Техника проведения компрессии грудной клетки. Причины давящей боли в грудной клетке

Правильная укладка больного на ровную твердую поверхность. Определение точки компрессии - пальпация мечевидного отростка и отступление на два поперечных пальца вверх, после чего располагают руку ладонной поверхностью на границе средней и нижней трети грудины, пальцы параллельно ребрам, а на нее другую (рис. 13 А).

Вариант расположение ладоней «замком» (рис. 13 В)

.Правильное проведение компрессии: выпрямленными в локтевых суставах руками, используя часть массы своего тела (рис. 13 С].

/

Рис. 14. Соотношение между искусственным дыханием и числом компрессий грудной клетки

работах с применением эхокардиографии, было показано, что в момент компрессионной систолы атриовентрикулярные клапаны остаются закрытыми, а в фазу искусственной диастолы открываются. Таким образом, по-видимому, оба механизма в той или иной степени участвуют в генерации кровообращения при СЛР. с/

30 Нажатий на грудину

Компрессия грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения, является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброса (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 шш Н§, в то время как АД диастолическое редко превышает 40 шш Нд и, как следствие, обуславливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и коронарного (5-20% от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания изо рта в рот, оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В этой связи, существенные изменения произошли в отношении алгоритма проведения компрессии грудной клетки. Было показано, что соотношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30:2, является более эффективным, чем 15:2, обеспечивая наиболее оптимальное соотношение между кровотоком и доставкой кислорода:

Соотношение числа компрессий и числа искусственных вдохов как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2 (рис. 14).

О у » Ло гчя,-««

2 Вдувания

Компрессию грудной клетки необходимо проводить с частотой не менее 100 компрессий/мин., на глубину не менее 5 см у взрослых (поскольку необходимо отметить, что зачастую реаниматоры не надавливают на грудную клетку достаточно глубоко, что снижает эффективность индуцированного компрессией кровообращения, а соответственно ухудшает исход СЛР), делая паузу на проведение искусственного дыхания (недопустимо у неинтубированных больных проводить вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки - опасность попадания воздуха в желудок).

Признаками правильности и эффективности проводимой компрессии грудной клетки является наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях

.

Рис. 15. Механические устройства для проведения компрессии грудной клетки

Прямой массаж сердца остается более поздней альтернативой. Несмотря на то, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокий уровень коронарного и мозгового перфузионного давления (соответственно 50 % и 63-94 % от нормы) чем компрессия грудной клетки, однако отсутствуют данные о его способности улучшать исход СЛЦР, кроме того, его использование сопряжено с более частыми осложнениями. Тем не менее есть ряд прямых показаний для его проведения:

Наличие открытой грудной клетки в условиях операционной;

Подозрение на внутриторакальное кровотечение;

Подозрение на нарушение абдоминального кровообращения, вследствие пережатия нисходящего отдела грудной аорты;

Массивная тромбоэмболия легочной артерии;

Остановка кровообращения на фоне гипотермии (позволяет провести прямое согревание сердца);

Неспособность компрессии грудной клетки генерировать пульс на сонных и бедренных артериях из-за наличия деформации костей грудной клетки или позвоночника;

Подозрение на длительный период незамеченной клинической смерти;

Неспособность правильно проводимой компрессии грудной клетки в комплексе с другими мероприятиями стадии дальнейшего поддержания жизни восстановить спонтанную нормотензию.

С целью облегчения проведения длительной CJIP рекомендуются и за рубежом широко используются механические устройства для проведения компрессии грудной клетки такие, как «AutoPulse» (Zoll) (рис. 15 А) и «Life- State» (Michigan Instruments) (рис. 15 Б) и пр.

Б. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей

Основной проблемой, которая возникает у лиц без сознания, является обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником в гортаноглоточной области вследствие мышечной атонии (рис. 16 А). Эти явления возникают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы (подбородок к груди), обтурация дыхательных путей наступает практически в 100 % случаев. Поэтому после того, как установлено, что пострадавший без сознания, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.

«Золотым стандартом» обеспечения проходимости дыхательных путей являются «тройной прием» по П. Сафару и интубация трахеи.

П. Сафаром был разработан «тройной прием» на дыхательных путях, включающий: запрокидывание головы, открытие рта и выдвигание нижней челюсти вперед (рис. 16 В,Г). Альтернативные методы восстановления проходимости дыхательных путей показаны на рис. 16 Б и 16 Д.

При проведении манипуляций на дыхательных путях необходимо помнить о возможном повреждении позвоночника в шейном отделе. Наибольшая вероятность травмы шейного отдела позвоночника

может наблюдаться у двух групп пострадавших:

При автодорожных травмах (человек сбит автомобилем или находился во время столкновения в автомашине);

При падении с высоты (в т.ч. у «ныряльщиков»).

Таким пострадавшим нельзя наклонять (сгибать шею вперед) и поворачивать голову в стороны. В этих случаях необходимо произвести умеренное вытяжение головы на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в одной плоскости, исключая в «тройном приеме» переразгибание шеи, с обеспечением минимального запрокидывания головы и одновременного открытия рта и выдвижения нижней челюсти вперед

Б. Запрокидывание головы

А. Обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником

Г. «Тройной прием» по П. Сафару

Рис. 16. Методы восстановления проходимости дыхательных путей

В. «Тройной прием» по П. Сафару

Д. Прием на дыхательных путях при Е. Прием на дыхательных путях при полной релаксации нижней челюсти возможном повреждении позвоночника в

шейном отделе

При оказании первой медицинской помощи показано применение фиксирующих область шеи «воротников» (рис. 16 Е].

Одно только запрокидывание головы не гарантирует восстановления проходимости дыхательных путей. Так, у 1/3 пациентов без сознания за счет мышечной атонии носовые ходы во время выдоха закрываются мягким небом, двигающимся подобно клапану.

Кроме того, может возникнуть потребность в удалении содержащегося в полости рта инородного вещества (сгустки крови, рвотные массы, отломки зубов и пр.). Поэтому, прежде всего у лиц с травмами, необходимо провести ревизию ротовой полости и при необходимости очистить ее от инородного содержимого. Для открытия рта используют один из следующих приемов (рис. 17).

1. Прием с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти. Реаниматор встает у головного конца или сбоку у головы больного (рис. 17 А). Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и надавливают на верхние зубы, затем напротив

Рис. 18. Форсированное открытие рта. указательного пальца помещают большой палец на нижние зубы (рис. 17 Б) и форсированно открывают рот. Таким образом, можно достичь значительной раздвигающей силы, позволяющей открыть рот и осмотреть полость рта. При наличии инородных тел следует их немедленно удалить. Для этого поворачивают голову вправо, не изменяя положения пальцев левой руки (рис. 17 В). Правым указательным пальцем оттягивают правый угол рта вниз, что облегчает самостоятельное дренирование ротовой полости от жидкого содержимого (рис. 17 Г]. Одним или двумя пальцами, обернутыми платком или другой материей, очищают рот и глотку (рис. 17 Е). Твердые инородные тела удаляют при помощи указательного и среднего пальца подобно пинцету или согнутым в виде крючка указательным пальцем.

Прием «палец за зубами» используется в случае плотно сжатых челюстей. Вводят указательный палец левой руки позади моляров и открывают рот при опоре на голову пострадавшего правой рукой, положенной на лоб (рис. 18 А).

В случае полностью расслабленной нижней челюсти вводят большой палец левой руки в рот пострадавшего и его кончиком поднимают корень языка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть в области подбородка и выдвигают ее вперед (рис. 18 Б).

Восстановление проходимости дыхательных путей можно также обеспечить использованием воздуховодов Гведела (Рис. 19) и Сафара (5- образный воздуховод) (рис. 20). Воздуховод Сафара используют для проведения ИВЛ методом «изо рта в воздуховод».

Данные воздуховоды могут быть адекватной заменой двух компонентов «тройного приема» - открывания рта и выдвигания нижней челюсти, но даже при применении воздуховодов требуется выполнение третьего компонента - запрокидывания головы.

Рис. 19. Техника введения воздуховода Гведела

Подобрать необходимый размер воздуховода - расстояние от щитка воздуховода до мочки уха;

После форсированного открытия рта воздуховод вводят выпуклостью вниз, скользя по твердому небу до уровня щитка;

После этого, его поворачивают на 180° таким образом, чтобы его кривизна совпала с кривизной спинки языка.

Рис. 20. Техника введения воздуховода Сафара Самым надежным методом, обеспечивающим герметизацию дыхательных путей, является интубация трахеи.

Необходимо отметить, что проведение интубации трахеи у пациентов с остановкой кровообращения сопряжено с задержкой компрессии грудной клетки длительностью в среднем 110 секунд (от 113 до 146 секунд), а в 25% случаев интубация трахеи продолжалась более 3 минут.

Поэтому попытка интубации трахеи должна быть не более 30 секунд, если за это время не удается заинтубировать пациента, необходимо немедленно прекратить попытки интубации и начать проведение ИВЛ мешком АМБУ (или респиратором) через лицевую маску с резервуарным мешком и обязательной подачей кислорода в мешок со скоростью 10-15 л/мин (рис. 21)

.Рис. 22. Техника введения ларингеальной маски

Б. Продолжают проводить ларингомаску вниз, одновременно надавливая указательным пальцем в области соединения трубки и маски, постоянно сохраняя давление на структуры глотки. Указательный палец остается в этой позиции до тех пор, пока маска не пройдет рядом с языком и не опуститься в глотку;

Указательным пальцем, опираясь на место соединения трубки и маски продвигают ларингомаску дальше вниз, одновременно выполняя кистью легкую пронацию. Это позволяет быстро до конца установить ее. Возникающее сопротивление означает, что кончик ларингомаски располагается напротив верхнего пищеводного сфинктера.

Г. Придерживая одной рукой трубку ларингомаски, указательный палец убирают из глотки. Другой рукой, осторожно нажимая на ларингомаску, проверяют ее установку.

Д-Е. Раздувают манжету и фиксируют ларингомаску.

for lumen И

Esophageal

balloon

- Integral bite / block

Рис. 23.

А. Ларингомаска повторяет форму гортани и обтурирует вход в пищевод ; Б. Ларингомаска 1-де1; В, Г. Ларингомаска для интубации трахеи

А. Воздуховод СотЬіїиЬе; Б. Фарингиальная манжетка и дистальный участок воздуховода; В. Эзофагальная манжета и фенестры в проксимальном участке; Г. Ларингеальная трубка «Кіпд-ІТ»

Рис. 24. Техника введения двухпросветного воздуховода СотЫшЬе. Проходимость дыхательных путей гарантирована при любом расположении трубки воздуховода - как в пищеводе, так и в трахее.

Кроме стандартных ларингомасок (рис. 23 А), допускается использование ларингомаски 1-§е1, имеющей повторяющую форму гортани, нераздувающуюся «манжетку» из термопластичного эластомерного геля, при постановке которой необходимы самые элементарные навыки (рис. 23 Б]. А также ларингомасок, через которые возможно проведение интубации трахеи специальными, входящими в комплект интубационными трубками в случае сложной интубации (рис. 23 В,Г).

б] использование двухпросветного воздуховода СотЫшЬе, при данном методе обеспечения проходимости дыхательных путей она будет гарантирована при любом расположении трубки воздуховода - как в пищеводе, так и в трахее (рис. 24 и 25 А,Б,В). Либо ларингеальной трубки (Ктя-ЬТ) (рис. 25 Г).

Устойчивое положение на боку

В случае, если пострадавший находится без сознания, но у него есть пульс и сохраняется адекватное самостоятельное дыхание, необходимо придать устойчивое положение на боку, с целью профилактики аспирации желудочного содержимого вследствие рвоты или регургитации и провести прием на дыхательных путях (рис. 26).

Для этого необходимо согнуть ногу пострадавшего на стороне, на которой находится человек оказывающий помощь (рис. 26Б.1), положить руку пострадавшего под ягодицу на той же стороне (рис. 26Б.2). Затем осторожно повернуть пострадавшего на эту же сторону (рис. 26Б.З), одновременно запрокинуть голову пострадавшего и удерживать лицом вниз. Положить его находящуюся сверху руку под щеку, чтобы поддерживать положение головы и избежать поворота лицом вниз (рис. 26Б.4). При этом рука пострадавшего, находящаяся за его спиной, не позволит ему принять положение, лежа на спине.

Алгоритм оказания помощи при обтурации дыхательных путей инородным телом

При частичной обструкции дыхательных путей (сохранении нормальной окраски кожных покровов, способности пациента говорить и эффективности кашля) немедленное вмешательство не показано. В случае наступления полной обструкции дыхательных путей (при неспособности пациента говорить, неэффективности кашля, наличии нарастающего затруднения дыхания, цианоза) рекомендуется следующий объем помощи, в зависимости от наличия или отсутствия у пациента сознания:

а) В сознании - 5 похлопываний ладонью в межлопаточной области (рис. 27 А) или 5 абдоминальных компрессий - прием Геймлиха (рис. 27 Б). В последнем случае реаниматор становится позади пострадавшего, сжимает одну свою руку в кулак и прикладывает (той стороной, где находится большой палец) его к животу по срединной линии между пупком и мечевидным отростком. Крепко обхватив кулак кистью другой руки, вдавливает кулак в живот быстрым надавливанием по направлению вверх. Прием Геймлиха не проводят у беременных и тучных лиц, заменяя его компрессией грудной клетки, техника выполнения которой аналогична такой, как при проведении приема Геймлиха

.

Рис. 27. Техника устранения обтурации дыхательных путей инородным веществом у

лиц в сознании

б) Без сознания:

Джек Ньюмен , MD, FRCPC

Цель сжатия груди - возобновить и поддерживать поток молока из груди к ребенку, если ребенок больше сам по себе не глотает молоко во время кормления (не наблюдается такая последовательность сосания: «широко открытый рот-пауза -закрытый рот»). Таким образом, сжатие помогает малышу и дальше получать молоко. Сжатие груди стимулирует рефлекс выделения молока и часто вызывает естественный прилив.

Этот метод может быть полезным, когда:

• Ребенок плохо набирает вес
• У ребенка колики
• Частые и/или очень длительные кормления
• Болезненность сосков у матери
• Повторяющиеся застои и/или маститы
• Надо помочь быстро засыпающему под грудью ребенку высосать больше молока

Сжимать грудь не нужно, если все идет хорошо. Когда все в порядке, мама просто должна позволить ребенку высосать первую грудь, и, если ребенок хочет больше - предложить ему вторую. Как узнать, что ребенок все высосал? Когда он больше не глотает молоко («широко открытый рот-пауза -закрытый рот»). Сжатие груди работает особенно хорошо в первые дни , это позволяет ребенку получить больше молозива. Детям не надо много молозива, но им необходимо некоторое его количество . Хорошее прикладывание и сжатие груди поможет им добыть его.

Может быть полезным знать:

1. Хорошо приложенному к груди ребенку проще добывать молоко, чем приложенному неправильно. Плохо приложенный ребенок может получать молоко только тогда, когда поток молока очень сильный. Поэтому многие мамы и их дети отлично справляются, несмотря на неправильное прикладывание, ведь большинство матерей вырабатывает молоко с избытком.
2. В первые три-шесть недель жизни многие малыши засыпают под грудью, когда молоко течет медленно, не обязательно потому, что им хватает еды. Когда они становятся старше, они могут начать беспокоиться и выгибаться у груди, когда поток молока замедляется. Некоторые дети выгибаются у груди даже когда совсем маленькие, иногда уже в первые дни.
3. К сожалению, многие младенцы берут грудь неэффективно. Если молока у матери много, ребенок часто развивается хорошо, если смотреть на набор веса, но маме приходится за это платить: болезненность сосков, «колики» у ребенка, ребенок, который проводит все время у груди, хотя эффективно сосет только небольшую часть этого времени.

Сжатие груди позволяет молоку течь, когда ребенок начал засыпать под грудью, и в результате ребенок:

1. получает больше молока
2. получает больше жирного молока

Сжатие груди - как это делается:

1. Поддерживайте ребенка одной рукой
2. Поддерживайте грудь другой рукой, так, чтобы большой палец был с одной стороны груди, а остальные пальцы - с другой, весьма далеко от соска.
3. Следите, глотает ли ребенок молоко , хотя нет нужды пристально следить за каждым сосательным движением. Ребенок получает ощутимое количество молока, когда он сосет в таком ритме: «широко открытый рот-пауза -закрытый рот» - это одно сосательное движение, пауза в данном случае не та , что между сосаниями).
4. Когда ребенок уже просто легонько посасывает грудь или не пьет молоко в ритме «широко открытый рот-пауза -закрытый рот», сожмите грудь. Не до боли, и следите, чтобы форма груди возле ротика ребенка не менялась. При помощи сжатия груди ребенок опять начнет сосать в ритме «широко открытый рот-пауза -закрытый рот» и глотать молоко.
5. Держите грудь сжатой, пока ребенок не перестанет глотать молоко, потом расслабьте руку. Часто ребенок перестает сосать вообще, когда сжатие прекратилось, но он начнет сосать, как только молоко опять потечет. Если ребенок не прекращает сосать после того, как вы убрали сжатие, подождите немного, прежде чем сжать грудь снова.
6. Сжатие убирают для того, чтобы ваша рука смогла отдохнуть и чтобы позволить молоку течь к ребенку. Ребенок, прекративший сосать после того, как вы расслабили руку, начнет сосать опять, когда почувствует вкус молока.
7. Когда ребенок снова начнет сосать, он может глотать молоко («широко открытый рот-пауза -закрытый рот»). Если это не так, опять сожмите грудь, так, как описано выше.
8. Продолжайте кормить ребенка первой грудью до тех пор, пока он не перестанет глотать молоко даже со сжатием. Вам надо дать возможность ребенку побыть на этой груди еще некоторое время после этого, так как ваш рефлекс отделения молока может сработать еще раз, и малыш начнет глотать молоко сам по себе. Если ребенок все равно больше не глотает молоко, позвольте ему выпустить грудь или заберите грудь у него из ротика сами.
9. Если ребенок хочет еще, приложите его ко второй груди и повторите процесс.
10. Вы можете так перекладывать ребенка от одной груди к другой несколько раз за кормление, конечно, если ваши соски не болят.
11. Улучшайте прикладывание ребенка к груди.
12. Сжимайте грудь, когда ребенок сосет, но при этом не глотает молоко.

Человеческий организм очень сложно устроен. Одни и те же симптомы, описываемые двумя разными людьми, могут обозначать развитие самых разнообразных заболеваний. Ощущения , которые мешают дышать, могут говорит о заболеваниях разных органов и систем.

Тяжесть в грудной клетке всегда необходимо дифференцировать. Этот симптом имеет множество оттенков, которые помогают установить причину боли.

Причины

Тяжесть в груди – сложный для диагностики синдром, который может вызвать затруднения даже у опытного врача. Если у пациента давит в грудной клетке, необходимо уточнить несколько моментов:

• Место возникновения боли – посередине груди, в левой или .
• Характер ощущений – сдавливающая, жгучая, острая, колющая, режущая боль.
• Одышка или другие формы затруднения дыхания.
• Ком в горле, который не дает дышать или глотать.
• Связь симптомов с физической или эмоциональной нагрузкой.
• Иррадиация боли – куда она отдает.
• Что помогает купировать неприятные ощущения.
• Продолжительность симптомов.

Все эти моменты помогут установить причину давящей боли в груди.

Тяжесть в грудной клетке способны вызывать следующие заболевания:

1. Патология костно-суставной системы: и позвоночника, остеохондроз, врожденные аномалии.
2. Сердечно-сосудистые заболевания: стенокардия, инфаркт миокарда, аневризма аорты.
3. Болезни пищеварительной системы: ГЭРБ, эзофагиты.
4. Заболевания дыхательных органов: плеврит, пневмония, абсцесс легкого.

Разобраться в причинах боли помогают лабораторно-инструментальные методы, но предварительный диагноз помогают поставить особенности клинической картины болезни.

Костно-суставная патология

Тяжесть в грудной клетке может быть связана с . Наиболее частой причиной такого симптома со стороны опорно-двигательного аппарата является кифосколиотическая деформация грудной клетки.

При этом заболевании выраженное искривление позвоночника приводит к развитию деформации грудной клетки со сдавлением легких и органов средостения. Характерными особенностями патологии являются следующие симптомы:

• Сдавление грудной клетки нарастает постепенно с развитием деформации позвоночника.
• Острые боли не характерны.
• Ощущения возникают при сильном вдохе или наклоне туловища.
• Эмоциональная нагрузка не влияет на болевые ощущения.
• Ком в горле обычно не возникает.
• Пациентам становится трудно дышать только при выраженной компрессии легких.
• В зависимости от типа искривления болевые ощущения могут локализоваться в разных отделах грудной клетки.

Подобные ощущения могут быть связаны с особенностями строения костной ткани, аномалиями грудины и ребер. В этом случая изменения хоть и являются врожденными, но могут начать беспокоить пациента в зрелом возрасте.

Рентгенография позвоночника и грудной клетки позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз костного заболевания.

Остеохондроз

Чувство, когда что-то сжимает или , может сопровождать крайне распространенную патологию – остеохондроз позвоночника. Эта болезнь связана с дегенерацией межпозвоночных хрящей, которая приводит к появлению неврологических симптомов за счет сдавления спинномозговых корешков.

При локализации процесса в грудной части позвоночника остеохондроз приводит к так называемой . Этот симптомокомплекс имеет ряд характерных особенностей:

• Боль чаще располагается в левой или правой половине груди, реже посередине.
• Пациенту трудно дышать из-за возникновения боли на высоте вдоха.
• Возможен ком в грудной клетке.
• Симптомы провоцируются физической нагрузкой.
• Чаще боль колющая или ноющая, но может быть сжимающей.
• Купируется самостоятельно в покое, нитроглицерин не оказывает положительного эффекта.

После приема противовоспалительных препаратов симптомы обычно уходят, так как устраняются их причины – отек и сдавление нервных корешков межреберных нервов.

Стенокардия и инфаркт

Любому человеку необходимо быть настороженным при появлении кома или боли в грудной клетке именно из-за возможных сердечных причин этого симптома. Ишемическая болезнь сердца, которая объединяет стенокардию и инфаркт миокарда, может быть причиной смерти пациента.

Боль при этом заболевании довольно типичная и имеет следующие характеристики:

• Первоначально возникает посередине грудины.
• Имеет сдавливающий, сжимающий, жгучий характер.
• Распространяется по левой половине тела.
• Причины боли – физическая и эмоциональная нагрузка.
• Аналогами типичной стенокардии являются ком в горле или затруднение дыхания.
• Симптомы уходят через 10–15 минут, купируются нитроглицерином.
• Более длительные боли с описанной характеристикой соответствуют инфаркту миокарда и требуют неотложной помощи.

Такие симптомы должны как можно раньше привести пациента к врачу, поскольку лечение ишемической болезни сердца позволяет профилактировать развитие сердечно-сосудистых катастроф и внезапной смерти.

Боль в груди посередине, распространяющая по левой половине тела, ком в горле, связь симптомов с нагрузкой – причины серьезно отнестись к своему здоровью.

Аневризма аорты

Еще одной кардиальной причиной боли в груди является расслаивающая аневризма аорты. Это состояние представляет собой тяжелую патологию, которая приводит к появлению дефекта во внутреннем слое аорты – самого крупного сосуда человека.

В дефект внутренней оболочки проникает кровь и расслаивает стенку сосуда на две половины. Возникают ложный и истинный просветы сосуда, это нарушает циркуляцию крови и приводит к сдавлению ветвей аорты.

Состояние сопровождается болью со следующими характеристиками:

• Интенсивная, жгучего характера, посередине грудины.
• Распространяется по ходу расслоения сосуда.
• При локализации в нисходящей аорте боль может быть в левой половине груди.
• Ком в груди для болезни не характерен, ощущения острые и яркие.
• Предшествовать появлению симптомов может физическая нагрузка, интоксикации, гипертонический криз.
• Возможны неврологические нарушения и потеря сознания.

Расслаивающая аневризма аорты может вызвать тампонаду сердца, коллапс, шок и внезапную смерть. Чтобы этого не произошло, необходимо как можно раньше начинать терапевтические мероприятия.

МРТ позволяет подтвердить диагноз, который в ряде случаев требует оперативного вмешательства на сосуде.

Эзофагит

Еще одной причиной боли за грудиной в ряде случаев становятся заболевания пищеварительной системы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Возникает чувство жжения за грудиной и другие характерные симптомы:

• Отрыжка кислым.
• Неприятный запах изо рта.
• Тошнота и рвота.
• Приступы провоцируются приемом пищи.
• Наблюдаются у курящих, а также людей, часто употребляющих кофе, алкоголь. Эти факторы снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера.
• Чувство затруднения дыхания для заболевания не характерно.

Кислое содержимое желудка, забрасываемое в пищевод может привести к эзофагиту – воспалению слизистой органа. Однако ГЭРБ – не единственная причина эзофагита, заболевание могут вызывать химические и термические ожоги органа, алкоголизм.

Повреждение слизистой пищевода может приводить к развитию осложнений, поэтому требует своевременного лечения. Подтвердить диагноз помогает ФГДС, внутрижелудочная pH-метрия и другие инструментальные методы исследования.

Заболевания легких

Причиной болей в грудной клетке могут быть разнообразные патологические состояния дыхательной системы. Болезни трахеи и бронхов обычно сопровождаются выраженным кашлем и другими симптомами острого респираторного заболевания, их диагностика не представляет трудности.

Если же основным клиническим проявлением является боль в груди, то можно заподозрить следующие заболевания:

1. Пневмония – в ряде случаев воспаление легких не сопровождается выраженным кашлем и отхождением мокроты. При пневмонии типично появление температуры. Боль в груди может быть в различных отделах, но локализация посередине не характерна.
2. Абсцесс легкого – ограниченный гнойный воспалительный процесс в легком чаще всего сопровождается исключительно болевым синдромом. Болезненные ощущения возникают в том отделе груди, в проекции которого располагается гнойник. Для абсцесса характерна высокая температура тела.
3. Плеврит – воспалительный процесс в области плевры – оболочки легких. Симптомы связаны с дыханием и усиливаются на высоте вдоха. Нередко возникает затруднение, тяжесть при дыхании. Боль может смещаться на середину грудной клетки при значительном накоплении экссудата и сдавлении средостенья.

Из перечисленного можно сделать вывод, что боль в груди является крайне неспецифичным симптомом. Чтобы поставить правильный диагноз и избежать осложнений нужно вовремя обращаться к врачу, который назначит правильные диагностические исследования.

Цель сжатия груди - возобновить и поддерживать поток молока из груди к ребенку, если ребенок больше сам по себе не глотает молоко во время кормления (не наблюдается такая последовательность сосания: «широко открытый рот-пауза-закрытый рот»). Таким образом, сжатие помогает малышу и дальше получать молоко. Сжатие груди стимулирует рефлекс выделения молока и часто вызывает естественный прилив.

Этот метод может быть полезным, когда:

Ребенок плохо набирает вес

У ребенка колики

Частые и/или очень длительные кормления

Болезненность сосков у матери

Повторяющиеся застои и/или маститы

Надо помочь быстро засыпающему под грудью ребенку высосать больше молока

Сжимать грудь не нужно, если все идет хорошо. Когда все в порядке, мама просто должна позволить ребенку высосать первую грудь, и, если ребенок хочет больше - предложить ему вторую. Как узнать, что ребенок все высосал? Когда он больше не глотает молоко («широко открытый рот-пауза-закрытый рот»). Сжатие груди работает особенно хорошо в первые дни, это позволяет ребенку получить больше молозива. Детям не надо много молозива, но им необходимо некоторое его количество. Хорошее прикладывание и сжатие груди поможет им добыть его.

Полезно знать:

Хорошо приложенному к груди ребенку проще добывать молоко, чем приложенному неправильно. Плохо приложенный ребенок может получать молоко только тогда, когда поток молока очень сильный. Поэтому многие мамы и их дети отлично справляются, несмотря на неправильное прикладывание, ведь большинство матерей вырабатывает молоко с избытком.

В первые три-шесть недель жизни многие малыши засыпают под грудью, когда молоко течет медленно, не обязательно потому, что им хватает еды. Когда они становятся старше, они могут начать беспокоиться и выгибаться у груди, когда поток молока замедляется. Некоторые дети выгибаются у груди даже когда совсем маленькие, иногда уже в первые дни.

К сожалению, многие младенцы берут грудь неэффективно. Если молока у матери много, ребенок часто развивается хорошо, если смотреть на набор веса, но маме приходится за это платить: болезненность сосков, «колики» у ребенка, ребенок, который проводит все время у груди, хотя эффективно сосет только небольшую часть этого времени.

Сжатие груди позволяет молоку течь, когда ребенок начал засыпать под грудью, и в результате ребенок:

получает больше молока

получает больше жирного молока

Сжатие груди - как это делается:

Читайте на baby.ru: Сжатие груди - по ссылке подробнее.

1. Поддерживайте ребенка одной рукой

2. Поддерживайте грудь другой рукой, так, чтобы большой палец был с одной стороны груди, а остальные пальцы - с другой, весьма далеко от соска.

3. Следите, глотает ли ребенок молоко, хотя нет нужды пристально следить за каждым сосательным движением. Ребенок получает ощутимое количество молока, когда он сосет в таком ритме: «широко открытый рот-пауза-закрытый рот» - это одно сосательное движение, пауза в данном случае не та, что между сосаниями).

4. Когда ребенок уже просто легонько посасывает грудь или не пьет молоко в ритме «широко открытый рот-пауза-закрытый рот», сожмите грудь. Не до боли, и следите, чтобы форма груди возле ротика ребенка не менялась. При помощи сжатия груди ребенок опять начнет сосать в ритме «широко открытый рот-пауза-закрытый рот» и глотать молоко.

5. Держите грудь сжатой, пока ребенок не перестанет глотать молоко, потом расслабьте руку. Часто ребенок перестает сосать вообще, когда сжатие прекратилось, но он начнет сосать, как только молоко опять потечет. Если ребенок не прекращает сосать после того, как вы убрали сжатие, подождите немного, прежде чем сжать грудь снова.

6. Сжатие убирают для того, чтобы ваша рука смогла отдохнуть и чтобы позволить молоку течь к ребенку. Ребенок, прекративший сосать после того, как вы расслабили руку, начнет сосать опять, когда почувствует вкус молока.

7. Когда ребенок снова начнет сосать, он может глотать молоко («широко открытый рот-пауза-закрытый рот»). Если это не так, опять сожмите грудь, так, как описано выше.

8. Продолжайте кормить ребенка первой грудью до тех пор, пока он не перестанет глотать молоко даже со сжатием. Вам надо дать возможность ребенку побыть на этой груди еще некоторое время после этого, так как ваш рефлекс отделения молока может сработать еще раз, и малыш начнет глотать молоко сам по себе. Если ребенок все равно больше не глотает молоко, позвольте ему выпустить грудь или заберите грудь у него из ротика сами.

9. Если ребенок хочет еще, приложите его ко второй груди и повторите процесс.

10. Вы можете так перекладывать ребенка от одной груди к другой несколько раз за кормление, конечно, если ваши соски не болят.

11. Улучшайте прикладывание ребенка к груди.

12. Сжимайте грудь, когда ребенок сосет, но при этом не глотает молоко.

По нашему опыту в клинике, такая техника работает лучше всего, но если вы найдете способ, который будет более эффективным для того, чтобы ребенок сосал в ритме «широко открытый рот-пауза-закрытый рот» подольше - используйте то, что лучше всего подходит для вас и вашего ребенка. Пока сжатие не причиняет боли вашей груди и пока ребенок глотает молоко («широко открытый рот-пауза-закрытый рот»), сжатие груди будет работать. Вам не надо будет делать это всегда. После того, как ваше грудное вскармливание наладится, вы сможете просто положиться на природу.

До 1977 г. физиологический механизм искусственного кро­вообращения при массаже сердца объясняли сжатием сердца между грудиной и позвоночником, когда порция крови из него | выбрасывается в аорту и легочную артерию. Сомнения в пра­вильности такого объяснения заронила работа G. J. Taylor и соавт. (1977), в которой было показано, что сжатие сердца да­ет не более 20% объема искусственного кровотока при закры­том массаже сердца и что этот объем возрастает, если удли­нить период сжатия до 50-60% продолжительности одного цикла.

Механизм легочно-сердечной компрессии. В 1980 г. были Р опубликованы исследования М. Т. Rudikoff и соавт., из кото­рых стало очевидно, что при закрытом массаже сердца искус­ственный кровоток связан не только со сжатием сердца, но и всех внутригрудных структур.

Рис. 21. Физиологический механизм искусственного кровотока при закрытом

массаже. 1 - искусственная систола; 2 - искусственная диастола.

В самом деле, почему компрессионной камерой при сжатии грудной клетки должно считаться только сердце, а не легкие - более сжимаемые, содержащие больше крови и расположенные между правым и левом отделами сердца? Учитывая наличие ве­нозных и сердечных клапанов, все внутригрудное сосудистое русло, в том числе камеры сердца, можно рассматривать как ряд последовательно соединенных эластичных емкостей, имею­щих клапанную систему, которая при внешнем сжатии емкос­тей пропускает кровоток только в одном направлении - из по­лых вен в аорту (рис. 21). Методом эхокардиографии доказано, что при искусственной «систоле» (сжатие грудной клетки) ми­тральный и аортальный клапаны остаются открытыми, а три-куспидальный - закрыт, тогда как при искусственной «диасто­ле» открываются трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии . Следовательно, в свете но­вых представлений левая половина сердца является не камерой

сжатия, а только проводником крови от легких и других вну-тригрудных структур в аорту.

Становится понятным, почему закрытый массаж все же эф­фективен у собак, имеющих столь выраженный вентродорсаль-ный размер грудной клетки, что сжать сердце между грудиной и позвоночником очень трудно. В плане этих рассуждений по­нятен и тот факт, что при множественных переломах грудной клетки, когда ее упругость, обеспечивающая для легких фазу искусственной диастолы, потеряна, закрытый массаж менее эф­фективен, хотя, казалось бы, сердце в таких условиях сжать легче.

Возникает вопрос, так ли уж физиологически обоснована при массаже пауза для вдувания воздуха через каждые 4-5 сжатий? Ведь вдувание воздуха в легкие обеспечивает допол­нительное внутреннее давление, которое увеличивает выброс кро­ви из легких. Действительно, было показано, что при одновре­менном сжатии грудной клетки и вентиляции с высоким давле­нием надува результаты лучше: мозговой кровоток становится на ИЗ-643% больше, чем при стандартной методике В 60-70-х годах ряд авторов не находили различий в эффективности альтернирующей (прерывистой) техники массажа сердца и ИВЛ, с одной стороны, и независимых друг от друга сжатиях и вдува­ниях - с другой. Четко новая концепция физиологических механизмов искусственного кровотока при закрытом массаже сердца оформилась лишь в 1980 г.

Регионарный кровоток при реанимации. Особый интерес представляет регионарное распределение сердечного выброса при закрытом массаже. Оказывается, соотношение органного кровотока во время закрытого массажа сравнительно с есте­ственным кровотоком составляет для мозга 90%, сердца-35%, надпочечников - 17%, почек-15%, поджелудочной железы - 14%, селезенки -3% . Иначе го­воря, несмотря на то что сердечный выброс при закрытом массаже сердца снижается почти в 4 раза, мозг получает почти столько же крови, сколько при естественном кровотоке, тогда как кровоснабжение остальных органов резко снижается.

Вероятно, такой эффект можно связать с клапанным меха* низмом яремной вены, которая передавливается на участке при входе в грудную клетку в момент ее сжатия (искусствен­ная систола). При сжатии грудной клетки градиент давления между аортой и полой веной невелик: они обе подвергаются сдавлению. Это высокое давление передается на все вены, кро­ме яремной (ее устье закрывается), и, следовательно, артери^ ально-яремный градиент давления больше, чем артериально-венозный градиент для других органов.

Определенное значение Для увеличения мозгового кровотока имеет, вероятно, и накопление ССЬ, приводящее к расширению сосудов мозга. Необходимо помнить, что мозговой кровоток за­висит не только от артериовенозного, но и артериоликворного различия давлений. Чтобы точно судить об этом, надо изучить изменения ликворного давления при массаже сердца, а такие исследования еще только начинаются.

Стандартизация методики реанимации. Эти рассуждения о физиологических механизмах реанимации не требуют сущест­венных изменений стандартной методики, ставшей социально-медицинской системой здравоохранения. Они не отрицают, роли.механизма сжатия сердца, обеспечивающего определенную часть искусственного кровотока при закрытом массаже. Како­ва будет эта часть, зависит от многих обстоятельств - вентро-досального размера грудной клетки, величины сердца и др. .Однако новые представления об участии легких в искусствен­ном кровотоке при закрытом массаже сердца позволяют обос­новать ряд методических особенностей, которые, вероятно, бу­дут внесены в стандартную методику реанимации после широ­кого клинико-физиологического изучения:

1) сжатия грудной клетки должны быть более редкими (около 40 в минуту), но с длительной фазой компрессии (око-;ло 50-60% цикла, т. е. около 0,7-0,8 с);

2) не требуется согласование ритма ИВЛ и сжатий;

3) ИВЛ должна быть более частой (около 20 в минуту) и с большим давлением вдувания (4,9-5,9 кПа, или 50-60 см "вод. ст.);

4) видимо, срочное увеличение ОЦК инфузйей жидкости, применение вазопрессоров, тугое бинтование живота и подъем ног должны увеличить эффективность реанимации за счет по­вышения венозного возврата.

Используемый сегодня автоматический сердечно-легочный реаниматор, сдавливающий поршнем грудную клетку и вдувающий через интубационную трубку воздух в режиме 4: 1 с частотой сжатий около 60 в минуту, можно запрограммировать иначе. Частота сжатий и вдуваний должна быть 40 в ми­нуту. Одним рабочим давлением 4,9 кПа (50 см вод. ст.), должны опускать­ся поршень и вдуваться воздух в легкие. Одинаковым разрежением 0,9 кПа (10 см вод. ст.) должны подниматься поршень и отсасываться воздух из легких, усиливая кровенаполнение легких при искусственной «диастоле».

Еще одна методика, вытекающая из новых представлений о физиологических механизмах искусственного кровотока при закрытом массаже сердца, - «кашлевая реанимация» рассмот­рена в главе 22.

Одним из вынужденных методов закрытого массажа можно отметить проведение массажа пяткой с целью снизить физиче­ские усилия реаниматора. Специальное исследование, проведен­ное J. Donegan (1979), показало, что применение этого метода с физиологической точки зрения имеет смысл только для реани­маторов с массой тела менее 50 кг, да и то при условии, что их двое.

Рационализация сердечно-легочной реанимации необходима, кстати, еще и потому, что физические усилия, затрачиваемые реаниматором при существующей ныне методике, находятся на пределе допустимых. При исследовании гемодинамических по­казателей, ЭКГ, поглощения О 2 у реаниматоров в течение 15-минутной реанимации выявлены столь существенные изменения, в том числе признаки ишемии миокарда, что при наличии предрасполагающих факторов и с учетом психоэмоционального стресса, реаниматор вполне мо­жет оказаться в положении объекта своих усилий.

Клинико-физиологическая оценка прямого массажа сердца

Совершенно очевидно, что прямой массаж сердца никогда не станет столь распространенным методом повсеместной реа­нимации, как закрытый. Но простота закрытого массажа серд­ца, делающего его доступным населению, снизила значение от­крытого массажа сердца даже в представлениях некоторой час­ти реаниматологов.

Такое представление не имеет клинико-физиологического обоснования; наоборот, приводятся клинико-физиологические доводы в пользу открытого массажа. Статистические материа­лы свидетельствуют, что после закрытого массажа из больни­цы выписывается 13-16%, а после открытого - 28-75% боль­ных . При прямом массаже сравни­тельно с непрямым сердечный выброс вдвое больше, а полное время кровообращения вдвое меньше.

К сожалению, это единственные физиологические параметры, которые сравнивались. Нет объективных данных о сравнении метаболических рас­стройств при обоих видах массажа, частоте гипоксических поражений ЦНС, различных осложнений и т. п. В частности, можно предположить, что при прямом массаже сердца кровь не направляется преимущественно к мозгу, как при закрытом массаже, поскольку не срабатывает клапанный эффект яремной вены.

К ситуациям, когда прямой массаж предпочтительнее не­прямого, относятся: 1) остановка сердца при внутригрудных операциях или травмах, подозрительных на внутригрудноё кро­вотечение и повреждение легких; 2) неэффективность закрыто­го массажа в течение 2-3 мин; 3) деформация грудной клет­ки, мешающая проведению закрытого массажа; 4) подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию ле­гочной артерии.

Клинико-физиологическая оценка электрической дефибрилляции

Остановка сердца в виде фибрилляции наблюдается значи­тельно чаще, чем асистолия, поэтому дефибрилляция является весьма распространенной процедурой. На эффективность де-

фибрилляции влияют многие факторы - длительность фибрил­ляции, исходное состояние миокарда, размеры сердца, масса тела, площадь электрода, предшествующие дефибрилляции. Главными являются два первых фактора - исходное состояние миокарда и длительность фибрилляции.

Фибрилляция - высокоэнергетический процесс, поглощаю­щий гораздо больше О 2 и энергетических веществ, чем синер-гичное сокращение миокарда. Если каждая миофибрилла «тя­нет» в свою сторону, выполняется огромная работа с соответ­ствующим расходом энергии, но без механического эффекта - сокращения миокарда. Из этого рассуждения можно сделать два клинико-физиологических вывода: 1) электрическая дефиб-рилляция должна быть осуществлена как можно раньше; 2) если рано провести ее не удалось, необходим достаточно продолжительный массаж сердца, предшествующий дефибрил­ляции, чтобы улучшить энергетический метаболизм миокарда.