Невынашивание беременности: причины, лечение и предупреждение

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Невынашивание беременности

1 Этиология и патогенез

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.

Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетание этих причин приводящих к этому осложнению беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

Инфекционные заболевания матери

осложнения связанные с беременностью

травматические повреждения

изосерологическая несовместимость крови матери и плода

аномалии развития женской половой сферы

нейроэндокринная патология

разные неинфекционные заболевания матери

хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протекающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патогенными факторами могут стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных заболеваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поражения плода, плодной оболочки и вследствие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического, биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменения положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.

2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправильное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).

3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психическая. Чаще травмы самой матки (как основное плодовместилище). Основной причиной этих травм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразную форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

при гинекологических операциях

после осложненных родов (разрыв шейки матки)

диатермокоагуляция

пороки развития матки (5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизации шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное, то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности (иссечение трубного угла).

4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.

5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.

Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает, то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.

Двойная матка.

6. Нейроэндокринная патология.

Сахарный диабет, если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.

Гипо- и гипертиреоз патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.

Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.

7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации (бензолом, никотином).

8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

2 Обследование же нщин, страдающих невынашиванием

Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патологии, и вылечить несколько возможных причины. Сначала надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых, исключить генетическую патологию.

Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.

Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.

Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.

Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном (1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.

При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:

обязательная госпитализация

нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.

Устранение причины невынашивания

симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.

3 Классифик ация самопроизвольных выкидышей

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.

От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные, тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных изменений нет, то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.

Начавшийся выкидыш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.

Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянистые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция (удаляется плодное яйцо абортцангом).

Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

Полный аборт: жалоб нет - нет болей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть, то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

Несостоявшийся выкидыш (замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погибает, матка перестает расти.

раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови (ДВС-синдром).

Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

4 Кровотечение в послеродовом и раннем родовом периоде

Раньше погибали именно от этих кровотечений.

Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.

Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).

Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).

Механизм гемостаза в матке.

Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.

Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:

плазменные факторы

форменные элементы крови

биологически активные вещества

Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.

Тканевые факторы

Сосудистые факторы.

Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.

Эти предположения верны, потому что нарушения при:

антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.

Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.

Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.

Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).

Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении периода:

если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.

Если отделяется скраю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.

Группы риска по развитию кровотечения (вообще).

I .Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизм гемостаза то можно выделить 3 группы риска:

нарушение сократительной способности матки до начала родов:

аномалии развития матки

опухоли матки (фибромиома)

если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).

Дистрофические нарушения.

Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:

крупный плод

многоводие

многоплодие

Женщины, которые имеют соматическую и эндокринную патологию.

II группа риска.

Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.

Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).

При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.

Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).

III группа риска. Это женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:

предлежание плаценты полное и неполное

ПОНРП развивается в родах

плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты

задержка частей последа в полости матки

спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.

То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.

Кровотечение в последовом периоде.

Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.

Различают 2 фазы в течение периода:

отделение плаценты

выделение последа

Нарушение процесса отделения плаценты:

у женщин со слабостью родовой деятельности

при плотном прикреплении и истинном приращении

Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.

Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.

Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа.

Нарушение при:

гипотонусе матки

спазм внутреннего зева

Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.

Тактика ведения последового периода.

Принцип: руки прочь от матки!

Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).

Приступать к отделению последа нужно сразу как только появились признаки его отделения.

Или физиологическим путем (потужится)

наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты.

Операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Рука вводится в полость матки.

Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.

Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

Возместить кровопотерю.

Продолжить внутривенно введение утеротоников.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода, если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции:

если кровотечение остановилось в результате операции то надо:

оценить кровопотерю

Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.

До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.

При плотном прикреплении рука может отделить децидула от подлежащей мышечной ткани при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать, так как может развиться очень сильное кровотечение.

При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.

Основная причина - гипотоническое состояние матки.

Группа риска.

Женщины со слабостью родовой деятельности.

Роды крупным плодом.

Многоводие.

Многоплодие.

Патогенез. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

травмы матки, шейки, влагалища

заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

Определить сократительный потенциал матки.

Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

Обработать руки и наружные гениталии.

Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

Определить тонус матки и целость стенок матки.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждений, если таковые есть.

Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Оценить общее состояние и объем кровопотери.

Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

Приступить к операции ручного обследования полости матки.

Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

Определить целость матки и ее тонус.

Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

Введение тампонов с эфиром в задний свод.

Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки, так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

Этот же механизм при введении тампона с эфиром.

Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступая к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:

перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Профилактика кровотечений.

Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:

экстрагенитальная патология

осложнения беременности

гестоз (хроническая стадия ДВС)

многорожавшие

крупный плод, многоводие, многоплодие

слабость родовой деятельности в процессе родов

Для этого требуется обследование женщины во время беременности:

анализ крови на тромбоциты

коагуляционный потенциал крови

квалифицированное ведение родов

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:

Введение утеротоников в зависимости от группы риска.

Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл) группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.

В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.

Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:

проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).

Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.

Первый период родов 3-5 минут.

Второй период родов 1-3 минут.

Третий период 1-3 минут.

НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ.

Первый период 6-7 минут.

Третий период 5 минут.

Ранний послеродовый период 4 минуты.

Женщина, входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://referat.med-lib.ru

Подобные документы

Этиология причин ранних самопроизвольных выкидышей, факторы риска. Анализ наблюдений женщин с угрозой невынашивания беременности в женской консультации. Обследование женщин с целью выявления причин невынашивания беременности, реабилитационная терапия.

дипломная работа , добавлен 20.07.2015


Обзор основных причин невынашивания беременности. Генетические, эндокринные, инфекционные причины, аутоимунные нарушения. врожденные дефекты гемостаза, патологии матки, вредные привычки, производственные факторы. Невынашивание беременности после аборта.

презентация , добавлен 10.10.2013


Невынашивание беременности при анатомических и функциональных нарушениях репродуктивной системы. Комплексный метод обследования больных с патологиями матки. Аплазия влагалища при функционирующей нормальной матке. Удвоение матки. Многоплодная беременность.

курсовая работа , добавлен 26.04.2016


Исследование причин невынашивания беременности. Анализ роли акушерки в решении проблемы невынашивания беременности. Разработка и обоснование системы мероприятий, выполняемых акушеркой в родильном отделении для профилактики невынашивания беременности.

курсовая работа , добавлен 21.05.2014


Демографическая и социальная значимость невынашивания беременности: понятие, этиология, патогенез и клиническая характеристика. Эндокринные и генетически обусловленные нарушения в организме женщины, иммунологические аспекты; прогнозирование и лечение.

реферат , добавлен 27.11.2012


Анатомо-физиологические особенности половых органов. Классификация основных клинических форм невынашивания беременности: аборт, преждевременные роды. Клиника и диагностика данных отклонений, необходимость обследования. Антенатальный и неонатальный уход.

дипломная работа , добавлен 26.01.2012


Понятие и причины невынашивания беременности как интегрированного ответа на неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, включающего самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Меры по диагностике и профилактике.

презентация , добавлен 29.12.2014


Понятие и основные причины патологий беременности: невынашивания и перенашивания, преждевременных родов. Факторы риска и основные методы профилактики. Аборт как прерывание беременности сроком до 22 недель с массой плода
презентация , добавлен 03.03.2017


Понятие внематочной беременности: имплантация вне полости матки. Классификация внематочной беременности, ее этиология и патогенез. Признаки эктопической беременности, ее диагностика и оперативное лечение. Ведение послеоперационного периода и реабилитация.

реферат , добавлен 10.06.2010


Статистика акушерских кровотечений, являющихся причинами материнской летальности. Этиология самопроизвольного выкидыша и его клинические формы. Клиника предлежания плаценты. Лечебные мероприятия, проводимые при гипо- и атонических кровотечениях.

По данным статистики невынашивание беременности регистрируется у 10-25% беременных.

Причиной невынашивания беременности могут стать различные болезни, которые трудно поддаются излечению или перешли в хроническую форму. При этом данные заболевания не относятся к половой сфере. Важной особенностью подобного рода патологии является непредсказуемость процесса, так как для каждой конкретной беременности трудно определить истинную причину прерывания беременности. Ведь при этом на организм беременной женщины оказывает влияние множество разнообразных факторов, которые могут действовать скрыто или явно. Исход беременности в случае привычного ее невынашивания в значительной мере определяется проводимой терапией. При трех и более самопроизвольных выкидъпдах на сроках беременности до 20 недель беременности акушер-гинеколог диагностирует привычное невынашивание беременности. Данная патология встречается у 1% среди всех беременных.

После того как оплодотворенная яйцеклетка «разместилась» в полости матки, начинается сложный процесс ее приживления там - имплантация. Будущий малыш сначала развивается из плодного яйца, потом становится эмбрионом, потом его называют плодом, который растет и развивается во время беременности. К сожалению, на любом этапе вынашивания ребенка женщина может столкнуться с такой патологией беременности, как ее невынашивание.

Невынашивание беременности - это прерывание беременности на сроках от момента зачатия до 37-й недели.

Риск первичной невынашивании беременности

Врачи отмечают определенного рода закономерность: риск самопроизвольного прерывания беременности после двух неудач повышается на 24%, после трех - составляет 30%, после четырех - составляет 40%.

При невынашивании беременности происходит полный или неполный (плодное яйцо отслоилось от стенки матки, но осталось в ее полости и не вышло наружу) выкидыш в период до 22 недель. В более поздние сроки, в период 22-37 недель, самопроизвольное прерывание беременности называется преждевременнными родами, при этом рождается незрелый, но жизнеспособный малыш. Масса его колеблется от 500 до 2500 г. Недоношенные, преждевременно родившиеся дети являются незрелыми. Часто отмечается их гибель. У выживших детей нередко регистрируются пороки развития. В понятие недоношенности, помимо малого срока развития беременности, входят низкая масса тела плода при рождении, в среднем от 500 до 2500 г, а также признаки физической незрелости у плода. Только по сочетанию указанных трех признаков новорожденного можно считать недоношенным.

При развитии невынашивания беременности указываются определенные факторы риска.

Современные достижения медицины и новые технологии, своевременность и качество медицинской помощи позволяют избежать тяжелых осложнений и предотвратить преждевременное прерывание беременности.

Женщина с невынашиванием беременности первого триместра должна пройти длительное обследование еще до предполагаемой беременности и во время беременности для выявления истинной причины невынашивания. Очень сложная ситуация складывается при самопроизвольном выкидыше на фоне нормального течения беременности. В таких случаях женщина и ее врач ничего не могут сделать для предотвращения подобного течения событий.

Самым распространенным фактором в развитии преждевременного прерывания беременности являются хромосомные аномалии плода. Хромосомы представляют собой микроскопические продолговатые структуры, расположенные во внутренней структуре клеток. Хромосомы содержат генетический материал, задающий все свойства, характерные каждому «, человеку: цвет глаз, волос, рост, весовые параметры и т. д. В структуре генетического кода человека имеется 23 пары хромосом, в общем 46, при этом одна часть наследуется от материнского организма, а вторая - от отцовского. Две хромосомы в каждом наборе именуются половыми и определяют пол человека (ХХ-хромосомы определяют женский пол, XY-xpoмосомы - мужской пол), другие же хромосомы несут остальную генетическую информацию обо всем организме и называются соматическими.

Установлено, что около 70% всех выкидышей на ранних сроках беременности обусловлено аномалиями соматических хромосом у плода, при этом большинство хромосомных аномалий развивающегося плода произошли вследствие участия в процессе оплодотворения дефектных яйцеклетки или сперматозоида. Это связано с биологическим процессом деления, когда яйцеклетка и сперматозоид в процессе своего предварительного созревания делятся с целью сформировать зрелые половые клетки, в которых набор хромосом равен 23. В иных случаях формируются яйцеклетки или сперматозоиды с недостаточным (22) или с избыточным (24) набором хромосом. В таких случаях сформировавшийся эмбрион будет развиваться с хромосомной аномалией, что приводит к выкидышу.

Самым распространенным хромосомным дефектом можно считать трисомию, при этом эмбрион образуется при слиянии половой клетки с хромосомным набором 24, в результате чего набор хромосом плода равен не 46 (23 + 23), как должно быть в норме, а 47 (24 + 23) хромосомам. Большинство трисомий с участием соматических хромосом приводят к развитию плода с пороками, несовместимыми с жизнью, именно поэтому происходит самопроизвольный выкидыш в ранние сроки беременности. В редких случаях плод с подобной аномалией развития доживает до больших сроков.

В качестве примера наиболее известной аномалии развития, обусловленной трисомией, можно привести болезнь Дауна (представлена трисомией по 21 хромосоме).

Большую роль в возникновении хромосомных нарушений играет возраст женщины. А последние исследования показывают, что не меньшую роль играет и возраст отца, риск генетических аномалий повышается при возрасте отца старше 40 лет.
В качестве решения данной проблемы супружеским парам, где хотя бы у одного партнера диагностированы врожденные генетические заболевания, предлагается обязательное консультирование у генетика. В определенных случаях предлагается проведение ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение - искусственное оплодотворение в пробирке) с донорской яйцеклеткой или спермой, что напрямую зависит от того, у кого из партнеров выявились подобные хромосомные нарушения.

Причины первичной невынашивании беременности

Причин возникновения таких нарушений может быть много. Процесс зачатия и вынашивания малыша сложный и хрупкий, в нем участвует большое количество взаимосвязанных факторов, одним из которых является эндокринный (гормональный). Женский организм поддерживает определенный гормональный фон, чтобы малыш мог правильно развиваться на каждом этапе своего внутриутробного развития. Если по каким-то причинам организм будущей мамы начинает неправильно продуцировать гормоны, то нарушения гормонального фона вызывают угрозу прерывания беременности.

Никогда самостоятельно не принимайте гормональные препараты. Их прием может серьезно нарушить работу репродуктивной функции.

Угрожать течению беременности могут следующие врожденные или приобретенные при жизни поражения матки.

• Анатомические пороки развития матки - удвоение матки, седловидная матка, двурогая матка, однорогая матка, частичная или полная маточная перегородка в полости - являются врожденными. Чаще всего они мешают плодному яйцу удачно имплантироваться (например, яйцеклетка «садится» на перегородку, которая не в состоянии выполнять функции внутреннего слоя матки), из-за чего и происходит выкидыш.
• Хронический эндометрит - воспаление слизистого слоя матки - эндометрия. Как вы помните из раздела, в котором приводятся сведения по анатомии и физиологии женщины, эндометрий несет важную репродуктивную функцию, но только до той поры, пока он «здоров». Длительное воспаление изменяет характер слизистого слоя и нарушает его функциональность. Прикрепиться и нормально расти и развиваться плодному яйцу на таком эндометрии будет непросто, что может привести к потере беременности.
• Полипы и гиперплазии эндометрия - разрастание слизистой оболочки полости матки - эндометрия. Такая патология также может препятствовать имплантации эмбриона.
• Внутриматочные синехии - сращения между стенками в полости матки, которые не дают возможности оплодотворенной яйцеклетке двигаться, имплантировать и развиваться. Синехии чаще всего возникают как следствие механических травм полости матки или воспалительных заболеваний.
• Миомы матки - доброкачественные опухолевые процессы, возникающие в мышечном слое матки - миометрии. Миомы могут служить причиной невынашивания беременности, если плодное яйцо имплантировалось рядом с миоматическим узлом, который нарушил ткань внутренней полости матки, «забирает на себя» кровоток и может расти в сторону плодного яйца.
• Истмико-цервикальная недостаточность. Ее считают наиболее частой причиной перинатальных потерь II триместра беременности (13-20 %). Шейка матки укорачивается с последующим раскрытием, что и ведет к потере беременности. Обычно истмико-цервикальная недостаточность бывает у женщин, шейка матки которых была повреждена ранее (аборт, разрыв в родах и др.), имеет врожденный порок развития или не справляется с повышенной нагрузкой во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность и т. п.).

Некоторые женщины имеют врожденную предрасположенность к тромбозу (сгущению крови, образованию тромбов в сосудах), который затрудняет имплантацию плодного яйца и препятствует нормальному кровотоку между плацентой, малышом и мамой.

Будущая мама часто вообще не знает о своей патологии до беременности, так как ее система гемостаза вполне справлялась со своими функциями до беременности, т. е. без «двойной» нагрузки, появляющейся с задачей вынашивания малыша.

Существуют и другие причины невынашивания беременности, которые необходимо диагностировать для своевременной профилактики и лечения. Методы коррекции будут зависеть от выявленной причины.

Причиной привычного невынашивания беременности могут стать и нормальные хромосомы, не дающие проблем при развитии у обоих партнеров, однако носящие скрытое носительство хромосомных нарушений, которые и влияют на аномалии развития плода. В такой ситуации оба родителя должны выполнить обследование своей крови на кариотип в целях выявления подобных хромосомных нарушений (носительство непроявляющихся хромосомных аномалий). При данном обследовании по результатам кариотипирования определяется вероятная оценка течения последующей беременности, и обследование не может дать 100%-ной гарантии возможных аномалий.

Хромосомные аномалии многообразны, они также могут быть причиной неразвивающейся беременности. При этом формируются только плодные оболочки, тогда как самого плода может и не быть. Отмечается, что плодное яйцо или формируется изначально, или оно на ранних этапах прекратило свое дальнейшее развитие. Для этого на ранних сроках свойственно прекращение характерных симптомов беременности, одновременно нередко появляются темно-коричневые выделения из влагалища. Достоверно определить отсутствие плодного яйца позволяет УЗИ.

Невынашивание беременности во втором триместре беременности в основном связано с нарушениями в структуре матки (такими как неправильная форма матки, дополнительный рог матки, ее седловидная форма, наличие перегородки или ослабление удерживающей способности шейки матки, раскрытие которой приводит к преждевременным родам). При этом возможными причинами невынашивания на поздних сроках могут стать инфицирование матери (воспалительные заболевания придатков и матки) или хромосомные аномалии плода. По данным статистики причиной невынашивания во втором триместре беременности в 20% случаев являются хромосомные аномалии.

Симптомы и признаки первичной невынашивании беременности

Характерным симптомом при невынашивании беременности является кровотечение. Кровянистые выделения из влагалища при самопроизвольном выкидыше обычно начинаются внезапно. В некоторых случаях выкидышу предшествуют тянущие болевые ощущения внизу живота, что напоминает боли перед менструацией. Вместе с выделением крови из половых путей при начавшемся самопроизвольном выкидыше часто наблюдаются следующие симптомы: общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, уменьшение тошноты, присутствующей до этого, эмоциональная напряженность.

Но не все случаи появления кровянистых выделений на ранних сроках беременности заканчиваются самопроизвольным выкидышем. В случае выделения крови из влагалища женщине необходимо обратиться к врачу. Только врач сможет провести должное обследование, определить состояние плода, выяснить наличие раскрытия шейки матки и подобрать нужное лечение, направленное на сохранение беременности.

При обнаружении кровянистых выделений из половых путей в стационаре в первую очередь выполняют вагинальное исследование. Если выкидыш первый и произошел в первом триместре беременности, то исследование проводится неглубоко. В случае выкидыша во втором триместре или двух и более самопроизвольных прерываний беременности в первом триместре беременности возникает необходимость полного обследования.

В курс полного обследования при этом входит определенный набор обследований:

1. анализы крови на хромосомные аномалии у обоих родителей (уточнение кариотипа) и определение гормональных и иммунологических сдвигов в крови у матери;
2. проведение теста на хромосомные аномалии абортированных тканей (возможно определить в том случае, когда данные ткани имеются в наличии - или женщина сама их сохранила, или они были извлечены после выскабливания матки в стационаре);
3. ультразвуковое исследование матки и гистероскопия (осмотр полости матки с помощью видеокамеры, которая вводится через шейку матки и отображает картинку на экране);
4. гистеросальпингография (рентгеновское исследование матки;
5. биопсия эндометрия (внутреннего слоя) матки. Данная манипуляция подразумевает взятие небольшого кусочка слизистой оболочки матки, после чего проводится гормональное обследование ткани.

Лечение и профилактика первичной невынашивании беременности

Если беременности угрожают эндокринные нарушения у женщины, то после лабораторных исследований доктор назначает гормональную терапию. С целью профилактики нежелательных скачков гормонов медикаменты могут быть назначены еще до беременности, с последующей коррекцией дозировки и препаратов уже во время беременности. В случае применения гормональной терапии всегда осуществляется контроль состояния будущей мамы и выполняются соответствующие лабораторные исследования (анализы).

Если невынашивание беременности обусловлено маточными факторами, то соответствующее лечение осуществляется за несколько месяцев до зачатия малыша, так как оно требует хирургического вмешательства. Во время проведения операции рассекаются синехии, устраняются полипы полости матки, убираются миомы, мешающие течению беременности. Медикаментозно до наступления беременности лечат инфекции, способствующие развитию эндометрита. Истмико-цервикальную недостаточность во время беременности корректируют хирургическим путем. Чаще всего доктор назначает ушивание шейки матки (на сроке 13-27 недель) при возникновении ее недостаточности - шейка начинает укорачиваться, становиться мягче, происходит раскрытие внутреннего или внешнего зева. Снимают швы при сроке в 37 недель беременности. Женщине с ушитой шейкой матки показан щадящий физический режим, отсутствие психологической нагрузки, так как даже на ушитой шейке возможно подтекание околоплодных вод.

Помимо наложения швов на шейку матки используется менее травматичное вмешательство - надевание на шейку кольца Мейера (акушерский пессарий), также предохраняющего шейку от дальнейшего раскрытия.

Доктор предложит вам наиболее подходящий для каждой конкретной ситуации метод.

Не забывайте, что важны не только данные УЗИ, но и сведения, полученные при влагалищном осмотре, так как шейка может быть не только укорочена, но и размягчена.

Для профилактики и лечения проблем, связанных с системой гемостаза будущей мамы, доктор назначит лабораторные исследования крови (мутации системы гемостаза, коагулограмму, D-димер и др.). Исходя изданных результатов обследования может быть применено медикаментозное лечение (таблетки, инъекции), улучшающее кровоток. Будущим мамам с нарушением венозного кровотока рекомендуют ношение лечебного компрессионного трикотажа.

Причин невынашивания беременности может быть много. Мы не упомянули тяжелые экстрагенитальные патологии (заболевания, не относящиеся к половой сфере), при которых сложно выносить ребенка. Возможно, что у конкретной женщины «работает» на ее состояние не одна причина, а сразу несколько факторов, которые, накладываясь друг на друга, дают такую патологию.

Очень важно, чтобы женщина с невынашиванием беременности (три потери и более в анамнезе) была обследована и прошла медикаментозную подготовку ДО предстоящей беременности во избежание этого осложнения.

Лечение подобной патологии крайне сложно и требует строго индивидуального подхода.

Большинству женщин непосредственно после самопроизвольного выкидыша на ранних сроках лечения как такового не требуется. Матка постепенно и полностью самоочищается, по типу как это происходит во время менструации. Однако в некоторых случаях неполного выкидыша (частично остатки плодного яйца остаются в полости матки) и при загибе шейки матки возникает необходимость выскабливания полости матки. Подобная манипуляция требуется также при интенсивном и не останавливающемся кровотечении, а также в случаях угрозы развития инфекционного процесса или если по данным ультразвукового исследования в матке обнаруживаются остатки плодных оболочек.

Аномалии строения матки - это одна из основных причин привычного невынашивания беременности (причина в 10- 15% случаев повторного невынашивания и в первом, и во втором триместрах беременности). К таким аномалиям строения относят: неправильную форму матки, наличие перегородки в полости матки, деформирующие полость матки доброкачественные новообразования (миомы, фибромы, фибромиомы) или рубцы от предыдущих хирургических вмешательств (кесарева сечения, удаления фиброматозныхузлов). В результате подобных нарушений возникают проблемы для роста и развития плода. Решением в таких случаях являются устранение возможных структурных нарушений и очень пристальное наблюдение во время беременности.

Не меньшую роль в привычном невынашивании беременности играет определенная слабость мышечного кольца шейки матки, при этом наиболее характерный срок прерывания беременности по этой причине - 16-18 недель беременности. Изначально слабость мышечного кольца шейки матки может быть врожденной, а также может стать результатом медицинских вмешательств - травматических повреждений мышечного кольца шейки матки (в результате абортов, чисток, разрывов шейки матки во время родов) или определенного рода гормональные нарушения (в частности, повышения уровня мужских половых гормонов). Проблему можно решить с помощью наложения специального шва вокруг шейки матки в начале последующей беременности. Процедура называется «цервикальный секляж».

Существенной причиной привычного невынашивания беременности является гормональный дисбаланс. Так, проводимые исследования выявили, что низкий уровень прогестерона крайне важен при сохранении беременности на ранних сроках. Именно недостаточность данного гормона является в 40% случаев причиной раннего прерывания беременности. Современный фармацевтический рынок значительно пополнился препаратами, аналогичными гормону прогестерону. Они называются прогестины. Молекулы таких синтетических веществ имеют большое сходство с прогестероном, но имеют и ряд отличий за счет модифицирования. Подобного рода препараты находят свое применение при заместительной гормональной терапии в случаях недостаточности желтого тела, хотя каждый из них имеет определенный круг недостатков и побочных явлений. В настоящее время можно назвать только один препарат, полностью идентичный натуральному прогестерону, - утрожестан. Препарат очень удобен в применении - его можно принимать внутрь и вводить во влагалище. Причем вагинальный путь введения имеет большой ряд преимуществ, так как, всасываясь во влагалище, прогестерон сразу поступает именно в маточный кровоток, поэтому имитируется секреция прогестерона желтым телом. Для поддержания лютеиновой фазы микронизированный прогестерон назначается в дозе 2-3 капсулы в день. Если на фоне применения утрожестана беременность развивается благополучно, то его прием продолжается, а доза увеличивается до 10 капсул (что определяет врач-гинеколог). С течением беременности дозировка препарата постепенно снижается. Препарат обоснованно применяется до 20-й недели беременности.

Выраженное гормональное нарушение может быть следствием поликистозно измененных яичников, в результате чего возникают множественные кистозные образования в теле яичников. Причины повторного невьшашивания в таких случаях недостаточно изучены. Привычное невынашивание беременности нередко становится следствием иммунных нарушений в организме матери и плода. Это объясняется специфической особенностью организма производить антитела для борьбы с проникающими инфекциями. Однако в организме могут также синтезироваться антитела против собственных клеток организма (аутоантитела), которые могут атаковать собственные ткани организма, что вызывает проблемы со здоровьем, а также преждевременное прерывание беременности. Данные аутоиммунные нарушения являются причиной в 3-15% случаев привычного невьшашивания беременности. В подобной ситуации в первую очередь необходимо с помощью специальных исследований крови измерить имеющийся уровень антител. Лечение подразумевает применение малых доз аспирина и препаратов, способствующих разжижению крови (гепарина), что приводит к возможности вынашивания здорового малыша.

Современная медицина обращает внимание на новую генетическую аномалию - это лейденская мутация V фактора, которая влияет на свертываемость крови. Эта генетическая особенность также может играть важную роль в повторяющемся невынашивании беременности. Лечение подобного рода нарушений в настоящее время в полной мере не разработано.

Особое место среди причин привычного невьшашивания беременности занимают бессимптомные инфекционные процессы в гениталиях. Предотвратить преждевременное прерывание беременности возможно путем планового обследования партнеров на инфекции, включая женщин, перед запланированной беременностью. Основными возбудителями, вызывающими привычное невынашивание беременности, являются микоплазмы и уреаплазмы. Для лечения таких инфекций применяются антибиотики: офлоксин, вибромицин, доксициклин. Проводимое лечение должно выполняться обоими партнерами. Контрольное обследование на наличие данных возбудителей выполняется через месяц после окончания антибиотикотерапии. Крайне необходимым в этом случае является сочетание местного и общего лечения. Местно лучше использовать препараты широкого спектра действия, воздействующие на несколько возбудителей одновременно.

В том случае, если причины повторяющегося невьшашивания беременности даже после комплексного обследования не могут быть обнаружены, супруги не должны терять надежду. Статистически установлено, что в 65% случаев после невьшашивания беременности супруги имеют благополучную последующую беременность. Для этого важно строго соблюдать предписания врачей, а именно сделать должный перерыв между беременностями. Для полного физиологического восстановления после самопроизвольного выкидыша требуется от нескольких недель до месяца, в зависимости от того, при каком сроке беременность прервалась. Например, определенные гормоны беременности сохраняются в крови на протяжении одного или двух месяцев после самопроизвольного выкидыша, а менструация в большинстве случаев начинается спустя 4-6 недель после прерывания беременности. Но для психоэмоционального восстановления нередко требуется значительно больше времени.

Следует помнить, что наблюдение беременной женщины с привычным невынашиванием должно проводиться еженедельно, а при необходимости и чаще, для чего осуществляется госпитализация в стационар. После установления факта беременности следует провести ультразвуковое исследование для подтверждения маточной формы, а далее каждые две недели до срока, на котором произошло прерывание предыдущей беременности. Если по данным УЗИ не фиксируется сердечная деятельность плода, то рекомендуется выполнить забор тканей плода для проведения кариотипирования.

Как только сердечная деятельность плода выявлена, дополнительные анализы крови становятся не нужны. Однако на более поздних сроках беременности в дополнение к УЗИ желательна оценка уровня α-фетопротеина. Повышение его уровня может указывать на пороки развития нервной трубки, а низкие значения - на хромосомные нарушения. Повышение концентрации α-фетопротеина без очевидных причин при сроке 16-18 недель беременности может свидетельствовать о риске самопроизвольного прерывания беременности во втором и третьем триместрах.

Большое значение приобретает оценка кариотипа плода. Это исследование должно проводиться не только для всех беременных женщин старше 35 лет, но и для женщин с привычным невынашиванием беременности, что связано с повышением вероятности появления пороков развития плода при последующей беременности.

Проводя лечение привычного невынашивания беременности неясной причины, одной из альтернатив можно считать методику ЭКО. Данный метод позволяет выполнить исследование половых клеток на наличие хромосомных аномалий еще до проведения искусственного оплодотворения в пробирке. Сочетание применения данной методики с использованием донорской яйцеклетки дает положительные результаты в наступлении желанной полноценной беременности. По статистическим данным полноценная беременность у женщин с привычным невынашиванием после проведения данной процедуры наступала в 86% случаев, а частота выкидышей снижается до 11%.

Помимо описанных многообразных методик лечения привычного невынашивания беременности, нужно отметить и неспецифическую, фоновую терапию, цель которой - снятие повышенного тонуса мышечной стенки матки. Именно повышенный тонус матки различной природы и является основной причиной преждевременных выкидышей. Лечение подразумевает применение но-шпы, свечей с папаверином или красавкой (вводятся в прямую кишку), внутривенное капельное введение магнезии.

Печальные истории пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности, выглядят примерно одинаково. Их беременности прерываются одна за другой – примерно на одном и том же «критическом» сроке. После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины. Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и может стать одной из причин следующих выкидышей. Сможет ли женщина выйти из этого порочного круга? Во многом это зависит от нее самой.

Что такое привычное невынашивание беременности?

\Для начала определим предмет нашего разговора. Российские гинекологи ставят диагноз «привычное невынашивание» в том случае, если у пациентки не менее двух раз происходит самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. В некоторых других странах (например, в США) привычным считается невынашивание, которое повторилось как минимум трижды.

Чаще всего беременность прерывается в первом триместре. До 28 недель происходит выкидыш, а после этого срока – преждевременные роды, при которых у ребенка есть все шансы выжить. В этой статье речь пойдет о случаях привычного прерывания беременности на сроке до 28 недель.

Причины выкидыша на ранних сроках

Если причиной однократного выкидыша обычно становятся какие-либо «внешние» факторы: неблагоприятные для беременности условия жизни (сложные взаимоотношения в семье, напряженный график работы и т.д.), стресс, чрезмерные физические нагрузки (например, поднятие тяжестей), некоторые биологические факторы (например, возраст до 18 и после 35 лет), то в случае привычного невынашивания беременности чаще всего на первый план выходят аспекты, связанные с состоянием здоровья женщины. Необходимо также отметить, что это состояние никогда не бывает обусловлено какой-либо одной причиной: всегда есть как минимум два фактора, приводящих к печальному исходу.

Чтобы выявить причины привычного невынашивания, врач поинтересуется, есть ли у женщины какие-либо общие заболевания, а также уточнит гинекологический анамнез, включающий сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях, искусственных абортах и других вмешательствах, число выкидышей, сроки прерывания беременностей, назначенное лечение и т.д.

Какие анализы нужны при невынашивании беременности?

Но поможет расставить точки над «i» лишь дополнительное медицинское обследование, которое, в зависимости от конкретной ситуации, может состоять из различных этапов:

1. Ультразвуковое исследование репродуктивной системы женщины. С помощью этого исследования уточняется состояние яичников, могут быть выявлены различные изменения строения матки (пороки развития, опухоли, эндометриоз, сращения в полости матки), признаки хронического воспаления слизистой полости матки. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность в ходе УЗИ измеряется диаметр внутреннего зева шейки матки во второй фазе менструального цикла.
2. Гистеросальпингография 1 и гистероскопия 2 проводятся в основном при подозрении на внутриматочную патологию, пороки развития матки.
3. Измерение ректальной температуры (т.е. температуры в прямой кишке) до беременности в течение 2 - 3 менструальных циклов - самый простой способ, позволяющий получить представление о гормональной функции яичников. У многих женщин, страдающих привычным невынашиванием, выявляется недостаточность второй фазы менструального цикла. Это состояние может проявляться либо недостаточным подъемом ректальной температуры (разница в первую и вторую фазы цикла меньше 0,4 - 0,5 градуса) или продолжительностью этой фазы меньше 10 - 12 дней.
4. Исследование крови, направленное на определение уровня различных гормонов. Исследование уровня половых гормонов и гормонов, регулирующих работу яичников, проводится дважды: первый раз - в середине первой фазы менструально-овариального цикла (в среднем на 7 - 8-й день от начала менструации), второй раз - в середине второй фазы (в среднем - на 20 - 24-й день). Гормональные нарушения, связанные с изменением работы яичников, могут стать причиной ранних выкидышей на сроке до 16 недель, так как на более поздних сроках плацента практически полностью берет на себя обеспечение гормонального фона, благоприятствующего нормальному протеканию беременности. Примерно у трети всех больных с привычным невынашиванием встречается гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов в женском организме), которая может привести к истмико-цервикальной недостаточности. Очень важно исследовать не только женские и мужские половые гормоны, выделяющиеся в женском организме, но и гормоны щитовидной железы, имеющие непосредственное влияние на закладку тканей, правильное формирование эмбриона и его развитие.
5. Исследование крови на предмет вирусной инфекции (герпес, цитомегаловирус), исследование половых путей на предмет инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазма, герпес, цитомегаловирус и т.д.) у супружеской пары. Проводится также исследование половых путей на условно-патогенную флору, которая в определенных условиях может стать причиной инфицирования плода и привести к его гибели. Очень часто в результате этого исследования выявляется сочетание 2 - 3 инфекций. Иногда с целью исключения хронического эндометрита (воспаления слизистой, выстилающей внутреннюю поверхность матки) проводится биопсия эндометрия на 7 - 9-й день менструального цикла, при этом отщипывается кусочек слизистой оболочки, исследуются ее структура и стерильность.
6. Исследования крови, выявляющие иммунные нарушения , которые иногда становятся причиной невынашивания. Эти исследования могут быть весьма разнообразными: поиск антител к кардиолипиновому антигену, к ДНК, к клеткам крови и т.д.
7. Исследование свертывающей системы крови. Врачи рекомендуют воздерживаться от беременности до стойкой нормализации показателей свертывания крови, причем во время беременности проводится ее регулярный контроль.
8. Если беременность прерывается на сроке до 8 недель, супружеской паре необходима консультация генетика , поскольку велика вероятность того, что выкидыш произошел из-за генетического несовершенства зародыша. Генетические аномалии развития зародыша могут иметь наследственный характер, передаваться из поколения в поколение или возникнуть под влиянием различных факторов окружающей среды. Их появление можно предположить при близкородственных браках, при наличии генетической патологии по материнской или отцовской линии, при проживании в зоне с неблагополучным радиоактивным фоном, при контакте с вредными химическими веществами (например, ртутью, некоторыми растворителями), применении некоторых тератогенных лекарственных препаратов (например, цитостатиков, некоторых гормональных препаратов, в том числе контрацептивных), а также при вирусной инфекции (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес), перенесенной на ранних сроках беременности.
9. Мужчинам может быть рекомендован анализ спермы , так как иногда причиной гибели эмбриона могут быть неполноценные сперматозоиды.
10. При необходимости проводятся консультации эндокринолога, терапевта , так как причиной выкидышей могут быть и соматические заболевания, не связанные с женской половой сферой, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Как забеременеть после выкидыша?

Постоянное эмоциональное напряжение из-за повторных выкидышей не только неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины, но и ухудшает ее физическое здоровье, вплоть до развития бесплодия. Поэтому в такой ситуации можно посоветовать на время оставить попытки стать мамой и отдохнуть, восстановить душевное равновесие – например, уехать в отпуск и сменить обстановку. В ряде случаев приходится прибегать к помощи психотерапевта и успокаивающим препаратам, помогающим снять тревогу. Иногда легкие седативные препараты назначают и после наступления беременности, чтобы снять психическое напряжение женщины во время “критических” сроков.

Очень важно не вступать в следующую беременность без обследования и без предварительной подготовки , так как велика опасность повторных потерь, тем более что во время очередной беременности сложнее выяснить причину предыдущих выкидышей.

В течение как минимум 6 месяцев (а лучше - 1 года) после последнего выкидыша партнерам следует использовать средства контрацепции. Во-первых, это поможет женщине прийти в себя, успокоиться, а во-вторых, за это время она сможет обследоваться, выяснить, что является причиной повторяющихся неудач, и пройти необходимое восстановительное лечение. Такая целенаправленная подготовка ведет к снижению объема медикаментозного лечения во время беременности, что важно для плода. При минимальных признаках угрозы прерывания, а также в те периоды, когда происходили предыдущие выкидыши, необходима госпитализация в стационар. Во время беременности рекомендуется избегать физических нагрузок.

К сожалению, бывает так, что женщины обращаются за медицинской помощью только после нескольких неудачных беременностей. Не надо пытаться в одиночку бороться с природой и испытывать судьбу. Сразу же после первой постигшей женщину неудачи ей необходимо обратиться к специалистам и начать обследоваться, чтобы по возможности избежать повторения трагедии, ведь современный арсенал врачебной помощи в большинстве подобных случаев обеспечивает благополучное рождение доношенного ребенка.

Невынашивание беременности - это не только физическая травма для женщины, но и моральная. Именно по этой причине в приведенной ниже статье был собран максимальный объем информации о диагностике, причинах, симптомах, лечении, а также профилактике самопроизвольного выкидыша.

Невынашивание беременности на ранних сроках - это очень печальное и, к несчастью, довольно обыденное явление. Согласно статистике, у каждой восьмой женщины беременность прерывается в первые двенадцать недель. Большинство из них переживают выкидыш, при этом не подозревая, что были беременны. А некоторым о возможности потери плода говорят уже на первых консультациях и советуют лечь на сохранение.

Считается наименее воздействующим на репродуктивную функцию и здоровье женщины. Очень важно не пропустить срок.

Прерывание беременности может быть не замечено женщиной на ранних сроках. Отсрочка месячных попросту списывается на задержку, а после начинается обильное кровотечение, которое сопровождается ощущением боли. Когда зародыш выходит полностью, кровотечение и боли прекращаются, женщина при этом может так и не узнать, что была беременна.

Если же плод выходит не полностью, что является причиной продолжительного кровотечения, женщины, как правило, обращается к специалисту, который констатирует невынашивание беременности. Большинство врачей, чтобы восстановить женский организм, после такого случая назначают курс лечебной терапии.

Причины

Причины невынашивания беременности могут быть следующими:

• Гормональный сбой.
• Генетические отклонения.
• Инфекционные заболевания.
• Резус-фактор.
• Лекарственные препараты.
• Травмы.
• Аборты в прошлом.

Угроза прекращения беременности во втором триместре заметно сокращается. По статистическим данным, во втором триместре выкидыш происходит только у каждой пятидесятой женщины.

Итак, рассмотрим более подробно перечисленные выше причины невынашивания беременности.

Гормональный сбой

В женском организме гормоны и их правильный баланс являются необходимым условием для нормального протекания процесса беременности. В ряде случаев сбой в гормональном фоне может закончиться срывом. Специалисты выделяют прогестерон как очень важный гормон, который требуется для сохранения беременности. Если его нехватка была выявлена своевременно, женщине назначают данный гормон в форме медикаментов, в результате плод удается спасти.

Кроме того, на сохранность плода оказывает воздействие баланс андрогенов. При их переизбытке в организме беременной женщины угнетается выработка эстрогена и прогестерона, а это также угроза невынашивания беременности.

Инфекционные заболевания

При подготовке к беременности женщина должна заняться терапией всех имеющихся хронических заболеваний. Помимо этого, рекомендуется избегать инфекционных заболеваний. Ведь при попадании в женский организм возбудителя может резко повыситься температура, что также спровоцирует невынашивание беременности.

Отдельной угрозой для плода являются болезни, которые передаются половым путем. Поэтому будущие родители при подготовке к беременности должны пройти обследование и сдать анализы на предмет данных заболеваний. По причине того, что этот вид инфекций попадает к плоду через кровь, в большинстве случаев при наличии патологии и диагностируется невынашивание беременности.

Генетические отклонения

Львиная доля всех выкидышей происходит именно по этой причине. Медики называют цифру в 73% от общего их числа. В современном мире этот фактор играет огромную роль. Некачественные продукты, радиационное заражение, загрязненная экология - все это ежедневно воздействует на женский организм.

На сегодняшний день, готовясь к беременности, многие женщины стараются покинуть загрязненный шумный город и провести это время в наиболее подходящей среде. Несмотря на то что эти факторы нелегко устранить, связанные с ними мутации не считаются наследственными, следующая беременность может стать успешной.

Резус-фактор

Этот фактор практически всегда провоцирует прерывание беременности уже на ранних сроках. По этой причине, если у женщины а у мужчины - положительный, данное положение дел может спровоцировать резус-конфликт и, как следствие, невынашивание беременности.

На сегодняшний день медицина научилась справляться с данной проблемой посредством введения в женский организм прогестерона. Таким образом плод защищается от агрессивной женской иммунной системы. Однако и в таком случае может возникнуть проблема невынашивания беременности.

Лекарственные препараты

Специалисты рекомендуют в этот период избегать приема медицинских препаратов, в особенности на ранних сроках. Очень важно исключить все анальгетики и гормональные препараты. Также нежелательно использовать и народные рецепты, в которых в качестве ингредиентов наличествуют зверобой, крапива, васильки и петрушка.

Стрессогенные факторы

Внезапное горе, ссоры в семье или стрессы на работе - все это причины невынашивания беременности на ранних сроках. Следует свести к минимуму или, по возможности, избежать действия данных факторов. Немаловажная роль в создании спокойной обстановки для женщины принадлежит мужчине. Если же не удается избежать действия стрессогенных факторов, то врачи в таком случае назначают легкие седативные препараты.

Вредные привычки

Еще до зачатия необходимо перестать принимать алкоголь и бросить курить. Курение может негативно сказаться на сердечно-сосудистой системе плода. Рекомендуется выстроить последовательную систему здорового питания, с набором необходимых минералов и витаминов. Также необходимо откорректировать распорядок дня.

Травмы

Наряду с перечисленными выше факторами, невынашивание беременности на ранних сроках может спровоцировать сильный удар, падение или поднятие тяжелых предметов. Поэтому следует вести себя максимально осторожно.

Аборты в прошлом

Это не только аргумент, используемый для запугивания молодых женщин, но и реальный фактор проблем в будущем. В некоторых случаях аборт может привести к бесплодию и спровоцировать хроническое невынашивание беременности.

Диагностирование

Невынашивание беременности - это многофакторное заболевание, при котором у многих больных оно сочетается с несколькими возбудителями одновременно. По этой причине обследование пациенток должно осуществляться комплексно и включать все современные лабораторные, инструментальные и клинические методы.

В процессе обследования не только устанавливаются причины самопроизвольного выкидыша, но и оценивается состояние для последующего предупреждения появления подобного состояния.

Обследование до беременности

В анамнез входит уточнение наличия соматических, онкологических, наследственных заболеваний и нейроэндокринной патологии. Гинекологический анамнез позволяет выяснить наличие вирусной инфекции, воспалительных заболеваний гениталий, особенности репродуктивной и менструальной функции (самопроизвольные выкидыши, роды, аборты), методы терапии и другие оперативные вмешательства, гинекологические заболевания.

В процессе клинического осмотра выполняется осмотр, оценка состояния кожных покровов, щитовидной железы и степени ожирения в соответствии с индексом массы тела. По данным гирсутного числа определяется степень гирсутизма, оценивается состояние внутренних органов, а также гинекологический статус. Отсутствие или наличие овуляции, яичников анализируются по данным менструального календаря и ректальной температуры.

Лабораторно-инструментальные способы исследования

Диагностика невынашивания беременности состоит из следующих исследований:

• Гистеросальпинография - осуществляется после менструального цикла на 17-13 день, позволяет исключить внутриматочные синехии, пороки развития матки, ИЦН.
• УЗИ - определяет наличие аденомиоза, кист, миомы матки, оценивает состояние яичников. Уточняет состояние эндометрия: гиперплазия эндометрия, полипы, хронический эндометрит.
• Инфекционный скрининг - в него входит микроскопическое исследование мазков влагалища, мочеиспускательного канала, канала шейки матки и бактериологическое обследование содержимого канала шейки матки, ПЦР‑диагностика, исследование на вирусоносительство.
• Гормональное исследование. Проводится на 5-й или 7-й день цикла при условии регулярных менструаций, у пациенток с олиго- и аменореей - на любой день. Определяется содержание 17-оксипрогестерона, ДГЭА-сульфата, кортизола, тестостерона, ФГС, ЛГ, пролактина. Прогестерон может определяться только у пациенток с регулярным циклом: в первой фазе цикла на 5-7 день, во второй фазе цикла - на 6-7 день подъема ректальной температуры. У женщин с надпочечниковой гиперандрогенией проводится малая проба с дексаметазоном с целью определения оптимальной терапевтической дозы.
• Чтобы определить риск невынашивания беременности, необходимо определить наличие антикардиолипиновых антител, анти-ХГ и произвести анализ особенностей системы гемостаза.
• При подозрении на наличие и/или внутриматочной патологии под контролем гистероскопии осуществляется
• При подозрении на наличие спаечного стресса в малом тазе, патологии труб, генитального эндометриоза, при склерополикистозных яичниках и миоме матки показана оперативная лапароскопия.
• Обследование мужчины включает в себя определение наследственного анамнеза, анализ развернутой спермограммы, наличия нейроэндокринных и соматических заболеваний, а также уточнение воспалительного и иммунного факторов.

После того как будут определены обуславливающие привычное невынашивание беременности причины, назначается комплекс лечебных мероприятий.

Обследование при беременности

Наблюдение на протяжении беременности должно начинаться сразу же после ее наступления, и состоит оно из следующих методов исследований:

Профилактика

В соответствии со статистическими данными, частота самопроизвольного выкидыша составляет 1 случай на 300 беременностей. Несмотря на то что вероятность невынашивания при увеличении срока снижается, в последнем триместре данный показатель составляет порядка 30%. Также нередко случается, что преждевременные роды и выкидыш у женщины происходят неоднократно. В результате устанавливается диагноз - привычное невынашивание беременности (лечение будет рассмотрено ниже).

Причины данного заболевания многообразны, в большинстве случаев к преждевременным родам или выкидышу приводит целый их комплекс. При этом их действие может быть как последовательным, так и одновременным. Женщина, имеющая утомительную работу в совокупности с нервными и физическими перегрузками либо невысокое социально-экономическое положение, автоматически попадает в группу риска.

Помимо этого, к факторам, которые повышают вероятность возникновения патологии, следует отнести сахарный диабет, болезни почек, бронхиальную астму, заболевания сосудов и сердца, регулярные интоксикации наркотическими веществами, алкоголем, табачным дымом. Если у женщины имеются осложнения беременности, либо отягощен акушерский анамнез, то это также относится к факторам риска самопроизвольного выкидыша или прерывания беременности. Важно помнить, что на малых сроках самопроизвольное прерывание может быть биологическим механизмом естественного отбора, по этой причине выкидыш - это еще не предвестник последующей неудачной беременности.

По сути, профилактика невынашивания беременности сводится к двум основным моментам:

1. Своевременное обследование организма женщины и мужчины.
2. Здоровый образ жизни.

Очень важно определить у мужчины наличие болезней наследственного характера, инфекций, провести анализ спермы и завершить лечение всех имеющихся проблем.

Перед женщиной же ставится более сложная задача. Следует уточнить, имелись ли соматические, нейроэндокринные, онкологические заболевания, как обстоят дела с наследственными патологиями.

Также в рамках профилактики изучаются особенности репродуктивной и менструальной функции, выясняется наличие ожирения и его степень, оценивается состояние кожных покровов.

Желательно обратиться и за Довольно информативной является гистеросальпингография, которая проводится во второй половине менструального цикла. В результате удается выяснить, имеются ли у пациентки внутриматочные патологии. Итоги УЗИ органов малого таза позволяют диагностировать наличие эндометриоза, миомы, кисты, а также оценить состояние яичников.

Важно изучить мазки из мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища. Гормональное исследование желательно выполнять в первой половине менструального цикла. Кроме того, необходимо подумать о проведении анализа крови, который будет включать показатели свертываемости. Это позволит определить наличие антител типа анти-ХГ, антикардоиолипиновых и волчаночных.

Лечение

Лечение невынашивания беременности происходит в следующей последовательности: выяснение и последующее устранение причины.

Одной из причин является инфицирование плода, происходящее в результате заражения околоплодных вод или проникновение через плаценту возбудителей. В таком случае самопроизвольное прерывание беременности происходит впоследствии сократительной деятельности матки, запускаемой в результате острой интоксикации или излития околоплодных вод преждевременно, которое обусловлено изменением в структуре плодных оболочек под действием возбудителей инфекций. Лечение в такой ситуации может быть успешным, так как способность ребенка противостоять негативным факторам возрастает с увеличением срока беременности.

В мероприятия по профилактике этого недуга необходимо включать консультации эндокринолога, так как гормональная недостаточность способна привести к патологической перестройке эндометрия и его истощению, что также считается предпосылкой к выкидышу. Гиперандрогения (патологическое состояние) также характеризуется гормональной природой и может быть причиной самопроизвольного прерывания.

Приобретенная или врожденная органическая патология органов половой системы тоже является причиной невынашивания. Кроме того, к причинам данного заболевания следует отнести психологические перегрузки, стрессы, действия отдельных лекарств, заболевания различного характера, интимная жизнь при беременности.

Даже при диагностировании привычного невынашивания беременности возможность самопроизвольного ее прерывания может заметно сократиться при условии постоянного наблюдения у специалистов и проведения комплексной профилактики.

ЛЕКЦИЯ 15

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Определение переношенной беременности.

Диагностика.

Акушерская тактика.

Показания к операции КС при переношенной беременности.

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.

Привычное невынашивание (синоним «привычная потеря беременности») - самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более.

Недонашивание - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней).

Прерывание беременности до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а с 22 до 36 недель - преждевременными родами.

Частота невынашивания составляет 10-30% (самопроизвольных выкидышей 10- 20%) от всех беременностей и не имеет тенденции к снижению. Актуальность проблемы невынашивания беременности заключается в высоких перинатальных потерях.

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного. Смерть плода или новорожденного в эти сроки беременности и периода новорожденности составляет перинатальную смертность. По рекомендации BOЗ перинатальную смертность учитывают с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.

Перинатальная смертность исчисляется числом случаев мертворождения и смерти новорожденного в первые 7 суток жизни. Показатель этот рассчитывается на 1000 родов. При преждевременных родах этот показатель выше в 10 раз. В этом актуальность проблемы преждевременных родов.

Недоношенные дети умирают из-за глубокой незрелости органов и систем, внутриутробного инфицирования, родового травматизма, так как недоношенные дети неустойчивы к родовой травме. Чем меньше вес новорожденного, тем чаще недоношенные дети погибают.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении, до 1500 г -очень низкой массой, до 1000 г - с экстремально низкой массой. Наиболее часто погибают дети двух последних групп в периоде новорожденности.

Этиология невынашивания беременности многообразна, а причиной невынашивания могут служить различные факторы или даже их комбинации.

I триместре бе ременности:

хромосомные аномалии эмбриона;

недостаточность гормональной функции яичников беременной;

гиперандрогения у беременной;

гипоплазия матки и/или аномалии развития матки;

сахарный диабет;

гипо- и гипертиреоз;

острый вирусный гепатит;

гломерулонефрит.

Этиология невынашивания беременности во II триместре беременности:

плацентарная недостаточность;

истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН);

антифосфолипидный синдром;

соматическая патология матери (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, заболевания мочевыводящих путей, заболевания нервной системы).

Этиология невынашивания беременности в III триместре беременности:

• аномалии расположения плаценты;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

многоводие и/или многоплодие;

неправильное положение плода;

разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.

Беременность может прерваться на любом сроке из-за следующих причин:

генитальной инфекции;

аномалий развития матки и миомы матки;

сахарного диабета;

• профессиональных вредностей;

  иммунологических нарушений;

  любой причины, приводящей к гипоксии плода.

Патогенез невынашивания беременности

I. Воздействие повреждающих факторов ®гормональные и иммунные нарушения в области трофобласта (плаценты) ® цитотоксическое воздействие на трофобласт ® отслойка плаценты.

II. Активация местных факторов (простагландины, цитокины, система фибринолиза) ® повышение возбудимости и сократительной деятельности матки.

На 7-10 день после оплодотворения происходит нидация бластоцисты в эндометрий, благодаря выделению делящейся яйцеклеткой хориального гонадотропина (ХГ) первичным хорионом. Процесс погружения продолжается 48 часов. ХГ поддерживает функцию желтого тела и переводит его в новый режим работы, как желтого тела беременности (ЖТБ).

Желтое тело беременности функционирует до 16 недель, выделяя прогестерон и эстрадиол, снижая выработку ФСГ и лютеинизирующего гормона, поддерживает функции трофобласта. После формирования трофобласта (плацента) он берет на себя (с 10 недель беременности) функцию ЖТБ и всю эндокринную функцию, управляя гомеостазом беременной. Уровень гормонов в организме женщины резко возрастает.

Если плацента формируется недостаточно интенсивно, такие беременности имеют осложненное течение и, прежде всего, в ранние сроки (до 12 недель). Они осложняются угрозой прерывания. Следовательно, один из основных механизмов развития угрозы прерывания беременности - недостаточное развитие хориона.

В связи с повышением уровня гормонов начинается интенсивный синтез белков беременности. Одновременно тормозится иммунная система матери (выработка антител на чужеродные белки). В результате повышается риск инфекционных заболеваний, обостряются хронические инфекции.

Механизм возникновения угрозы прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в следующем: в каждом органе функционирует только 30% сосудов, остальные включаются только при нагрузке, это резервные сосуды. В матке огромное количество резервных сосудов. Кровоток во время беременности увеличивается в 17 раз. Если кровоток снижается в два раза (дефицит трофики), ребенок испытывает гипоксию. В моче плода появляются недоокисленные продукты метаболизма гемоглобина - миоглобин. Последний, попадая в околоплодные воды плода, является мощным стимулятором синтеза простагландинов. Родовую деятельность в любые сроки беременности запускают простагландины, они вырабатываются децидуальной и водной оболочками плодного яйца. Любая причина, приводящая к гипоксии плода, может спровоцировать развитие родовой деятельности. В родах маточно-плацентарный кровоток в результате мощного сокращения мышцы матки снижается, синтез миоглобина нарастает с нарастанием родовой деятельности.

Запустившуюся родовую деятельность остановить невозможно. Боли при схватках обусловлены ишемией мышцы матки. Поэтому терапия угрозы прерывания беременности должна быть направлена на мобилизацию резервных сосудов (постельный режим, спазмолитики, средства, снимающие маточные сокращения).

Терминология и классификация

Прерывание беременности в сроке первых 28 недель называется абортом или выкидышем, но, если родившийся ребенок в сроке беременности от 22 до 28 недель весит от 500,0 до 999,0 граммов и прожил более 168 часов (7 суток), то он подлежит регистрации в органах ЗАГСа как новорожденный. В этих случаях выкидыш переводится в разряд ранних преждевременных родов.

По характеру возникновения аборт может быть самопроизвольным и искусственным. Искусственные аборты в свою очередь делятся на медицинские и криминальные (произведенные вне лечебного учреждения).

По срокам прерывания беременности аборты делятся на: ранние - до 12 недель и поздние - после 12 до 28 недель.

По клиническому течению различают:

Угрожающий аборт. На угрозу прерывания указывает: выкидыши в анамнезе, ощущение тяжести внизу живота или небольшие тянущие боли при отсутствии кровянистых выделений, величина матки при этом соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. При УЗИ - гипертонус мышцы матки.

Начавшийся аборт. Характеризуется схваткообразными болями внизу живота и небольшими кровянистыми выделениями (связаны с отслойкой плодного яйца от стенок матки). Величина матки соответствует сроку беременности. Маточный зев может быть приоткрыт.

Прогноз вынашивания беременности при начавшемся аборте хуже, чем при угрожающем, но сохранение беременности возможно.

Аборт в ходу. Плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается через расширенный цервикальныи канал, что сопровождается значительным кровотечением. Сохранение беременности невозможно. Плодное яйцо удаляется кюреткой в неотложном порядке.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца, сопровождается кровотечением, которое может быть умеренным или обильным. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем предполагаемый срок беременности.

Инфицированный (лихорадящий) аборт. При самопроизвольном аборте (начинающемся, начавшемся или неполном) возможно проникновение в матку микрофлоры и инфицирование оболочек плодного яйца (амнионит, хориоамнионит), самой матки (эндометрия). Особенно часто инфицирование происходит при искусственном прерывании беременности вне лечебного учреждения (криминальный аборт).

Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения генерализованных септических осложнений. В зависимости от степени распространения инфекции различают: неосложненный лихорадящий выкидыш (инфекция локализована в матке), осложненный лихорадящий выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен областью малого таза), септический выкидыш (инфекция приняла генерализованный характер).

Задержавшийся (несостоявшийся) аборт. При несостоявшемся аборте происходит гибель эмбриона. При этом могут отсутствовать жалобы и субъективные ощущения «потери беременности», отсутствует клиника угрожающего или начавшегося выкидыша. При УЗ исследовании: либо отсутствие эмбриона (анэмбриония), либо визуализация эмбриона с отсутствием регистрации его сердечной деятельности (размеры эмбриона, КТР - чаще меньше нормативных значений для предполагаемого срока гестации).

Врачебная тактика - инструментальное удаление плодного яйца.

Обследование женщин с невынашиванием

Успех профилактики и лечения невынашивания зависит от умения, возможности и настойчивости врача выявить причины невынашивания беременности. Обследование целесообразно проводить вне беременности, на этапе планирования и во время беременности.

Обследование перед планированием беременности:

Осмотры специалистов:

акушера-гинеколога;

терапевта;

иммунолога;

андролога - уролога;

психотерапевта;

генетика (при привычном невынашивании).

На этом этапе необходимо проведение следующих мероприятий:

Тщательный сбор анамнеза с уточнением характера перенесенных заболеваний, особенно в период становления менструальной функции; наличие экстрагенитальных и генитальных заболеваний.

Изучение менструальной функции (менархе, цикличность, длительность, болезненность месячных).

Изучение детородной функции - уточняется промежуток времени от начала половой жизни до наступления беременности. Оценивается характер всех предшествующих беременностей и родов. При прерывании беременности в прошлом - особенности клинического течения (кровотечение, боли, схватки, повышение температуры).

Общий осмотр: обращают внимание на рост и вес, характер телосложения, выраженность вторичных половых признаков, наличие и характер ожирения, гирсутизм. Обязателен осмотр молочных желез (хорошо выступающий эректильный сосок указывает на нормальную гормональную функцию яичников).

Гинекологическое обследование: оценка влагалищной части шейки матки, наличие разрывов, деформаций. Характер шеечной слизи и ее количество с учетом дня менструального цикла. Размеры, форма, консистенция, положение и подвижность матки, соотношение длины тела матки к длине шейки матки. Размеры яичников, подвижность, чувствительность, наличие спаек.

Гистеросальпингография проводится для исключения ИЦН и пороков развития матки.

УЗИ гениталий следует проводить на 5-7, 9-14 и 21-й день менструального цикла.

Целесообразно проведение тестов функциональной диагностики: (кольпоцитология, базальная температура, симптом зрачка, симптом папоротника), исследование гормонов крови (в зависимости от фазы менструального цикла - на 5 день цикла определяют ФСГ, ЛГ, пролактин; на 12 день эстрадиол, ФСГ, ЛГ; на 21 день прогестерон) и анализ мочи на 17-кетостероиды в суточной моче для исключения гиперандрогении.

Для исключения антифосфолипидного синдрома исследуется гемостазиограмма + антитела к хорионическому гонадотропину и волчаночному антигену.

Для исключения инфекционного фактора невынашивания проводится бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища, вирусологическое обследование и обследование на трансплацентарные инфекции (токсоплазма, трепонема, листерия, вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, кори), оценка иммунного статуса.

Обследование во время беременности:

УЗИ в 10-12, 22, 32 недели. Одним из ранних признаков угрозы прерывания беременности является локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки и увеличение диаметра внутреннего зева.

Гемостазиограмма 1 раз в месяц при аутоиммунном генезе невынашивания.

Бак. посев содержимого из цервикального канала в 1, 2, 3 триместре.

Вирусологическое исследование в 1, 2, 3 триместре.

Оценка состояния шейки матки с 12 по 24 недели для исключения ИЦН. Беременным с риском развития ИЦН вагинальные исследования с конца первого триместра производят один раз в 10 дней. Особое внимание обращают на размягчение и укорочение шейки, зияние цервикального канала. Эти изменения являются клиническими проявлениями ИЦН.

КТГ плода.

Допплерометрия с 16 недель беременности.

Определение содержания гормонов фетоплацентарного комплекса.

Плацентарные гормоны:

Прогестерон. Биосинтез осуществляется из холестерина материнской крови и в начале беременности сосредоточен в желтом теле, а с 10 недельного срока беременности целиком переходит в плаценту, где образуется в синцитии трофобласта. Прогестерон является основой для синтеза других стероидных гомонов: коргикостероидов, эстрогенов, андрогенов. Содержание прогестерона в сыворотке крови во время беременности характеризуется постепенным нарастанием и достигает максимума в 37-38 недель. Старение плаценты сопровождается снижением его концентрации.

Хорионический гонадотропин (ХГ) появляется в организме женщины исключительно во время беременности. На его определении основана диагностика беременности. Синтез его в плаценте начинается с момента имплантации на 8-10 день. Уровень его быстро возрастает, достигая максимума к 7 неделям беременности, после чего быстро снижается и держится на невысоком уровне на протяжении оставшегося срока беременности. Исчезает из организма на первой неделе после родов. Уменьшает выделение гонадотропинов гипофизом матери, стимулирует образование прогестерона желтым телом Раннее или позднее появление пика ХГ указывает на нарушение функции трофобласта и желтого тела - это ранний показатель угрозы прерывания беременности.

Плацентарный лактоген (Пл) вырабатывается на протяжении всей беременности. В сыворотке крови определяется с 5-6 недель, максимальный уровень в 36-37 недель беременности, затем содержание его держится на одном уровне до 39 недель и падает с 40-41 недели в соответствии с начинающимся старением плаценты. Обладает лактотропной, соматотропной и лютеотропной активностью. После родов быстро исчезает из крови женщины.

Фетальные гормоны:

Эстриол (Е). Синтезируется комплексом плацента-плод из метаболитов холестерина матери. При нормальном развитии беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением ее срока. Быстрое снижение концентрации эстриола в сыворотке крови более чем на 40% от нормы служит наиболее ранним диагностическим признаком нарушений развития плода. Это дает время врачу для проведения лечебных мероприятий.

Алъфа-фетопротеин (АФП) - это гликопротеин, эмбриональный белок, составляет около 30% плазменных белков плода. Обладает высокой связывающей емкостью белка для стероидных гормонов, в основном для эстрогенов матери. Синтез АФП у плода начинается с 5 недель беременности в желточном мешке, печени и желудочно-кишечном тракте. В кровь беременных поступает через плаценту. Содержание АФП в крови беременной начинает нарастать с 10 недель беременности, максимально определяется в 32-34 недели, после чего содержание его снижается. Высокая концентрация АФП в сыворотке крови матери отмечается при: пороках развития мозга, желудочно-кишечного тракта, внутриутробной гибели плода, хромосомных болезнях, многоплодной беременности. Низкая концентрация - при гипотрофии плода, неразвивающейся беременности, синдроме Дауна.

9. Тесты функциональной диагностики используются для диагностики прерывания беременности в I триместре.

Цитология влагалищных мазков свидетельствует о насыщенности организма эстрогенами. Кариопикнотический индекс - соотношение клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству поверхностных клеток. КПИ в I триместре - не более 10 %; во II триместре - 5 %, в III триместре - 3 %. При угрозе прерывания беременности КПИ увеличивается до 20 - 50 %.

Базалъная температура при неосложненном течении беременности равна 37,2 - 37,4°С. При угрозе прерывания беременности снижение базальной температуры до 37°С свидетельствует о недостатке прогестерона.

Симптом зрачка. При неосложненном течении беременности содержание слизи в цервикальном канале минимальное.

При угрозе прерывания беременности появляется выраженный «симптом зрачка».

Лечение невынашивания беременности

Лечение пациенток с невынашиванием беременности должно быть патогенетически обоснованным и широко сочетаться с симптоматической терапией. Обязательным условием проведения сохраняющей терапии должно быть согласие мате­ри, исключение пороков развития плода и экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием для вынашивания беременности.

Противопоказания к вынашиванию беременности:

сахарный инсулинозависимый диабет с кетоацидозом;

сахарный диабет + туберкулез;

гипертоническая болезнь II, III;

пороки сердца с нарушением кровообращения;

эпилепсия с деградацией личности;

тяжелые заболевания крови.

Лечение угрозы прерывания беременности в I триместре:

Постельный покой.

Седативные средства (пустырник, триоксазин, нозепам, седуксен, димедрол), психотерапия.

Спазмолитики (папаверин, но-шпа).

Гормональная терапия.

Профилактика ФПН

Метаболическая терапия.

Гормональная терапия. При отсутствии желтого тела в яичнике, что можно подтвердить данными гормонального обследования и эхографии, следует назначать гестагены (замещение недостатка эндогенного прогестерона).

а) дюфастон: угрожающий аборт - 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов; привычный аборт - 10 мг дважды в день до 20 недель беременности.

б) утрожестан: угрожающий аборт или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона: 2-4 капсулы ежедневно в два приема до 12 недель беременности (вагинально).

При наличии желтого тела в яичнике - хорионический гонадотропин (стимуляция синтеза эндогенного прогестерона желтым телом и трофобластом, прямое стимулирующее действие ХГ на процесс имплантации плодного яйца)

а) прегнил: Начальная доза – 10 000 ME- однократно (не позднее 8 недель беременности), затем по 5 000 ME два раза в неделю до 14 недель беременности.

Лечение угрозы прерывания беременности во II и III триместрах:

Постельный режим и психо эмоциональный покой.

Назначение b-адреномиметиков (токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки (партусистен, гинипрал, ритодрин). Лечение начинают с внутривенного капельного введения 0,5 мг партусистена, разведенного на 400 мл NaCI 0,9%, начиная с 6-8 капель в минуту, но не более 20 капель. Доза увеличивается до прекращения сократительной активности матки. Перед окончанием инфузии начинают пероральный прием препарата по 0,5 мг каждые 6-8 часов.

Блокаторы кальциевых каналов: верапамил 0,04 3 раза в день; изоптин 0,04 3 раза в день.

Гормональная поддержка: 17-ОПК (оксипрогестеронкапронат) 125 мг 1 раз в неделю до 28 недель беременности.

Магнезиальная терапия: сульфат магния 25% 10 мл на 200 мл NaCI 0,9% в течение 5-7 дней; МагнеВ 6 2 таблетки 2 раза в день 10-15 дней; электрофорез с 2 % магнием на матку 10 процедур.

Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин в таблетках или свечах, общая доза на курс не более 1000 мг, длительность курса 5-9 дней.

Профилактика гипоксии плода.

Профилактика плацентарной недостаточности.

При угрозе преждевременных родов в 28-33 недели проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон) 8-12 мг на курс или лазольван, амброксол, амбробене 800-1000 мг в сутки 5 дней в/в капельно.

Спазмолитики.

Седативные препараты.

При гиперандрогении прерывание беременности обусловлено антиэстрогеновым действием андрогенов. Лечение угрозы прерывания проводится кортикостероидами. Оно основано на подавлении секреции АКТГ, что приводит, по принципу обратной связи, к снижению биосинтеза андрогенов надпочечниками. Лечение назначают при стойком повышении 17-КС дексаметазоном в индивидуально подобранной дозе до нормализации показателей 17-КС. Гормональное лечение следует прекратить в 32-33 недели беременности, с тем, чтобы не подавлять функцию надпочечников плода.

При антифосфолипидном синдроме терапия проводится преднизолоном 5 мг/сут. Контроль ВА - через две недели. При повторном обнаружении ВА дозу преднизолона удваивают. При отрицательном результате дозу следует считать адекватной. Повторное исследование ВА, после подбора адекватной дозы проводят один раз в месяц в течение всей беременности для возможной коррекции дозы препарата. В комплекс терапии следует включить плазмафферез.

При невынашивании на фоне иммуноконфликтной бере менности по антигенам эритроцитов (образование эритроцитарных антигенов начинается с 5 недель беременности) всем женщинам с О(I) группой крови при А(II) или В(III) группе крови мужа, а так же при резус отрицательной принадлежности крови беременной проверять кровь на групповые и резус-антитела. Лечение проводится аллогенными лимфоцитами.

Истмико-цервикалъная недостаточность (ИЦН). Для ИЦН характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего маточного зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Частота ИЦН 7-13%. Различают органическую и функциональную ИЦН.

Органическая ИЦН развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипы).

Функциональная ИЦН обусловлена гормональной недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдается чаще, чем органическая.

Диагностика ИЦН:

Жалоб нет, матка в нормальном тонусе.

При исследовании в зеркалах: зияющий наружный зев с вялыми краями, пролабирование плодного пузыря.

3. При влагалищном исследовании: укорочение шейки матки, цервикальный канал пропускает палец за область внутреннего зева.

4. УЗИ области внутреннего зева: длина шейки матки менее 2 см - абсолютный УЗИ-признак ИЦН и показание к наложению шва на шейку матки.

Оптимальный срок для наложения шва на шейку матки- 14-16 недель, максимум до 22-24 недель. Шов снимается в 37 недель, или в любой срок при появлении родовой деятельности.

Ведение начавшихся преждевременных родов зависит от выраженности клинической картины этого осложнения, целости околоплодных вод, срока беременности.

Ведение преждевременных родов при целом плодном пузыре:

Срок беременности 22 - 27 недели (масса плода 500-1000г): следует попытаться снять родовую деятельность назначением b-адреномиметиков при отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности. При наличии ИЦН - наложить шов на шейку. Проводить курсами метаболическую терапию. По возможности выявить причину невынашивания и провести коррекцию терапии на основании полученных данных обследования.

Срок беременности 28- 33 недели (масса плода 1000- 1800 г): терапия та же, кроме наложения шва на шейку матки. На фоне профилактики РДС плода проводить контроль степени зрелости его легких. Исход для плода более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Срок беременности 34- 37 недель (масса плода 1900- 2500 г и более): в связи с тем, что легкие плода практически зрелые, пролонгирования беременности не требуется.

Ведение преждевременных родов при дородовом изли тии околоплодных вод:

Тактика зависит от наличия инфицирования и срока беременности.

Выжидательная тактика является предпочтительней, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается ускоренное созревание сурфактанта легких плода и, соответственно, снижение частоты болезни гиалиновых мембран у новорожденного.

Отказ от выжидательной тактики и родовозбуждение проводятся в случаях:

при наличии признаков инфекции: температура выше 37,5°, тахикардия (пульс 100 и чаще уд/мин), в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, в анализе влагалищного мазка лейкоцитов больше 20 в поле зрения. В таких ситуациях на фоне антибактериальной терапии следует приступить к родовозбуждению.

Высокий риск развития инфекции (сахарный диабет, пиелонефрит, респираторная инфекция и другие заболевания у матери).