Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВПО

“Северо-восточный федеральный университет им. М.К.Аммосова”

Медицинский институт

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии и детской хирургии

Реферат

на тему: Гидронефроз: причины, диагностика, лечение

Выполнила: студентка 4 курса

группы ПО-403/2

Куликова В. В.

Проверил: доцент

Николаев В. Н.

Якутск 2015 г.

Введение

Гидронефроз (гидро - вода, нефро - почка) встречается у 4,7% больных с пороками развития мочевыделительной системы. У мальчиков гидронефроз почек встречается в два раза чаще, чем у девочек, причем преобладает левостороннее поражение. В 15-25% случаев поражение носит двухсторонний характер.

1. Определение

Гидронефроз - прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента, что в конечном итоге приводит к необратимым изменениям в паренхиме и прогрессивному снижению функции

2. Причины гидронефроза почки у детей

· Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic) (сегментарная дисплазия,вр.стеноз) (Рис.1).

· Сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки (Рис.2), опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве)

· Вторичный - нарушение проходимости в пиелоуретральном сегменте при ПМР (пузырно-мочеточниковом рефлюксе- обратном забросе мочи в почку); МКБ-мочекаменной болезни (длительное воздействие камня); травматическом повреждении -надрыв слизистой или стенки мочеточника;

Хотя причина (порок развития пиелоуретерального соустья) всегда является врожденной, следствие (гидронефроз

) может возникнуть и проявиться в любом возрасте или даже в период внутриутробного развития.

Независимо от причин, вызывающих развитие гидронефроза, его патогенез сходен во всех случаях. Задержка мочи в лоханке вследствие затрудненного оттока вызывает ишемию и постепенную гибель почечной ткани (паренхимы).

3. Классификация гидронефроза

Гидронефроз разделяют на врождённый и приобретенный:

· Врождённый гидронефроз развивается в связи с недоразвитием и аномалиями мочеполовой системы при рождении, нарушающими отток мочи из почки.

· Приобретенный гидронефроз развивается, как следствие других приобретенных заболеваний мочеполовой системы нарушающих отток мочи из почек или почки

Гидронефроз так же подразделяют на: острый и хронический:

· Острый гидронефроз развивается в течение нескольких дней или недель;

· Хронический гидронефроз развивается в течение нескольких месяцев и даже лет.

Гидронефроз может быть неосложнённым и осложнённым:

· При неосложнённом гидронефрозе функция почек не нарушена, инфекций и воспалительных проявлений нет;

· При осложнённом гидронефрозе может присоединиться мочевая инфекция, развиться острый и хронический пиелонефрит, пионефроз, почечная недостаточность пр.

Так же гидронефроз разделяется в зависимости от уровня обструкции мочеполовых путей, в зависимости от причины, вызвавшей нарушение оттока мочи:

1. Внутренняя причина обструкции;

2. Внешняя причина обструкции;

3. Функциональная причина обструкции.

В зависимости от выраженности атрофии паренхимы почек различают 4 степени гидронефроза:

1. степень -- паренхима сохранена;

2. степень -- незначительное повреждение паренхимы;

3. степень -- значительное повреждение;

4. степень -- отсутствие паренхимы, почка не функционирует.

4. Клиническая картина

У детей имеет слабо выраженные и непостоянные симптомы, поэтому часто они остаются незамеченными.

Часто поводом для обследования служат боли в животе или поясничной области, изменения в анализах мочи, нередко это сопровождается подъемом температуры тела, ухудшением общего состояния ребенка.

В случае развития полной непроходимости мочи из лоханки почки в мочеточник (на фоне пиелонефрита) проявляется клиника «блока почки». Для последней характерен выраженный болевой синдром, нередко сопровождающийся рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки на стороне порока, подъемом температуры до фебрильных цифр, явлениями интоксикации.

5. Диагностика

В настоящее время с развитием УЗИ диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутриутробно.

Однако для объективного анализа тяжести заболевания, локализации места сужения, выбора тактики хирургической коррекции и улучшения результатов лечения требуется проведение комплексного обследования, во время которого, прежде всего, необходимо дать оценку состояния паренхимы пораженной и противоположной почки.

1. Обследование детей начинается с ультразвукового исследования почек и мочевыводящих путей. Исследования выполняются высококвалифицированными специалистами на современной аппаратуре.

В случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики между пиелоэктазией и стадией гидронефроза, с целью уточнения характера обструкции - динамическая или органическая, проводится ультразвуковое исследование с диуретической нагрузкой.

2. Цистография - используется для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники).

3. До настоящего времени экскреторная урография остается информативным методом в диагностике обструкции верхних мочевых путей. Характерная рентгенологическая картина гидронефроза - монетообразное расширение чашечек, расширение лоханки, более выраженное при ее внепочечном расположении. В большинстве случаев имеется отсутствие контрастирования мочеточника на всей серии рентгенограмм и значительная задержка эвакуации контрастного вещества из лоханки и чашечек почки.

Экскреторная урография- гидронефроз 2-3 степень

4. В настоящее время в нашей клинике в диагностике гидронефроза почек широко применяется такой современный метод как компьютерная томография с 3D реконструкцией. Данная методика позволяет не только визуализировать особенности анатомии пораженной почки, но и особенности гемодинамики органа, что имеет решающее значение в определении показаний к оперативному лечению.

5. Очень информативным исследованием так же является ангиография.

6. Для определения глубины изменений почки и наличия резервов при гидронефрозе применяется радиоизотопное исследование. Наиболее часто применяют статическую нефросцинтиграфию.

5. Лечение

Только оперативное.

В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст, включая новорожденных и метод хирургического вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.

В настоящее время показания к оперативному лечению основываются не только на степени расширения коллекторной системы почки, но и доказанных признаках обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.

Самой распространенной операцией является резекция измененного участка мочеточника и лоханки с формированием пиело-уретерального анастомоза (операция Хайнса - Андерсена -Кучера).

гидронефроз почка лечение

Операция гидронефроз. Резекция пиелоуретерального сегмента с формированием лоханочно-мочеточникового анастомоза

Лапароскопическая пиелопластика. В настоящее время в отделении урологии данный вид оперативного вмешательства выполняется лапароскопически, что является современным малоинвазивным способом лечения данного заболевания в детском возрасте вне зависимости от возраста ребенка (наименьший возраст ребенка составил 4 месяца).

Этапы лапароскопической пиелопластики

6. Послеоперационное наблюдение

Пациенты после реконструктивно-пластических операций нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении уролога. Поддерживающий курс уросептиков, проводится на протяжении 3 месяцев после выписки из стационара. Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, протеинурии или микрогематурии могут сохраняться на протяжении 3 - 6 мес. после операции. Контроль за анализами мочи необходимо осуществлять 1 раз в 10 -12 дней на протяжении 6 месяцев.

Для каждого вида обструкции и стадии гидронефроза существуют свои временные границы этапов реабилитации. В случае восстановления уродинамики отмечается уменьшение линейных размеров оперированной почки, сокращение чашечно-лоханочной системы. При доплеровском исследовании наступает выраженное улучшение периферического кровотока в оперированной почке.

7. Прогноз

Исход заболевания во многом зависит от стадии гидронефроза, резервных возможностей почки, активности пиелонефрита, сроков и адекватности восстановления проходимости пиело-уретерального соустья.

Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовного материала, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-6%.

Заключение

Лечение гидронефроза у детей до недавнего времени сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36%. На сегодня в лечении гидронефроза существуют определенные достижения. Широкое использование УЗИ улучшило диагностику гидронефроза, в том числе и в пренатальном периоде. Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-8%.

Использованная литература

1. Детская оперативная хирургия Под редакцией В. Д. Тихомировой. 2011г.

2. Детская хирургия - Исаков Ю. Ф. - Национальное руководство. 2009 г.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Патогенез, клинические признаки, симптоматика, диагностика и лечение гидронефроза. Описание основных изменений в организме после удаления почки. Анализ возможности сохранения беременности и особенности протекания родов у женщин с единственной почкой.

реферат , добавлен 19.09.2010


Микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы. Предрасполагающие факторы к возникновению пиелонефрита. Этиология, патогенез. Клиническая картина пиелонефрита у детей школьного возраста. Осложнения, диагностика, лечение.

презентация , добавлен 30.11.2016


Причины, патогенез и клиническая картина гидронефроза. Структура прилоханочного отдела мочеточника. Добавочные сосуды к почке, вызывающие сдавление мочеточника или его перегиб. Результаты внутривенной урографии и ультразвукового исследования почек.

презентация , добавлен 07.06.2016


Исследование особенностей кривошеи врождённого характера и мышечного происхождения. Клиническая картина и диагностика у детей первых дней жизни. Консервативное и хирургическое лечение заболевания. Основные причины и классификация нейрогенной кривошеи.

презентация , добавлен 19.11.2014


Неспецифическое бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы почек. Этиология хронического пиелонефрита. Факторы риска, патогенез, классификация форм и клиническая картина заболевания. Диагностика, лечение и профилактика хронического пиелонефрита.

презентация , добавлен 08.05.2015


Изучение этиологии и предрасполагающих факторов рака почки - злокачественной опухоли, происходящей либо из проксимальных канальцев почки (почечно-клеточный рак) либо из эпителия чашечно-лоханочной системы (уротелиальный рак). Классификация и клиника.

презентация , добавлен 13.02.2012


Ознакомление с анамнезом жизни и болезни пациента. Исследование костно-мышечной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем. Постановление диагноза "корригированный гидронефроз слева" по данным инструментальных методов исследования.

история болезни , добавлен 18.04.2012


Эпидемиология и симптоматика почечно-клеточного рака; основные факторы риска его развития. Гистологическая и клиническая классификация рака почки. Методы диагностики заболевания; способы его лечения: оперативное вмешательство, лучевая и таргетная терапия.

презентация , добавлен 04.11.2014


Общие характеристика, причины, механизм развития и клиническая картина неврозов. Их формирование: антинозологическая, нейрофизиологическая, психологическая платформы. Теории и концепции неврозогенеза. Диагностика и лечение невротических расстройств.

контрольная работа , добавлен 30.11.2014


Классификация тромбоцитопатий, ее наследственные и приобретенные формы. Причины возникновения тромбоцитопатий у детей. Диагностика и клиническая картина заболевания. Комплексное лечение тромбоцитопатий у детей. Диспансерный учет, наблюдение у врачей.

Гидронефроз (от греч. hydor - вода и nephros - почка) - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечнолоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.
В последние годы это заболевание в некоторых странах, в том числе в бывшем СССР, стали называть гидронефротической трансформацией.

Классификация гидронефроза

С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе , наиболее приемлемо деление заболевания на два вида.
1. Первичный, или врожденный, гидронефроз , развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-моче- точникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.
2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз - осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки , лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть открытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из перечисленных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин - в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

Этиология гидронефроза

Г идронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще их находят в лоханочно-мочеточниковом сегменте. С. П. Федоров делит эти препятствия на пять групп.
1. Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.
2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.
3. Препятствия, вызванные отклонением в положении мочеточника.
4. Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки.
5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения оттоку мочи (рис. 114, см. цвет. вкл.).

Патогенез гидронефроза

Согласно современному учению о гидронефрозе , его течение делят на три стадии: 1 стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки, 11 стадия - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокали- коз), уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции; III стадия - резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.
При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но наблюдается отставание реабсорбции от секреции, что и обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. Это дает право считать почку при гидронефрозе любой стадии функционирующим органом. Радиоизотопные исследования показывают, что из закупоренной почечной лоханки происходит реабсорбция в ток крови изотопов йода, натрия, коллоидного золота.
В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе мочи в лоханке наблюдается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы. Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в почечных канальцах; это нарушает выделение мочи из сосочков в почечную лоханку, что частично компенсируется уменьшением секреции мочи. Однако это относительное равновесие в функции почки продолжается недолго. Викарная гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы. Одним из важных моментов в возникновении гидронефроза является задержка выведения мочи из функционально сохранных участков почки, что наблюдается даже при кратковременном повышении внутрилоханочного давления, когда еще нет расширения лоханки. Высокое давление в почечной лоханке обусловлено не только поступающей в нее мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров, значительной гипертрофией которых в начальных стадиях гидронефроза объясняются боли. Сокращение этих гипертрофированных сфинктеров способствует нарушению целости сводов чашечек, что облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс).
Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника начинается атрофия почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорникальным отеком ; сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней атрофия пирамид достигает значительной степени; сосочки постепенно становятся вогнутыми. К концу 2-й недели исчезают форниксы, стенки чашечки в области форникса делаются более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизменными. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давление мочи в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид, а также к сдавлению бертиниевых колонн. Повреждение почечных клубочков в это время еще незначительное. Некоторые клубочки функционируют с высоким фильтрационным давлением, другие - с низким, поэтому гломерулярный фильтрат, продуцированный той частью паренхимы, где клубочковая фильтрация еще обеспечивается высоким кровяным давлением, достигает чашечно-лоханочной системы, а оттуда вследствие тубулярного рефлюкса поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, где клубочки еще функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Большая разница в кровяном давлений двух таких групп клубочков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки с низким давлением.
В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи все время не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Циркулирующая теперь в почке моча идентична клубочковому фильтрату вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата. Присоединяющиеся к этим изменениям перемежающиеся повышения внутрибрюшного давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению (чаще к 6-8-й неделе от начала обструкции). В дальнейшем при полной обструкции происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую систему. Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Атрофия почечной паренхимы вследствие длительного трансфорникального отека особенно заметна в пирамидах, тогда как в корковом слое и бертиниевых колоннах она менее выражена. Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах ведет к общему нарушению кровообращения в паренхиме, кислородному голоданию и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии и коркового вещества почки.
Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - корковое.

Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформации претерпевает значительные изменения. Кортикальные сосуды при гидронефротической перестройке становятся истонченными и удлиненными, как и интерлобарные. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны внутрипочечных сосудов, а также пролиферация эндотелия.
Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также некоторая реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит даже при далеко зашедшей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного рефлюкса. Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической трансформации органа.
Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе и тем самым способствуют сохранению почечной секреции.

Патологическая анатомия гидронефроза

Патологическая анатомия гидронефроза в значительной степени зависит от анатомического варианта органа и стадии болезни. В начальной стадии почка, претерпевающая гидронефротическую трансформацию, внешне мало отличается от здорового органа как при внутрипочечном, так и при внепочечном расположении лоханки. Основные изменения в начале болезни происходят в лоханке и чашечках. Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается вместимость чашечек и в значительной степени изменяется их конфигурация: они становятся круглыми, шейки их укорачиваются и расширяются. Подобная картина (гидрокалиоз) чаще наблюдается при внутрипочечном расположении лоханки. Еще до развития увеличения размеров чашечек увеличивается вместимость лоханки (пиелоэктазия), причем более быстро в случаях внепочечного ее расположения. Таким образом, гидрокаликоз сочетается с пиелоэктазией - развивается гидронефроз . Стенка лоханки постепенно истончается в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных волокон и заменой их соединительной тканью; атрофируются нервные окончания, облитерируются как кровеносные, так и лимфатические сосуды лоханки. Чем длительнее существуют препятствие оттоку мочи и повышенное внутрилоханочное давление, тем более снижается нервно-мышечный тонус чашечно-лоханочной системы.
В конечной стадии гидронефроза лоханка представляет собой тонкостенный мешок в основном из грубоволокнистой соединительной ткани. Постепенно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к периферии; паренхима оказывается сжатой между фиброзной капсулой и лоханкой, а повышающееся внутричашечковое давление на почечный сосочек ведет к его уплощению. Сдавливаются форникальные вены и артериолы; в значительной степени нарушается крово- и лимфообращение в почечной ткани, прежде всего в мозговом слое почки, что имеет первостепенное значение в развитии атрофии почки.

Артериография удаленных почек и прижизненная серийная почечная артериография при гидронефрозе позволили обнаружить сужения магистральной почечной артерии, а также облитерацию и запустевание ее ветвей. При этом чем значительнее выражен процесс атрофии паренхимы, тем Уже просвет сосудов, тем дальше отстоят их ветви одна от другой. В конечной стадии гидронефроза почка резко увеличена в размерах, а паренхима ее очень тонкая.

Симптоматика и клиническое течение гидронефроза

Гидронефроз часто развивается бессимптомно , его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза , нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его по стихании приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита , в результате пиеловенозного рефлюкса.
Вторым симптомом является опухолевидное образование, прощупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе выходящее за его пределы. Гематурия - нередкий, а иногда единственный симптом гидронефроза . Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.
Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления почечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.
Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит , образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагностика гидронефроза

Диагностика основывается прежде всего на анамнезе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или тупых болях в области почки. При пальпации удается выявить гидронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупы вается. Перкуссия передней стенки живота позволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования. Над гидронефрозом , как над всяким забрюшинным образованием, перкуторный звук должен быть тимпаническим, но при больших гидронефрозах кишечник может быть смещен, тогда перкуторный звук будет тупым.

Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефрозе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.
Основная роль в диагностике принадлежит рентгенологическим методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и наличие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки. При хорошо сохранившейся паренхиме почки на урограмме , произведенной через 10 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, определяется слабое контрастирование чашечнолоханочной системы почки вследствие значительного разведения выделяющегося рентгеноконтрастного вещества остаточной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконтрастного вещества, так как эвакуация мочи из лоханки нарушена. На следующих снимках получается изображение патологически расширенных чашечек и лоханки почки, дающее представление об анатомических изменениях органа, а иногда и о причине гидронефроза (рис. 115, А).
При значительных анатомо-функциональных изменениях паренхимы накопление рентгеноконтрастного вещества в чашечнолоханочной системе замедляется и оно становится заметным на урограмме лишь через 1-2 ч после введения его в вену. При значительных изменениях паренхимы и полной ее атрофии рентгеноконтрастное вещество не выделяется; в некоторых случаях отсутствие его, может зависеть от угнетения деятельности почки вследствие острой обтурации, по устранении которой функция почки восстанавливается.
В поздних стадиях гидронефроза для получения достаточно четкой картины на экскреторных урограммах целесообразно применять увеличенную (удвоенную, утроенную) дозу рентгеноконтрастного вещества или инфузионную модификацию урографии .
Изображение на урограмме при гидронефрозе имеет разнообразную форму: от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости лоханки с резко расширенными округлыми чашечками. Во всех стадиях гидронефроза изображения чашечек и лоханки, получаемые на урограммах, имеют четкие ровные края, что отличает гидронефроз от пионефроза, от деструктивного туберкулеза почки или пиелонефрита . На уретерограмме получается отчетливое изображение стриктуры, перегиба или атонии мочеточника, а также обтекаемого рентгеноконтрастным веществом препятствия в мочеточнике (камень, опухоль). Поперечный перерыв тени в области лоханочно-мочеточникового соустья характерен для клапана или добавочного сосуда (рис. 115, Б).

Рис. 115 . Экскреторные урограммы .
А - двусторонний гидронефроз; Б-поперечный дефект наполнения лоханочно-мочеточникового сегмента.

Еще более четко указанные рентгенологические признаки гидронефроза выявляются на ретроградных пиелограммах. Однако ретроградную пиелографию при гидронефрозе следует проводить с большой осторожностью, так как она может вызвать тяжелые воспалительные осложнения (в результате внесения инфекции в замкнутую полость), требующие срочного оперативного вмешательства. В связи с этим ее следует производить непосредственно перед операцией (накануне дня операции или утром в этот день). Дренирование лоханки при пластической операции по поводу гидронефроза обеспечивает хороший отток мочи и тем самым предотвращает возможность указанных осложнений. После пиелографии при больших гидронефрозах следует извлекать катетер не сразу, а после опорожнения лоханки (спустя 1-1/2 ч).
Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонефритом, дополняют диагностику. Почечную артериографию производят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и. выявления добавочного сосуда (рис. 116). Все перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, определить его стадию, функциональное состояние паренхимы и динамику мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когда перечисленные методы не выполнимы или не позволяют получить точный ответ, может быть применена чрескожная пункционная антеградная пиелография (рис. 117).

Рис. 116 .

Рис. 117 . Чрескожная антеградная пиелограмма при гидронефрозе .

В последние годы в диагностике гидронефротической трансформации используют радиоизотопные методы исследования (ренография, статическая и динамическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), характеризующие секреторную и эвакуаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое сканирование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциальная диагностика гидронефроза

Гидронефроз приходится дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости, в зависимости от того, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.
При болях следует дифференцировать заболевание от нефролитиаза, нефроптоза. Обзорная рентгенография или пневмопиелография при рентгенонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе в отличие от гидронефроза боли возникают при движении и физическом напряжении и быстро стихают в покое. Функция почки при нефроптозе не нарушена.
При прощупываемом в забрюшинном пространстве образовании следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и солитарной кисты почки. При опухоли почка малоподвижна, плотная, бугристая, на пиелограмме выявляется характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек. При поликистозе почек обе почки увеличенные, бугристые, отмечаются явления почечной недостаточности. Характерна пиелограмма: удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний и ветвистые чашечки. При солитарной кисте почки пиелография выявляет сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению» кисты. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза (в основном рентгенологическими методами).

Лечение гидронефроза

Лечение гидронефроза должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа.
Показанием к пластической операции являются те стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина гидронефроза может быть устранена. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции. Основными из них являются следующие. Операция Фенгера заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья и сшивании их в поперечном направлении. Операция по Фоли состоит в создании широкого воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника. Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Подшивая угол лоханочного лоскута к нижнему углу разреза мочеточника, достигают расширения просвета лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 118, см. цвет, вкл.)

Условия «конечного» кровообращения почки ограничивают показания к рассечению добавочного сосуда при гидронефрозе, а результаты многочисленных клинических наблюдений свидетельствуют об отсутствии необходимости в этом. Высвобождение из спаек сосуда и лоханочно-мочеточникового сегмента, рассечение последнего или лоханки выше него и перемещение мочеточника антевазально с последующим пиело-пиелоанастомозом или пиелоу- ретероанастомозом изменяют соотношение между сосудом и лоханочно-мочеточниковым соустьем, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его (рис. 119, см. цвет. вкл.).
Широкое распространение получила операция пиелоуретероанастомоза по типу бок в бок. Операция заключается в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизмененной части с переходом на лоханку через стриктуру и наложением бокового пиелоуретероанастомоза.
При стриктурах большой протяженности выкраивают лоскут на ножке из лоханки и перемещают его на продольно рассеченный до здоровой части рубцово-измененный мочеточник. Края лоскута лоханки стирают с краями мочеточника, благодаря чему формируется новый лоханочно-мочеточниковый сегмент с широким просветом (рис. 120, см. цвет. вкл.).
При внутрипочечных лоханках, создающих неблагоприятные условия для выполнения перечисленных операций, целесообразно применять операцию уретерокаликоанастомоза (рис. 121, см. цвет. вкл.).
В большинстве случаев после пластических операций при гидронефрозе проводят дренирование лоханки и шинирование лоханочно-мочеточникового сегмента. Трубку, служающую шиной, удаляют через 2-3 нед после операции. Дренажную трубку из лоханки удаляют лишь тогда, когда восстанавливается свободный отток мочи из лоханки. Это определяют антеградной пиелографией и измерением внутрилоханочного давления.
К нефрэктомии следует прибегать в случаях одностороннего гидронефроза, когда в значительной степени выражена атрофия паренхимы и, функция ее ничтожна. Оставление такой почки в организме опасно из-за возможных осложнений (острый пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэктомия. Абсолютно противопоказана нефрэктомия в тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим процессом. Пиело- и нефростомия как самостоятельная операция при гидронефрозе имеет ограниченные показания, ее применяют в экстренных случаях, при остро возникших воспалительных осложнениях гидронефроза. В качестве первого этапа может быть выполнена чрескожная пункционная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Учитывая большие регенераторные способности растущего организма, оперативное лечение гидронефроза у детей должно быть почти исключительно реконструктивным. Нефрэктомию следует производить лишь при полной функциональной и анатомической неполноценности почки. Нередко при гидронефрозе удается добиться функционирования почки после реконструктивной пластической операции даже в тех случаях, когда различные методы исследования, в том числе радиоизотопные, до операции не выявляют ее функцию.
Предоперационная подготовка при органосохраняющем оперативном лечении гидронефроза должна включать средства борьбы с инфекцией для предотвращения обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде, в некоторых случаях - дренирование почки путем пиелостомии на 2-3 нед. В послеоперационном периоде основной особенностью ведения больного является дренирование почечной лоханки с помощью нефропиело- или пиелосгомы продолжительностью 18-26 дней. По истечении этого срока проходимость вновь созданного лоханочно-мочеточникового сегмента проверяют посредством чрездренажной антеградной пиелографии и в случае удовлетворительной эвакуации содержимого лоханки в мочеточник дренажную трубку удаляют, после чего почечный или лоханочный свищ заживает самостоятельно.

Прогноз гидронефроза

Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе далеко не всегда благоприятный, так как реконструктивные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный, а при двустороннем - весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.
Чем раньше произведена органосохраняющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты получают у 90% детей раннего возраста (до 3 лет), у 80% детей до 15 лет и у 50% взрослых.

Термин «гидронефроз» введён в 1841 год Райе (P. Rayer). Со второй половины 20 век стал распространённым термин «гидронефротическая трансформация».

Основоположниками изучения этиологии, патогенеза, патологический анатомии и лечения Гидронефроз являются С. А. Протопопов, В. К. Линдеман, К. В. Караффа-Корбут, С. П. Федоров, Ф. Гюйон, И. Альбарран, А. Я. Абрамян и другие.

Заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25-35 лет; превалирует одностороннее поражение почек.

Классификация

А. Я. Абрамян (1956) делит Гидронефроз на четыре группы: врождённые, развивающиеся на почве пороков развития мочевыделительной системы; механического происхождения; динамические, развивающиеся в результате повреждения нервно-мышечного аппарата лоханки и мочеточника; травматические.

Современная классификация предусматривает деление Гидронефроз на две группы: первичный, или врождённый, развивающийся вследствие какой-либо аномалии лоханки, мочеточника и паренхимы почки (сюда относятся и динамические виды Гидронефроз); вторичный, или приобретённый, как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждения мочевых путей).

Гидронефроз может быть открытым, закрытым интермиттирующим, а каждый из них в свою очередь - асептичным, инфицированным.

Этиология

В 19 век господствовала механическая теория происхождения Гидронефроз; позже появилась нейродинамическая теория, разработанная Ф. Леге и его учениками. Однако анатомические изменения в развитии Гидронефроз играют не меньшую роль, чем факторы динамические, поэтому своевременное устранение механического препятствия, затрудняющего отток мочи, приостанавливает дальнейшее развитие процесса и способствует восстановлению функций почки.

Все виды Гидронефроз развиваются в результате препятствий оттоку мочи, которые могут возникать на любом участке мочевых путей, но чаще их находят в прилоханочном сегменте мочеточника (рисунок 1). С. П. Федоров (1925) делил анатомические препятствия на пять групп: находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре; расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета; вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника; существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки; располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин Гидронефроз является так называемый добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточник у места отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии Гидронефроз выражается как в механическом сдавлении, так и в воздействии его на нервно-мышечный аппарат лоханочно-мочеточникового сегмента. В результате воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, а на месте сдавления мочеточника возникает рубцовая ткань, вызывающая сужение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, являются клапаны и шпоры на слизистой их оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул. Одно- и двусторонняя атония мочеточника как следствие нарушения иннервации его также этиологического фактор Гидронефроз

Рисунок 1. Схематическое изображение различных причин нарушения проходимости в лоханочно-мочеточниковом сегменте, способствующих возникновению гидронефроза: - нормальная почка (для сравнения); - добавочный сосуд, фиксированный спайками (указан стрелкой); 3 - перегиб мочеточника через добавочный сосуд; 4 - фиксированный спайками перегиб мочеточника (указан стрелкой); 5 - высокое отхождение мочеточника; 6 - стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (указана стрелкой); 7 - камень лоханочно-мочеточникового сегмента (просвет мочеточника вскрыт); 8 - периуретерит (указан стрелкой); 9 - сегментарная атония лоханочно-мочеточникового сегмента (просвет мочеточника вскрыт).

Травматический Гидронефроз развивается вследствие сдавления мочеточника гематомой в результате его повреждения (огнестрельное ранение, разрыв при операциях) с последующим образованием спаек или стриктуры. При всех видах механического затруднения оттока мочи в возникновении Гидронефроз имеют значение и функциональные нарушения лоханочно-мочеточникого сегмента.

Патогенез

При Гидронефроз процесс секреции и реабсорбции мочи сохраняется, но имеет место некоторое отставание эвакуации мочи из лоханки, что обусловливает накопление содержимого и повышение давления в ней. Это даёт право гидронефротическую почку почти всегда считать функционирующим органом, что доказано радиоизотопными исследованиями - из закупоренной почечной лоханки в ток крови реабсорбируются изотопы натрия, йода, коллоидного золота [Перски (L. Persky) с соавторами, 1955].

В начальных стадиях гидронефротической трансформации при стазе мочи в лоханке наступает гипертрофия мускулатуры лоханки и чашечек. Постепенно нарастающая гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резко повышенному давлению мочи на сосочек и форникальную зону. Это создаёт трудности нормальному выделению мочи из сосочков в почечную лоханку, в некоторой степени компенсируемые уменьшенной секрецией мочи. Однако это относительное равновесие функции почки продолжается недолго. Рабочая гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончением и разволокнением, что нарушает отток мочи и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы. Одним из важных моментов в возникновении Гидронефроз является задержка выведения мочи из функционально деятельных участков почки, что наблюдается даже при кратковременных повышениях внутрилоханочного давления. Высокое давление в почечной лоханке вызывается не только поступающей в неё мочой, но и чрезмерным сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров. А. Я. Пытель (1959) придаёт большое значение мышечной системе чашечек и лоханки в оттоке мочи по собирательным канальцам и межтканевой жидкости. Уже спустя 24 часа после закрытия просвета мочеточника начинается атрофия почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорникальным отёком, сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней атрофия пирамид достигает большей степени, сосочки становятся вогнутыми.

Наряду с деформацией форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. При полной окклюзии мочеточника происходят множественные форникальные разрывы, в результате чего создаётся рефлюкс мочи в почечное интерстициальное пространство, в кровеносную или лимфатические, систему. Повышенное внутри-паренхиматозное давление нарушает кровоток в сосудах мозгового вещества почки, что приводит к атрофии пирамид. Сдвиги кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах сопровождаются изменениями кровообращения в паренхиме и тканевом обмене, а также кислородным голоданием, способствующими тотальной атрофии коркового вещества почки. Кьяудано (М. Chiaudano, 1958), Н. А. Лопаткин (1960) полагают, что гидронефротическая трансформация протекает по двум фазам: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - корковое. Наступающие изменения кровеносной системы почки, чашечек постепенно приводят к тотальному Гидронефроз

Большая роль в патогенезе Гидронефроз принадлежит нарушениям эластической мембраны внутрипочечных сосудов, а также лимфатические, системе. Вследствие повышения проницаемости капилляров развивается отёк и компенсаторное расширение лимфатические, сосудов, участвующих в резорбции мочи, с последующим нарушением лимфообращения. В терминальной стадии гидронефротической трансформации после атрофии форниксов резорбция гломерулярного фильтрата происходит путём тубуловенозного рефлюкса. Таким образом, лоханочно-почечный рефлюкс (смотри) имеет безусловное значение при развитии Гидронефроз. Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления мочи и способствуют сохранению почечной секреции на длительное время.

Патологическая анатомия. Морфологически изменения при Гидронефроз зависят в первую очередь от стадии болезни. В начальных стадиях почка (независимо от внутри- или внепочечной локализации лоханки) мало отличается от здоровой. В основном патологический изменения выражены в чашечках и лоханке. Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается ёмкость чашечек и в значительной степени изменяется их конфигурация - они становятся круглыми, шейка их укорачивается и увеличивается в поперечном размере. Подобная картина чаще наблюдается при внутрипочечном расположении лоханки; она носит название гидрокаликоз (расширение одной или нескольких чашечек). Одновременно с увеличением размеров чашечек нарастает ёмкость лоханки; это происходит быстрее при внепочечном её расположении. Таким образом, к гидрокаликозу присоединяется и пиелоэктазия, а при низких локализациях препятствий развивается гидроуретеронефроз. Стенка лоханки постепенно истончается вследствие прогрессирующей атрофии гладких мышечных волокон и замены их соединительной тканью; погибают нервные окончания; облитерируются кровеносные и лимфатические, сосуды лоханки. Существует параллелизм между длительностью существования препятствия оттоку мочи и степенью нарушения нервно-мышечного тонуса лоханки. В терминальной стадии Гидронефроз лоханка представляет дряблый тонкостенный мешок, стенки которого в основном состоят из грубоволокнистой соединительной ткани. Прогрессивно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к периферии, сдавливает форникальные вены и артериолы. В почечной паренхиме постепенно развиваются явления атрофии и склероза (рисунок 2), позже почка превращается в соединительнотканный мешок с отдельными остатками нормальной ткани. Наблюдаются и различные изменения сосудов почки - артерии становятся извитыми, удлинёнными, расширенными. Артериография удалённых почек и прижизненная серийная ангиография позволили обнаружить сужения магистральной почечной артерии, облитерацию и запустевание её ветвей. При этом, чем глубже выражена атрофия почки, тем уже их просвет, тем дальше отстоят ветви одна от другой (Н. A. Лoпаткин, 1961). В этой стадии Гидронефроз почка бывает резко увеличена в размерах, корковый слой её очень тонкий (цветной рисунок 1 и 2).

Клиническая картина

В течении гидронефроза принято выделять три стадии: I - начальную, II - раннюю, III - терминальную. Гидронефроз часто развивается бессимптомно и проявляется при вспышке инфекции, травме или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости. Симптомов, характерных только для Гидронефроз, нет. Наиболее часты боли в поясничной области разной интенсивности, постоянного ноющего характера, а в ранней стадии - в виде приступов почечной колики. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой и вздутием живота. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение после разрешения приступа. В далеко зашедших стадиях Гидронефроз острые боли не характерны. Повышение температуры во время приступов боли может быть только при инфицированном Гидронефроз, что объясняется возникновением пиеловенозного рефлюкса. Важным симптомом при большом Гидронефроз является прощупываемое в подреберье опухолевидное образование.

Рис Гидронефроз при внепочечной лоханке: 1 - увеличенная и растянутая лоханка оттесняет почку (поверхность почки бугристая); 2- ретроградная пиелограмма, видна увеличенная лоханка. Рисунок 2. Гидронефроз при внутрипочечной лоханке: 1 - истончение почечной паренхимы, расширенные чашечки, разделённые тонкими перегородками, сообщаются с растянутой тонкостенной лоханкой; 2 - ретроградная пиелограмма, видны расширенные чашечки.

Гематурия (микро- и макроскопическая) - нередкий, иногда единственный симптом. В терминальной стадии заболевания функция почки резко нарушается. Явления почечной недостаточности появляются главным образом при двустороннем процессе.

Осложнения - присоединение инфекции, образование вторичных камней и разрыв гидронефротического мешка при травме.

Диагноз

Пальпацией удаётся распознать Гидронефроз лишь в поздних стадиях.

Хромоцистоскопия (смотри) является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить Гидронефроз и судить о секреторной функции почечной паренхимы и о моторной функции лоханки и мочеточника. При Гидронефроз индигокармин на больной стороне выделяется с запозданием и вялой, слабо окрашенной струёй или вовсе не выделяется. Для более точного суждения о секреторной функции почки рекомендуется хромоцистоскопия с катетеризацией мочеточника, что даёт возможность судить о его проходимости и локализации в нем препятствия, о наличии и количестве остаточной мочи в лоханке; кроме того, представляет возможность получить мочу раздельно из каждой почки.

Основная роль в диагностике Гидронефроз принадлежит рентгенологическое методам. Обзорная рентгенография позволяет определить размеры почки и иногда обнаружить камни. На экскреторной урограмме, произведённой через 10 минут после введения контрастного вещества в вену, выявляются слабо очерченные тени полостей почки вследствие большого разведения препарата остаточной мочой, содержавшейся в лоханке. Затем происходит накопление контрастного вещества (вследствие нарушения эвакуации мочи), и снимок (через 20 минут после первого) показывает изображение расширенных чашечек и лоханки.

При значительных изменениях паренхимы накопление контрастного вещества замедляется и становится заметным на урограмме лишь через 1 - 2 часа после введения его в вену, а при резкой атрофии почки препарат не выделяется вовсе; в не которых случаях это может зависеть и от угнетения деятельности почки вследствие острой обтурации мочевых путей.

Изображения на урограммах при Гидронефроз имеют разнообразную форму - от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости с резко расширенными чашечками; полости с чёткими ровными краями, что отличает Гидронефроз от пионефроза. На уретерограмме видны зоны стриктур, перегибов, атоничные мочеточники, а также обтекаемые контрастным веществом препятствия в нем, например, камни, опухоль. Поперечный перерыв тени в области лоханочно-мочеточникового сегмента характерен для клапана, добавочного сосуда (рисунок 3).

Рисунок 3. Рентгенограмма почки и мочеточника при гидронефрозе на почве добавочного сосуда (стрелкой указан дефект наполнения мочеточника в месте сдавления его добавочным сосудом). Рисунок 4. Селективная почечная артериограмма: слева - нормальная почка; справа - при гидронефрозе (обеднение сосудистого рисунка, уменьшение калибра основного ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии). На фоне позвоночника виден введённый в аорту катетер.

Ретроградную пиелографию (смотри) при больших Гидронефроз в связи с опасностью тяжёлых осложнений целесообразно производить в день операции. После пиелографии в этих случаях необходимо извлекать катетер через 30-60 минут после опорожнения лоханки от мочи. В других случаях дренирование лоханки обеспечивает отток мочи и предотвращает возможность осложнений.

Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологических исследование её с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам при инфицированном Гидронефроз дополняют клинической, диагностику. Селективную артериографию (рисунок 4) для диагностики Гидронефроз производят сравнительно редко с целью уточнения стадии процесса изучения сосудистого рисунка почки, а также выявления добавочного сосуда (смотри Почечная ангиография). Изредка применяют чрескожную пункционную антеградную пиелографию (рисунок 5). Радиоизотопная ренография существенно дополняет рентгено л. исследование, особенно при двустороннем Гидронефроз, когда удаётся выявить сторону наибольшего поражения (смотри Ренография радиоизотопная).

Дифференциальный диагноз проводят с различными заболеваниями почек и органов брюшной полости. При Гидронефроз, протекающем с болевым синдромом, следует дифференцировать Гидронефроз с нефролитиазом (смотри Мочекаменная болезнь), нефроптозом (смотри). Обзорная рентгенография или пневмопиелография подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе боли возникают главным образом при движениях и физических напряжениях и быстро стихают в горизонтальном положении. Если при пальпации обнаружена опухоль, необходимо решить, расположена ли она в забрюшинном пространстве или в брюшной полости. Это достигается урографией (смотри) и введением газа в забрюшинное пространство (смотри Пневморетроперитонеум). В отличие от Гидронефроз, опухоль почки малоподвижна, плотна, бугриста. На пиелограмме характерны деформация лоханки или «ампутация» чашечек (дефекты наполнения). При поликистозе обе почки увеличены, бугристы; отмечаются явления почечной недостаточности; типична и пиелограмма - удлинённая лоханка и вытянутые в виде полулуний чашечки. Солитарной кисте почки свойственно сдавление полостей чашечек и лоханки, видимое на пиелограмме.

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие Гидронефроз, и сохранение почки. Среди различных методов хирургического лечения наиболее распространены пластические.

Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно- и двустороннего Гидронефроз, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена. Из множества способов оперативного лечения при Гидронефроз, возникших на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового сегмента, чаще всего применяют операцию Фенгера, которая заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента и сшивании в поперечном направлении (рисунок 6). Распространена и операция по Фолею - создание воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника (рисунок 7).

Обязательным условием пластических операций является дренирование лоханки, сохраняемое в послеоперационном периоде от 12 до 30 дней; удаление дренажа допустимо лишь после восстановления свободного оттока мочи по мочеточнику.

Условия «конечного» кровоснабжения почки ограничивают рассечение «добавочного сосуда». Высвобождение из спаек сосуда и лоханочно-мочеточникового сегмента, перемещение мочеточника антевазально с последующим пиелоанастомозом изменяют соотношения между сосудом и сегментом, в результате чего сосуд оказывается позади его. Наиболее широкое распространение по этим показаниям получили операции Альбаррана и Калпа - де Верда. Операция Альбаррана состоит в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизменной части, с переходом через стриктуру на лоханку и наложении пиелоуретрального анастомоза (рисунок 8). Операция Калпа - де Верда заключается в выкраивании большого лоскута на ножке из лоханки, перемещении его на мочеточник, благодаря чему формируется новый сегмент мочеточника с большим просветом (рисунок 9). При внутрипочечной лоханке, создающей неблагоприятные условия для выполнения одной из перечисленных операций, целесообразно применить операцию уретерокаликоанастомоза (рисунок 10). Пластические операции иногда дополняют дупликацией почки, иногда с использованием различных тканей и синтетических материалов.

К нефрэктомии (смотри) следует прибегать при таком одностороннем Гидронефроз, когда атрофия паренхимы выражена в резкой степени и функция почки глубоко изменена. Оставлять такую почку опасно из-за осложнений. Абсолютно противопоказана нефрэктомия в тех случаях, когда и вторая почка поражена каким-либо патологический процессом. Пиелостомия (смотри) и нефростомия (смотри) при Гидронефроз имеют ограниченные показания и применяются как самостоятельные операции в тех случаях, когда невозможно восстановить отток мочи в мочевой пузырь.

Прогноз зависит от стадии процесса, его этиологии, состояния другой почки. В начальных стадиях одностороннего Гидронефроз, особенно если его причиной является «добавочный сосуд», оперативное вмешательство способствует выздоровлению и восстановлению нормальной функции почки. Отягощают прогноз пиелонефрит, двусторонние поражения, а также другие заболевания второй почки; но и в этих случаях комплексное лечение (противовоспалительная терапия и операция) позволяет длительно сохранять трудоспособность пациента.

Гидронефроз у детей может быть не только врождённым заболеванием, но и приобретённым.

Этиология - нарушение пассажа мочи из-за механического препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента, вызванного врождёнными пороками развития («добавочный сосуд», сужение прилоханочного отдела мочеточника, перегиб и спайки его или клапан слизистой оболочки). Некоторое значение имеет недоразвитие мышечного слоя лоханки и ахалазия мочеточника [Гидронефроз А. Баиров, 1969; Экстайн, Камал (Н. Eckstein, I. Kamal), 1971].

Морфологические особенности - огромные размеры гидронефротической почки, причём шаровидная и растянутая лоханка по объёму превышает атрофичную почку; частое внепочечное расположение напряжённой лоханки. Процесс гидронефротической трансформации зависит от нарушения внутриорганного кровообращения под влиянием резкого повышения внутрипочечного давления. Редуцированное кровообращение способствует быстрому присоединению вторичной инфекции.

Клиническая картина

В периоде новорожденности и грудном возрасте преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (беспокойство, рвота, неустойчивый стул, увеличение живота и другие); отмечается отставание в физических развитии. У детей до 3-5 лет наиболее важным симптомом является лейкоцитурия, носящая хронический характер; она обычно служит признаком вторичного пиелонефрита. У детей более старшего возраста Гидронефроз чаще проявляется постоянными болями в животе или почечной коликой. Реже наблюдается микро- и макрогематурия, которая может быть результатом камнеобразования. При двустороннем Гидронефроз, осложнённом пиелонефритом, или поражении солитарной почки могут появляться симптомы почечной недостаточности.

Рисунок 8. Схема пластики лоханочно-мочеточникового сегмента (по Альбаррану Лихтенбергу): 1- линия разреза (пунктир); 2 - формирование анастомоза между лоханкой и мочеточником; з - операция завершена, наложены швы на лоханку и мочеточник. Рисунок 9. Схема пластики лоханочно-мочеточникового сегмента (по Калпу - де Веурду): 1 - линия выкраивания лоскута из лоханки и рассечения стриктуры (пунктир); 2- вшивание лоскута лоханки в разрез мочеточника; 3- операция завершена, наложены швы на лоханку и мочеточник.

Рисунок 6. Схема пластики лоханочно-мочеточникового сегмента (по Фенгеру): 1- линия разреза (пунктир) стриктуры прилоханочной части мочеточника; 2- операция завершена, наложены поперечные швы. Рисунок 7. Схема пластики лоханочно-мочеточникового сегмента (по Фолею): 1 - линия разреза (пунктир); 2- сделан разрез, выкроенный из лоханки лоскут взят на лигатуру; 3- сшивание лоскута с разрезанным краем мочеточника; 4- операция завершена, наложены швы на нижнюю поверхность лоханки.

Диагностика основана на тщательном сборе анамнеза, пальпации живота, лабораторных исследованиях мочи с использованием метода Каковского - Аддиса (смотри Каковского - Аддиса метод). Однако решающим этапом диагностики является экскреторная урография и инфузионная нефрография. Если функциональная способность почек снижена, делают отсроченные рентгенограммы через 1-2 и даже 4-6 часов. При сохранении выделительной функции на рентгенограмме появляются округлые, «монетообразные» почечные чашечки и тень резко расширенной лоханки. Характерным рентгенологическое симптомом прилоханочной структуры мочеточника является отсутствие его заполнения. Изображение лоханки резко обрывается, и эвакуация из неё не прослеживается. При отсутствии выделительной способности больной почки («немая почка») можно прибегнуть к ретроградной пиелографии. Более опасным методом является антеградная чрескожная пиелография, ввиду чего она допустима только непосредственно перед операцией. От сканирования лучше отказаться и применить радио- изотопную ренографию.

Лечение проводят путём хирургической коррекции порока.

Нефрэктомии показана только при полной потере выделительной функции почки.

Большинство авторов считает наиболее эффективным вмешательством при врождённом Гидронефроз у детей резекцию пиелоуретерального сегмента и атоничной лоханки с последующим наложением широкого анастомоза в пределах здоровых тканей [Е. А. Остропольская, 1969; С. Я. Долецкий, В. Т. Кондаков, 1972; А. Гидронефроз Пугачёв, 1972; Джонстон, Кейтел (J. Johnston, В. Kathel), 1972]. Операцию заканчивают «интубацией» анастомоза тонкой полихлорвиниловой трубкой на 5-6 дней для разгрузки лоханки и шинирования мочеточника. При несоответствии между огромными размерами почки и тонким мочеточником, а также наличии воспалительного процесса показано введение дополнительного нефростомического дренажа, который извлекают на 8-10-й день. Двусторонний Гидронефроз требует особой тактики - сначала производят корригирующую операцию на более поражённой почке, а через 4-6 недель на второй, что способствует более полному восстановлению их функции. При нефрэктомии необходимо полное удаление мочеточника, так как оставленная у ребёнка длинная культя его в дальнейшем растёт, превращаясь в дивертикул мочевого пузыря.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Этиология гидронефроза: различные изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте как извне, так и в самом мочеточнике, частые причины – добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, перегибы мочеточника, сужения его вследствие воспалительного процесса, аномалии развития. Приобретенные сужения мочеточника возникают вследствие длительного пребывания в нем камней. Клиника. Клинические проявления гидронефроза развиваются медленно, симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее частым признаком является боль, которая может быть тупой, ноющей, интенсивной из-за значительного повышения внутрипо-чечного давления.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Хромоцистоскопия позволяет выявить сторону поражения по отсутствию выделения индигокармина из устья мочеточника. Обзорная урография диагностирует увеличение почки в размерах, иногда сглаженность контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография уточняет состояние почки и мочеточника

БИЛЕТ № 13

1. Рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра.

2. Уретерогидронефроз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечения и осложнения.

1. Врожденный вывих бедра - одно из наиболее тяжелых ортопедических

заболеваний у детей. Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено

много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп

Методика рентгенодиагностики врожденного вывиха бедра у детей первых месяцев жизни обусловлена следующими факторами: 1)невидимостью на обычных рентгенограммах головки бедренной кости и большей части крыши вертлужной впадины, 2)ограниченностью показаний к применению специальных методов рентгенологического исследования из-за необходимости сведения к минимуму лучевой нагрузки, а также тем обстоятельством, что 3)при определении интенсивности и продолжительности функционального консервативного лечения учитывается только тяжесть нарушения соотношений в суставе.

Средством получения информации является обычная рентгенография в задней проекции при строго среднем положении нижних конечностей. Интерпретация полученных данных в большинстве случаев ограничивается выявлением нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе и квалификацией их по степени тяжести. Наиболее простым и в то же время полностью отвечающим этой задаче показателем является уровень пересечения продольной осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины.

Учитывая сложность интерпретации данных обычной рентгенографии в этом возрасте и сравнительную частоту встречаемости различных проявлений дисплазии тазобедренного сустава, в первую очередь определяется величина угла вертикального соответствия. Ориентирами для его построения являются продольная ось шейки (или перпендикуляр к верхней поверхности метафиза), хорошо выявляющиеся на рентгенограмме латеральный край крыши вертлужной впадины и нижний полюс «фигуры слезы». Показатели нормальных значений величины данного угла в раннем детском возрасте намного меньше, чем у взрослых и более старших детей. Данное обстоятельство связано, во-первых, с малой оссифицированностью крыши вертлужной впадины как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, вследствие чего касательная к краям вертлужной впадины, проведенная по костным ориентирам, располагается более вертикально, а также наличием, так называемой, физиологической нестабильности - недостижением еще свойственной сформированному суставу нормальной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины. Степень физиологической нестабильности, а также темпы оссификации хрящевых моделей подвержены значительным индивидуальным колебаниям, в связи с чем, при разграничении нормы и патологических изменений используются только нижние границы нормы. Для угла вертикального соответствия у детей до 6-месячного возраста нижней границей нормы является величина 60°. В качестве дополнительного показателя может быть использована также величина ацетабулярного индекса. Однако, следует отметить, что в силу индивидуальных вариантов нормы увеличение значений этого индекса является достоверным свидетельством дисплазии только при резком отклонении от нормальных значений или в сочетании с другими изменениями.

2. Гидронефроз – заболевание, характеризующееся прогрессивно нарастающим расширением лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы.

Этиология гидронефроза: различные изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте как извне, так и в самом мочеточнике, частые причины – добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, перегибы мочеточника, сужения его вследствие воспалительного процесса, аномалии развития. Приобретенные сужения мочеточника возникают вследствие длительного пребывания в нем камней.

Классификация. Первичный (или врожденный) развивающийся вследствие аномалии верхних мочевых путей; вторичный (или приобретенный) как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменной болезни, повреждения мочевых путей, опухоли лоханки). Различают стадии гидронефроза:

1) расширение преимущественно лоханки с незначительными изменениями почечной паренхимы (пиело-эктазия);

2) расширение почечных чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки;

"Урология"

3) резкая атрофия почечной паренхимы, превращение почки в тонкостенный мешок.

Клиника. Клинические проявления гидронефроза развиваются медленно, симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее частым признаком является боль, которая может быть тупой, ноющей, интенсивной из-за значительного повышения внутрипо-чечного давления.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Хромоцис

тоскопия позволяет выявить сторону поражения по отсутствию выделения индигокармина из устья мочеточника. Обзорная урография диагностирует увеличение почки в размерах, иногда сглаженность контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография уточняет состояние почки и мочеточника

Лечение только оперативное; консервативное лечение допускается только при неосложненном течении, не нарушающем работоспособность больных, без существенных нарушений функции почек и состояния больного. В этом случае проводится противовоспалительная терапия. Оперативное лечение заключается в реконструктивных операциях, нефростомии или пиелостомии

Гидроуретеронефроз – расширение мочеточника, лоханки и чашечек с постепенным снижением функции почек и атрофии паренхимы, развивается при врожденных и приобретенных обструкциях мочеточников.

Клиника. Длительное время может протекать бес-симптомномно, диагностируется случайно при обследовании по поводу мочекаменной болезни для выяснения причины ХПН. Жалобы на боль.

Диагностика. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии, при ХПН ретроградной уро-графии.

Лечение хирургическое, операция состоит в удалении препятствия, резекции мочеточника, удалении почки и мочеточника.

БИЛЕТ № 14

1. Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра в первые месяцы жизни., показание к оперативному методу лечения и сроки выполнения

2. Нефроптоз. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

1. Основные симптомы врожденного вывиха бедра:

Симптом щелчка (его также называют симптомом соскальзывания, симптомом неустойчивости)

Исследование должен проводить специалист. Симптом выявляют при положении ребенка на спине. Ноги его сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы исследующего располагаются на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра. Этот симптом выявляется двояко: в одних случаях производится вправление головки во впадину, в других - ее вывихивание.

В норме щелчка быть не должно. Иногда при обследовании слышится хруст в коленных суставах, для маленьких детей это норма. Он обусловлен несоответствием темпов роста костей и связок суставов.

При наличии заболевания (т.е. при положительном симптоме щелчка) ощущается как бы поршнеобразное скольжение головки бедренной кости, слышится щелчок. Симптом щелчка - признак неустойчивого тазобедренного сустава характерен для новорожденных и часто даже у нелеченых детей исчезает к 7 - 10-му дню. Иногда симптом щелчка сохраняется на более продолжительный срок (1 – 2 месяца). Однако в последние годы в связи с более широким применением методов лечебной гимнастики у грудных детей имеет место более продолжительное сохранение симптома щелчка, поэтому частота его при вывихе имеет тенденцию к возрастанию, и этот симптом нередко сохраняется до 3–6 месяцев.

Ограничение отведения бедер

Этот симптом практически всегда отмечается при данной патологии на 1-м году жизни.

Выявляется он также при положении ребенка на спине. Для выявления ограничения отведения ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах. Исследующий пальцами захватывает область коленных суставов и без насилия разводит ноги ребенка в стороны.

В норме бедра в тазобедренном суставе у детей первых месяцев жизни легко отводятся до угла 80–90°. В этом возрасте разведение больше зависит от тонуса приводящих мышц, чем от анатомических изменений в суставе. Этот симптом нередко встречается и при других заболеваниях и даже в норме. У детей первых месяцев жизни наблюдается физиологическое (естественное) повышение мышечного тонуса, которое дает картину ограничения движений в различных суставах, в том числе и в тазобедренных. Ограничение отведения бедер может встретиться при спастических параличах, патологическом вывихе бедра и других заболеваниях.

Асимметрия ягодичных складок

Этот симптом определяется при положении ребенка на животе. Обращают внимание на уровень ягодичных складок, которые при одностороннем поражении могут располагаться на различном уровне и иметь различную степень глубины. Этот симптом может наблюдаться при врожденном вывихе и подвывихе бедра и при различных других заболеваниях. Признак достаточно сомнительный, особенно если учесть, что мало кому удается уговорить ребенка полежать ровно, не крутиться и не вертеться.

Укорочение нижней конечности

У новорожденных и детей первых месяцев жизни данный признак встречается крайне редко и только при высоких вывихах бедра. Выявляется он при осмотре ребенка, так как определить укорочение в несколько миллиметров с помощью сантиметровой ленты практически невозможно. Относительное укорочение ноги можно выявить следующим образом: ноги ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов.

Наружная ротация ноги

При этом симптоме стопа как бы вывернута наружу. Этот признак встречается на стороне вывиха, особенно хорошо заметен во время сна ребенка, и на него часто обращают внимание матери. Но следует иметь в виду, что наружная ротация ног может иметь место при нормальных тазобедренных суставах. Наружная косолапость (вальгусная деформация стоп) иногда может создавать видимость наружного выворачивания (наружной ротации) нижней конечности.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.

Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.

2.Нефроптоз - чрезмерная подвижность почки, возникшая вследствие врожденной слабости фиксирующего аппарата почки в сочетании с воздействием внешних причин. Различают нефроптоз подвижный (почка занимает анатомическое положение при переходе тела в горизонтальное положение) и фиксированный (почка фиксирована за счет развившихся вокруг нее спаек).

Нередко при обнаружении подвижной почки устанавливают диагноз опухоли. Заболевания опущенной почки проявляются болевым синдромом, диспепсическими явлениями и т. д. При возникновении патологических процессов в опущенной почке (хронический пиелонефрит, гипертония) дети жалуются на головную боль, повышенную утомляемость, периодическое повышение температуры тела.

При обследовании регистрируются гипертония, при анализе мочи - лейкоцитурия.

Как правило, значительных на рушений функционального состояния почки не обнаруживается. Различают три формы нарушений основных функциональных пара метров. Первая характеризуется незначительным снижением показателя почечного клиренса туболотропных препаратов. Обычно это не сказывается на характере магистрального кровообращения органа и выведения из почек. Несмотря на амплитуду подвижности почки (1,5 - 2 позвонка), эта форма функциональных изменений свидетельствует о наличии лишь повышенной подвижности почки и не требует оперативной коррекции.

Вторая форма отличается комбинацией отчетливого снижения очистительной способности паренхимы почки с начальной стадией нарушения почечного кровообращения. Подобное состояние можно охарактеризовать как патологическую подвижность почки. У больных с третьей формой отмечается значительное снижение всех функциональных почечных показателей. Это характерно для нефроптоза, сопровождающегося органическими изменениями почечных структур.

Первая и вторая формы чаще диагностируются у детей 8 - 10 лет, третья - у более старших детей [Гусев Б. С, и др., 1982].

Диагноз нефроптоза не вызывает затруднений. При пальпации в положении ребенка стоя и лежа удается обнаружить опущенную почку. На экскреторной урограмме, выполненной в горизонтальном и вертикальном положении больного, обнаруживается патологическая подвижность почки (более l,5 - 2 позвонков).

Лечение нефроптоза у детей в основном консервативное: применение бандажа, гимнастика, при диагностировании хронического пиелонефрита противовоспалительная терапия. При неэффективности консервативного лечения (ухудшение функции почки, нарастание болевого синдрома, увеличение артериального давления, не купированного медицинскими препаратами и т. д.) показана нефропексия по Лопаткину. Число детей, подвергшихся оперативному лечению, невелико.

Предложено большое количество способов нефропексии (Андрейчиков А.В., 1989; Драцкий С.И., 2004; Ключарев Б.В., 1965; Ласков О.А., 1986; Лопаткин Н.А., 1969), при которых почка фиксируется, но оказывается лишенной физиологической подвижности. А это в свою очередь нарушает гемодинамику и функции почки, прогрессирует течение хронического пиелонефрита, развивается нефросклероз или паранефрит.

В настоящее время наиболее физиологичным методом устранения нефроптоза считается операция Rivoir – Пытеля – Лопаткина (Лопаткин Н.А., 1969; Пытель А.Я., Лопаткин Н.А., 1965; Сопилиди Ф.Л., Алиев В.И., 1987; Ческис А.Л., 1983). Она заключается в мобилизации подвижной почки, за исключением верхнего полюса и фиксации ее на уровне I поясничного позвонка мышечным лоскутом, выкроенным из поясничной мышцы с проведением лоскута субкапсулярно по тоннелю в нижней тре

БИЛЕТ № 16

1. Врожденная косолапость: частота, классификация, клиника и диагностика

2. Крипторхизм. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

1.Врожденная контрактура суставов стопы, обладающая следующими признаками:

Подошвенная флексия стопы (эквинус) - пятка поднята вверх, а стопа опущена;

Варус подтаранного сустава - ось пятки смещена внутрь по отношению к оси голени;

Супинация стопы - опускание наружного края стопы и поднятие внутреннего края по отношению к пятке;

Аддукция (приведение) переднего отдела стопы - отклонение оси большого пальца внутрь по отношению к продольной оси стопы.

Косолапость - распространенная патология, составляющая до 12% от всех врожденных деформаций. Встречается в 1 случае из 1000 (по данным в США и Великобритании). В некоторых странах это соотношение гораздо выше и достигает 75:1000 (Полинезийские острова).

В два раза чаще эту патологию обнаруживают у мальчиков, причем в 30–50% случаев имеет место двустороннее поражение.

Отечественная классификация

По этиологии:

Идиопатическая (первичная) косолапость

Вторичная косолапость:

а) неврогенная (миелодисплазия, спинномозговая грыжа, синдром фиксированного конского хвоста)

б) артрогрипоз

в) синдром амниотических перетяжек

По тяжести заболевания:

Легкая (позиционная по Волкову (1994)), незначительная деформация, полная коррекция)

Средней тяжести

Тяжелая степень (деформация выражена и в наличии большая ригидность)

Зарубежная классификация

В западной литературе позиционная косолапость не признается, и общепринятой классификации нет. Опубликованы классификации специалистов и научных учреждений: The Pirani, Goldner, Di Miglio, Hospital for Joint Diseases (HJD), Walker.

По тяжести заболевания:

Легкая (корригируемая) форма

Тяжелая (резистентная) форма

Популярно измерение тяжести деформации по Пирани с оценкой по 6-ти признакам (по 3 для среднего и заднего отделов стопы):

Закругление наружного края стопы

Наличие медиальной складки

Отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны

Наличие задней складки

- «пустота» в пяточной области

Степень дорзифлексии

Каждый признак оценивается в баллах: 0, 0.5 или 1. Максимальная оценка в 6 баллов говорит о наличии тяжелой степени.

Диагноз ставится, как правило, уже в роддоме на основании характерной деформации. Иногда наблюдается наружная торсия (скрученность) костей голени, инфлексия (перегиб) подошвы с образованием поперечной борозды Адамса. Кроме того, часто обнаруживается гипоплазия (недоразвитие) стопы, гипотрофия (уменьшение объема тканей) голени.

Возможна постановка предварительного диагноза по данным УЗИ, проводимого пренатально плоду свыше 16-ти недель. Однако, при отсутствии специальных отделений для новорожденных с ортопедической патологией, практической значимости это не представляет.

Чаще всего косолапость сочетается со следующими патологиями:

Дисплазия тазобедренного сустава;

Спина бифида (Spina bifida) без клинической картины миелодисплазии

Дифференциальный диагноз врожденной косолапости

При диагностике косолапости производится сравнение данного клинического случая с различными нозологическими формами с целью исключения других возможных заболеваний. Среди них:

Metatarsus adductus («приведенная стопа»)

Hallus adductus

Приобретенная косолапость

Врожденное вертикальное положение таранной кости (Congenital Vertical Talus), не являющееся классической формой косолапости

Патологические установки

Metatarsus adductus и Hallus adductus характеризуются наличием деформации только в переднем отделе стопы. Электромиография (ЭМГ) позволяет выявить степень и уровень поражения иннервации мышц, что позволяет исключить приобретенную косолапость в результате поражения спинного и головного мозга, периферических нервов. Чаще для установления диагноза достаточно выполнения накожной глобальной ЭМГ. У детей старшего возраста частота встречаемости приобретенной косолапости увеличивается как за счет неврологических заболеваний, так и за счет травм.

Для новорожденных (до 1 года) существуют специфические рентгенологические признаки врожденной косолапости. В случае выраженного физиологичного гипертонуса у детей до 4-х месяцев установка стопы может быть схожа с косолапостью. В этом случае тонус мышц повышен, возможна полная коррекция положения стопы и отсутствуют рентгенологические признаки патологии.

2. Крипторхизмом называется неопущение яичек в мошонку. Вариантов расположения яичек вне мошонки несколько. Они могут остаться в паховом канале, затем яички можно обнаружить в брюшной полости. Одно из яичек может забраться под кожу по ходу пахового канала, бедра, лобка.

Чаще всего у мальчиков встречается правосторонний крипторхизм, что связано с некоторыми особенностями в морфологии. Около трех процентов приходится на отсутствие яичек вообще. По статистике крипторхизмом чаще страдают недоношенные дети.

Крипторхизм может быть связан с хромосомной патологией, которая заложилась при заболевании женщиной во время беременности инфекцией. Это может быть краснуха, грипп, токсоплазмоз, а также любые венерические заболевания. Иногда имеется какое-либо препятствие для опущения яичек в мошонку.

Лечение крипторхизма может быть терапевтическим (гормональным) или хирургическим. На первом этапе показано терапевтическое лечение, поскольку тестостерон является одним из стимуляторов нормального процесса опущения яичка.

Ложный крипторхизм обусловлен повышенным кремастерным рефлексом. В норме этот рефлекс у новорожденных отсутствует. Среди всех случаев крипторхизма на долю ложного крипторхизма приходится 25-50%. Характерные особенности ложного крипторхизма: мошонка симметричная, развита нормально; яичко обнаруживается в области наружного пахового кольца или в нижней трети пахового канала и легко низводится при пальпации. Пальпацию и низведение проводят в теплом помещении; руки смазывают мылом, кремом либо посыпают тальком. Лечение при ложном крипторхизме не требуется.

Истинный крипторхизм. Яички могут располагаться в брюшной полости (10%), в паховом канале (20%) или в углублении под апоневрозом наружной косой мышцы живота в области наружного пахового кольца (40%). В остальных случаях опусканию яичка препятствует соединительнотканный тяж между наружным паховым кольцом и входом в мошонку. Даже если яичко располагается в области наружного пахового кольца, его не удается низвести в мошонку (в отличие от ложного крипторхизма). Истинный крипторхизм может быть односторонним и двусторонним.

Эктопия яичка. Яичко проходит через паховый канал, но располагается не в мошонке, а в промежности, на медиальной поверхности бедра, передней брюшной стенке или дорсальной поверхности полового члена (редко). Лечение всегда хирургическое. Большинство больных даже после лечения бесплодны.

Хирургическое лечение первичного крипторхизма проводится в возрасте 1 года. Лишь в редких случаях хирургическое лечение может быть показано в возрасте до 1 года. Самостоятельное опущение яичка обычно происходит в течение первых 6-8 месяцев жизни. До 1 года операции могут быть показаны в отдельных случаях при высоком положении яичек (в брюшной полости) и отсутствии их движения с течением времени в сторону мошонки. При вторичном крипторхизме лечение может проводиться в возрасте 3-7лет в зависимости от сроков установления диагноза.

БИЛЕТ № 17

1. Оперативные и консервативные методы лечения косолапости и сроки их выполнения

2. Варикоцеле. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

1. Лечение

Принципы

Раннее начало лечения (первые дни после рождения)

Полная коррекция всех компонентов деформации

Мониторинг и коррекция деформаций до окончания периода роста стопы (12–14 лет)

I. Гипсование - основной метод консервативного лечения косолапости у детей раннего возраста. Его начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста. После достижения возможной коррекции стопы она фиксируется гипсовой повязкой. Её меняют в среднем через 1 неделю, а затем через 2 недели до достижения полной или максимально возможной коррекции.

Очередность коррекции деформации:

Коррекция варуса и приведения

Супинации стопы, эквинуса

Наложение фиксирующей гипсовой повязки на срок до 3–5 месяцев

В нашей стране некоторыми ортопедами применяется разновидность гипсования с использованием функциональных клиньев.

Эффективность лечения только с помощью традиционного гипсования достигает 58%.

За рубежом наибольшее признание получил метод гипсования по Понцети (Ponseti), предложенный в 40-х годах прошлого века американским ортопедом Игнасио Понцети (Университет Айовы, США). Он является стандартом консервативного лечения детей в США и многих странах Европы. Эффективность метода до 89%.

Этапы метода гипсования по Понцети

1. Основным «ключом» деформации являются внутренняя ротация (аддукция) и подошвенное сгибание пяточной кости. Цель манипуляции в заднем отделе стопы - осуществление свободного движения пяточной кости относительно таранной в сторону абдукции и тыльной флексии с одновременным удержанием таранной кости в «вилке» голеностопного сустава.

2. Полый компонент увеличивается при пронации переднего отдела стопы. Коррекцию осуществляют в первую очередь путем супинации переднего отдела стопы. Далее осуществляют п.1.

3. Пронация стопы приводит к фиксации пяточной кости относительно таранной и невозможности её ротации. Таранная кость остается в варусном положении и при дальнейшей пронации переднего отдела стопы начинает увеличиваться полый компонент. Поэтому при выполнении манипуляции на стопе передний отдел отводится, но не пронируется.

4. Наложение гипсовой повязки. Вначале накладывается гипс до колена. Моделирование в области пятки осуществляется при фиксации таранной кости. Гипс выше колена накладывается при сгибании в коленном суставе под 90°. Смена повязки осуществляется еженедельно.

5. Попытка коррекции эквинуса и полого компонента при наличии контрактуры икроножной мышцы приводит к формированию стопы «качалки». Основная цель манипуляций - отведение стопы (до 60°). В большинстве случаев при достижении необходимого отведения для коррекции эквинуса выполняется подкожная тенотомия сухожилия трехглавой мышцы. Накладывается гипсовая повязка в положении тыльной флексии стопы на 2–3 недели.

6. После гипсования ребенок носит ортезы в виде жестких ботинок с прямым следом колодки, соединенных шиной (Dennis Brown) с углом разворота стоп кнаружи с пораженной стороны 60° (со здоровой - 45°). Такие ортезы носят 23 часа в сутки (днем и ночью) в течение 2–3 лет.

7. В 10–30% случаев в возрасте 3-х лет необходимо оперативное лечение по пересадке сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную кубовидную кость, что увеличивает стабильность результатов, предотвращая приведение и инверсию стопы. Показанием к операции служит появление супинации стопы в возрасте 2–2,5 лет.

II. Сверхэластичные конструкции. Успешно применяются в некоторых клиниках России. Изготавливаются на основе материалов с памятью формы из никелида титана. Конструкция состоит из 3-х составных частей (лонгеты голени и бедра и лонгет на задний и передний отделы стопы). За счет упругих свойств конструкции осуществляется постоянное корригирующее воздействие.

III. Мягкие повязки. Лечение с помощью мягких повязок может быть эффективно при легкой степени косолапости. Сочетается с гимнастикой. В качестве примера можно привести метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Этлингену.

IV. Оперативное лечение. Рассматривается в тех случаях, когда гипсование применялось до восьмимесячного возраста и не принесло должного результата. А также при диагностировании на поздних сроках.

Условно разделяется на 3 группы:

Операции на мягких тканях: удлинение сухожилий мышц, капсулотомии - рассечение капсулы сустава, для увеличения его мобильности, рассечение связок

Операции на скелете стопы: остеотомии (рассечение кости), компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО)

Операции по перемещению мест прикрепления мышц для изменения их функций

Рассмотрим подробнее операции на мягких тканях. В зависимости от метода вмешательства удлиняют или высвобождают следующие структуры:

Ахиллово сухожилие

Сухожилия мышц

Задний отдел капсулы голеностопного сустава

Капсулу таранно-ладьевидного и подтаранного суставов

Дельтовидную, малоберцово-пяточную, клиновидно-ладьевидную связки

Нижний отдел межберцового синдесмоза

Разделение связок в области подтаранного сустава

Подошвенную фасцию (апоневроз)

Подкожная тенотомия ахиллового сухожилия выполняется как самостоятельно, так и в сочетании с другими манипуляциями. В случае выраженной сгибательной контрактуры производят удлинение ахиллового сухожилия.

В нашей стране широкое распространение получило оперативное лечение по методу Т.?С. Зацепина, которое осуществляется в возрасте 1–6 лет. Сущность операции состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы устраняется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Положительные результаты достигают 80%.

Отдельного упоминания заслуживает операция Штурма. Удлинение сухожилий дополняют вскрытием суставов Шапара и Лисфранка, рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего доступа, из заднего доступа, в дополнение к операции Зацепина, рассекают межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава). Операция эффективна при выраженном приведении переднего отдела стопы.

Также применяются: операция по С.?Е. Волкову по околотаранной репозиции костей стопы, операция Турко (задневнутреннее высвобождение стопы).

Операции на скелете стопы показаны детям не младше 4 лет. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат). Наиболее популярен аппарат Илизарова. Методы на основе КДА позволяют добиться более точных взаимоотношений скелета стопы и удлинить 1 луч или продольный размер стопы.

V. Ортезирование - метод лечения с помощью съемных устройств, позволяющих осуществлять фиксацию (ограничение движений), коррекцию и компенсацию патологических установок и движений. Существует несколько видов ортезов:

Ортопедический аппарат - вид ортеза с подвижными элементами. Может изготавливаться с шарнирами в области коленного и/или голеностопного суставов. В зависимости от конструкции шарнира он может быть одноосевой, двухосевой или безосевой. Последний вариант наиболее часто используется у детей в области голеностопного сустава.

Тутор - вид ортеза, не имеющий подвижных элементов. В зависимости от необходимой прочности, тутор может быть изготовлен для ходьбы (нагрузочный) и для фиксации суставов во время покоя (безнагрузочный или ночной).

Брейс - вид ортеза, выполненный из эластических материалов.

Ортопедическая стелька - индивидуально изготовленный ортез, компенсирующий зоны перегрузки стопы и позволяющий корректировать супинацию переднего отдела и установку заднего отдела стопы.

Ортопедическая обувь - вид специальной обуви, осуществлющей коррекцию переднего отдела стопы (с помощью прямой (отводящей, антиварусной) колодки), коррекцию положения стопы по отношению к голени (с помощью жестких элементов), коррекцию укорочения или удлинения конечности, увеличения площади опоры.

VI. Массаж у детей с косолапостью проводится как в области голени и стопы, так и по сегментарным зонам. При лечении детей младшего возраста эффективен классический массаж, тонизирующий и расслабляющий мышцы.

VII. Кинезотерапия. Выполняется как активная лечебная гимнастика для увеличения активности мышц или мануальное воздействие для пассивного растяжения или расслабления (релиза) тканей.

VIII. Физиотерапия. Играет вспомогательную роль при лечении детей старше 2 лет. Улучшает кровоснабжение, косвенно влияет на растяжимость тканей, и сократительную способность мышц.

Наиболее часто применяют следующие методы физиотерапии:

Электростимуляция мышц (ЭСМ, СМТ) - стимуляция сокращения мышц с помощью накожных электродов, через которые пропускается электрические импульсы. Разновидностью метода является электростимуляция мышц в ходьбе или искусственная коррекция движений (ИКД) с синхронизацией стимуляции в соответствии с физиологической активностью мышц в процессе шага.

2.Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Семенной канатик - трубчатое образование, в которое входит семявыносящий проток, по которому выбрасываются сперматозоиды во время семяизвержения, а также артерия и вены. Название "варикоцеле" происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает "венозный узел" и греческого слова kele - вздутие, опухоль, и все вместе значит "опухоль из венозных узлов".

Варикоцеле широко распространенное у мужчин заболевание. Наиболее часто варикозное расширение вен семенного канатика встречается у 12 15-летних мальчиков, т.е. в период полового созревания, когда приток крови к мужским половым органам наиболее интенсивный.

В подавляющем большинстве случаев (в 80-90%) варикоцеле появляется слева. Это может быть связано с тем, что венозная кровь от правого и левого яичек оттекает по-разному. Ввиду особенностей анатомического строения, вена от левого яичка походит большее расстояние перед впадением в крупный сосуд, чем от правого. Соответственно давление слева выше, что и является предпосылкой для развития варикозного расширения вен. Очень редко варикоцеле возникает справа и еще реже бывает двусторонним.

Причиной развития варикоцеле может быть

Недостаточность клапанного аппарата внутренней яичковой вены;

Врождённая слабость стенки яичковой вены, которая не в состоянии противостоять давлению находящейся в ней крови;

Большая длина и узкий просвет вены семенного канатика.

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является. Это заболевание не опасно для жизни, и с ним можно спокойно жить без особого беспокойства. Основной проблемой является типичное осложнение этого заболевания - мужское бесплодие. Развивается оно в результате особенностей сперматогенеза (образования сперматозоидов).

Заболевание у детей и подростков обычно выявляется при профилактическом осмотре (наиболее часто при первом осмотре в военкомате в 14 лет).

Выделяют 3 степени варикоцеле:

При первой степени заболевания обычно никаких проявлений болезни не отмечается. Нередко варикоцеле в этой стадии обнаруживается при профилактических осмотрах (если конечно хирург или уролог осматривает пациента должным образом). В положении стоя могут прощупываться расширенные вены по ходу семенного канатика не достигающие нижнего края яичка. При переходе в горизонтальное положение вены спадаются и становятся незаметными.

При второй степени варикоцеле, которая может развиваться вслед за неузнанной или не леченной первой степенью, вены расширяются в большей степени. Они спускаются в виде гроздей ниже нижнего края яичка. При осмотре выявляется асимметрия. Яичко на стороне поражения опускается, вследствие чего соответствующая половина мошонки отвисает. В горизонтальном положении вены несколько спадаются, а при натуживании значительно набухают. Появляются жалобы на боль, которая может быть различной интенсивности - от тянущих болей при ходьбе до острых болей типа невралгии. Боли чаще появляются при физической нагрузке, половом возбуждении. Подросток может жаловаться на чувство жжения в области мошонки, а также усиленное потоотделение. Не редко бывает снижение половой функции.

При третьей степени боли постоянны и беспокоят даже вне физической нагрузки - в покое, ночью. Мошонка увеличена за счет многочисленных "гроздей" вен, которые спускаются значительно ниже нижнего края яичка. Яичко уменьшено в размерах, мягкое. При 3 степени часто развивается нарушение образования сперматозоидов, также может развиться атрофия яичка (нарушение питания) и иммунное воспаление.

1. Операция Иванисевича – один из наиболее распространенных методов лечения. Перевязка ветвей семенной вены из пахового доступа. Эффективность 85-95%. Недостатки – сравнительно невысокая эффективность высокий процент водянки оболочек яичка после операции от 3 до 30% и риск повреждения яичковой артерии.

2. Микрохирургическое иссечение и перевязка вен – операции Мармара, Гольдштейна (современные модификации операции Иванисевича) –относятся к эффективных способов хирургического лечения варикоцеле. Позволяет получить более 95% положительных результатов лечения и значительно снизить риск развития водянки яичка и лимфостаза по сравнению с операцией Иванисевича. Недостатки – большая продолжительность операции и риск повреждения артерии яичка.

3. Антеградная склеротерапия из микрохирургического доступа. Комбинированный метод лечения. 90-97% положительных результатов, минимальная травматичность лечения из всех хирургических методов и более высокая эффективность по сравнению с эндоваскулярным леченим.

4. Операция Паломо-Ерохина – перевязка внутренней семенной вены с контрастированием лимфатических сосудов яичка. Наиболее простая и достаточно эффективная методика, широко применявшаяся в России до 2000 года. Предполагает прокрашивание лимфатических сосудов яичка, для предупреждения их повреждения. При рецидивах варикоцеле позволяет снизить риск водянки яичка. Часто при выполнении этой операции для профилактики рецидива варикоцеле перевязывается внутренняя семенная артерия, что снижает артериальный приток к яичку, и составляет один из недостатков метода. Другой минус состоит во введении красящего вещества иглой непосредственно в ткань яичка. Эффективность 90-95% при перевязке яичковой артерии и 80-85 % без перевязки артерии.

5. Лапароскопическое лечение варикоцеле - наложение клипс на внутреннюю семенную вену при лапароскопии. Современная модификация операции Паломо. Результаты лечения аналогичны. Эффективность 85-95%. Гидроцеле 4-16%. Это наиболее рискованная процедура из-за риска повреждений органов брюшной полости. Кроме того более сложный и длительный наркоз, более продолжительное хирургическое вмешательство (вместе с наркозом 30-60 минут в процедуру) у опытных специалистов. Все это снижает ценность метода.

6. Эндоваскулярное склерозирование - ангиографическое введение склерозирующих веществ во внутренюю семенную вену без открытой операции – внутрисосудистая манипуляция вызыающая слипание стенок вены (эндоваскулярная окклюзия, склеропластика, эндосклерозирование и др.). Метод выполняется у подростков и взрослых под местной анестезией и позволяет получить около 80% положительных результатов лечения. Склерозирующие вещества доставляются во внутреннюю яичковую вену по катетеру, который помещают в венозную систему чрезкожно (перкутанно) путем пункции (прокола) кожи и правой бедренной вены. Далее катетер под контролем рентгеноскопии проводят в нижнюю полую и левую почечную вены.

Неудачи эндоваскулярных вмешательств встречаются в 15-20% наблюдений и связаны в первую очередь с анатомическими препятствиями при продвижении катетера во внутреннюю семенную вену вызванными индивидуальными особенностями венозных сосудов. Применение окклюзирующих эмболов приводит к появлению риска их миграции в легочные артерии, хотя ввиду малого размера, они не создают серьезных проблем.

7. Шунтирующие операции – предполагают создание шунта – обходного пути оттока крови от яичка, минуя левую почечную вену. Семенную вену вшивают в бедренную, подвздошную или гипогастральную вену. Эти операции сложны и не всегда эффективны из-за риска тромбоза шунта, возникающего вследствие низкого градиента давления между сшиваемыми венами и слабого кровотока.

БИЛЕТ № 18

1. Кривошея: частота, клиника и диагностика

2. Паховая грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение паховых грыж у детей

1. Кривошея - врождённая или приобретённая деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и поворотом). По частоте занимает третье место среди врождённых заболеваний опорно-двигательного аппарата после врождённой косолапости и врождённого вывиха бедра. Наиболее часто наблюдают мышечную форму кривошеи.

Причины Врождённая кривошея Мышечная форма - дисплазия грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне деформации в виде укорочения Костная форма - дополнительное шейное ребро или порок развития шейного сегмента позвоночника, характерны обширное синостозирование позвонков при незаращении их дужек (синдром Клиппеля–Фейля, синдром короткой шеи), наличие клиновидных полупозвонков Приобретённая кривошея - неврогенные и дерматогенные нарушения, травма (ротационный подвывих атланта), воспаление (болезнь Гризеля, миозит, лимфаденит).

Клиническая картина Наклон головы в поражённую сторону, подбородок повёрнут в противоположную сторону При мышечной врождённой кривошее пальпируется ригидное безболезненное увеличение грудино-ключично-сосцевидной мышцы При нелеченой кривошее выявляют деформацию костей черепа и грудной клетки. Костные изменения на рентгенограмме.

Лечение Консервативное лечение мышечной кривошеи следует начинать с 2-недельного возраста Лечение заключается в корригирующих гимнастических упражнениях, массаже, назначении тепловых процедур, электрофорезе с лидазой Для удержания головы ребёнка в достигнутом положении рекомендуют ношение картонно-ватного воротника Можно уложить ребёнка в гипсовую кроватку При безуспешности консервативного лечения и значительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы рекомендуют оперативную коррекцию Наиболее приемлема операция по Зацепину После операции проводят вытяжение петлёй Глиссона После заживления раны накладывают гипсовую повязку в положении гиперкоррекции до 5 нед В последующем обязательны физиотерапия, массаж, ЛФК, съёмный полукорсет с головодержателем.

2.Паховая грыжа представляет собой выход тканей или органа (прядь сальника, петля кишки, яичник и др.) из брюшной полости через широкий паховый канал. При опускании грыжевого содержимого в мошонку грыжа носит название пахово-мошоночной или полной грыжи.

У детей в большинстве случаев встречаются косые паховые грыжи. Они имеют общую природу с сообщающейся водянкой яичка и кистой семенного канатика и может с ними сочетаться. Грыжевым мешком – вместилищем для грыжевого содержимого является широкий вагинальный отросток брюшины – выпячивание брюшины формирующееся внутриутробно.

Паховая грыжа наблюдается у 1–3% детей, чаще – у мальчиков. В большинстве случаев отмечается справа. В 1/3 случаев грыжа появляется в течение первых 6 месяцев жизни. Нередко встречаются двухсторонние паховые грыжи. Паховые грыжи самопроизвольно излечиваются лишь у 1:20-40 детей.

Обычно косые грыжи проявляются у детей первых 2-х лет жизни, нередко при плаче, беспокойстве ребенка или поднятии им тяжелых предметов. В отличие от водянки яичка и кисты семенного канатика паховая грыжа может ущемляться и требует срочного лечения.

Редко в детском возрасте встречается прямая паховая грыжа, аналогичная паховым грыжам у взрослых.

Паховая грыжа проявляется в виде припухлости в паховой или пахово-мошоночной области, увеличивающейся при активности и беспокойстве ребенка. При надавливании на это опухолевидное образование оно исчезает – грыжа "вправляется".

Распространение припухлости на соответствующую половину мошонки может говорить о наличии пахово-мошоночной грыжи или водянки яичка.

Во многих случаях паховую грыжу могут заподозрить сами родители и подтвердить свои опасения при обращении к врачу.

При появлении припухлости в паховой области следует без промедления обратиться к специалисту, чтобы вовремя диагностировать грыжу и отличить ее от кисты семенного канатика и гидроцеле. В сомнительных случаях целесообразно выполнять ультразвуковое исследование мошонки и паховых каналов (УЗИ).

Зачастую в грыжевой мешок попадает петля кишки, которая может ущемляться в паховом канале. В этом случае в кишечной петле нарушается венозный отток, возникает отек, который затрудняет артериальное кровообращение (странгуляция), что в конечном счете приводит к омертвению (некрозу) кишечной стенки, перфорации и перитониту.

У девочек грыжевым содержимым при ущемлении часто оказывается яичник с маточной трубой, что может вести к омертвению части или всего яичника или некрозу маточной трубы. При этом вправление часто бывает безуспешным и требуется экстренная операция.

Ущемленная паховая грыжа относится к экстренным хирургическим заболеваниям. Если ущемленная грыжа оперируется в ранние сроки, то излечение бывает полным. Запоздалое лечение ущемленное паховой грыжи может приводить к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу.

Вопрос о сроках оперативного лечения решается индивидуально. Как правило, операция назначается в ближайшее время после установления диагноза. При ущемленной паховой грыже необходимо ее вправление в ранние сроки после ущемления, а при невозможности - операция в течение 6 часов после ущемления

1. Остеомиелиты: классификация, возрастные особенности клинического течения, способы лечения

Под острым гематогенным остеомиелитом следует понимать острое гнойное воспаление костного мозга, кости и подлежащих мягких тканей различной этиологии.

а) септикотоксическая форма с преобладанием явлений острой интоксикации;

б) септикопиемическая форма с метастатическим поражением внутренних органов и полостей, функционирование которых имеет жизненно важное значение.

II. Более благоприятно протекающие формы с метастазами (на первый план выступают множественные поражения костей, суставов, межмышечные и подкожные флегмоны и гнойники):

а) с метастазами в других костях;

б) с поражением суставов;

в) с метастазами в подкожной клетчатке, мышцах, лимфатических узлах и других тканях и органах.

III. Местноочаговые формы, при которых на первый план выступают местные симптомы:

а) с поражением одной кости;

б) с локализацией под надкостницей без видимого поражения кости.

IV. Атипичные формы, редко встречающиеся в детском возрасте:

а) острый диффузный остеомиелит;

б) склерозирующий остеомиелит;

в) альбуминозный остеомиелит;

г) внутрикостный абсцесс.

Лечебные мероприятия состоят из трех компонентов: 1) местное лечение - хирургическая санация всех очагов воспаления; 2) антибактериальная терапия с учетом вида патогенного возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам; 3) воздействие на макроорганизм - коррекция нарушенных параметров гомеостаза.

Местное лечение предусматривает раннюю санацию остеомиелитического очага.

Иммобилизация является важной составной частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита, особенно у детей младшего возраста.

2. Осложнения паховых грыж у детей, врачебная тактика

Самым опасным осложнением паховой грыжи у детей является ее ущемление. При ущемлении кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровоснабжения и питания. Причиной ущемления грыжи может быть повышение давления в брюшной полости при крике, натуживании, а так же при нарушении функции кишечника, метеоризме.

Родители обычно точно указывают время, когда ребенок начинает беспокоиться, плакать, кричать. При ущемлении может быть рвота, ребенок жалуется на сильную боль в области грыжи. При ущемлении грыжевое выпячивание становится напряженным, резко болезненным при ощупывании и не вправляется в брюшную полость. Позже боль утихает, ребенок становится вялым, может наблюдаться задержка стула.

При первых симптомах ущемления грыжи необходимо срочно обратиться к врачу, вызвать "скорую помощь". Чем раньше ребенок будет осмотрен хирургом, тем быстрее будет поставлен правильный диагноз. Если при осмотре грыжа самостоятельно не вправляется, то показана срочная операция. В случае промедления с началом операции ущемленные органы могут погибнуть (так, ущемленный яичник у девочки погибает за 2-3 часа, петля кишки через 3-4 часа), что приведет к серьезным последствиям и возникнет угроза для жизни ребенка. Предотвратить возможные осложнения при паховой грыже позволяет своевременная плановая операция, а в случае возникшего ущемления немедленное обращение к врачу.

1. Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей до 3-х лет

Симптоматика острого аппендицита у детей раннего возраста разнообразна и не имеет клинических проявлений, характерных только для данной патологии. Аналогичные симптомы наблюдаются при целом ряде других заболеваний: кишечной инфекции, остром респираторном вирусном заболевании, пневмонии, копростазе и т.д.

В самом начале развития острого аппендицита у детей раннего возраста преобладают выраженные нарушения общего состояния: появляется вялость, нарушаются сон и аппетит. Боль в животе у детей до года проявляется беспокойством, дети 2-3 лет жалуются на боли в области пупка или по всему животу без четкой локализации. Боли носят постоянный характер. Более чем в 90% наблюдений при остром аппендиците у детей до 3 лет бывает выраженной температурная реакция (38-39°С). Довольно постоянным симптомом является многократная рвота в начале желудочным содержимым, а затем с примесью желчи. Рвота в первые часы заболевания носит нервно-рефлекторный характер, а с течением времени она свидетельствует об интоксикации.

Стул может быть нормальный, но достаточно часто наблюдается диарея. Учитывая, что названные выше клинические проявления острого аппендицита (боль в животе, гипертермия, рвота, жидкий стул, нарушения общего состояния) могут быть и при других заболеваниях, для постановки правильного диагноза необходимо динамическое наблюдение, объективное исследование больного с использованием дополнительных методов. А всё это возможно только в условиях стационара. Поэтому госпитализация детей раннего возраста с болями в животе должна быть обязательной. Госпитализировать ребенка при подозрении на острый аппендицит необходимо в детское хирургическое отделение, но при преобладании, например, клиники кишечной инфекции ребенок госпитализируется в инфекционное отделение, где проводятся обследование и динамическое наблюдение. При возникновении подозрения на острую хирургическую патологию необходимо показать пациента детскому хирургу.

Пальпация живота должна производиться теплыми руками, быть щадящей. Пальпацию следует начинать с заведомо безболезненных участков.

Для диагностики острого аппендицита у маленьких детей следует применить и исследование прямой кишки пальцем, при котором можно определить наличие аппендикулярного инфильтрата, исключить или диагностировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и т.д.).

Из дополнительных методов исследования применяются лабораторные методы, ультразвуковое исследование, лапароскопия.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить осложнения острого аппендицита (инфильтрат, абсцесс, перитонит), определить другую патологию (почек, желчного пузыря, печени и т.д.).

Лапароскопия при подозрении на острый аппендицит может быть диагностической, а при выявлении воспаления червеобразного отростка - лечебной, то есть производится аппендэктомия из лапароскопического доступа.

2. Пупочная грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение

грыжа – это смещения органов брюшной полости (обычно толстой или тонкой кишки, сальника, мочевого пузыря), происходящее из-за ослабления или разрыва в брюшной стенке.

Пупочные грыжи у детей являются следствие дефекта развития передней брюшной стенки. Все факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, могут привести к возникновению грыжи. Пупочные грыжи встречаются у детей довольно часто, особенно у девочек, возникают они, как правило, в первые месяцы жизни.

Признаки пупочной грыжи: в вертикальном положении и при натуживании у ребенка в области пупка появляется выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно самостоятельно вправляется при горизонтальном положении на спине. Если грыжевые ворота широкие, грыжа свободно выходит и вправляется обратно. При узких грыжевых воротах грыжа может вправляться с трудом, что расценивается как частичное ущемление. Полные ущемления встречаются редко.

Лечение пупочных грыж у детей чаще ведется консервативным способом (без операции): укрепление брюшной стенки с помощью гимнастики и массажа. К заклеиванию грыжи лейкопластырем стоит относиться осторожно, так как раздражение на коже от пластыря может стать причиной распространенной инфекции. Обычно к 3-5 годам пупочное отверстие уменьшается и самостоятельно закрывается. Если этого не происходит, то лечение должно быть оперативным.

Операция заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка, погружении его содержимого в брюшную полость и пластики (закрытия и укрепления) грыжевых ворот по разработанным методикам.

1. Клиника и диагностика эпифизарного остеомиелита.

Наиболее часто поражаются проксимальный и дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз плечевой кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости. Ранние рентгенологические симптомы наблюдаются у детей с 3-го до 10 дня с начала заболевания, причем у детей до 3-х лет - на 3-й и 5-й день. Рентгенологические проявления эпифизарного остеомиелита разнообразны и зависят от возрастных особенностей длинных трубчатых костей. К ранним признакам остеомиелитов у детей следует отнести изменения со стороны мягких тканей, которые выявляются на сравнительных рентгенограммах в виде исчезновения межмышечных прослоек, увеличения объема мышц, смазанности линий, отделяющих их от подкожной жировой клетчатки. Эти изменения, по данным А. Е. Рубашовой, можно наблюдать через 24-48 часов от начала заболевания. К ранним рентгенологическим признакам эпифизарного остеомиелита следует отнести остеохондрит. Последний развивается не только в пораженной кости, но и в других трубчатых костях. Остеохондрит считался ранее патогномоничным признаком раннего врожденного сифилиса костей. Остеохондрит проявляется в виде изменений в зонах предварительного обызвествления (по А. С. Рейнбергу - плотный вал, который в нормальных условиях выступает в виде гладкой полоски между эпифизарным хрящом и губчатым веществом метафиза), а при эпифизарном остеомиелите - повышение интенсивности описанной тени - полоска на границе эпифизарного хряща и метафиза - «зона уплотнения». Эта «зона уплотнения» сменяется расширенным участком зоны пониженной интенсивности в сторону диафиза. Эти симптомы могут быть зарегистрированы на 4 день от начала заболевания. Однако В. М. Державин отмечает, что этот симптом не имеет самостоятельного значения, т. к. является результатом неспецифической реакции кости на различные заболевания и наблюдается в том числе и при раннем врожденном сифилисе. Однако при остеомиелите этот симптом сочетается с местными проявлениями воспаления, температурной реакцией, с изменениями периферической крови в виде ускорения СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза.

Если нет ядра окостенения эпифиза, то судить о его поражении можно лишь по изменениям в метафизе.

2. Эмбриональная грыжа пупочного канатика: классификация, клиника, диагностика и лечение

Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика).

При этим пороке развития часть органов брюшной полости (печень, кишечные петли) располагается в пуповинных оболочках. В зависимости от размеров различают малые (до 5 см в диаметре), средние (до 10 см) и большие (более 10см) эмбриональныегрыжи. Около 30% детей с эмбриональными грыжами рождаются с проявлениями эмбриофетопатии (недоношенность, сочетанные аномалии).

В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блестящие, прозрачные, белесоватого цвета. Однако к концу первых суток они подсыхают, мутнеют. Опасными осложнениями являются разрыв оболочек во время родов, воспаление с развитием перитоцита. При грыжах небольших размеров низкая перевязка пуповины может привести к ущемлению прилежащей петли кишки или желточного протока, который часто остается открытым при эмбриональной грыже.

При обнаружении эмбриональной грыжи необходим срочный перевод ребенка из родильного дома в хирургический стационар. Перед этим пуповинные оболочки следует обработать спиртом. Новорожденного завертывают в стерильные пеленки, помещают в специальный кювез с подогревом или обкладывают грелками.

Лечение небольших и средних грыж при удовлетворительном состоянии ребенка -оперативное. Большие эмбриональные грыжи лечат консервативно: оболочки обрабатываются 2-3 раза в сутки 5% раствором перманганата калия, затем накладываются асептические повязки. Под образующимся струпом развиваются грануляции, которые затем эпителизируются. В результате формируется вентральная грыжа, операцию по поводу которой обычно производят в возрасте 3-5 лет.

1. Клиника и диагностика атипичной формы остеомиелита

При абсцессе Броди имеет место длительный бессимптомный анамнез

и отсутствует выраженная клиническая картина – имеется лишь умеренная

припухлость и болезненность над очагом поражения.

На рентгенограммах виден очаг просветления, локализующийся в

метафизе большеберцовой, плечевой, бедренной кости. Форма очага

округлая или эллипсоидная, по периметру его определяется четкая

склеротическая кайма. Полость обычно “пуста”, не содержит каких-либо

включений. Рядом расположенные участки кости не изменены.

Периостальная реакция отсутствует либо слабо выражена.

Альбуминозный остеомиелит Олье возникает в связи с тем, что

ослабленная форма не может превратить имеющийся в начале заболевания

богатый белками экссудат в гной. Заболеванию подвержены чаще дети

подросткового возраста. Процесс обычно локализуется в дистальном отделе

бедра, при развитии деструкции сопровождается выраженной экссудативной

реакцией в параоссальных тканях. Больные жалуются на постоянные боли в

бедре, затем постепенно присоединяется припухлость, нарастающая в

течение 1 – 1,5 – 2 мес. Редко появляется гиперемия кожных покровов. На

рентгенограммах обнаруживают правильной и неправильной формы

полостное образование с периостальными наслоениями.

Антибиотический остеомиелит Попкирова может возникнуть у

больного в процессе лечения антибиотиками начинающегося

воспалительного процесса в кости. Он протекает вяло, без выраженных

болей, гипертермии и интоксикации. Лабораторные анализы также не имеют

существенных изменений. Отмечаются лишь умеренный лейкоцитоз и

увеличение СОЭ. Процессы экссудации, разрушения и пролиферации

оказываются не выраженными. Периостальная реакция бывает

незначительной или отсутствует. Параллельно развитию очага деструкции в

кости и образованию небольших полостей с секвестрами отмечается ранее

склерозирование.

Рентгенологически заболевание характеризуется резко выраженным

веретенообразным утолщением диафиза кости, на фоне которого могут быть

видны очаги разрежения и содержащиеся в них мелкие секвестры. Склероз

имеет гомогенный однородный характер, структура кости совершенно не

выявляется. Костномозговой канал равномерно суживается или полностью

облитерируется. Реакцию надкостницы можно определить только в свежих

случаях, в дальнейшем она становится незаметной.

Опухолеподобный ПХГО также не имеет острой стадии развития,

выявляется через 6-8 мес. после начала заболевания в связи с

присоединением функциональных нарушений (хромота) либо увеличением

объема конечности в области поражения. Клинически может определяться

умеренное повышение местной температуры. Рентгенологическая картина

симулирует остеокластому, саркому Юинга или эозинофильную гранулему.

2. Вентральные грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение

Вентральной (послеоперационной) грыжей называется грыжа, развившаяся в области рубца, образовавшегося после хирургической операции в области брюшной полости.

Причины вентральной грыжи

Причинами появления вентральной грыжи могут быть следующие факторы: нагноение послеоперационной раны, неквалифицированно выполненная операция, атрофия мышц брюшной стенки, несоблюдение послеоперационного режима, выразившееся в повышенной нагрузке на формирующийся рубец. Кроме того провоцирующим фактором возникновения вентральной грыжи является ожирение.

Диагностика вентральной грыжи

Диагностика вентральной грыжи заключается в определении набухания в области послеоперационного рубца и не представляет особой сложности.

Лечение вентральной грыжи

Лечение вентральной грыжи проводится хирургическим методом. Небольшие дефекты могут быть закрыты местными тканями. Большие дефекты закрыть таким способом намного сложнее из-за возможных нарушений кровообращения, повышения внутрибрюшного давления и, как следствие этого, может развиться дыхательная недостаточность. Поэтому лечение вентральной грыжи больших размеров лучше проводить с использованием сетчатого имплантанта. Новое поколение таких имплантантов позволяет закрывать большие дефекты при вентральной грыже без ушивания при брюшины не опасаясь срастания сетки с внутренними органами.

2. Черепно-мозговые грыжи: классификация, клиника, диагностика и лечение

1. Клиника и диагностика хронического остеомиелита у детей

Хронический остеомиелит подразделяют на хронический

гематогенный остеомиелит (первичный и вторичный) и хронический

посттравматический (экзогенный) остеомиелит (огнестрельный, ожоговый,

послеоперационный).

В период ремиссии состояние больных может быть

удовлетворительным, и заболевание ничем себя не проявлять. В период

обострения состояние больных резко ухудшается: беспокоят боли в

пораженной конечности, повышается температура тела, нарастают симптомы

интоксикации. В области поражения появляется инфильтрат, отек и

покраснение кожи. Из свищей начинает выделяться гной, функция

конечности нарушается. Картина крови отражает воспалительный процесс.

Периоды ремиссии чередуются с обострениями. Частое возникновение и

наличие гнойного очага нередко приводит к развитию дистрофических

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1018 | Нарушение авторских прав