Рфмк при беременности повышен: причины и способы лечения. Что определяет анализ рфмк у беременных — суть и методы обследования

Быстрый переход по странице

При вынашивании женщиной ребенка обостряются различные заболевания, включая приобретенные и генетические патологии крови и кровеносной системы. Причиной такого состояния считается возникновение третьего круга кровообращения (маточно — и плодово-плацентарного кровотока).

Организм будущей матери вынужден оперативно перестраиваться и функционировать в принципиально новых условиях. Это становится причиной увеличения числа тромбоцитов в крови. В итоге изменяются показатели продуктов распада тромбов и уровня РФМК.

Если вовремя не выявить проблему и не назначить специальную терапию для разжижения крови, беременная женщина серьезно рискует. Наиболее опасное из акушерских осложнений – внутриутробная гибель плода. А поэтому недооценивать серьезность данной проблемы нельзя.

Вовремя проведенное выявление – это залог успешного вынашивания беременности и благополучного завершения.

РФМК – что это такое?

РФМК – это показатель уровня продуктов распада фибрина, отвечающего за образование в сосудах тромбов. Расшифровывается данная аббревиатура как « растворимый фибрин-мономерный комплекс».

При нормальном развитии событий в организме женщины РМФК при беременности повышается несущественно. Но если пациентка страдает нарушением свертываемости крови или наследственной тромбофилией, показатели значительно возрастут.

Чтобы контролировать ситуацию, необходимо следить за содержанием в составе крови Д-димеров (продуктов распада фибринов). Если их уровень повышен, высока вероятность образования тромбов.

Такие пациентки нуждаются в экстренном начале противотромботической терапии. Она проводится с помощью антиагрегантов и/или антикоагулянтов.

Вопрос решается индивидуально акушер-гинекологом совместно с ангиологом. На принятие определенной тактики влияют результаты комплексного обследования.

В нашей стране анализ на Д-димер РФМК не входит в число обязательных во время беременности. Это связано с его относительной дороговизной. Однако многие специалисты настоятельно рекомендуют делать его.

• Важность данного исследования объясняется возможностью своевременного выявления отклонений в системе гемостаза беременной женщины.

Зачастую вовремя недиагностированные нарушения свертываемости становятся причиной фатальных осложнений – недостаточность плаценты, тромбозы в женском организме (тромбоэмболии легочной артерии и др.). Истинный фон данных состояний выясняется уже ретроспективно, когда проблема случилась. Однако это можно было бы избежать при своевременном определении уровня РФМК.

Организм будущей мамы с первых месяцев вынашивания плода начинает готовиться к предстоящим потерям крови при родах. Рано начавшееся увеличение количества тромбоцитов до этого момента, которые принимают непосредственное участие в процессе свертывания крови, способно привести к серьезному осложнению – синдрому ДВС.

Эта патология не позволяет сосудам плаценты функционировать в нормальном режиме, в результате плод перестает получать необходимое количество питательных веществ и кислорода. При отсутствии должного лечения неизбежно гибнет.

Излишняя активность противосвертывающей системы тоже может таить опасность для здоровья женщины. Разжижение крови чревато снижением показателя ее свертываемости, в результате кровотечение любой интенсивности (даже минимальной) может стать фатальным для беременной или роженицы.

Своевременное определение отклонений в составе крови поможет врачам принять все необходимые меры, направленные на предотвращение ряда существенных осложнений.

Норма РФМК при беременности

По результатам анализа РМФК сразу становится видно состояние малыша и мамы. В некоторых случаях тромбоциты в организме беременной женщины начинают проявлять повышенную активность, в результате чего оказывается показатель РФМК повышен.

Потому как данная проблема неизбежно влечет за собой последствия, необходимо максимально тщательно отслеживать уровень РФМК при беременности. Нормы его содержания в крови должна знать каждая будущая мать, поскольку они очень важны.

Норма РФМК при беременности — 3,38-4 мг/100 мл, но даже если эта цифра возрастает до 5,1 мг/100 мл, особых причин для паники нет.

Беспокоиться надо при более высоких цифрах из-за риска внутрисосудистого тромбообразования. Оно приводит к патологическому течению беременности – проблемам со здоровьем в организме плода и матери.

В некоторых случаях нормальным РФМК может считаться и в том случае, если он несколько ниже условного показателя. Подобное положение вещей объясняется приемом лекарственных препаратов, содержащих гепарин. Они назначаются беременной в том случае, когда еще до зачатия было диагностировано повышенное состояние свертываемости (гиперкоагуляция).

Впадать в панику не следует, если уровень РФМК не вписывается в референсные значения. Но и на самотек пускать все не стоит, даже если самочувствие при беременности отменное. Необходимо обратиться к специалисту.

Он назначит ряд анализов, по результатам которых подберет наиболее действенное лечение. В последующем потребуется отслеживать уровень РФМК на протяжении всей беременности. Периодичность, с которой их назначают, колеблется от 2 до 8 недель.

Анализ РФМК – что это такое и как подготовиться?

РМФК образуются при превращении фибриногена в фибрин. Именно эти комплексы представляют собой показатели внутрисосудистового свертывания.

Для определения РМФК в составе крови применяют манжеточную пробу. Это исследование позволяет с максимальной точностью выяснить, уровень РФМК высокий или находится в пределах нормы. Повышение показателя является свидетельством начала развития ДВС-синдрома, особенно скрытой (латентной) формы. Поэтому иногда анализ РМФК называют тестом на ДВС.

Манжеточная проба позволяет произвести максимально точную оценку активности сосудистого свертывания. При этом основополагающий принцип методики заключается в том, что по факту пережатия руки в предплечье из стенки сосуда в кровеносную систему начинают выделяться особые вещества. Они отвечают за растворение тромбов. Речь идет о простациклине и плазминогене.

При проведении исследования измеряются показатели РМФК до проведения процедуры и после нее. После этого врач сравнивает те величины, которые получены и осуществляет оценку результата. Норма показателей, получаемых после наложения манжеты обычно составляет от 40 до 50% от начального.

Для оценки маркеров тромбинемии берется кровь из вены. Анализ делается достаточно быстро — уже через три дня врач, ведущий беременность, имеет возможность ознакомиться с результатами.

Кроме того, данный анализ выполняется и в экстренном порядке (при наличии соответствующих показаний). В этом случае лаборатории сработают более оперативно и пришлют результаты в тот же день, когда был произведен забор материала (например, по электронной почте).

Чтобы получить правильную клиническую картину, пациентка, направленная на анализ, должна в обязательном порядке соблюсти следующие обязательные требования:

1. Прийти в клинику для забора крови натощак, при этом последний прием пищи должен быть не позже, чем за 8, а лучше 9 часов до начала проведения процедуры;
2. За одни сутки до проведения процедуры требуется полностью исключить прием кроверазжижающих препаратов (если таковые были ранее назначены);
3. На протяжении суток пациентке следует избегать каких бы то ни было стрессовых ситуаций и излишних физических нагрузок.

Если хотя бы одно из описанных выше условий не выполнено , результаты анализа будут искажены . В итоге гинеколог попросту не сможет адекватно оценивать уровень свёртываемости крови пациентки. Это приведет либо к гипердиагностике, либо к гиподиагностике.

Для своевременного определения возможных отклонений в крови анализ следует проводить в следующих случаях:

• в процессе постановки беременной женщины на учет;
• на сроке от 22 до 24 недель беременности;
• на сроке от 33 до 37 недель беременности.

В некоторых случаях врач, ведущий беременность, назначает анализ в дополнительные сроки. Обычно подобная необходимость может появиться в следующих случаях:

• аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся повышением свретываемости;
• патологии печени;
• нарушения в эндокринной системе;
• проблемы деятельности сердечно-сосудистой системы;
• задержки развития плода, которые были выявлены с помощью исследования ультразвуком;
• многоплодная беременность;
• беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения. Такие пациентки зачастую изначально находятся в группе риска по
• гиперкоагуляции.

РФМК повышен — что делать?

У женщин, заботящихся о беременности и своем здоровье, возникает логичный вопрос: если РФМК при беременности повышен, что делать. Прежде всего, следует удостовериться в том, что проблема в действительности существует. Это подтвердит вовремя сделанный анализ.

В случае, если РФМК повышен, специалисты рекомендуют произвести повторную его сдачу. Повышенный первый результат может быть обусловлен артефактами, человеческим фактором и другими погрешностями. Поэтому прежде, чем начинать терапию, следует окончательно убедиться в имеющейся проблеме.

При обнаружении высоких показателей РФМК будущая мама должна пройти полное обследование, позволяющее определить, по какой причине РМФК повышен при беременности.

Лечение может быть начато только после того, как полная диагностика будет проведена, а причина выяснена. Лечебные мероприятия и терапия будут направлены в первую очередь на улучшение циркуляции крови в маточно-плацентарной кровеносной системе.

Это делается с целью восстановления питания плода и снижения вероятности акушерских осложнений тромбофилического характера (недостаточность плаценты, ее инфаркты и т.д.).

Чаще всего пациенткам, у которых РФМК повышен, причины данного состояния выяснены, назначают Гепарин. Для каждой женщины подбирают индивидуально необходимую дозу с учетом ее массы тела.

• Очень важно, чтобы терапия на всех этапах происходила исключительно под наблюдением врача, ведущего беременность.

Низкомолекулярные гепарины являются препаратами последнего поколения из группы антикоагулянтов. Они имеют больший период действия, поэтому требуют однократного применения. Их преимуществом и в том, что концентрация в кровяной плазме между введениями поддерживается на постоянном уровне. В итоге это снижает риск побочных осложнений, связанных с кровотечениями.

Если гинеколог видит, что высокий показатель РФМК сохраняется у его пациентки на протяжении длительного периода времени (несколько недель), а назначенная терапия не приносит никакого видимого результата, он должен в обязательном порядке направить беременную женщину на консультацию к гематологу, генетику или другому специалисту. И дальше рекомендации по лечению будут давать уже эти врачи, основываясь на результатах проведенной диагностики.

В особенной степени должна настораживать ситуация, если РФМК повышается очень резко и за короткий промежуток времени начинает превышать норму в несколько раз.

В этом случае требуется обязательная госпитализация женщины для оказания ей экстренной помощи. Подобного рода скачки опасны не только для будущего малыша, но и для жизни матери.

Терапию следует начать не позднее девятой акушерской недели беременности. Продолжать ее следует зачастую до самых родов. В процессе лечения препараты кроворазжижающего характера могут употребляться как инъекционно, так и перорально.

• Если же увеличение показателей РФМК носит стойкий характер, терапию прерывать не следует. Достаточно заменить медикаменты аналогичными. Но очень важно, чтобы курсы лечения следовали один за другим.

Таким образом, ответ на вопрос — РМФК повышен, что делать? — очевиден: нужно принимать незамедлительные меры и обращаться к врачу.

В организме млекопитающих имеется особая система гемостаза. Она отвечает за физический и химический состав крови. У здорового человека состояние крови должно быть следующее: она должна быть всегда жидкая, свертываться при кровотечениях, растворять возникающие в ней тромбы.

Классификация гемостаза

В зависимости от выполняемых функций, гемостаз одновременно можно классифицировать по нескольким видам:

• Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. При спазме сосудов происходит прилипание к их стенкам коллагеновых молекул, что вызывает склеивание тромбоцитов. Система этого допускать не должна.
• Коагуляционный гемостаз. При повреждении сосудов должны вырабатываться красные тромбы, благодаря которым образуются фибриновые сгустки, закупоривающие поврежденный участок.
• Фибринолиз. При этом процессе «лишние » тромбы, которые образовались при «ремонте » сосудистой стенки, должны полностью раствориться.

Во время беременности к большому и малому кругам кровообращения добавляется еще один – плацентарный. Через него осуществляется поступление к плоду полезных веществ. Его образование существенно влияет на состав крови, в ней повышается РФМК.

Что такое РФМК и Д-димер

При беременности он и должен быть чуть увеличен – так организм готовится к родам. Но существуют определенные нормы, превышение которых может вызвать выкидыш. Поэтому анализ на РФМК и Д-димер при беременности должна сдавать каждая женщина в III триместре – на 28 неделе, и, если это требуется, по индивидуальным показаниям.

Чтобы разобраться, зачем нужно знать РФМК при беременности и планировании, что за анализ на Д-димер, необходимо представлять смысл данных показателей.

Аббревиатура РФМК расшифровывается как растворимые фибрин-мономерные комплексы – это остатки небольших тромбов, когда в организме развиваются тромбозы.

Если РФМК выше нормы, то кровь сгущается, что приводит к повышенному тромбообразованию. Закупорка или сужение сосудов существенно ухудшают снабжение плода кислородом и полезными веществами, может возникать гипоксия, увеличивается риск остановки беременности.

Д-димеры – это белковые вещества, продукты распада фибринов. Они принимают участие в процессе кроветворения и являются частицами тромбов. Если повышен их уровень в составе крови, это может привести к повышенному тромбообразованию.

В настоящее время обязательные анализы на Д-димеры проводятся больше в США, при планировании беременности или при выполнении ЭКО. Там считают, что этот анализ обязательно требуется делать, чтобы исключить возможность тромбообразования.

В странах СНГ чаще проводится анализ РФМК и уже при беременности.

Сдавать кровь на Д-димеры беременной достаточно сложно – анализ требует определенной подготовки. В течение 12-14 часов требуется голодать, допустимо только выпить немного чистой воды.

Поэтому тест на Д-димер определяют для выявлений опасных состояний у лиц иных категорий, а не у беременных. Тем более что он может увеличиваться при болезнях печени, воспалительных и инфекционных заболеваниях, под действием возрастных изменений. То есть показатель не всегда бывает достоверным. Во время беременности значение этого показателя должно быть 248 нг/мл. Свыше 1500 нг/мл состояние считается ненормальным.

Нормы РФМК при беременности

Анализ на уровень РФМК ничем не отличается от взятия любого анализа. Кровь берут из вены, с утра, на голодный желудок.

Нормой считаются значение от 3,4 мг до 5,0 мг на 100 мл крови. Если РФМК, взятый на 28 неделе при беременности, повышен, снижает эффективность работы плацентарного барьера.

Что делать, если РФМК при беременности повышен? Все зависит от того, насколько увеличился этот показатель. В некоторых случаях врач просто наблюдает за течением беременности, и – если это нужно – беременной назначают медикаментозные средства, стабилизирующие систему гемостаза.

Одним из них является «Курантил ». Эти таблетки назначаются при беременности, чтобы стабилизировать поступление кислорода в плаценту. Кроме того, он стимулирует выработку интерферона и является иммуномодулятором. Поэтому его можно использовать при эпидемии сезонных инфекционных заболеваний в качестве профилактического средства.

На «Курантил» может возникать индивидуальная непереносимость, и тогда его заменяют аналогичными по действию препаратами.

Что может означать результат, когда показатель РФМК понижен при беременности? Если этот показатель понижен перед родами, то врач, принимающий младенца, должен быть поставлен в известность – у родильницы есть риск развития кровотечения.

На практике понижение РФМК встречается крайне редко – только после применения беременной женщиной лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови. Например, для купирования варикозной болезни пришлось использовать местные средства с гепарином.

Они почти не всасываются в кровь и очень быстро выводятся, но если в это время сдавать тест на РФМК, результат может оказаться заниженным.

Понижение РФМК может вызвать преждевременную отслойку плаценты, риск попадания околоплодных вод в кровоток матери, что в дальнейшем приводит к острой дыхательной недостаточности у малыша.

Исследование крови при беременности

Во время вынашивания очень важно следить за работой системы гемостаза, определять основные показатели крови. Сдавать кровь на коагулограмму необходимо раз в триместр и перед самыми родами.

Ее основные параметры, кроме РФМК, это следующие показатели:

• Фибриноген плазмы – максимального значения он достигает перед родами, организм готовится купировать кровотечение.
• АТВЧ – активированное частичное тромбопластиновое время, которое показывает, за сколько образуется тромб в сосуде. У беременных к концу срока оно увеличивается в 17-20 раз;
• Волчаночный коагулянт – его наличие может быть одним их симптомов аутоиммунного заболевания. Если в крови имеется этот показатель, беременную требуется госпитализировать. Дополнительные симптомы состояния – повышение артериального давления, поздний гестоз. В анализе мочи обнаруживается белок. Если не принять должные меры, развитие беременности может остановиться.
• ТВ – тромбиновое время. Во время беременности за счет увеличения количества фибриногена под действием тромбина это время увеличивается в 3 раза.
• Повышение показателя протромбина и снижение антитромбина указывают на угрозу отслойки плаценты.

Нельзя игнорировать анализы, которые отмечают изменения, происходящие в системе гемостаза.

После зачатия начинает формироваться дополнительный круг кровообращения, через который плод будет получать кислород и питательные вещества. Не редко, исследование показывает, что повышен рфмк при беременности, значительное увеличение угрожает формированием тромбов. Возникает потребность в постоянном контроле над свертываемостью, чтобы параметры находились в нормальном диапазоне.

Что означает РФМК в анализах

Активность и уровень рфмк при беременности сопровождаются высокой свертываемостью, что так необходимо при тромбообразовании. В момент травмы сосудистой стенки тромб оказывает защитную функцию, но, как только сосуд восстанавливается, возникает распад, высвобождается фибрин-мономерный комплекс.

Если повышен рфмк при беременности, то это становится основанием предполагать, что кровь стала гуще. Ситуация угрожает появлением тромбов в любой части кровеносной системы, в том числе и в маточно-плацентарном круге.

Таблица РФМК при беременности: нормы по неделям и триместрам

Таблица РФМК в зависимости от триместра:
В зависимости от того, какие реагенты использует лаборатория для проведения исследования крови, результаты нормы по неделям и триместрам могут отличаться. Поэтому точной расшифровкой занимается только врач.

На ранних сроках параметры несколько понижены, но уже в третьем триместре повышенный рфмк говорит о формировании нормального физиологического процесса, когда свертываемость увеличивается, организм готовится к предстоящему родоразрешению.

Что делать если РФМК при беременности повышен: лечение

Лечение, после того, как кровь была исследована и получена расшифровка, назначается только врачом. Часто специалисты занимают выжидающую позицию, когда повышение не значительное, стоит отслеживать за параметрами в динамике и в совокупности с другими показателями.

Основная цель медикаментозной терапии состоит в разжижении крови, чтобы не допустить образования тромбов и, как следствие, угрозы выкидыша и преждевременной отслойки плаценты. Снизить рфмк при беременности помогают следующие препараты:

• гепарин назначается в дозах указанных врачом. Курс терапии не прерывается даже при отсутствии результата, повышенный стойкий показатель может быть снижен путем увеличения дозировки;
• курантил считается наиболее безопасным лекарством во время вынашивания плода, часто назначается прием таблеток до 3-х месяцев;
• актовегин применяется при критичных показателях. Для быстрой нормализации используют внутривенные инъекции;
• фолиевая кислота способствует процессу кроветворения, поэтому прописывается в течение всего 9-ти месячного периода.

В период, когда женщина носит под сердцем ребенка, ей нужно проходить множество разных клинических исследований – сдавать анализы, делать УЗИ. Не всегда будущая мама может понять, для чего ей назначают тот или иной анализ. Одним из таких анализов является РФМК при беременности. В этой статье мы расскажем вам, что это за исследование, с какой целью его нужно проходить будущим мамочкам.

РФМК – это аббревиатура, означающая количество в крови человека растворимых фибрин-мономерных комплексов, которые образуются в результате тромбоза. Остатки тромбов в крови есть не у всех людей, а только у тех, кто имеет предрасположенность к тромбозу.

Эти вещества могут появиться в крови женщины, находящейся в положении, потому что ее организм находится постоянно в стадии перестройки. Кроме того, у нее появляется еще один круг кровообращения – он поставляет ребенку, пока тот находится в утробе, кислород, а это значит, что и крови становится больше в количестве. Следовательно, риск того, что может нарушиться способность крови сворачиваться, очень высок.

Чтобы всех этих негативных последствий не произошло, тельца РФМК образуются в крови будущей мамы. Благодаря им женщины могут спокойно рожать, не переживая, что в процессе родов у них откроется сильное кровотечение. Отметим, что показатель РФМК при беременности всегда выше, чем у обычного человека, но его нужно постоянно контролировать, поскольку любые отклонения от нормы чреваты фатальными последствиями.

Новая кровяная среда в организме женщины называется гомеостазом. Это очень важный процесс, благодаря которому к плоду поступает кислород через плаценту.

Как проводится анализ РФМК при беременности: процедура

Анализ РФМК – это исследование крови, забор которой производится обязательно натощак из локтевой вены. Каждая женщина обязательно должна к этому исследованию правильно подготовиться:

• За сутки до анализа нельзя пить напитки, в которых содержится хотя бы минимальное количество алкоголя. Беременные, как правило, спиртное не употребляют, однако бывают разные ситуации, поэтому врачи предупреждают всегда будущую маму о такой подготовке.
• Недопустимы перед анализом стрессы и физические нагрузки. Нужно постараться максимально хорошо отдохнуть перед тем, как отправляться на исследование крови.
• За 8 ч до того, как будет произведен забор крови, ничего нельзя есть и пить (от лекарств, которые принимает беременная женщина, тоже нужно на сутки отказаться).

Результаты исследований, как правило, приходят только через неделю, если беременная сдает анализ в обычной больнице. Можно обратиться в частную лабораторию, чтобы получить ответ уже на следующий день.

Какие могут быть результаты анализа РФМК при беременности?

Как мы уже упоминали выше, уровень РФМК у беременных женщин всегда выше, чем у обычного человека. Однако это не значит, что этот показатель должен значительно превышать общепринятую норму. Предлагаем разобраться, какие результаты укажут вам на то, что у вас нормальные показатели РФМК, завышенные или, наоборот, пониженные.

РФМК при беременности: нормы по неделям триместров

В зависимости от того, на каком сроке беременности вы находитесь, ваши результаты анализов на РФМК будут отличаться. Чем выше срок, тем выше показатель:

• В первом триместре беременности – РФМК должно быть 5,5 мг на 100 мл крови. Отметим, что у женщины не в положении этот показатель всего на 0,5 мг меньше.
• Во втором триместре — РФМК должно быть 6,5 мг на 100 мл крови. В этот период беременности полностью формируется плацента, начинает активно работать третий круг кровообращения в организме будущей мамы.
• В третьем триместре — РФМК должно быть 7,5 мг на 100 мл крови. В этот период плацента начинает стареть, поэтому уровень РФМК в крови повышается.

Ближе к родам количество в крови будущей мамы растворимых фибрин-мономерных комплексов должно постоянно увеличиваться. Это физиологический механизм, позволяющий предотвратить кровопотерю в процессе родов.

Высокий РФМК при беременности

Уровень РФМК может быть повышен при беременности. Любые показатели выше нормы – это уже повод для беспокойства, так как они говорят о проблемах у беременной женщины, которые связаны с сосудами:

• о тромбозах;
• о ДВС-синдроме;
• о тромбофилии.

Если РФМК при беременности повышен, это значит, что высока вероятность того, что у ребенка разовьется гипоксия или гипотрофия. По этой причине плод может замереть или развиваться неправильно. Если такая проблема случилась, тогда женщине, ожидающей малыша, нужно в обязательном порядке выяснить у врача, как снизить РФМК при беременности, чтобы не пришлось столкнуться с фатальными последствиями.

Пониженный РФМК при беременности

Уровень РФМК при беременности может быть низким только по одной причине – если женщина принимает лекарственные препараты, которые снижают свертываемость крови. Из-за антикоагулянтов в процессе родов могут возникнуть сильные кровотечения, или раньше срока отслоится плацента, а это очень большая угроза для жизни матери и ребенка.

Отклонения от нормы уровня РФМК при беременности: методика лечения

Если имеются отклонения в сторону снижения уровня РФМК по неделям беременности, то единственный способ вылечиться – отказаться от приема препаратов, которые способствуют тому, чтобы кровь была более жидкой.

Если уровень РФМК завышен, то лечиться нужно при помощи медицинских препаратов:

1. Гепарином – препаратом, дозировку которого назначает только лечащий врач.
2. Курантилом – препарат, который выпускается в виде таблеток. Беременная женщина должна пить их в течение 3 месяцев, чтобы стабилизировать свертываемость крови.
3. Актовегином – этот препарат лучше применять в виде инъекций. Длительность приема составляет всего 2 недели. Если курса будет мало, тогда можно перейти на таблетки с таким же названием.

Ни один из вышеназванных препаратов нельзя применять, не проконсультировавшись со своим врачом. Самолечение может нанести очень большой урон здоровью малыша.

Ведите здоровый образ жизни, готовьтесь к беременности заблаговременно, чтобы 9 месяцев вынашивания малыша прошли для вас незаметно и приятно!

Видео: «Анализ на гемостаз. Профилактика заболеваний»