 12 – Норма свободного эстриола по неделям

Повышение количества свободного эстриола в крови беременной наблюдается при многоплодной беременности или большом весе плода.

Снижение уровня эстриола отмечается при фетоплацентарной недостаточности, угрозе прерывания беременности, пузырном заносе, внутриутробной инфекции, гипоплазии надпочечников или анэнцефалии (дефекте развития нервной трубки) плода, синдроме Дауна.

Критическим считается снижение свободного эстриола на 40% и более от нормативного значения.

Приём антибиотиков в период сдачи анализа также может повлиять на снижение эстриола в крови женщины.

Альфа-фетопротеин (АФП) – это белок, вырабатываемый в печени и желудочно-кишечном тракте малыша, начиная с 5 недели беременности от зачатия.

В кровь матери этот белок поступает через плаценту и из околоплодных вод, и начинает нарастать в ней с 10 недели беременности.

Таблица 13 – Норма АФП по неделям беременности

Если во время беременности женщина болела вирусной инфекцией, и у малыша произошел некроз печени, то также наблюдается повышение АФП в сыворотке крови беременной.

Третий скрининг (на 30-34 неделе)

Всего проводят два скрининга при беременности: в первом и во втором триместрах. В III триместре беременности проводят как бы итоговый контроль за состоянием здоровья плода, смотрят его положение, оценивают функциональность плаценты, принимается решение о методе родоразрешения.

Для этого где-то на 30-36 неделе назначается УЗИ плода, а с 30-32 недели кардиотокография (сокращённо КТГ – регистрация изменений сердечной деятельности плода в зависимости от его двигательной активности или сокращений матки).

Также может назначаться допплерография, которая позволяет оценить силу кровотока в маточных, плацентарных и магистральных сосудах плода. С помощью этого исследования врач узнаёт, хватает ли малышу питательных веществ и кислорода, ведь лучше предупредить появление гипоксии плода, чем решать проблемы со здоровьем крохи уже после родов.

Именно толщина плаценты наряду со степенью зрелости показывает её способность снабжать плод всем необходимым.

Таблица 14 – Толщина плаценты (норма)

При уменьшении толщины ставят диагноз «гипоплазия плаценты». Обычно это явление вызывает поздний токсикоз, гипертония, атеросклероз или инфекционные заболевания, перенесённые женщиной во время беременности. В любом случае назначается лечение или поддерживающая терапия.

Чаще всего гипоплазия плаценты наблюдается у хрупких миниатюрных женщин, ведь одним из факторов уменьшения толщины плаценты является вес и телосложение беременной. Это не страшно, опаснее увеличение толщины плаценты и как следствие её старение, что говорит о патологии, которая может привести к прерыванию беременности.

Толщина плаценты увеличивается при железодефицитной анемии , гестозе, сахарном диабете, резус-конфликте и при вирусных или инфекционных заболеваниях (перенесённых или имеющихся) у беременной.

В норме постепенное утолщение плаценты происходит в третьем триместре, что называется её старением или зрелостью.

Степень зрелости плаценты (норма):

• 0 степень – до 27-30 недели;
• 1 степень – 30-35 недели;
• 2 степень – 35-39 недели;
• 3 степень – после 39 недели.

Раннее состаривание плаценты чревато дефицитом питательных веществ и кислорода, что грозит гипоксией плода и отставанием в развитии.

Немаловажную роль в третьем триместре играет и количество околоплодных вод. Ниже приведена нормативная таблица для индекса амниотической жидкости – параметр, характеризующий количество вод.

Ниже приведена таблица нормативных размеров плода по неделям беременности. Малыш может немного не соответствовать указанным параметрам, ведь все детки индивидуальны: кто-то крупненьким будет, кто-то маленьким и хрупким.

Таблица 16 – Нормативные размеры плода по УЗИ за весь период беременности

Подготовка к скрининговому УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ – датчиком водят по брюшной стенке женщины, трансвагинальное УЗИ – датчик вводят во влагалище.

При трансабдоминальном УЗИ женщина, со сроком до 12 недель беременности, должна прийти на диагностику с полным мочевым пузырем, выпив 1-1,5 л воды за полчаса-час до визита к врачу-узисту. Это необходимо, чтобы полный мочевой пузырь «выдавил» матку из полости таза, что даст возможность лучше её рассмотреть.

Со второго триместра матка увеличивается в размерах и хорошо визуализируется без всякой подготовки, поэтому необходимость в полном мочевом пузыре отпадает.

Возьмите с собой носовой платок, чтобы вытереть с живота остатки специального геля.

При трансвагинальном УЗИ предварительно необходимо провести гигиену наружных половых органов (без спринцевания).

Врач может сказать заранее приобрести в аптеке презерватив, который одевают на датчик в целях гигиены, и сходить в туалет помочиться, если последнее мочеиспускание было более часа назад. Для поддержания интимной гигиены возьмите с собой специальные влажные салфетки, которые также приобретите заранее в аптеке либо в магазине на соответствующем отделе.

Трансвагинальное УЗИ проводят обычно только в первом триместре беременности. С помощью него можно ещё до 5 недели беременности обнаружить плодное яйцо в полости матки, абдоминальному УЗИ это не всегда под силу на таком раннем сроке.

Преимуществом вагинального УЗИ является и то, что оно способно определить внематочную беременность , угрозу выкидыша при патологии расположения плаценты, заболевания яичников, фаллопиевых труб, матки и её шейки. Также вагинальное исследование дает возможность более точно оценить, как развивается плод, что бывает трудно сделать у женщин с избыточным весом (при наличии складки жира на животе).

Для ультразвукового исследования важно, чтобы газы не мешали обследованию, поэтому при метеоризмах (вздутии живота) необходимо за день до УЗИ принимать по 2 таблетки Эспумизана после каждого приёма пищи, и утром в день обследования выпить 2 таблетки Эспумизана или пакетик Смекты, разведя его в пол стакане воды.

Подготовка к биохимическому скринингу

Кровь берут из вены, желательно утром и обязательно натощак. Последний приём пищи должен быть за 8-12 часов до отбора пробы. Утром в день забора крови можно выпить только минеральной воды без газа. Помните, что чай, сок и прочая подобная жидкость – это тоже еда.

Стоимость комплексного скрининга

Если плановое ультразвуковое исследование в городских женских консультациях чаще всего проводят за небольшую плату либо вовсе бесплатно, то провести пренатальный скрининг – недешёвый комплекс процедур.

Один только биохимический скрининг стоит от 800 до 1600 руб. (от 200 до 400 грн.) в зависимости от города и лаборатории «плюс» ещё за обычное УЗИ плода необходимо заплатить где-то 880-1060 руб. (220-265 грн.). В сумме комплексный скрининг обойдётся минимум 1 600 – 2 660 руб. (420-665 грн.).

Не имеет смысла проводить пренатальный скрининг на любом сроке беременности, если не готовы сделать аборт в случае подтверждения врачами наличия у плода умственной отсталости (синдрома Дауна, Эдвардса и т.д.) или пороков каких-либо органов.

Комплексный скрининг предназначен для ранней диагностики патологий во внутриутробном развитии плода, чтобы иметь возможность производить на свет только здоровое потомство.

УЗИ БЕРЕМЕННОСТИ В МАЛОМ СРОКЕ

Число________________________________

Ф.И.О._______________________________ Возраст_____________

Задержка месячных (число дней) ________________________

Внутренний диаметр амниона (мм) ______________________

Толщина стенок Пл/Я (мм) 1-3; 3-4; 3-4;4-5; 4-5 до 6-7 в области ворсинчатого хориона; 4 до11-12 ворсинчатого хориона; 4 до13-14 ворсинчатого хориона.

Строение амниона: однородная жидкость, желточный мешок.

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (НБ) ______________

Д.м.н. врач акушер-гинеколог Соколова Т.М____________

ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 11-14 НЕД БЕРЕМЕННОСТИ

Дата « »_________2009 год

№ исследования______;

Ф.И.О. пациентки _____________________Возраст____________;

Первый день последней менструации_______________;

Срок беременности_________нед ________дней;

Предполагаемая дата родов « » _________ 200___г.;

Вид исследования: трансабдоминальный и или трансвагинальный;

В полости матки визуализируется, не визуализируется плод(а);

Копчико-теменной размер плода_______ мм, соответствует, не соответствует менструальному сроку беременности;

Частота сердечных сокращений плода_____ ударов в 1 мин;

Толщина воротникового пространства _____ мм;

Желточный мешок: визуализируется, не визуализируется;

Средний внутренний диаметр желточного мешка _____мм;

Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая боковая стенки, дно матки, область внутреннего зева;

Структура хориона: не изменена, изменена;

Особенности придатков матки

________________________________

Особенности строения стенок матки _

Визуализация: удовлетворительная, затруднена;

Особенности:________________________

Заключение:_________________________

Ультразвуковой контроль в _________нед;

Д.м.н. врач акушер-гинеколог Соколова Т.М_______________

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кафедра поликлинической гинекологии и акушерства стоматологического факультета

630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел./ 229-10-14, сот. тел. 8-913-984-52-58 e-mail: [email protected]

ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 21-24 НЕД БЕРЕМЕННОСТИ

Дата исследования __._________________ № исследования

Ф.И.О. ____________________ Возраст _______________

Первый день последней менструации _.__ Срок беременности ___ недель

Имеется _____ живой (ые) плод (ы) в неустойчивом предлежании

ФЕТОМЕТРИЯ:

Бипариетальный размер головы ___ мм Окружность головы ______мм

Лобно - затылочный размер ________ мм; Диаметр живота __ мм

Длина бедренной кости: левой _____ мм правой ______________ мм

Длина костей голени: левой ____ мм правой _______________ мм

Длина плечевой кости: левой _____ мм правой ______________ мм

Длина костей предплечья: левого __ мм правого ____________________ мм

Размеры плода: соответствуют ____ нед.

АНАТОМИЯ ПЛОДА:

Боковые желудочки мозга _________ Мозжечок _____ мм____

Большая цистерна _____

Лицевые структуры: профиль ______

Носогубный треугольник ___________ Глазницы __________

Позвоночник _____________________ Легкие степ. Зрелости -0___________

4-камерный срез сердца __________СБ уд в 1 мин. Желудок _________

Кишечник ______________________ Мочевой пузырь _________

Почки _______________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке _________

ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:

Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/ слева, в дне на ______ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до _____________ мм

Период беременности очень важный период для беременной женщины и для будущего ребенка. Процесс роста и развития эмбриона проходит очень динамично, особенно в течение первого триместра беременности. Проведение УЗИ во время течения беременности помогает:

• оценить фетометричесткие показатели, определить соответствие параметров сроку беременности по менструации и диагностировать задержку внутриутробного развития или предпосылки к ее развитию
• оценить анатомические структуры плода, обнаружить аномалии и пороки развития на внутриутробном этапе
• обнаружить эхографические маркеры хромосомных заболеваний и на основе этого создать группу риска среди беременных для более тщательного наблюдения
• изучить состояние плаценты, околоплодных вод, пупочных сосудов, что дает дополнительную информацию о течении беременности.

Учитывая это, ультразвуковое исследование должно проходить в максимально информативные сроки.

Однако, споры о количестве исследований и сроках актуальны и до настоящего времени. Программы разных стран отличаются, но большинство стран приняло схему «10-20-30», согласно которой УЗИ беременным производится трехкратно в сроках 10-14 недель, 20-24 и 30-34 недели.

В ходе первого триместра лучшим сроком для проведения ультразвукового скрининга является 12-13 недель. Диагностика в данный период позволяет оценить срок гестации и соответствие этому сроку развитие плода.

Так же, результаты первого УЗИ помогают формировать группы риска и назначить дату проведения следующей сонографии.

Средний внутренний диаметр плодного яйца

Средний внутренний диаметр плодного яйца(СВД)

Погрешность при определении срока гестации согласно СВД составляет до 10 дней, что снижает его значимость в настоящий период. Однако этот показатель входит в протокол скринингового ультразвукового исследования в сроке 10-14 недель.

Погрешность при определении срока гестации согласно СВД составляет до 10 дней, что снижает его значимость в настоящий период. Однако этот показатель входит в протокол скринингового ультразвукового исследования в сроке 10-14 недель.

К концу 12-13 недели происходит разрушение плодного яйца и этот параметр оценить невозможно.
Копчико-теменной размер плода.

Показатели фетометрии на узи

КТР - максимальная длина плода, которая измерятся от наружного края головного конца до копчика. Измерение проводится несколько раз при максимальном разгибании плода во время продольного сканирования, меньшее из полученных значений принимается за истинное.

Значения КТР в сроке 12-13 недель.

Копчико-теменной размер используется для определения срока беременности (так как не имеет зависимости от личных особенностей женщины), а так же как маркер патологии со стороны будущей матери или ребенка.

Увеличение КТР выше 95-й процентили может быть вызвано резус-конфликтом между матерью и будущим ребенком, наличием сахарного диабета у матери. Уменьшение КТР ниже 5-й процентили может возникать в следствие: не развивающейся беременности, инфекционных заболеваний у матери, нарушении гормонального фона женщины, генетических заболеваний плода.

Толщина воротникового пространства

Толщиной воротникового пространства (ТВП) считается размер измеренный от внутреннего края кожи до наружного контура мягких тканей в области шейных позвонков. Оценка данного показателя обязательна в первом триместре и требует соблюдения ряда условий:

• срок гестации 10-14 недель
• КТР плода в диапазоне 45-84 мм
• истинным считается максимальный размер, полученный во время сканирования в строго сагиттальной плоскости.

Нормативные значения ТВП

Превышение значения ТВП больше 95-й процентили рассматривается как патологическое . Превышение нормативных значений воротникового пространства ассоциируется с формированием порока сердца у будущего ребенка или хромосомными болезнями (чаще трисомией по 21 хромосоме). Однако расшифровка увеличения ТВП должна проводится в комплексе с другими высокоинформативнымми методами исследования (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кариотипирование плода).

Частота сердечных сокращений

Определение частоты сердечных сокращений плода является обязательным для ультразвукового исследования в каждом триместре. Сердцебиение определяется с 5-й недели внутриутробного развития (при трансвагинальном исследовании возможно и на 3-4-й неделе).

Снижение частоты сердечных сокращений (менее 120 уд./мин.) может быть вызвано внутриутробной гипоксией, аномалией пупочных сосудов. Увеличение частоты сердечных сокращений моет быть вызвано гипоксией, стрессовыми факторами. Если сердцебиение плода старше 5 недель или у эмбриона длиной более 8 мм не определяется, это является признаком неразвивающейся беременности. ЧСС плода, совместно с остальными показателями, используется для определения группы риска по пороку сердца.

Дополнительные фетометрические параметры

К концу 12-13 недели беременности возможно определение таких параметров, как окружности головы и живота, бипариетального размера, длины бедренной кости. Эти параметры не относятся к обязательным для первого скринингового УЗИ, однако расшифровка результатов с этими показателями предоставит более точную картину о развитии плода.

Измерение бипариетерального размера плода

Бипариетальный размер головки плода

Производится от наружного края теменной кости с одной стороны до внутреннего края теменной кости с противоположной стороны. Симметричное увеличение всех параметров, включая бипариетеральный размер, является признаком формирования крупного плода. Если увеличен только этот параметр, то возможно развитие гидроцефалии, опухолей мозга.

Окружность головы плода

Представляет собой длину окружности головы. Измеренную по наружному контуру. На основании этого параметра, совместно с бипариетальным размером, производится оценка развития головного мозга и костных структур черепа.

Окружность живота

Измеряется аналогично окружности головы. Измерения проводятся во время поперечного сканирования при визуализации среза пупочной вены.

Средний диаметр живота высчитывается как среднее арифметическое суммы поперечного и продольного диаметров живота. Эти показатели используются для диагностики задержки внутриутробного развития и ее типа (симметричная или асимметричная). В время первого и второго триместра во время УЗИ чаще выявляется симметричная задержка развития, при которой все фетометрические параметры снижены.

Измерение длины бедренной кости

Проводится на двух конечностях. Помимо измерения линейного размера, необходимо оценить структуру тканей, эхогенность, форму кости, а так же симметричность развития. Такое тщательное изучение костных структур позволяет не пропустить в ходе УЗИ скелетных дисплазий, включая и редуцированных односторонних поражений. В ходе второго скринингового исследования проводится измерение и других костных структур (плечевых костей, костей голени, пальцев верхних и нижних конечностей). Но в 10-14 недель их визуализация проблематична, поэтому они не входят в протокол первого скринингового УЗИ.

Врач, проводивший исследование, не должен ограничиваться измерением фетометрических параметров. Необходима расшифровка полученных данных УЗИ, основанная на комплексной оценке фетометрических данных, эхогенности тканей, а так же состояния кровоснабжения и структур матки. Это позволит выделить группы риска среди беременных, назначить срок следующего ультразвукового исследования, а так же спрогнозировать течение беременности.

Установленные нормативные значения фетометрических показателей весьма условны и различаются в разных странах. Эти показатели зависят не только от срока беременности, но и от физических данных будущих родителей, какая по счету беременность. При развитии многоплодной беременности так же часто наблюдается несоответствие параметров установленным нормам, даже при ее физиологическом течении.

Поэтому подход должен быть индивидуальным и при сомнительных результатах должно проводится дополнительное ультразвуковое исследование для сопоставления полученных данных.

Пренатальная эхография находится в постоянном развитии и совершенствовании. Данные проводимых исследований и развитие ультразвукового оборудования приводят к переоценке установившихся норм и усовершенствованию используемых протоколов.

Русская литература XIX-XX вв. богата историями из жизни и работы земских врачей. Произведения А.П. Чехова, В.В. Вересаева, М.А. Булгакова прочно сформировали у нас образ тихого, незаметного и энциклопедически образованного доктора, который не любил вести истории болезни , а все назначения писал аптекарю на клочке бумажки. Может показаться странным, но все 20 лет активного применения эхографии в акушерской практике в нашей стране специалисты ультразвуковой диагностики отдаленно напоминали земских врачей, поскольку каждый из них самостоятельно и в абсолютно произвольной форме давал заключения о развитии плода. Каждый специалист самолично решал, какие фетометрические параметры следует оценивать и включать в протокол ультразвукового исследования. Этот перечень зависел от знаний врача, его практических навыков, а также от диагностических возможностей используемой ультразвуковой аппаратуры.

Все годы существования пренатальной ультразвуковой диагностики отсутствие единого протокола эхографического исследования плода затрудняло взаимопонимание врачей разных клиник, лишало специалистов возможности корректной статистической обработки данных, вносило диссонанс во взаимоотношения доктора и пациентки. Решение проблемы стандартизации эхографического исследования в нашей стране взяла на себя Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии.

Протокол скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности

Этот протокол был разработан Ассоциацией несколько позже протокола скринингового ультразвукового исследования во II и III триместрах, который был утвержден в качестве официальной формы Министерством здравоохранения РФ. Протокол скринингового исследования в 10-14 нед беременности после долгих дискуссий утвержден и рекомендован к применению участниками специализированного семинара «Ультразвуковая диагностика врожденной и наследственной патологии плода в ранние сроки беременности», который проходил в рамках III Всероссийской зимней школы врачей ультразвуковой диагностики 20-27 января 2001 г.

Быстрое пополнение знаний о развитии плода в I триместре беременности требует внесения некоторых изменений в этот документ. После доработки он также будет представлен на утверждение Министерством здравоохранения РФ, но до того момента носит рекомендательный характер. Следует отметить, что результаты ультразвуковых исследований, проводимых по тем или иным причинам в более ранние сроки беременности, могут быть описаны в произвольной форме, поскольку в начале I триместра объем объективной информации об эмбрионе и плодном яйце невелик.

Предлагаемый протокол скринингового обследования включает описание эхографических параметров, доступных для изучения в сроки 10-14 нед, которые имеют значение для прогностических оценок развития плода и формирования показаний к другим видам пренатального обследования. Подробное обсуждение протокола было проведено в предыдущем томе энциклопедии. посвяшенном пренатальной диагностике врожденных пороков развития в ранние сроки беременности.

Фетометрические параметры протокола ультразвукового исследования включают только копчико-теменной размер и его соответствие менструальному сроку беременности, выраженному в полных неделях и днях. В случаях обнаружения многоплодной беременности проводится оценка каждого плода. Измерение среднего внутреннего диаметра желточного мешка имеет принципиальное значение для составления прогностической оценки течения беременности. Следует помнить, что в норме эта структура визуализируется до 12 нед, а затем исчезает. Известно, что при аномальных размерах желточного мешка, изменении его структуры и эхогенности вероятность неразвивающейся беременности возрастает, следовательно, отклонения от нормативных значений при оценке желточного мешка требуют динамического ультразвукового и клинического контроля за пациенткой.

Необходимо подчеркнуть, что такие параметры, как абсолютные размеры матки , а также диаметр плодного яйца, не имеют большого клинического значения, поэтому они не были включены в протокол.

Измерение толщины воротникового пространства носит принципиальный характер и должно проводиться во всех случаях согласно общепринятым правилам: 1)в 10-14 нед беременности при численных значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм; 2) при строго сагиттальном сканировании плода. За отклонение от нормы принимается значение, превышающее 95-й процентиль.

Оценка сердечной деятельности плода введена в протокол в качестве косвенного критерия отбора в группу риска по хромосомной патологии плода, поэтому при каждом ультразвуковом исследовании следует отмечать частоту сердечных сокращений. Нормативные показатели частоты сердечных сокращений плода в 10-14 нед беременности, разработанные в нашем центре пренатальной диагностики, представлены в таблице.

В отличие от протокола скринингового обследования во II триместре, протокол ранних сроков с одержит обязательную ре-комендацию о проведении следующего ультразвукового исследования с указанием конкретной даты или срока беременности, Эта графа является лишним напоминанием пациентке и лечащему врачу о том, что эхография в I триместре не заменяет комплексное пренатальное обследование в более поздние сроки. Как уже указывалось выше, пациентки должны быть подробно информированы о том, что I этап скринингового обследования направлен не столько на выявление пороков развития плода, сколько на формирование группы риска по ВНЗ.

В последнее время результаты работы многих центров пренатальнои диагностики нашей страны убедительно продемонстрировали реальные достижения практических врачей в диагностике различных пороков в ранние сроки беременности. Это диктует необходимость внесения определенных изменений в протокол и включение в обязательную оценку некоторых анатомических структур плода. Перечень этих структур подлежит дальнейшему обсуждению, однако, анализ опубликованных результатов и собственных наблюдений позволил и нам сделать вьвзод о необходимости оценки следующих анатомических образований и органов плода:
- кости свода черепа;
- «бабочка»;
- позвоночник;
- желудок;
- передняя брюшная стенка;
- мочевой пузырь; кости конечностей.

При оценке костей свода черепа уже в конце I триместра появляется возможность выявления таких пороков развития как акрания/экзэнцефалия/анэнцефалия, а также увеличивается вероятность ранней диагностики черпено-мозговой грыжи.

Предложенное нами ранее понятие «бабочка» включает в себя нормальное изображение структур головного мозга , представленное сосудистыми сплетениями боковых желудочков и М-эхо. Четкая визуализация М-эхо позволяет уже в ранние сроки заподозрить многие тяжелые пороки головного мозга, например, голопрозэнцефалию.

Позвоночник, желудок, мочевой пузырь и кости конечностей плода оцениваются так же, как и во II триместре беременности . Врачу, проводящему исследование, необходимо констатировать наличие всех перечисленных структур, и в случае нетипичной ультразвуковой картины рекомендовать динамический контроль.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что основная задача I скринингового ультразвукового исследования состоит в формировании группы риска по ВНЗ. Ранняя диагностика ВПР - это сверхзадача, которая пока не может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения. Безусловно, каждому врачу следует стремиться к совершенствованию обследования в ранние сроки. Но следует помнить, что техническая сложность оценки структур плода в ранние сроки, постоянно меняющаяся эхографическая картина, небольшие размеры внутренних органов не позволяют в подавляющем большинстве случаев в I триместре беременности точно диагностировать пороки развития. Объективные трудности визуализации в ранние сроки беременности диктуют необходимость защитить врача от необоснованной юридической ответственности. «Написанное пером не вырубишь топором» - эта народная мудрость легла в основу решения членов Ассоциации не включать в протокол скрининго-вого обследования в I триместре обязательную анатомическую оценку всех органов и систем плода и ограничиться лишь приведенным выше перечнем. При выявлении той или иной аномалии развития подробное описание диагностированных изменений может быть представлено в разделе «Особенности».