Методика обследования беременной женщины. Акушерские исследования методы обследования беременных и рожениц

лечебных и диагностических

манипуляций по дисциплинам

гинекологии", "Акушерство"

по специальностям

2-79 01 31 "Сестринское дело"

2-79 01 01 "Лечебное дело".
Обследование беременной и роженицы.
Наружный осмотр беременной.
Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, массу тела, состояние кожных покровов, волосистость, состояние видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.
Показания: 1) обследование беременной, роженицы.

1. Снять верхнюю одежду.

1. 
   Обратить внимание на рост беременной. При низком росте 150 см и ниже у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитие матки). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, таз мужского типа).
2. 
   Обратить внимание на телосложение беременной, развитие подкожно-жировой клетчатки, наличие деформации позвоночника, нижних конечностей, суставов. Выраженное истощение или ожирение нередко является признаком нарушения обмена веществ, эндокринных заболеваний.
3. 
   Определить цвет и чистоту кожных покровов и видимых слизистых.

Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.

1. 
   Осмотреть молочные железы, определить форму сосков (выпуклые, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков.
2. 
   Осмотреть живот, определить форму, при правильном положении плода - овоидная (яйцевидная) форма. При многоводии шарообразная форма и величина живота больше соответствующего срока беременности. При поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе (отвислый, остроконечный).
3. 
   Осмотреть рост волос на половых органах, анатомическое строение половых губ, клитора. Определить тип роста волос: по женскому или по мужскому типу.
4. 
   Осмотреть ромб Михаэльса. Определить его форму.
5. 
   Определить наличие отёков на нижних конечностях и других частях тела.

Заключительный этап.

10. Полученные данные записать в медицинскую документацию .

Взвешивание беременной.

При контроле массы тела беременная взвешивается в одной и той же одежде на одних и тех же весах.

2) индивидуальная карта беременной и родильницы; 3) обменная карта.

манипуляции.

1. 
   Перед взвешиванием необходимо предложить беременной опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
2. 
   Проверить уравновешенность весов, для чего установить гири на обеих шкалах в нулевое положение.
3. 
   Отрегулировать весы, закрыть затвор.

Основной этап выполнения манипуляции.
5. Беременная снимает обувь и становится на основание весов, которое

покрыто клеенкой.

6. Открыть затвор и, передвижением гирек, установить равновесие двух

стрелок.
Заключительный этап.

8. После взвешивания клеёнку обработать дезинфицирующим

раствором.

9. Вымыть руки.

10. Записать результат в медицинскую документацию.

Измерение окружности живота.
Показания: 1) определение срока беременности и предполагаемой массы плода.
Оснащение рабочего места: 1) сантиметровая лента;

2) кушетка; 3) индивидуальная карта беременной;

4) индивидуальная пеленка, 5) дезинфицирующее средство.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

2. Опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

4. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

5. Наложить сантиметровую ленту вокруг живота: спереди на уровне

пупка, сзади- на середине поясничной области.
Заключительный этап.

7. Вымыть руки.

8. Записать результат в индивидуальную карту беременной, историю

дезинфицирующим средством.
Определение высоты стояния дна матки.
Для определения срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, окружности живота.

В 12 недель беременности дно матки доходит до верхнего края лобкового симфиза. В 16 недель дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 6-7 см. выше лона). В 20 недель дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка (12-13 см. выше лона). В 24 недели дно матки находится на уровне пупка (20-24 см. выше лона). В 28 недель дно матки на два – три пальца выше пупка (24-28 см. выше лона). В 32 недели дно матки стоит на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком (28-30 см. выше лона). В 36 недель дно матки на уровне мечевидного отростка (32-34 см. выше лона). В 40 недель дно матки на 28-32 см. выше лона.

2) кушетка; 3) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов); 4) индивидуальная пеленка,

5) дезинфицирующее средство.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

выполнения и сущности манипуляции.

2. Предложить беременной опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

3. Уложить беременную на кушетку, покрытую индивидуальной

пеленкой, на спину, ноги выпрямить.

4. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

5. Наложить сантиметровую ленту вдоль средней линии живота и

измерить расстояние между верхним краем симфиза и наиболее

выступающей (верхней) точкой дна матки.

6. Помочь беременной встать с кушетки.

7. Вымыть руки.

8. Записать результат в индивидуальную карту беременной и

родильницы (историю родов).

9. Надеть перчатки и обработать сантиметровую ленту

дезинфицирующим средством.

Наружное акушерское исследование (4 приёма).
Наружное акушерское исследование относится к основным методам обследования беременной. При пальпации живота определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери, ощущают движение плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и состоянии матки.
Показания: 1) определение положение плода в матке.
Оснащение рабочего места: 1) кушетка, покрытая обеззараженной клеёнкой; 2) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов); 3) индивидуальная пеленка.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную о необходимости выполнения и

сущности манипуляции.

суставах.

3. Вымыть руки.

4. Стать справа от беременной лицом к ней.

Основной этап выполнения манипуляции.
5. С помощью первого приёма определяют высоту стояния дна матки

и ту часть плода, которая находится у дна матки.

Для этого ладони обеих рук располагаются на уровне дна матки,

пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз

определяется уровень стояния дна матки и часть плода, которая

находится у дна матки.

6. С помощью второго приёма определяют позицию и вид позиции

плода.

7. С помощью третьего приёма определяют предлежание плода.

Исследование выполняется следующим образом: правую руку нужно

положить немного выше лонного сочленения так, чтобы большой

Если головка плода полностью выполняет полость малого таза, то

прощупать ее наружными приемами не удается.

Заключительный этап .

9. Вымыть руки.

10. Полученные данные отмечают в индивидуальной карте беременной и родильницы (истории родов).
Диагностика неправильных положений плода
Поперечное и косое положение плода относятся к неправильным положениям и встречаются в 0,5 – 0,7% от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. В родах при поперечном и косом положении плода возможны серьезные и очень опасные для жизни матери и плода осложнения – запущенное поперечное положение плода, разрыв матки, смерть матери и плода. Для предупреждения этих осложнений нужна своевременная диагностика неправильных положений плода.
Показания: обследование беременной и роженицы для определения положения плода.
Оснащение рабочего места : 1) кушетка; 2) сантиметровая лента; 3) акушерский стетоскоп; 4) аппарат ультразвукового сканирования.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Уложить беременную (роженицу) на кушетку.

3. Осмотреть форму живота (беременной, роженицы): форма живота в

виде поперечного или косого овоида, низкое стояние дна матки.

4. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Измерить высоту стояния дна матки. При поперечном положении плода высота стояния дна матки меньше соответствующего срока беременности.
2. 
   Произвести пальпацию живота беременной (роженицы).

матки отсутствует крупная часть плода. При втором приеме

наружного акушерского исследования- крупные части (головка,

тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки.

При третьем и четвертом приеме над лоном предлежащая часть не

определяется

1. 
   Сердцебиение плода прослушивается на уровне пупка слева или справа в зависимости от позиции плода.
2. 
   При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. В родах при раскрытии шейки матки удается прощупать плечико плода, ребра, лопатку, позвоночник.

головка плода, то есть позицию плода.

1. 
   При выпадении из половой щели ручки – диагноз поперечного положения плода не вызывает сомнений.

11.Уточнить положение плода можно при ультразвуковом

исследовании.
Заключительный этап.
12. Данные исследования записать в медицинскую документацию.
Прослушивание сердцебиения плода.
Аускультацию проводят акушерским стетоскопом главным образом для определения сердечных тонов плода после 20 недель, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов, также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

В настоящее время для оценки сердечной деятельности плода используют также электрокардиографию (ЭКГ), фонокардиографию (ФКГ). Одним из ведущих методов оценки состояния плода в настоящее время является кардиотокография (КТГ). В норме частота сердцебиения плода-120-160 ударов в минуту.

2) секундомер; 3) кушетка; 4) кардиотокограф; 5) индивидуальная пеленка.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Беременную уложить на кушетку, покрытую индивидуальной

3. Вымыть руки.

4. Провести наружное акушерское исследование для определения

положения и предлежания плода.

животу беременной.

6. При затылочных предлежаниях сердцебиение плода прослушивается

ниже пупка: слева - при первой позиции, справа - при второй

позиции. При тазовых предлежаниях наиболее отчетливо

сердцебиение плода прослушивается выше пупка в зависимости от

позиции плода слева или справа. При поперечном положение плода

– на уровне пупка, ближе к головке.

7. При выслушивании сердцебиения плода можно уловить биение

брюшной аорты, крупных сосудов матки. Они совпадают с пульсом

9. Наблюдение за сердечной деятельностью плода при помощи

кардиотокографии. Беременную укладывают на кушетку и проводят

наружное акушерское исследование. На ультразвуковой приемник

наносят контактный гель и располагают его на животе матери в

месте наилучшего прослушивания сердечных тонов. Закрепляют

ремень и ведут запись в течении 40 минут в положении пациентки

на левом боку.
Заключительный этап.
10. Стетоскоп после окончания исследования протереть ветошью,

смоченной дезинфицирующим раствором.

11. Вымыть руки.

12. Записать полученные данные в индивидуальную карту беременной

и родильницы (историю родов).

Измерение наружных размеров таза. Индекс Соловьёва.

Измерение размеров большого таза позволяет косвенно судить о размерах малого таза, позволяет нам установить степень сужения таза. Индекс Соловьёва даёт возможность получить представление о толщине костей беременной . В норме индекс Соловьева составляет 14 -16 см. Для определения истинной коньюгаты, из наружной вычитают 9 см. Если индекс Соловьева более 16 см. - кости таза толстые, из наружной коньюгаты вычитают – 10 см. Если индекс Соловьева менее 14 см. – кости таза тонкие, из наружной коньюгаты вычитают 8 см.

2) измерение индекса Соловьева.

3) сантиметровая лента; 4) индивидуальная пеленка;

5) дезинфицирующее средство.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Пациентку уложить на кушетку, покрытую индивидуальной

пеленкой, на спину, ноги выпрямлены.

3. Вымыть руки.

4. Встать справа от женщины, лицом к ней.

5. Взять тазомер так, чтобы шкала была обращена кверху, а большие и

указательные пальцы лежали на пуговках тазомера.

6. Указательными пальцами прощупать пункты, между которыми

измеряют расстояние, прижимая к ним пуговки тазомера и отметить

по шкале величину полученного размера.

Основной этап выполнения манипуляции.
7. Distancia spinarum - расстояние между передневерхними остями

подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным

краям передневерхних остей. В норме 25- 26 см.

8. Distancia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками

гребней подвздошных костей. Пуговки с остей передвигаю по

наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не

определяют наибольшего расстояния, это и будет

distancia Cristarum. В норме 28- 29 см.

9. Distancia trachanterica- расстояние между большими вертелами

бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов (предлагают пациентке поворачивать ступни внутрь и кнаружи) и прижимают пуговки тазомера. В норме 30- 31 см.

10. Для измерения продольного размера (наружная коньюгата)

беременную нужно уложить на бок, нижележащую ногу согнуть в

тазобедренном и коленном суставах, вышележащую - выпрямить.

11. Пуговки тазомера устанавливаются на середине верхненаружного

края симфиза и к надкрестцовой ямке на спине, которая находится

под остистым отростком V поясничного позвонка, что

соответствует верхнему углу ромба Михаэльса- размер равен

1. 
   Индекс Соловьёва-окружность в области лучезапястного сустава измеряется сантиметровой лентой. В норме индекс Соловьева составляет 14 см.

Заключительный этап.
13. Полученные данные записать в индивидуальную карту беременной

и родильницы.

14. Вымыть руки,

15. Обработать тазомер шариком, смоченным в дезинфицирующем

средстве.

Измерение размеров плоскости выхода таза.
Если при обследовании беременной возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной плоскости.Прямой размер выхода таза-от верхушки копчика до нижнего края симфиза: он равен 9,5см, во время родов копчик откланяется на1,5-2см и прямой размер увеличивается до 11,5см.

Поперечный размер выхода таза определяют между внутренними поверхностями седалищных бугров: он равен 11см.

5) индивидуальная пелёнка; 6) индивидуальная карта беременной и родильницы; 7) история родов.

выполнения и сущности манипуляции.

2. Беременную уложить на гинекологическое кресло, покрытое

обеззараженной клеёнкой и индивидуальной пеленкой, на спину,

ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в

стороны и максимально приведены к животу.

3. Вымыть руки.
Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Для измерения прямого размера выхода таза одну пуговку тазомера

копчика. От полученного размера вычитаем 1,5см (толщину тканей)

– получаем истинное расстояние.

1. 
   Поперечный размер измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1-1,5см, учитывая толщину тканей, находящихся между пуговками и седалищными буграми.

Заключительный этап.

1. 
   Записать полученные данные в индивидуальную карту беременной,

2) обследование беременных и родильниц; 3) проведение профилактического осмотра.

2) стерильные перчатки; 3) зеркала ложкообразные Симса или створчатые Куско стерильные; 4) пеленки стерильные; 5) емкости с дезинфицирующим средством ; 6) индивидуальная карта беременной и родильницы (медицинская карта амбулаторного больного), 7) ветошь.

1. Информировать беременную, родильницу и гинекологическую

больную о необходимости выполнения и сущности данной

манипуляции.

2. Предложить пациентке опорожнить мочевой пузырь.

3. Уложить пациентку на гинекологическое кресло в положение «на

спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и

разведены в стороны».

4. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
Основной этап выполнения манипуляции.
5. Большим и указательным пальцами левой руки развести большие и

малые половые губы.

6. Ввести во влагалище зеркало Куско в сомкнутом виде продольно

длиннику половой щели по задней стенке влагалища наполовину.

7. Затем повернуть так, чтобы одна створка была спереди, другая сзади,

рукоятка зеркала – обращена вниз.

8. После чего надавить на замок, продвинуть в раскрытом виде зеркало

к сводам так, чтобы видна была шейка матки, и закрепить его.

9. Осмотреть шейку матки, определить форму шейки, состояние

наружного зева, положение, величину, окраску слизистой оболочки,

наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают

при извлечении зеркал

10.Ложкообразные зеркала сначала вводят ребром по задней стенке

средством.

12. Вымыть руки.

13. Полученные данные записать в историю родов или в

индивидуальную карту беременной.

14. Надеть перчатки и обработать тазомер и гинекологическое кресло

дезинфицирующим средством.

Подготовка беременной и родильницы к УЗИ.
Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным, безвредным методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием плода.
В первом триместре беременности:

1) ранняя диагностика беременности (3-3,5 недели);

2) следить за ростом и развитием плода;

3) установить симптомы угрозы прерывания беременности

(ги­пертонус); состояние внутреннего зева и длину шейки матки;

4)определить площадь отслойки хориона, определить

неразвива­ющуюся беременность;

5) определить многоплодную беременность;

6) определить пузырный занос и внематочную беременность.
Во втором триместре беременности:

1. 
   диагностировать пороки развития и болезни плода: гидроцефа­лия, аненцефалия, отсутствие конечностей, непроходимость кишечника, грыжа передней брюшной стенки;
2. 
   определение срока беременности, гипо- и гипертрофия плода при измерении размеров головки и тела;
3. 
   определение пола плода.

В третьем триместре беременности:

1. 
   определение предлежания и позиции, вида плода;
2. 
   по размерам головки и туловища плода определение его массы.
3. 
   оценка количества околоплодных вод;
4. 
   состояние рубца на матке после Кесарева сечения;
5. 
   точное расположение плаценты, степень зрелости плаценты;
6. 
   измерение размеров таза, конъюгаты таза.

В послеродовом периоде:

1. 
   наблюдение за инволюцией матки;
2. 
   выявление эндометрита, остатков плацентарной ткани.

Показания : 1) обследование беременной, роженицы и родильницы.
Оснащение рабочего места: 1) ультразвуковой аппарат; 2) контактный гель; 3) индивидуальная пеленка; 4) кушетка; 5) бланк ультразвукового исследования; 6) презерватив, 7) дезинфицирующее средство, 8) перчатки резиновые и хлопчатобумажные.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную, роженицу или родильницу о

необходимости выполнения и сущности выполнения манипуляции.

2. Постелить индивидуальную пеленку на кушетку.

3. Беременную уложить на кушетку на спину.

4. Переднюю брюшную стенку смазывают гелем.

5. При трансвагинальной эхографии на влагалищный датчик надеть

презерватив.

изображение на экране.

8. Полученные данные записать в заключении ультразвукового

исследования

9. Обработать датчик дезинфицирующим средством.

Определение предполагаемого срока родов и даты дородового отпуска.
В соответствии с законодательством в Республике Беларусь всем работающим женщинам предоставляется отпуск по беременности и родам в 30 недель беременности, продолжительностью 126 дней (70 дней до родов и 56 дней после родов). Женщинам, проживающим на территориях с радиоактивным загрязнениям 1 Ки/ кв.км и выше-, с 27 недель беременности на 146 дней. В случае осложненных родов или рождения двух или более детей это пособие выплачивается соответственно за 140 и 160 календарных дней.

Показания: 1) определение срока родов и даты дородового отпуска.

Оснащение рабочего места: 1)медицинская кушетка;

2) сантиметровая лента; 3) тазомер; 4) календарь;

5) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов).

Основной этап выполнения манипуляции .

1. 
   Определить дату родов по менструации. К первому дню

акушерских месяцев). Или от первого дня последней менструации

отнять 3 месяца и прибавить 7 дней.

2. Определить дату родов по шевелению. К дате 1-го шевеления

прибавить у первородящих 140 дней (20 недель, 5 акушерских

месяцев). У повторнородящих – 154 дня (22 недели, 5,5 месяца).

3. Определить дату родов по первой явке в женскую консультацию.

При этом учитывают данные объективного обследования:

величину матки, объем живота, высоту стояния дна

матки, длину плода и размеры головки плода.

4. Определить дату родов по данным ультразвукового исследования.

5. Дату декретного отпуска определяют по тем же данным.

Протеинурия (появление белка в моче) – важный прогностический признак позднего гестоза беременных и заболевания почек. Существуют качественные и количественные реакции для определения белка в моче. В приемном покое родильного дома определение белка в моче производится качественными реакциями поступающим беременным и роженицам.

Показания: 1) определение белка в моче беременной, роженицы, родильницы, гинекологической больной.
Оснащение рабочего места: 1) 2 пробирки; 2) пипетка;

3) 20% раствор сульфата салициловой кислоты; 4) индивидуальная карта беременной и родильницы (история родов); 5) перчатки;

6) лоток почкообразный.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости

выполнения и сущности манипуляции.

2. Произвести туалет наружных половых органов.

3. Предложить беременной или роженице помочиться в лоток.

4. Надеть стерильные перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции.

Проба с сульфосалициловой кислотой.

5. В пробирку налить 4-5 мл профильтрованной мочи и добавить 8-10 капель сульфосалициловой кислоты.

6. При наличии белка в моче образуется хлопьевидный осадок или муть.

Заключительный этап .

7. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим

средством.

8. Вымыть руки.

9. Полученный результат записать в медицинскую документацию.

10.Пробирки и лоток поместить в емкость с дезинфицирующим

средством.

Приложение 2

к Инструкции по технике выполнения

лечебных и диагностических

"Сестринское дело в акушерстве и

гинекологии", "Акушерство"

по специальностям

2-79 01 31 "Сестринское дело"

2-79 01 01 "Лечебное дело".

Физиологические роды.
Санитарная обработка роженицы.
Показания : 1) обработка кожных покровов с целью профилактики развития гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных.
Противопоказания : 1) кровотечение; 2) угроза прерывания беременности; 3) угроза разрыва матки; 4) высокое артериальное давление; 5) при поступлении в потужном периоде, вопрос об объеме санитарной обработки решает врач.
Оснащение рабочего места: 1) индивидуальный пакет для роженицы; 2) одноразовые станки 2шт; 3) флакон с жидким мылом; 4) мыло в одноразовой расфасовке; 5) кружка Эсмарха; 6) кушетка; 7) клеёнка; 8) обеззараженная прокладка для унитаза; 9) ножницы;

10) корнцанги; 11) стерильная мочалка; 12) наконечник для клизмы; 13) антисептическое средство; 14) иодин (раствор иодонат 1%); 15) ватные тампоны; 16) перчатки.

1. 
   Информировать роженицу о необходимости выполнения и сущности манипуляции.
2. 
   Кушетку покрыть обеззараженной клеёнкой.
3. 
   Вымыть руки.

Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Ногти стригут на руках и ногах, используя обеззараженные ножницы – 2 шт.
2. 
   0бластъ подмышечных впадин и половые органы обрабатываем жидким кипячёным мылом при помощи ватного тампона на корнцанге и сбривают волосы одноразовым бритвенным прибором по назначению врача.
3. 
   Акушерка надевает перчатки.
4. 
   Акушерка ставит очистительную клизму (использует разовый пластмассовый наконечник или стерильный наконечник), через 5-10 минут роженица опорожняет кишечник (не торопить её). Унитаз перед использованием накрыть обеззараженной прокладкой. Акушерка присутствует при этом.
5. 
   Снять перчатки и вымыть руки.
6. 
   После опорожнения кишечника роженица принимает душ, используя индивидуальный кусокмыла и мочалку (стерильную). Волосы мыть обязательно.
7. 
   Роженица вытирается стерильным полотенцем, надевает стерильное бельё из комплекта, обеззараженные тапки.
8. 
   Н аружные половые органы, промежность обрабатывают антисептическим средством для профилактики пиодермии.

Заключительный этап:
12. О проведённой санитарной обработке делается отметка в истории родов .
Определение продолжительности схваток и пауз.
Для оценки сократительной деятельности матки во время родов используют пальпаторный контроль и объективные методы регистрации сократительной деятельности матки при помощи наружной и внутренней гистерографии (токографии), можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получить постоянную информацию о сократительной активности матки.
Показания: 1) оценка сократительной деятельности матки во время родов.
Оснащение рабочего места: 1) секундомер;

2) кардиотокограф; 3) кушетка; 4) индивидуальная пеленка.

1. 
   Уложить роженицу на кушетку, покрытую индивидуальной пеленкой, на спину.
2. 
   Вымыть руки.

Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Исследуемый садится на стул возле роженицы и кладет руку на область дна матки.
2. 
   Определяется время по секундомеру. В течении которого матка, бывшая до этого мягкой и расслабленной, будет твердой- это схватка. По секундомеру засекают время в течении которого матка расслаблена- это пауза.
3. 
   При регистрации сократительной деятельности матки при помощи наружной гистерографии, маточный датчик кладём на дно матки в районе наилучшего прощупывания схваток, ведем запись в течении 40 минут. Положение на левом боку.

Заключительный этап.

1. 
   Вымыть руки.
2. 
   Полученные данные записать в историю родов.

Приготовление необходимых препаратов для обезболивания родов в первом периоде.
Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями разной степени выраженности. Сила болевого ощущения зависит от состояния центральной нервной системы, индивидуальных особенностей и отношения роженицы к предстоящему материнству. Боль во время схваток обусловлена раскрытием шейки матки, гипоксией тканей матки, сдавлением нервных окончаний, натяжением маточных связок.
Показания : 1) 1 период родов
Оснащение рабочего места: 1) рабочий столик;

2) стерильные разовые шприцы; 3) жгут; 4) антисептическое средство;

5) стерильные шарики; 6) емкости с дезинфицирующим средством;

7) медикаменты: диазепам (раствор седуксена 0,5%-2,0), дифенидрамин (раствор димедрола 1% -1,0), раствор дроперидола 0,25%-5,0, раствор атропина сернокислого 0,1%-1-2 мл, тримеперидин (раствор промедола 1%-2%-1,0), раствор папаверина гидрохлорида 2%-2,0, раствор натрия оксибутирата 20%, морадол 0,025-0,03 мг/кг, трамадол (трамал 50-100мг/в/мышечно); но-шпа 2,0.

8) для регионарной и местной анестезии приготовить:

2% раствор лидокаина, 0,5% раствор анекаина 20,0,

0,25%-0,5% раствор бутевакаина, прокаин (0,5% раствор новокаина – 200,0).
Приготовление всего необходимого для приема родов и обработки новорожденного.
При приеме родов и обработке новорожденного очень важно соблюдать мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций согласно приказов Министерства Здравоохранения Республики Беларусь.
Показания: 1) роды.
Оснащение рабочего места:

1) йод спиртовой 5%; 2) иодин (иодонат 1%); 3) стерильное вазелиновое масло; 4) раствор сульфацила натрия 30%; 5) этиловый спирт 70°;

6) стерильный корнцанг в крафтпакете; 7) 5% раствор перманганата калия;

8) антисептическое средство; 9) дезинфицирующее средство;

10) очки; 11) передник; 12) родильная кровать;

13)стерильная клеенка; 14) стерильный комплект для приема родов одноразовый; 15) кувшин для подмывания рожениц;

16) акушерский стетоскоп; 17) аппарат для измерения артериального давления;

18) градуированная колба для измерения кровопотери в родах;

19)пузырь со льдом; 20) катетер одноразовый стерильный детский;

21) электроотсос; 22) электронные весы;

23) заполненная капельница с изотоническим раствором хлорида натрия 0,9% -400,0;

24) бикс для родов, в котором должен быть комплект для роженицы (стерильная рубашка, маска, косынка, бахилы), комплект для первичной обработки пуповины (2 лотка,3 кровоостанавливающих зажима, 2 палочки с ватой, ножницы, 6 марлевых салфеток,пипетка, катетер), комплект для вторичной обработки пуповины (стерильные ватные шарики, 2 палочки с ватой, шелковая лигатура, сантиметровая лента, ножницы), комплект для пеленания новорожденного (3 стерильные пеленки, одеяло), комплект для акушерки (стерильная шапочка, маска, халат, перчатки), комплект с браслетками и медальоном (стерильные браслетки 2 шт., медальон 1);

25) одноразовая стерильная скобка на пуповину;

26) раствор метилэргометрина 0,02% 1 мл, окситоцин 1 мл, изотонический раствор хлорида натрия 0,9%-400,0; 27) эмалированный таз;

28) деревянные палочки с ватой.

В этой статье:

Акушерское исследование – это совокупность методов и приемов обследования женщины в период беременности и непосредственно самих родов, для объективной оценки их состояния и течения. Обследование женщины состоит из следующих компонентов: наружное акушерское исследование, лабораторное и клиническое.

Наружное обследование

Наружное исследование включает в себя:

• Осмотр беременной. Врач оценивает рост, массу тела и тип телосложения женщины, а также состояние кожи, пигментации на лице, определяет форму живота.
• Измерение живота. При помощи сантиметровой ленты врач измеряет окружность живота на уровне пупка, а также измеряет длину стояния дна матки.
• Пальпация живота. Женщина должна находиться в положении лежа на спине. Врач методом пальпации определяет состояние кожных покровов, эластичность кожи, толщину жировой прослойки, состояние прямых мышц живота, а также расположение плода.

Особенно важно при первом акушерском исследовании определить прямой размер входа в малый таз. В целом, исследование таза имеет крайне важное значение, так как его положение и строение влияет на протекание беременности и непосредственно на сами роды. Сужение тазобедренного сустава может привести к серьезным осложнениям, которые спровоцируют тяжелые роды.

Исследования беременных женщин проводятся несколькими способами :

1. Первый прием. Целью этого способа обследования женщины является определение высоты стояния дна матки и части плода, который находится на ее дне. Этот прием позволяет также судить о предположительных сроках беременности, о положении плода и его предлежании.
2. Второй прием. Этот способ позволяет определить положение плода в матке. Осторожно надавливая пальцами на стенки матки, врач может выявить, в какую сторону повернут ребенок. Кроме того, этот прием позволяет определить количество околоплодных вод и возбудимость матки.
3. Третий прием. Целью третьего приема наружного акушерского исследования является определение предлежания и его отношение к малому тазу, а также общее состояние матки.
4. Четвертый прием позволяет определить состояние предлежащей головки (согнута она или разогнута), а также уровень ее отношения к малому тазу.

Факторы акушерского исследования

Во время проведения акушерского исследования женщин, врач должен определить несколько факторов, которые позволят оценить состояние беременности и ее протекание.

Положение плода – это отношение оси матки к спинке ребенка. Ось плода – это воображаемая линия, проходящая сквозь его затылок и ягодицы. В случае если ось плода и ось матки совпадают по направлению, положение плода называют продольным. Если ось плода проходит через ось матки под прямым углом – это называют поперечным положением плода, если под острым – косым.

Позиция плода – это отношение положения стенок матки и спинки плода. Этот фактор позволяет выяснить, в какой позе малыш лежит в матке. Безусловно, продольное положение плода является самым благоприятным, так как способствует хорошему продвижению плода по родовому каналу.

Членорасположение плода позволяет выяснить отношение конечностей плода и его головки ко всему туловищу. Нормальным положением считается, когда головка согнута и прижата к туловищу, руки согнуты в локтях, перекрещены между собой и прижаты к груди, а ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, перекрещены и прижаты к животику.

Внутреннее акушерское исследование: за и против

Некоторые женщины полагают, что внутреннее акушерское обследование проходить не обязательно. Более того, они считают, что это может навредить плоду. На самом деле это не так. Этот способ исследования в некоторых случаях позволяет на ранних сроках определить патологии и нарушения развития беременности.

Внутреннее акушерское обследование необходимо проходить в первые 3 – 4 месяца беременности. Этот прием позволяет выявить беременность на начальных стадиях (когда еще не видно живота), ее предполагаемые сроки, а также возможные патологии половых органов. Внутреннее акушерское исследование на поздних сроках определяет состояние родового канала, динамика и степень раскрытия матки, а также продвижение предлежащей части плода по родовому каналу.

Все эти факторы обследования на поздних сроках позволяют сделать прогнозы о протекании родов. Для чего еще необходимо проводить внутреннее акушерское исследование?

Таким образом врач-гинеколог проводит осмотр наружных половых органов на наличие патологий, инфекций или других отклонений от нормы. После этого, при помощи зеркал, производится осмотр внутренних половых органов. При этом оценивается состояние слизистой на наличие инфекций, влагалища и шейки матки, а также состояние и характер выделений.

При помощи данного исследования можно на ранних этапах беременности выявить патологии, которые могут привести к осложнениям и даже к прерыванию беременности. Так, например, некоторые инфекции могут нанести серьезные осложнения не только всему циклу, но и плоду.

Другие методы исследования

Безусловно, наружное и внутреннее акушерские исследования в значительной мере определяют характер протекания беременности, а также позволяют прогнозировать, как будет происходить непосредственно сам процесс родов. Однако этих обследований зачастую бывает недостаточно для того, чтобы обрисовать полномасштабную картину.

Для того чтобы наиболее точно определить срок беременности, положение плода, состояние матки, а также множество других факторов врачи-гинекологи применяют дополнительные методы исследования.
Аускультация плода производится при помощи акушерского стетоскопа. Этот метод позволяет услышать сердечные сокращения плода, определить их частоту на ранних сроках, а также во время потуг и гипоксии плода. Кроме того, услышать частоту сердечных сокращений можно и при помощи аппарата «Малыш», работа которого основана на принципе эффекта Допплера.

Немаловажное значение имеет акушерское исследование беременных женщин при помощи ультразвукового аппарата, которое позволяет в полной мере оценить состояние плода, выявить точные сроки беременности, а также на ранних сроках выявить возможные патологии.

Кроме вышеперечисленных методов акушерского исследования, в медицинской практике имеют место быть следующие приемы: исследование околоплодных вод, которые получают при помощи амниоцентеза, исследование маточно-плацентарного кровотока, а также амниоскопия, фетоскопия и многое другое. Кроме того, не стоит забывать и о многочисленных анализах и измерениях, которые показывают полную картину беременности.

Любая женщина в этот волнующий период своей жизни должна быть предельно внимательна к своему здоровью. Ведь именно от этого зависит здоровье ее малыша.

Полезное видео об исследованиях во время беременности

Опрос

При обращении в женскую консультацию заводят карту беременной, в которой отражают данные опроса, объективного и инструментально-лабо­раторного обследования беременной по определенному плану (при поступ­лении в родильный дом заводят историю родов).

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы
и профессия, место жительства). Большое внимание уделяется возрасту
беременной, особенно первородящей. У "пожилых" (старше 30 лет) и
"юных" (до 18 лет) первородящих чаще наблюдаются осложнения в течении
беременности и родов. Вне зависимости от паритета возраст беременной
старше 35 лет указывает на вероятность врожденной и наследственной
патологии у детей.

2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помо­
щью (жалобы). Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекра­
щения менструаций и подозрения на беременность; нередко они отмечают
изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в
ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровяные выделения из
влагалища, что является симптомом многих осложнений (самопроизволь­
ный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, ано­
малии расположения плаценты, заболевания шейки матки и др.). Иногда

отмечаются признаки, указывающие на наличие гестоза, заболеваний сер­дечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует внимательно выслушать и учесть при постановке аку­шерского диагноза.

3. Условия труда и быта. Выясняют очень подробно, так как вредные
факторы промышленности и сельского хозяйства могут отрицательно ска­
зываться на течении беременности и развитии плода. Иногда профессия
беременной связана с вибрацией, работой на компьютере, длительным сто­
янием на ногах и др., что также неблагоприятно для беременности. Обяза­
тельно следует отметить наличие вредных привычек: алкоголизм, курение,
наркомания. Необходимо принять меры к созданию для беременной благо­
приятных условий труда и быта.

4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные забо­
левания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагопри­
ятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье
беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических
заболеваний, болезней крови, нарушения обмена веществ, генетически обу­
словленных аномалий развития и др.

Важно получить сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др.). Корь, краснуха, туберкулез, а также ревматизм, тонзиллит, повторяю­щиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной развития общего и генитального инфантилизма. Дифтерия вульвы и влага­лища может сопровождаться образованием рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, частых ангин, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию. Выяс­няются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекци­онные, в том числе гинекологические, заболевания.

Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, пече­ни, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беремен­ности и родов. Кроме того, беременность и роды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек и других органов.

5. Менструальная функция. При опросе выясняют: а) в каком возрасте
появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени
установились регулярные менструации; б) тип и характер менструаций (дли­
тельность менструального цикла, продолжительность менструаций, количе­
ство теряемой крови, болезненность и пр.); в) изменился ли характер мен­
струации после начала половой жизни, родов, абортов; г) когда была пос­
ледняя менструация.

Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14- 15 лет и старше, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (более 6 мес), болезненность менструации характерны для генитального инфантилизма. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, абортов, родов чаще всего является признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения

функции яичников и других желез внутренней секреции; возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении бере­менности, родов и послеродовом периоде (миома матки, опухоли яичников и др.).

6. Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей.
Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые
с примесью гноя и т.д.) свидетельствуют о наличии воспалительного про­
цесса; причинами его возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки
матки и др.

7. Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая
жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при
половых сношениях. Важен также срок от начала регулярной половой жизни
до наступления первой беременности. Необходимо выяснить, использова­
лись ли контрацептивы и какие. Внутриматочные противозачаточные сред­
ства могут оставаться в матке во время беременности. Отсутствие беремен­
ности в течение 1 года после начала регулярной половой жизни без приме­
нения противозачаточных средств может свидетельствовать о тех или иных
заболеваниях половых органов. Половая жизнь в первые недели беремен­
ности, а также в конце ее может быть причиной инфицирования половых
путей, самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных
родов.

8. Сведения о муже. Состояние здоровья мужа, его возраст, профессия,
возможные вредные привычки (алкоголизм, наркомания), наследственные
заболевания должны быть отражены в карте беременной и в истории родов.

9. Детородная функция. В этой важной части опроса выясняют следую­
щее.

▲ Какая по счету настоящая беременность. Большое значение имеет число предыдущих беременностей, достигших срока жизнеспособ­ности плода (а не только число родившихся детей).

В зарубежной литературе различают следующие понятия.

1. Nulligravida - женщина, не беременная в настоящее время и не имев­
шая беременности в анамнезе.

2. Gravida - женщина, беременная в настоящее время или имевшая
беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беремен­
ности женщину характеризуют как первобеременную (primigravida) , а при
следующих беременностях - как повторнобеременную (multigravida).

3. Nullipara - женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей
срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть бере­
менности, закончившиеся абортом в более ранние сроки.

4. Primipara - женщина, доносившая одну беременность (одно- или
многоплодную) до срока жизнеспособного плода.

5. Multipara - женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей,
доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса
плода 500 г, рост 32-34 см).

Паритет (от лат. pario) - наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом.

Течение предыдущих беременностей: не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечно­сосудистой системы, почек и других органов. В случае наличия указанных заболеваний в прошлом необходимо особенно вниматель­но наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необхо­димо получить подробные сведения о течении каждой беременности, родов и послеродовых периодов. Если у женщины имелись выкиды­ши, то следует установить их характер: самопроизвольный или ис­кусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизволь­ные аборты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или на­личии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболева­ния, повреждения шейки и перешейка матки и др.). При самопро­извольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспа­лительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются непра­вильная родовая деятельность и кровотечения во время родов.

Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преж­девременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии откло­нений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беремен­ной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельнос­ти, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения, а послеоперационный период протекал с осложнениями).

4.2.2. Объективное обследование

После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, который начинают с осмотра.

Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизис­тых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.

Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа).

Телосложение. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении. Изменения в костях и

суставах нередко появляются вследствие рахита, полиомиелита, туберкулеза, которые могли оказать отрицательное влияние на другие органы и системы. При осмотре выявляются дополнительные видимые признаки инфантилизма (недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области наружных половых органов), недостаточная половая дифференцировка (ши­рокие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями. Выраженное истощение или ожирение нередко являются признаком нару­шения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний. Возникновение этих нарушений может быть обусловлено нерациональным питанием и режимом. Осложнения беременности и родов возникают у таких женщин чаще, чем обычно.

Кожные покровы. Пигментация лица, белой линии, сосков и око­лососковых кружков, полосы беременности позволяют предполагать нали­чие беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюш-ность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.

Молочные железы. Оценивают их развитие, состояние сосков (нор­мальные, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков.

Осмотр живота. Во второй половине беременности осмотр иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормаль­ной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень резко, не соответственно сроку беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе.

Исследование внутренних органов. После осмотра проводят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, нервной, мо­чевой и других систем по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др.). Исследование сердца, легких, почек и других органов у беременных необходимо для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана.

У беременной в обязательном порядке измеряют артериальное давление, массу тела и рост, исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серо­логические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют вы­деления из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во второй половине беременности измерение артериального давления, опреде­ление массы тела, исследование крови и мочи производят систематически. После применения всех указанных методов исследования приступают к специальному акушерскому обследованию.

Измерение. При обследовании беременной, помимо определения ее роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окруж­ность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером и сантиметровой лентой.

Измерение живота. Определяют сантиметровой лентой наиболь­шую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90-100 см) (рис. 4.8). Окружность живота больше 100 см обычно

Рис. 4.8. Измерение окружности живота сантиметровой лентой.

Рис. 4.9. Измерение высоты стояния дна матки над лонным сочленением санти­метровой лентой.

наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.

Затем измеряют высоту стояния дна матки над лонным со­членением (рис. 4.9). В последние 2-3 нед беременности эта высота равна 36-37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, - 34-35 см.

Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером, с помощью которого может быть также определен и размер головки плода.

Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно умень­шение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопрео­долимые препятствия для них.

Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокуп­ности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 4.10).

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отрост­ком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; бо-

Измерение таза производят специальным ин­струментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нане­сены сантиметровые и полусантиметровые деле­ния. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от бе­ременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстоя­ние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями под­
вздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед-
неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 4.11, а).

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками
гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки
тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных
костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние
и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4.11, б).

3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бед­
ренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов
и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см (рис.
4.11, в).

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4. Conjugata externa - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза.
Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном
и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви та-

Рис.4.12. Измерение наруж­ной конъюгаты (conjugata ex-terna).

зомера устанавливают на середине верхнена­ружного края симфиза, другой конец прижи­мают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного по­звонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Верхненаружный край симфиза определя­ется легко; для уточнения расположения над­крестцовой ямки скользят пальцами по остис­тым отросткам поясничных позвонков по на­правлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 4.12).

▲ Наружная конъюгата имеет важное зна­чение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для опре­деления истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатои зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатои {conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диа­гональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщи­ны, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

А Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диаго­нальной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Рис. 4.13. Измерение диагональной конъюгаты (а, б).

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщи­на лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к вер­хушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вы­честь 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см.

Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нор­мальных размерах таза он равен

90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Рас­положение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:

1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной сторо­
ны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;

2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних
остей;

3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерх-
них остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соеди­нений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показа­ниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового иссле­дования.

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Из­вестное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности луче­запястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 4.14). Средняя ве­личина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить,

что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Она производится в положении беременной на спине с но­гами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюш­ной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Анатомическое и особенно функциональное состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов.

Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.

Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.

Членорасположение плода (habitus) - отношение его конеч­ностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1-2 % родов и затрудняет их течение.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения:

▲ продольное (situs longitudinalis; рис. 4.15, а,б,в) - продольная ось
плода и продольная ось матки совпадают, ось плода - линия, про­
ходящая от затылка до ягодиц;

▲ поперечное (situs transversus; рис. 4.16) - продольная ось плода пере­
секает продольную ось матки под прямым углом;

▲ косое (situs obliquus) - продольная ось плода образует с продольной
осью матки острый угол.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодоли­мые препятствия для рождения плода.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой

Вид позиции (visus) - от­ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово­рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде.

Предлежание плода (рга-esentatio) - отношение крупной

части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 % родов, тазовое - в 3,5 %.

При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное пред­лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгиба-тельный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений плода.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное пред­лежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное пред­лежание).

Рис. 4.15. Положение плода в матке.

а - продольное положение, затылочное предлежание, вторая позиция: 1 - передний вид, 2 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди; б - продольное положение, затылочное предлежа­ние, первая позиция: 3 - задний вид, 4 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева сзади; в - продольное положе­ние, затылочное предлежание, вторая позиция: 5 - задний вид, 6 - вид со стороны выхода таза. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади.

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными при­емами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) ввел пальпацию живота в систему и предложил типические приемы пальпации, получившие всеобщее признание.

Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 4.17). Цель его - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегаю­щими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалан­гами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности (см. далее).

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки - значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы - значит предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского исследо­вания (рис. 4.18). Цель его - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вслед­ствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюш­ной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, тол­щину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их распо­ложение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осто­рожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов.

Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших раз­мерах живота свидетельствует о многоводии.

По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция.

Рис. 4.17. Первый прием наружного аку­шерского исследования.

Рис. 4.18. Второй прием наружного аку­шерского исследования.

Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Третий прием наружного акушерского исследования (рис. 4.19). Цель его - определить характер предлежащей части и ее отно­шение к малому тазу.

Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают пред­лежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, - то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый прием наружного акушерского исследова­ния (рис. 4.20). Цель его - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежа­щая головка (в согнутом или разогнутом).

Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам бере­менной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осто­рожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.

В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы

Рис. 4.19. Третий прием наружно- Рис. 4.20. Четвертый прием наружного акушер-
го акушерского исследования. ского исследования.

обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у много-рожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной - левой руке (простое баллотирование). После этого, бы­стро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).

При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предле-жания).

С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутст­вие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода - по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д.

При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом.

Степень вставления головки плода в малый таз рекомен­дуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она по­движна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 4.21). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 4.22). Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 4.23). Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными при­емами уже не удается.

Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы произво­дится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.

При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери; биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода, шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движе­ния плода. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беремен­ности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.

Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке (рис. 4.24, а). Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предле­жании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка (рис. 4.24, б).

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева - при первой позиции, справа - при второй (рис. 4.24, в). При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.

При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслу­шивается отчетливо в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Рис. 4.24. Выслушивание сердеч­ных тонов плода.

а - со стороны спинки; б - со стороны грудной клетки; в - в за­висимости от предлежания плода и его позиции: 1 - первая позиция, передний вид затылочного предле­жания, 2 - вторая позиция, перед­ний вид затылочного предлежа­ния, 3 - первая позиция, перед­ний вид тазового предлежания, 4 - вторая позиция, передний вид тазового предлежания.

Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода явля­ется УЗИ. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основыва­ется на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Определение сердечной деятельности эмбриона (пульсации сердца) возмож­но с 3-4 нед. Сердечную деятельность плода в ранние сроки удается определить у 50 % женщин до 6-7 нед беременности, у 95 % - на 8-й неделе и у 100 % - после 8-й недели беременности.

Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография (см. раздел 4.5).

4.2.3. Определение срока беременности.

Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам

Определение срока беременности. Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструа­ции и первого шевеления плода.

О сроке беременности можно судить на основании учета времени, про­шедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. Для этого определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Для того чтобы определить это время, врачу необхо­димо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14-16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции.

При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, повторнородящими - примерно на 2 нед раньше. Первое шевеление плода - признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движение плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учиты­вается только как вспомогательный признак.

Для ускорения подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки.

Для распознавания срока беременности и выяснения даты родов боль­шое значение имеют данные объективного обследования: определение ве­личины матки, объема живота и высоты дна матки, длины плода и размеров головки.

Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности (рис. 4.25). В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца.

В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.

В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает вели­чины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги.

Начиная с 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна

Рис. 4.25. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности.

матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многопло­дие, неправильное положение плода и другие особенности течения беремен­ности. Поэтому высота стояния дна матки при определении срока беремен­ности учитывается в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).

Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беремен­ности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.

Опрос беременной

Сбор анамнеза проводят по следующему плану.

1. Паспортные данные.

2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

3. Наследственность.

4. Условия труда и быта.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

7. Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция (менархе и установление менструаль­ного цикла, длительность, болезненность и регулярность менструа­ций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);

Гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

Генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

Течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).

Объективное исследование

Обследование беременной включает: осмотр беременной, спе­циальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), кли­нико-лабораторные исследования.

Осмотр беременной включает:

Антропометрические исследования (оценка телосложения, по­ходки, формы живота, измерение роста и массы тела);

Исследование функций органов.

Специальное акушерское исследование имеет целью свое­временно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возмож­ности ведения родов через естественные родовые пути.

Наружное акушерское исследование включает следующее.

1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в жен­скую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагности­ровать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию пло­да. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.

2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остя­ми подвздошных костей (в норме 25-26 см);

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней" подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертела­ми бедренных костей (обычно равно 31-32 см);

Conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отросткомV поясничного позвонка, изме­ренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);

Прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние меж­ду серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчи­ка, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

Поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого раз­мера выхода таза);

Ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение верти­кальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диа­гоналей (женщина стоит спиной к врачу);

Индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);

Высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).

3. Приемы Леопольда - Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидно­му отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладониобеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.

Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.

Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой сто­роне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй пози­ции к правой.

Вид плода- отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.

Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый ко­нец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец пра­вой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отно­шению к плоскости входа в малый таз.

Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием осо­бенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.

4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке бере­менной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).

Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, ха­рактера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

Осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

Исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообраз­ного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических измене­ний и характера выделений;

Влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в лю­бые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности по­зволяет установить срок беременности и выявить патологию внут­ренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

Влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у ро­жавшей);

Шейки матки - длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропуска­ет кончик пальца у повторнородящих);

Матки - положение, срок беременности в неделях, консистен­ция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпа­ции (признак Снегирева);

Придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

Сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

Влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изме­нений);

Шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

Плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных вы­ступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, дос­тижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).

Основная задача женских консультаций - систематическое наблюдение за беременной, начиная с ранних сроков беременности, своевременное выявление патологии беременности и оказание квалифицированной медицинской помощи. Все беременные находятся под диспансерным наблюдением; в среднем женщина в течение беременности должна посетить женскую консультацию 13-14 раз.

Вам необходимо посетить женскую консультацию до 12-й недели беременности - в эти сроки решается, допустима ли беременность.

До 28-й недели Вам предложат приходить раз в месяц (при отсутствии патологии).

Позже визиты станут чаще: дважды в месяц - до 37-й недели, перед родами – каждые 7-10 дней.

© Copyright: сайт
Запрещено любое копирование материала без согласия .