Эмбриональное переливание крови - внутриутробное переливание крови - интраперитонеальное переливание крови. Отделение фетальной хирургии

На сегодняшний день внутриутробное переливание крови плоду — это наиболее эффективный метод лечения гемолитической болезни плода, возникающей из-за несовместимости крови матери и ребенка.

По статистическим данным резус-несовместимость встречается в 9,5-13% всех браков, частота гемолитической болезни составляет около 1,5%. Из всех резус-сенсибилизированных женщин у 40-50% плод будет иметь легкую гемолитическую болезнь, или не иметь ее вообще, 25-30% будут иметь гемолитическую болезнь, требующую лечения в раннем неонатальном периоде и только у 20-25% развивается тяжелая анемия, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения.

Сегодня у многих супружеских пар, имеющих в анамнезе потерю плода с тяжелой формой гемолитической болезни, есть возможность доносить и родить ребенка. Благодаря современным методам диагностики и новейшему оборудованию специалисты Республиканской клинической больницы ежегодно проводят операции по внутриутробному переливанию крови плоду. Более подробно о методе — в интервью Лилианы Ефимовны Терегуловой.

— Что представляет собой метод, и в каких случаях его применение целесообразно?

— Внутриутробное переливание крови плоду — переливание препаратов крови (эритроцитов и тромбоцитов) в вену пуповины плода. Для этого под УЗИ наведением через переднюю брюшную стенку и стенку матки проводится пункция вены пуповины плода специальной, особо прочной, негнущейся, атравматичной иглой для определения уровня гемоглобина в крови. После того, как мы получаем анализ крови, под контролем УЗИ проводится переливание от 100 до 250 мл. свежеотмытых эритроцитов. Все время проведения операции производится постоянный контроль за сердечной деятельностью плода. Кроме того, переливание препарата крови способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и помогает поддержать общий объем эритроцитов плода на уровне выше критического, что позволяет значительно улучшить состояние плода.

Внутриутробное переливание крови плоду проводится в тех случаях, когда у беременной присутствует резус-конфликт, ежемесячно мы проводим УЗИ, при котором оценивается состояние плода, плаценты и скорость кровотока в средней узковой артерии. Именно скорость кровотока в средней узковой артерии является критерием анемии. После постановки данного диагноза мы готовим пациента к внутриутробному переливанию крови плода.

Стоит отметить, что в ряде заболеваний, таких как анемия, различных формах иммунного конфликта, в том числе и при резус-конфликте, при анемиях неиммунного генеза, например при парвовирусной инфекции, а также при аллоиммунной тромбоцитопении – переливание препаратов крови является единственным методом лечения и спасения плода. До внедрения методики внутриутробного переливания крови большинство плодов с такими анемиями погибали, или, в лучшем случае, становились тяжёлыми инвалидами в результате необходимости преждевременного родоразрешения. Большинство женщин с резус-конфликтами, родив несколько мёртвых детей, оставались в результате бездетными.

— На каком сроке беременности необходимо проводить данную процедуру?

— Все зависит от конкретного случая. В тот момент, когда у плода диагностируется тяжелая анемия, мы сразу же выполняем данную операцию. Обычно мы проводим внутриутробное переливание крови плоду от 18 до 33 недели беременности.

— После проведения внутриутробного переливания, какое время необходимо матери и плоду для восстановления?

— Обычно послеоперационный период составляет 1-2 дня.

— При проведении данного лечения существует необходимость параллельного приема лекарственных препаратов?

— Нет, такой необходимости нет.

— В каких случаях необходимо повторное проведение внутриутробного переливания?

— Количество повторов переливаний зависит от срока беременности. В нашей практике был случай, что одному пациенту данную процедуру мы проводили 8 раз. Что касается срока беременности, внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 недель беременности. Это связано с тем, что именно на этом сроке плод становится достаточно жизнеспособным. К примеру, если после 34 недель гемолитическая болезнь плода развивается или ее течение отягощается, решается вопрос о досрочных родах. Это могут быть как естественные роды, так и кесарево сечение — все зависит от ситуации в каждом конкретном случае.

— Могут ли возникнут ь какие-либо осложнения?

— Внутриутробное переливание крови — процедура, опасная как для матери, так и для плода, поэтому его должен проводить опытный врач по строгим показаниям. К примеру, у матери может развиться такое осложнение, как отслоение плаценты, у плода из-за тромбоцитонемии часто сопровождающей резус-конфликт может возникнуть большая кровопотеря, а в редких случаях внутриутробная смерть плода. Также стоит учитывать, что после данной процедуры могут возникнуть преждевременные роды.

Конечно, сложно сказать однозначно, какие осложнения могут развиться в том или ином случае, но при квалифицированном проведении процедуры обычно все проходит хорошо. Если внутриутробное переливание прошло успешно и достигнут необходимый результат — все дети после рождения растут и развиваются нормально. Отклонения от нормального развития отмечаются лишь у сильно недоношенных детей с гемолитической болезнью и обусловлены они недоношенностью.

— Есть ли вероятность того, что данное лечение не даст положительных результатов?

— На моей практике таких случаев не было. Если диагноз поставлен правильно — мы всегда получаем адекватный результат.

Лилия Туруллина

Переливание плоду резус-отрицательных эритроцитов показано в тех случаях, когда результаты вышеперечисленных исследований указывают на высокий риск водянки или даже смерти плода. Ранее донорскую кровь переливали в брюшную полость плода, откуда в последующие дни происходила абсорбция перелитых клеток. В последнее время все чаще и с положительным результатом применяется прямое переливание крови в сосуды пуповины под ультразвуковым контролем. Врачи, имеющие опыт применения этой методики, оценивают ее эффективность с осторожностью. Процедура сопряжена с риском смерти плода до 3%. Риск гемотрансфузии следует сравнивать с опасностью предполагаемого дальнейшего внутриутробного развития плода и преждевременных родов. Необходимое для трансфузии количество эритроцитов можно подсчитать, исходя из срока беременности, размеров плода и величины его гематокрита. Поскольку перелитые клетки резус-отрицательны, они не подвержены действию проникших через плаценту материнских антител.
Периодичность следующих трансфузий определяется исходя из тяжести болезни и предполагаемого срока жизни перелитых клеток.

Кровь плода попадает к матери обычно во время родов и гораздо реже во время беременности. В конце 60-х годов было установлено, что антитела к Rh0(D) антигену можно получить из крови доноров, предварительно сенсибилизированных этим антигеном. Впоследствии было обнаружено, что введение этих антител (анти-RhjfD) иммуноглобулин) вскоре после родов способно в большинстве случаев путем пассивной иммунизации предотвратить активную выработку антител матери. Rh-иммуноглобулин связывается с эритроцитами плода в крови матери, блокируя их антигенные участки. Rh-иммуноглобулин эффективен только в отношении D-антигена. Для пациенток, сенсибилизированных другими антигенами, аналогичных препаратов не получено. В настоящее время резус-отрицательным женщинам, рожающим резус-положительных детей, в обязательном порядке вводится 300 мкг Rh-иммуноглобулина в течение 72 ч после родов. Данный метод позволяет снизить риск последующей сенсибилизации с 15% до 2%. Эти остаточные 2% считаются результатом сенсибилизации, возникшей во время беременности, обычно в третьем триместре.
Было установлено, что введение резус-отрицательным пациенткам 300 мкг Rh-иммуноглобулина на 28 неделе беременности уменьшает риск сенсибилизации почти до 0.2%.

Если точно известно, что отец резус-отрицателен , проводить профилактику Rh-иммуноглобулином нет необходимости. При наличии малейших сомнений в отношении отцовства лучше провести профилактику изоиммунизации по указанной схеме, поскольку риск от введения иммуноглобулина невелик, а потенциальная выгода значительна.

Таким образом, резус-отрицательных беременных , у которых не было обнаружено антител при первичном исследовании, надо повторно обследовать на 28 неделе беременности (для выявления того небольшого числа женщин, которые сенсибилизируются в ранние сроки беременности). Если сенсибилизация снова не выявлена, - вводится Rh-иммуноглобулин для защиты от возможного образования антител в оставшиеся сроки беременности. Когда точно известно, что отец ребенка резус-отрицателен, введение Rh-иммуноглобулина не требуется. После родов определяется группа крови и резус-принадлежность ребенка, и, если он оказывается резус-положительным, - матери вводится вторая доза Rh-иммуноглобулина.

Существуют другие ситуации, требующие введения Rh-иммуноглобулина . Поскольку для возникновения ответной реакции матери в виде образования антител требуется минимальное (около 0.01 мл) количество крови плода, - любые обстоятельства во время беременности, при которых возможно попадание эритроцитов плода в кровь матери (фето-материнская трансфузия), требуют введения Rh-иммуноглобулина. Более того, поскольку образование эритроцитов плода начинается на 6-й неделе беременности, сенсибилизация может развиться при спонтанном или плановом прерывании беременности. Поскольку в таких ситуациях в организм матери попадает небольшое количество антигенов плода, для профилактики сенсибилизации может быть использована уменьшенная доза Rh-иммуноглобулина - 50 мкг. Амниоцентез и какие-либо травмы (например, при автомобильных авариях) во время беременности также являются показанием для введения стандартной дозы 300 мкг Rh-иммуноглобулина. Объем фето-материнской трансфузии может быть оценен с помощью теста Kleihauer-Betke или аналогичных тестов, позволяющих определять клетки плода в крови матери.

В этих тестах материнская кровь подвергается действию сильного основания, такого как калия гидроксид (КОН). Материнские клетки очень чувствительны к изменениям рН и поэтому быстро лизируются и становятся клетками-призраками. Клетки плода более резистентны к такому воздействию и остаются интактными. Соотношение эритроцитов плода и материнских эритроцитов устанавливается микроскопическим подсчетом тысячи или более клеток-призраков и клеток, сохранивших темную окраску (клетки плода). Затем оценивается ОЦК матери и, используя установленное соотношение, определяется количество крови плода в организме матери. Зная, что стандартная доза (300 мг) Rh-иммуноглобулина эффективно нейтрализует 15 мл эритроцитов плода, можно рассчитать и ввести соответствующую дозу.

Профилактическое использование Rh-иммуноглобулина привело к снижению частоты резус-иммунизации. Зато относительно чаще стала наблюдаться гемолитическая болезнь, связанная с системой АВО или другими, не резус и не АВО-антигенами.

АВО гемолитическая болезнь проявляется нерезко выраженной ядерной желтухой и редко водянкой плода, возможно вследствие относительно небольшого числа А- и В-антигенньгх участков на эритроцитах плода, а также потому, что А и В-антитела относятся к классу IgM и плохо проникают через плаценту; проникшие через плаценту антитела имеют высокое сродство к другим клеткам-мишеням, помимо эритроцитов плода. Заболевание обычно развивается при первой беременности. Необходимость в амниоцентезе и досрочном родоразрешении возникает редко. He-резус и не-АВО гемолитическая болезнь часто связана с переливанием крови, поскольку «совместимость» крови определяется только по антигенам АВО и Dd. Тактика ведения беременности при этих видах сенсибилизации та же, что и при резус-сенсибилизации. При обнаружении антител к антигенам эритроцитов, связанных с нулевым или очень низким риском гемолитической болезни, лечения не требуется.

"Резус-конфликт возникает у одной из 16 резус- негативных беременных, при следующей беременности - у каждой четвертой. Поэтому всем беременным с резус-отрицательной кровью назначается мониторинг антирезусных антител в крови - рассказывает Виктория Сергеевна Журавлева, врач акушер-гинелог, Центр Здорового материнства . - В первый раз количество антирезусных антител в крови определяется у беременной женщины при первичной явке. Если результаты анализа особой тревоги не вызывают, он обязательно повторяется в в 20 недель беременности и далее - каждые четыре недели.

Кому угрожает резус-конфликт при беременности

При постановке на учет в женскую консультацию, всем беременным проводят определение группой и резус принадлежности. При выявлении у беременной резус негативной крови,отцу ребенку назначается такое же исследование. Если результаты анализа показывают, что у отца резус-положительная кровь, будущая мама попадает в группу риска по развитию резус конфликта.

Впрочем, разный резус крови у родителей ребенка вовсе не означает, что во время беременности непременно возникнет резус-конфликт. Риск развития резус-конфликта повышается, если предыдущая беременность была искусственно прервана, была внематочная беременность, самопроизвольные аборты. Отсутствие специфической профилактики после завершения предыдущих беременностей - еще один фактор, который предрасполагает к возникновению резус-конфликта.

Если нет антител

При отсутствии антител всем резус негативным беременным проводят профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина в сроке 28 недель беременности. Если при очередном обследовании выявляются антирезусные антитела, тактика ведения беременной пересматривается.

Титры антирезусных антител определяют в зависимости от их нарастания - каждые две или четыре недели Таким беременным показано более частое проведение УЗИ, а именно до 30 недель один раз в месяц, после 30 недель каждые две недели для выявления ранних ультразвуковых маркеров развития гемолитической болезни плода.

Если угрожает гемолитическая болезнь

Гемолитическая болезнь - это тяжелое осложнение резус-конфликта при беременности. При наличии высоких титров антирезусных антител или выявлении ультразвуковых признаков развития гемолитической болезни, такая беременная направляется в специализированное учреждение для определения степени тяжести гемолитической анемии у плода.

В специализированном учреждении при наличии показаний проводят амниоцентез (исследование амниотической жидкости), кордоцентез - взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку беременной для определения уровня гемоглобина, групповой и резус принадлежности.

Основным методом лечения является заменное переливание крови внутриутробному плоду. Для этого используют донорскую кровь первой группы и резус отрицательную. Данная операция позволяет пролонгировать беременность и спасти малыша от развития тяжелых осложнений. Сроки родоразрешения беременных с резус-конфликтом индивидуальны и зависят от степени гемолитической анемии у плода и положительной динамики после заменного переливания крови плоду.

С профилактической целью после родов при рождении ребенка резус позитивного в течение 72 часов вводится антирезусный иммуноглобулин".

Мы чувствуем себя по-настоящему счастливыми, когда рядом с нами близкие – родители, братья, сестры, дети. Но, можете ли вы представить себе, что кого-то из них могли не быть? Знаете ли вы, что 40% пар на этапе беременности сталкиваются с фразой врачей той или иной специализации: «Вы не сможете родить, этот ребенок не родится, прерывайте беременность, вы не сможете ее выносить, вам противопоказано рожать». Как много из этих семей слушают медиков и потом жалеют о своем решении и еще больше – принимают решение вынашивать и рожать детей, не смотря ни на что.

Клиническая история

Татьяна, 35 лет: «Врач-гинеколог в первом триместре беременности сказал нам, что нашего ребенка может не быть. Причина – крови с мужем: у меня отрицательный, у него положительный. С первым ребенком нашей паре также был поставлен диагноз «резус-конфликт». Я родила малыша раньше срока, из-за чего мы еще длительное время после рождения сына, находились в реанимации. В течение первых лет жизни мой ребенок длительно болел. Со вторым ребенком врач-гинеколог поставил окончательный вердикт – прерывать беременность. Обоснование – новорожденный будет инвалидом. Мы не смогли в 17 недель беременности прервать ее, так как за несколько дней до этого видели на УЗИ живого сформировавшегося маленького человека. Вопрос заключался в другом – найти специалистов европейского уровня, которые согласились бы провести внутриутробную операцию, а именно – совершить внутриутробное переливание крови».

Для справки!

Резус-конфликт встречается у каждой шестой пары в мире. Это явление, при котором у женщины резус крови «минус», то есть, по результатам анализом будет Rh-, а у мужчины Rh+. Если ребенок унаследует резус отца, то его кровь является несовместимой с кровью матери. В таком случае организм женщины воспринимает плод как чужеродное тело и вырабатывает антитела. Все это может привести к гибели еще не рожденного на свет ребенка.

Кто находится в группе риска возникновения резус-конфликта?

• Женщины с Rh- ();
• Пациентки, у которых до беременности были переливания крови;
• в анамнезе (как самопроизвольный, так и искусственный);
• Проведение любых манипуляций с кровью до наступления беременности;
• Группа крови у мужчины Rh+.

Патогенез

Каждая последующая беременность у женщины (вторая, третья) увеличивает риск того, что она будет протекать тяжело. Повышается также вероятность того, что у плода наступит (малокровие). Дело в том, что в период течения первой беременности организм матери впервые встречается с другим (отличным от его резусом). В крови женщины начинают вырабатываться молекулы, размер которых настолько велик, что они не могут проникнуть через плаценту к плоду и нанести ему вред. Но, по истечении времени между первой и второй беременностью, эти молекулы (о которых шла речь выше) становятся намного меньше, соответственно, они с легкостью могут проникнуть к плоду через плаценту. Речь идет о молекулах-убийцах, которые не воспринимают плод как естественное физиологическое состояние женщины. Для них развивающийся эмбрион – это угроза жизни и здоровью.

В советское время женщинам, у которых кровь была «минус», а у мужчины «плюс» категорически не рекомендовали рожать второго ребенка. На то время этот вопрос был не до конца исследован, и было не понятно, какие именно причины лежат в основе развития и формирования иммунного конфликта матери и ребенка.

Вопрос всего лишь состоит в правильном, с медицинской точки зрения, проведения первой беременности у женщины. В таком случае, шансы на то, что пациентка выносит вторую, третью, четвертую беременность без каких-либо проблем – очень высоки. В качестве примера – профилактика резус-конфликта у женщины и мужчины в странах Запада позволило сократить смертность плода в 10 раз.

Внутриутробное переливание крови

Чтобы сохранить жизнь плоду и женщине, на этапе беременности, необходимо провести внутриутробную операцию по переливанию крови. Главная задача – замедлить разрушение эритроцитов плода антителами матери. Таким образом, плоду вводится подходящая ему по группе и резус-конфликту кровь, что ведет к продлению его внутриутробной жизни.

Каким образом происходит переливание крови плоду?

Итак, у нас по венам и кровеносным сосудам течет кровь, которую необходимо передать ребенку внутриутробно. Также, есть кровеносные сосуды плода, которые находится на внешнем уровне, в частности, речь идет о вене пуповины. Фактически, это тот сосуд, посредством которой плод получает все необходимые ему микроэлементы, вещества и кислород посредством системы кровообращения между матерью и ребенком. Пуповинная вена находится вне границ организма плода. Диаметр этой вены от 2 до 8 мм в зависимости от срока беременности в настоящий момент.

С помощью ультразвукового оборудования хирург контролирует введение иглы через живот беременной в пуповинную вену (которая связывает пациентку и плод). Непосредственно через эту иглу проводится переливание крови от донора к плоду.

Во время проведения внутриутробной операции пациентка испытывает болевые ощущения, но они не настолько сильные, чтобы спровоцировать психологический и физический дискомфорт. Если же у пациентки низкой болевой порог, то по ее согласию проводится местная анестезия. Операция эта быстрая и безболезненная, уже в этот же день женщина может быть выписана.

В зависимости от течения беременности и состояния плода внутриутробное проводится от одного до трех раз за все 9 месяцев. Переливать кровь ребенку нужно до того срока беременности, когда есть все основания для безопасного проведения родоразрешения.

В заключении

Итак, если у вас существует угроза резус-конфликта, то вы должны при постановке на учет сдать анализ крови вместе со своим партнером. Повторить анализ необходимо на 28 неделе беременности. Даже, если антител не будет выявлено, то проводится профилактика – беременной вводится искусственный иммуноглобулин. Он действует как противоядие. После родов необходимо повторно ввести иммуноглобулин.

Если же антитела были выявлены во время беременности, сразу же обращайтесь к специалистам – возможно, понадобится внутриутробное переливание крови.

Внутриутробное переливание кров и с применением ультразвукового контроля на сегодняшний день – самый эффективный метод в лечении гемолитической болезни или резус-конфликта. Это необходимая процедура, если мама и будущий ребенок имеют несовместимость крови.

Виды внутриутробного переливания

Существует внутрисосудистое и внутрибрюшинное переливание. Предпочтительнее конечно первое, однако его проводят после 22 недель беременности. До этого срока или при возникших затруднениях используют внутрибрюшинное. Как правило, показанием к переливанию служит 15%-ное и более снижение общего количества эритроцитов. Процедура повторяется каждые две-три недели, так как гемолитическая болезнь плода каждые сутки снижает на 1% его гематокрит. После 34 недели, при прогрессирующей или осложненной форме принимается решение о досрочных родах.

Как проводится процедура переливания?

Сама процедура предполагает следующее. Применяя ультразвуковой контроль врач при помощи катетера через переднюю брюшную стенку женщины проникает в вену пуповины и переливает плоду 20-50 мл крови с резус-отрицательным фактором. Если группа крови плода известна, применяют такую же, если нет – кровь I (0) . Процедура ослабляет иммунный ответ организма будущей мамы, так как снижает относительное количество резус-положительных эритроцитов и поддерживает гематокрит плода выше критических показателей. Внутриутробное переливание крови – достаточно опасная процедураНужно помнить, что внутриутробное переливание крови – достаточно опасная процедура и для плода и для будущей мамы, поэтому проводится она опытным врачом и при строгих показаниях. Редко, но иногда могут возникнуть осложнения инфекционного характера, передавливание пупочной вены, фето-материнская трансфузия, преждевременные роды и даже внутриутробная гибель плода.

Как избежать переливания крови?

Можно ли избежать возможности столкнуться с данной процедурой, если беременность только планируемая? Ответ – да. Для начала нужно выяснить резус-факторы и группы крови у себя и мужа. Если окажется, что у будущей мамы резус-отрицательная принадлежность, а у папы – резус-положительная, придется пройти комплекс профилактических мер.